karwedilol w leczeniu nadciśnienia
tętniczego u chorych z zespołem
metabolicznym – doświadczenia ośrodka
ostródzkiego
Carvedilol in the treatment of hypertension in patients with metabolic syndrome –
experience of Ostróda center
dr hab. n. med. Radosław Grabysa
Oddział Chorób Wewnętrznych o Profilu Kardiologicznym, Centrum Zdrowia Medica S.A. w Ostródzie Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Radosław Grabysa
WPROWADZENIE
Nadciśnienie tętnicze (NT) jest powszechnym elemen-tem zespołu metabolicznego (ZM). Współistnienie tych patologii w szczególny sposób predysponuje do rozwoju procesu miażdżycowego, choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu. Postępowanie terapeutyczne w tej po-pulacji chorych musi uwzględniać modyfikację stylu ży-cia oraz odpowiednie leczenie farmakologiczne. Dzisiaj już wiemy, że nie wszystkie powszechnie stosowane leki hipotensyjne (m.in. klasyczne β-adrenolityki) korzyst-nie wpływają na profil metaboliczny pacjenta, przede wszystkim w zakresie parametrów gospodarki lipidowej i węglowodanowej. W konsekwencji może to dodatkowo negatywnie wpływać na i tak bardzo poważne rokowanie w tej grupie chorych.
W prezentowanej pracy przedstawiono przypadek kli-niczny, który ilustruje możliwości terapii nadciśnienia tętniczego u chorego z zespołem metabolicznym i zabu-rzeniami rytmu serca.
OPIS PRZYPADKU
54-letni chory z rozpoznanym przed 4 laty nadciśnie-niem tętniczym oraz zaburzeniami gospodarki lipi-dowej został skierowany do przyszpitalnej poradni kardiologicznej z powodu nawracającego bólu głowy (ustępującego po doraźnym zażyciu 1–2 tabletek para-cetamolu) i osłabienia, którym towarzyszą podwyższo-ne ciśnienie tętnicze oraz uczucie nierówpodwyższo-nej, przyspie-szonej pracy serca. Chory kategorycznie neguje wystę-powanie dolegliwości o charakterze dławicowym oraz duszności, dość dobrze toleruje wysiłek fizyczny (bez problemu wchodzi na 3. piętro), nie przyjmuje zaleca-nych przez lekarza rodzinnego leków hipotensyjzaleca-nych (nazw nie pamięta), „bo mu nic nie pomagają”. Od ok. 6 miesięcy w systematycznie wykonywanych pomiarach domowych ciśnienia tętniczego (2 pomiary dziennie – rano oraz w godzinach popołudniowych; chory używa automatycznego aparatu z mankietem zakładanym na ramię) utrzymują się jego podwyższone wartości (150– 160/95–100 mmHg). Pacjent jednocześnie zwraca
uwa-gę na utrzymującą się przyspieszoną częstość rytmu serca (średnio 90/min).
Chory pracuje jako kierowca zawodowy, pali ok. 30 pa-pierosów dziennie, alkohol spożywa jedynie okazjonal-nie. Tryb życia, który prowadzi (często pracuje nocą), nie sprzyja stosowaniu racjonalnej diety. Średnio 2 razy w tygodniu spaceruje z psem przez ok. 40 min. Przyjmu-je Przyjmu-jedynie symwastatynę w dawce 10 mg (raz dziennie wieczorem).
Ojciec i starszy brat pacjenta chorowali na nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę i „nagle zmarli”.
Badanie przedmiotowe
Masa ciała pacjenta 115 kg, wzrost 174 cm, wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) 38 kg/m2, obwód
pasa 124 cm (cechy otyłości brzusznej). Ciśnienie tętni-cze w pozycji siedzącej 166/99 mmHg (średnia z 3 po-miarów), bez istotnej różnicy między kończyną górną lewą i prawą.
Czynność serca miarowa, przyspieszona do ok. 90/min, dość liczne skurcze dodatkowe, nad polami płucnymi słyszalny szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, wątroba i śledziona niepowiększone, bez obrzęków ob-wodowych.
