Jak chronić osoby starsze? – liczby warte uwagi

Jak chronić osoby starsze?

– liczby warte uwagi

How to protect the elderly? – numbers worth attention

dr n. med. Anna Szyndler, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz

NadciśNieNie tętNicze u osób starszych

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego rośnie z wiekiem. Wśród osób po 60. r.ż. ponad 60% choruje na nadciśnienie, w grupie > 74 lat odsetek ten przekra-cza 75%.

Do 2008 r. dane dotyczące korzyści z leczenia starszych pacjentów pochodziły z  dwóch dużych badań klinicz-nych: STOP-Hypertension [1] oraz Syst-Eur [2]. Bada-nia te zostały zaplanowane w celu oceny potencjalnych korzyści z  leczenia nadciśnienia tętniczego u  osób po 65. r.ż. W  obu próbach klinicznych w  grupach aktyw-nego leczenia, w  tym w  przedwcześnie zakończonym badaniu STOP-Hypertension, wykazano znaczne ko-rzyści płynące z  rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego, a zwłaszcza ograniczenie występowania udarów mózgu. Redukcja występowania incydentów sercowo-naczynio-wych była w obu badaniach mniej zaznaczona, również różnica śmiertelności całkowitej pomiędzy grupami nie osiągnęła istotności statystycznej. Warto przypomnieć, iż celem terapeutycznym w  badaniu Syst-Eur [3] było obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 150 mmHg, natomiast w badaniu STOP-Hypertension – ob-niżenie ciśnienia poniżej 160/95 mmHg [4].

Korzyści z leczeNia NadciśNieNia tętNiczego

W 2008 r. opublikowano wyniki dużego, również przed-wcześnie zakończonego badania HYVET [5], którego cel stanowiła odpowiedź nie tylko na pytanie: czy leczyć nadciśnienie tętnicze u osób w bardzo zaawansowanym wieku, lecz także: do jakich wartości bezpieczne jest ob-niżanie ciśnienia u osób po 80. r.ż.

Do badania HYVET zakwalifikowano relatywnie zdrowe osoby starsze, a terapia połączeniem indapamidu z pe-ryndoprylem (2 lub 4 mg) spowodowała u nich istotne obniżenie częstości udarów (o 34%), incydentów serco-wo-naczyniowych (o 37%), a co najważniejsze – śmiertel-ności całkowitej (o 28%) [6]. Spektakularny efekt osiąg- nięto również w  zakresie  redukcji występowania nie-wydolności serca (72%). Co więcej, w analizie podgrup osób uczestniczących w badaniu efekty te były jednako-wo korzystne dla wszystkich uczestników.

W komentarzach do wyników badania HYVET powta-rza się zarzut o zakwalifikowanie do tej próby klinicz-nie „zdrowych” 80-latków, których w populacji osób po 80. r.ż. jest relatywnie niewielu. Można również usłyszeć głosy, iż nie należy bezpośrednio przekładać wyników tego badania na pacjentów z  ograniczoną mobilnością

czy zespołem kruchości, gdyż zbyt agresywne działania obniżające ciśnienie tętnicze spowodują zwiększenie występowania zdarzeń niepożądanych. Sprawdzono to w kolejnej analizie tego badania, w ramach której oce-niono po pierwsze, czy rzeczywiście populacja badania HYVET znacząco różniła się występowaniem zespołu kruchości od populacji ogólnej, a  po wtóre, czy osoby słabsze odnoszą mniejsze korzyści lub być może cier-pią z powodu obniżenia ciśnienia tętniczego. Ponownie okazało się, iż wskaźnik kruchości pacjentów zakwalifi-kowanych do tego badania nie różnił się od wskaźnika w przeciętnej populacji, a korzyści odnoszone przez le-czonych pacjentów były takie same dla mniej i bardziej sprawnych [7].