Badanie dodatkowe
W wykonanych w trybie ambulatoryjnym badaniach laboratoryjnych, z którymi chory zgłosił się do poradni – glikemia na czczo 104 mg/dl (w badaniu wykonanym przed blisko 30 dniami 119 mg/dl); lipidogram: choleste-rol całkowity 194 mg/dl, triglicerydy 166 mg/dl, chole-sterol HDL 31 mg/dl, cholechole-sterol LDL 130 mg/dl; kwas moczowy 8,2 mg/dl; kreatynina 0,90 mg/dl; potas 4,01 mmol/l; w badaniu ogólnym moczu bez albuminurii. Przed wizytą u kardiologa choremu zalecono wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy – podczas testu glike-mia na czczo 98 mg/dl, a po 2 h – 150 mg/dl.
W spoczynkowym badaniu elektrokardiograficznym (EKG): odchylenie osi elektrycznej serca w lewo, rytm zatokowy przyspieszony do 90/min, przedwczesną po-jedynczą ekstrasystolię pochodzenia przedsionkowego, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego.
W wykonanym przez lekarza rodzinnego 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera dominował rytm zatokowy (średnia częstość rytmu 82/min, maks. 149/ min o godz. 11.01, min. 49/min o godz. 2.04), liczna eks-trasystolia przedwczesna pochodzenia przedsionkowe-go (pobudzenia pojedyncze) – 3487 pobudzeń, szczegól-nie w godzinach aktywności chorego.
Rozpoznanie wstępne
Obraz kliniczny oraz wykonane badania dodatkowe pozwoliły rozpoznać nadciśnienie tętnicze II stopnia u chorego z nieprawidłową tolerancją glukozy, dyslipide-mią, hiperurykemią i otyłością brzuszną, co składa się na powszechnie spotykany w praktyce obraz zespołu me-tabolicznego. Dodatkowym problemem występującym u pacjenta jest utrzymująca się tachykardia z towarzy-szącą przedwczesną ekstrasystolią pochodzenia przed-sionkowego.
Dalsze postępowanie
Jednym z pierwszych kroków przed podjęciem decyzji o sposobie dalszego leczenia powinno być oszacowa-nie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. U anali-zowanego chorego występuje 5 czynników zagrożenia chorobami układu krążenia: płeć męska, dyslipidemia, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, otyłość i ob-wód pasa powyżej 94 cm. W dotychczas wykonanych badaniach dodatkowych (m.in. w spoczynkowym EKG) nie stwierdzono subklinicznych powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego. Zgodnie z aktualnymi wytycz-nymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) ryzyko sercowo-naczyniowe musi w tym przy-padku zostać ocenione jako wysokie. Oznacza to, że ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu) w ciągu najbliższych 10 lat wynosi powyżej 20%.
Kolejnym etapem wyboru strategii terapeutycznej jest określenie celów postępowania. Według wspomnianych wyżej wytycznych PTNT zasadniczym celem leczenia pacjenta z nadciśnieniem tętniczym jest zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Cel ten można osiągnąć przede wszystkim poprzez dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego (poniżej 140/90 mmHg) oraz wpływ na czynniki ryzyka, które poddają się modyfikacji (dyslipidemia, hiperglikemia, otyłość, zmiana nawyków żywieniowych – ograniczenie
nad-miernego spożywania soli kuchennej oraz alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie siedzącego trybu życia).
Biorąc pod uwagę powyższą stratyfikację ryzyka ser-cowo-naczyniowego, choremu zalecono bezwzględną modyfikację dotychczasowego stylu życia oraz podjęto decyzję o wdrożeniu leczenia farmakologicznego. Do terapii włączono peryndopryl (10 mg) z amlodypiną (5 mg) w preparacie złożonym (raz na dobę) oraz w celu dodatkowej kontroli ciśnienia tętniczego z towarzyszą-cą przyspieszoną czynnością serca – karwedilol 6,25 mg (2 razy dziennie). Dodatkowo zalecono rosuwastatynę (10 mg wieczorem). Wyznaczono wizytę kontrolną za 3 miesiące oraz zalecono wykonywanie systematycz-nych samodzielsystematycz-nych pomiarów ciśnienia tętniczego (jak dotychczas), badanie echokardiograficzne i USG jamy brzusznej oraz kontrolny lipidogram, oznaczenie stężeń kreatyniny, potasu i glukozy wraz z testem doustnego obciążenia glukozą (OGTT, oral glucose tolerance test) za ok. 8 tygodni. W celu ostatecznej oceny skuteczności leczenia hipotensyjnego pacjenta skierowano na cało-dobowe rejestracje ciśnienia tętniczego (ABPM,
ambu-latory blood pressure monitoring) oraz EKG w okresie
bezpośrednio poprzedzającym planowaną wizytę kon-trolną.
Wizyta kontrolna po 3 miesiącach
W wyniku zastosowanego postępowania uzyskano znaczną poprawę stanu pacjenta, przejawiającą się ustą-pieniem dolegliwości zgłaszanych podczas wizyty wyj-ściowej (przede wszystkim bólów głowy i dokuczliwego „szybkiego, nierównego bicia serca”). Ciśnienie w po-miarach wykonywanych samodzielnie przez ok. 21 dni od włączenia leczenia hipotensyjnego wyniosło średnio 138/84 mmHg.
Badanie przedmiotowe i dodatkowe badania diagnostyczne
Masa ciała pacjenta 110 kg, wzrost 174 cm, BMI: 36,3 kg/m2, obwód pasa 120 cm. Ciśnienie tętnicze w pozycji
siedzącej 138/84 mmHg (średnia z 3 pomiarów). Czynność serca miarowa 60/min, nad polami płucnymi słyszalny szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, wątroba i śledziona niepowiększone, bez obrzęków ob-wodowych.
W EKG spoczynkowym odchylenie osi elektrycznej ser-ca w lewo, rytm zatokowy 55/min, bez cech niedokrwie-nia mięśniedokrwie-nia sercowego.
W 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera: dominujący rytm zatokowy (średnia częstość rytmu 68/ min, maks. 122/min o godz. 9.12, min. 42/min o godz. 5.34) oraz pojedyncze przedwczesne pobudzenia pocho-dzenia przedsionkowego (121) w godzinach aktywności pacjenta.
W wykonanym badaniu echokardiograficznym: prawi-dłowa wielkość jam, grubość ścian oraz funkcja skurczo-wa lewej komory serca (frakcja wyrzutoskurczo-wa 66%), cechy upośledzonej relaksacji lewej komory.
Lipidogram: stężenie cholesterolu całkowitego 154 mg/ dl, triglicerydów 88 mg/dl, cholesterolu HDL 41 mg/dl, cholesterolu LDL 95,4 mg/dl. Stężenie kreatyniny i pota-su w normie. Glikemia na czczo 88 mg/dl; OGTT: glike-mia na czczo 92 mg/dl, a po 120 min 119 mg/dl.
ABPM: średnie ciśnienie w ciągu dnia wynosiło 131/78 mmHg, a w godzinach nocnych 111/72 mmHg (dipper).
Zalecenia
W związku z korzystnym efektem zaleconej farmako-terapii zalecono jej kontynuację. Jednocześnie, wziąw-szy pod uwagę zalecenia PTNT odnośnie do prewencji pierwotnej dla chorych z grupy wysokiego ryzyka serco-wo-naczyniowego, do leczenia włączono kwas acetylo-salicylowy w dawce 75 mg dziennie (pozwoliły na to wy-kluczenie ryzyka poważnych krwawień oraz obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 160 mmHg).
KOMENTARZ
Nadciśnienie tętnicze to częsta składowa zespołu nie-prawidłowości antropometrycznych i zaburzeń metabo-licznych, które obejmują: otyłość trzewną, dyslipidemię (niskie stężenie cholesterolu HDL, podwyższone stęże-nie triglicerydów w osoczu), stęże-nieprawidłową tolerancję glukozy, oporność na insulinę i hiperurykemię. Taka konstelacja czynników zagrożenia chorobami układu krążenia nazywana jest zespołem metabolicznym, niosą-cym za sobą bardzo wysokie ryzyko rozwoju miażdży-cy i cukrzymiażdży-cy typu 2 oraz ich powikłań naczyniowych. W metaanalizie DECODE (Diabetes Epidemiology:
Col-laborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe),
która objęła ponad 10 000 badanych, wykazano, że wy-stępowanie ZM zwiększa ryzyko zgonu z powodu cho-rób układu sercowo-naczyniowego 2,2-krotnie u męż-czyzn i 2,7-krotnie u kobiet [1].
Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat wprowadzono szereg definicji ZM, z których aktualnie w praktyce kli-nicznej najczęściej wykorzystywane są kryteria zapro-ponowane przez Międzynarodową Federację Diabetolo-giczną (IDF, International Diabetes Federation) w 2005 r. [2]. Zgodnie z nimi do rozpoznania ZM konieczne jest stwierdzenie u badanego:
• otyłości brzusznej definiowanej jako obwód talii przekraczający określoną wartość w zależności od pochodzenia etnicznego (dla Europejczyków > 94 cm dla mężczyzn i > 80 cm dla kobiet)
oraz 2 spośród pozostałych 4 kryteriów:
• ciśnienia tętniczego > 130/85 mmHg (lub leczenia z tego powodu)
• stężenia triglicerydów we krwi > 150 mg/dl (lub le-czenia z tego powodu)
• stężenia cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl u męż- czyzn i < 50 mg/dl u kobiet (lub leczenia z tego po-wodu)
• stężenia glukozy na czczo > 100 mg/dl (lub wcześniej rozpoznanej cukrzycy).
Z przeprowadzonego w naszym kraju badania NATPOL PLUS wynika, że kryteria rozpoznania zespołu metabo-licznego według IDF spełniało 26,2% społeczeństwa, czy-li prawie 8 mln Polaków [3].
Częstość występowania ZM wśród chorych na nadci-śnienie tętnicze jest szczególnie wysoka – szacowana na ponad 30% [4, 5]. Postępowanie zmierzające do zapo-biegania ZM i jego następstwom powinno się skupiać przede wszystkim na modyfikacji stylu życia, zwłaszcza redukcji masy ciała i zwiększeniu aktywności fizycznej oraz leczeniu chorób wchodzących w jego skład. Szcze-gólnie duże znaczenie w tym ostatnim aspekcie ma do-bór terapii hipotensyjnej o jak najkorzystniejszym profilu metabolicznym.
Opublikowane w 2015 r. wytyczne PTNT w grupie cho-rych z ZM zalecają rozpoczynanie farmakoterapii od ci-śnienia tętniczego 140/90 mmHg i obniżanie go poniżej tego progu. Rozpoznanie ZM, który jest bardzo
diabeto-genny, to wskazanie do stosowania leków o korzystnym lub co najmniej neutralnym wpływie na metabolizm wę-glowodanów i lipidów. Dlatego leczenie NT w tym przy-padku należy inicjować lekami blokującymi aktywność układu renina–angiotensyna–aldosteron (inhibitorami konwertazy angiotensyny [ACE-I,
angiotensin-conver-ting enzyme inhibitors] oraz lekami blokującymi
recep-tor AT1 dla angiotensyny II [ARB, angiotensin receprecep-tor blockers]), które opóźniają rozwój cukrzycy, dołączając w razie potrzeby antagonistę wapnia.
Wytyczne PTNT zalecają jednocześnie unikanie w tera-pii NT u chorych z zespołem metabolicznym klasycz-nych β-adrenolityków i diuretyków tiazydowych. Takie stanowisko wynika z obserwacji poczynionych w trakcie bardzo dużych badań klinicznych, m.in. LIFE
(Losar-tan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) i ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), w których
udo-wodniono, że stosowanie klasycznego atenololu zwiększa ryzyko występowania cukrzycy oraz pogarsza kontrolę glikemii i gospodarki lipidowej w badanych populacjach. Wynikać to może z tego, że klasyczne kardioselektywne β-adrenolityki (atenolol, metoprolol) zmniejszają rzut serca, podczas gdy obwodowy opór pozostaje niezmie-niony lub wzrasta, co w konsekwencji może prowadzić do zmniejszenia zdolności do pobierania glukozy przez obwodowe mięśnie szkieletowe [6–8].
W codziennej praktyce lekarskiej wskazania do terapii β-adrenolitykiem, również w populacji chorych z ZM, występują jednak często (m.in. choroba niedokrwien-na serca, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca) i w takich sytuacjach wytyczne PTNT zalecają podawa-nie β-adrenolityków o działaniu naczyniorozszerzającym (karwedilolu, nebiwololu), które są zaliczane do III gene-racji tych leków [7].
Szczególne miejsce wśród nich zajmuje karwedilol, któ-rego dodatkowe, korzystne działanie, zwłaszcza w zakre-sie poprawy insulinowrażliwości tkanek obwodowych i prewencji przeciwcukrzycowej, zostało potwierdzone w licznych badaniach klinicznych (również typu head-to
-head z innymi, klasycznymi β-adrenolitykami).
Karwedilol jest nieselektywnym blokerem receptorów β-adrenergicznych, niewykazującym wewnętrznej akty- wności sympatykomimetycznej i dodatkowo dzięki
blo-Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr hab. n. med. Radosław Grabysa Oddział Chorób Wewnętrznych o Profilu Kardiologicznym,
Centrum Zdrowia Medica S.A. 14-100 Ostróda, ul. Jagiełły 1 e-mail: rgraby@wp.pl kowaniu receptorów α1 przeciwdziałającym presyjnemu
działaniu amin katecholowych w łożysku naczyniowym. Wyjątkowe właściwości wazodylatacyjne i plejotropowe leku mogą tłumaczyć jego dużą skuteczność w redukcji twardych punktów końcowych obserwowanych w szere-gu badań klinicznych z kręw szere-gu evidence based medicine i w pełni uzasadniają zaliczenie go do β-adrenolityków III generacji.
I tak, w badaniu COMET (Carvedilol Or Metoprolol
Eu-ropean Trial) wykazano, że użycie wazodylatacyjnego
karwedilolu w populacji chorych z niewydolnością serca zmniejsza o 25% ryzyko wystąpienia nowych przypad-ków cukrzycy w porównaniu z metoprololem [9]. Bank i wsp. [10] porównali karwedilol z metoprolo-lem u chorych na cukrzycę typu 2 w zakresie czynności śródbłonka naczyniowego. Karwedilol skuteczniej po-prawiał jego funkcję, a działanie to nie było do końca za-leżne od większego wpływu na kontrolę glikemii ani od działania antyoksydacyjnego.
W randomizowanym, prospektywnym badaniu Giu-gliano i wsp. [11] udowodnili, że w grupie chorych z NT i cukrzycą karwedilol w odróżnieniu od atenololu po 6 miesiącach terapii istotnie statystycznie obniżał stęże-nie cholesterolu całkowitego i triglicerydów, podwyższał stężenie cholesterolu frakcji HDL, obniżał glikemię na czczo, wartość hemoglobiny glikowanej oraz insulinemię. Badanie GEMINI (Comparing the Glycemic Effects of
Carvedilol and Metoprolol in Hypertensive Patients with Diabetes), obejmujące 1235 chorych, było
rando-mizowanym, prospektywnym badaniem klinicznym, które stworzyło szansę na częstsze stosowanie leków β-adrenolitycznych u chorych na cukrzycę. Karwedi-lol nie tylko ma korzystne działanie hipotensyjne, lecz także powodował istotny statystycznie spadek insulino-oporności (ocenionej z zastosowaniem modelu HOMA [HomeOstasis Model Assessment]), podczas gdy
lecze-nie metoprololem ją zwiększało. W badaniu oceniano również wpływ leczenia różnymi β-adrenolitykami na stężenie hemoglobiny glikowanej. Stosowanie metopro-lolu wywołało jego wzrost, czego nie obserwowano w przypadku terapii karwedilolem. W omawianym ba-daniu wykazano również przeciwzapalne właściwości karwedilolu, które mierzono wydalaniem albumin z mo-czem (marker dysfunkcji śródbłonka naczyniowego) – karwedilol powodował istotną statystycznie redukcję mikroalbuminurii. Należy jednocześnie podkreślić, że w grupie chorych leczonych klasycznym metoprololem obserwowano przyrost masy ciała, podczas gdy leczeni wazodylatacyjnym karwedilolem zachowali status quo w tym zakresie. Wyniki badania GEMINI w jednoznacz-ny sposób potwierdzają wyjątkowe miejsce karwedilolu w terapii nadciśnienia tętniczego w populacjach chorych dużego ryzyka sercowo-naczyniowego (m.in. z zespo-łem metabolicznym czy cukrzycą typu 2) [12].
Podsumowując, w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pa-cjentów z zespołem metabolicznym należy zawsze kłaść szczególny nacisk na zmianę stylu życia, a wybierając lek hipotensyjny – preferować taki o co najmniej neutral-nym wpływie na metabolizm węglowodanów i lipidów. W przypadku wskazań do terapii lekiem β-adrenolitycz-nym należy preferować β-adrenolityki o działaniu naczy-niorozszerzającym (np. karwedilol, zwiększający insuli-nowrażliwość tkanek obwodowych).
STRESZCZENIE
Zespół metaboliczny niesie za sobą bardzo wysokie ryzyko rozwoju miażdżycy i cukrzycy typu 2 oraz ich powikłań naczyniowych. W postępowaniu terapeutycznym szczególnie istotny jest dobór terapii hipotensyjnej o jak najko-rzystniejszym profilu metabolicznym. W prezentowanej pracy przedstawiono przypadek kliniczny, który ilustruje możliwości terapii nadciśnienia tętniczego u chorego z zespołem metabolicznym i zaburzeniami rytmu serca.
Słowa kluczowe: zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, karwedilol
ABSTRACT
Metabolic syndrome is associated with a very high risk of developing atherosclerosis and type 2 diabetes and their vascular complications. In this patient population, the choice of antihypertensive therapy with the most favorable metabolic profile is particularly important. This paper presents a clinical case illustrating the possibility of hyperten-sion treatment in a patient with metabolic syndrome and cardiac arrhythmia.
Key words: metabolic syndrome, arterial hypertension, cardiac arrhytmia, carvedilol
Piśmiennictwo:
1. Does the constellation of risk factors with and without abdominal adiposity associate with different cardiovascular mortality risk? The DECODE Study group. Int. J. Obes. 2008; 32: 757-762.
2. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J.; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group: The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-1062.
3. Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P. et al.: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol. Pol. 2004; 61(supl. IV): IV1-IV26.
4. Leoncini G., Ratto E., Viazzi F. et al.: Metabolic syndrome is associated with early signs of organ damage in nondiabetic, hypertensive patients. J. Intern. Med. 2005; 257: 454-460.
5. Mule G., Nardi E., Cottone S. et al.: Influence of metabolic syndrome on hypertension-related target organ damage. J. Intern. Med. 2005; 257: 503-513. 6. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa
Nadciśnie-nia Tętniczego. Nadciśn. Tętn. Prakt. 2015; 1: 1-70.
7. Deedwania P.C.: Diabetes and hypertension, the deadly duet: importance, therapeutic strategy and selection of drug therapy. Cardiol. Clin. 2005; 23: 139-152.
8. Filipiak K.J., Tykarski A., Czarnecka D. et al.: Miejsce wazodylatacyjnych leków beta-adrenolitycznych w terapii nadciśnienia tętniczego i jego powikłań sercowo-naczyniowych. Stanowisko ekspertów. Nadciśn. Tętn. 2010; 6: 421-433.
9. Bell D.S.: Selection of antihypertensive therapy in the patient with diabetes [online: www.medscape.com/viewprogram/3599_pnt].
10. Bank A.J., Kelly A.S., Thelen A.M. et al.: Effects of carvedilol versus metoprolol on endothelial function and oxidative stress in patients with type 2 diabe-tes mellitus. Am. J. Hypertens. 2007; 20: 777-783.
11. Giugliano D., Acampora R., Marfella R. et al.: Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol in non-insulin-dependent diabetes melli-tus and hypertension: a randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 955-959.
12. Bakris G.L., Fonseca V., Katholi R.E. et al.: Metabolic effects of carvedilol versus metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2227-2236.