zaburzeNia fuNKcji pozNawczych

W  badaniu Syst-Eur wykazano zmniejszenie częstości występowania zaburzeń poznawczych o  55% w  prze-dłużonej obserwacji osób starszych aktywnie leczonych hipotensyjnie [2]. W  badaniu PROGRESS [8] rozwój otępienia był wtórnym punktem końcowym, pierwot-nym natomiast częstość występowania udaru mózgu u pacjentów leczonych indapamidem z peryndoprylem. W badaniu tym [8] w grupie aktywnie leczonej peryn-doprylem z indapamidem zaobserwowano zmniejszenie częstości występowania udarów o  43% oraz mniejszą częstość rozwoju demencji, szczególnie związanej z wy-stąpieniem kolejnego udaru mózgu (o 34%). Co więcej, stwierdzono korzystniejszy wpływ leczenia wśród osób, u których na początku badania nie stwierdzano objawów otępienia. Badanie HYVET miało również dodatkowy cel, prócz wykazania korzyści sercowo-naczyniowych z  leczenia pacjentów po 80. r.ż. Na podstawie dwóch opublikowanych badań donoszących o  korzyściach le-czenia hipotensyjnego postawiono pytanie, czy stoso-wanie indapamidu z  peryndoprylem (2 mg lub 4 mg) u osób starszych może zapobiegać rozwojowi demencji [9]. W  badaniu HYVET-COG nie wykazano znamien-nej różnicy w częstości występowania otępienia w gru-pie leczonej w porównaniu z grupą placebo [9]. Warto jednak pamiętać, iż badanie HYVET zostało zakończone przedwcześnie, po 3 latach obserwacji, która mogła być za krótka do stwierdzenia korzystnego wpływu terapii na funkcje poznawcze. Niemniej w  żadnym z 

cytowa-powania otępienia – argumentów często używanych przez przeciwników intensywnego leczenia osób w wie-ku podeszłym.

Co więcej, w przedłużeniu badania HYVET obserwowa-no dalsze zmniejszanie się śmiertelobserwowa-ności całkowitej i ser-cowo-naczyniowej w grupie osób nadal przyjmujących leki hipotensyjne [10]. Redukcja ryzyka była najwięk-sza u pacjentów kontynuujących terapię w porównaniu z tymi, u których odstawiono leki.

dodatKowe Korzyści

Warto również wspomnieć o  korzyściach innych niż zmniejszenie śmiertelności i  chorobowości w  grupie osób przyjmujących lek złożony z peryndoprylu z inda-pamidem. W badaniach oceniających wpływ stosowania preparatu łączonego na sztywność naczyniową oraz mi-kroalbuminurię u  pacjentów z  przewlekłym nadciśnie-niem tętniczym wyraźnie wykazano korzyści z takiego połączenia [11, 12]. W grupie osób z cukrzycą zmniej-szenie albuminurii u  leczonych lekiem złożonym było istotnie większe niż w grupie pacjentów na monoterapii inhibitorem konwertazy angiotensyny, co więcej, efekt ten był częściowo niezależny od uzyskanej redukcji ci-śnienia tętniczego [12].

W  badaniach porównujących bezpośrednio indapamid z  hydrochlorotiazydem (HCTZ) efekt hipotensyjny in-dapamidu jest o ok. 50% większy w dawkach stosowa-nych standardowo [13], przy porównywalnym występo-waniu działań niepożądanych w obu grupach badanych. Dodatkowo indapamid pozwala odwrócić powikłanie nadciśnienia tętniczego w  postaci przerostu lewej ko-mory, podczas gdy HCTZ nie wpływa na występowanie tego powikłania [14]. W metaanalizie przeprowadzonej w  celu porównania korzyści płynących ze stosowania leków tiazydowych zestawienie grupy tiazydopodobnej z  klasycznym hydrochlorotiazydem wykazało większą skuteczność hipotensyjną oraz większy efekt protek-cji przed udarami, niewydolnością serca i incydentami sercowym u osób stosujących leki tiazydopodobne [15]. Należy również pamiętać o  izolowanym nadciśnieniu tętniczym skurczowym (ISH, isolated systolic

W  planowaniu terapii niezwykle ważne jest również stosowanie łączne leków o  podobnym czasie półtrwa-nia. Dla indapamidu i peryndoprylu wynosi on ok. 24 h, dając tym samym doskonałą kontrolę ciśnienia tętnicze-go również w tętnicze-godzinach nocnych i umożliwiając przyj-mowanie leków zgodnie z  nowymi wytycznymi – raz dziennie.

Nowe wytyczNe esc/esh

W  najnowszych opublikowanych wytycznych postępo-wania w nadciśnieniu tętniczym nastąpiła istotna zmia-na w zaleceniach rozpoczyzmia-nania terapii u osób starszych, obniżono również cele terapeutyczne dla tej grupy [17]. Obecnie po pierwsze leczenie nadciśnienia tętniczego nie powinno być ograniczane wiekiem kalendarzowym pacjenta, a  autorzy wytycznych podkreślają koniecz-ność oceny wieku biologicznego. Przy dobrej toleran-cji leczenia nie należy odmawiać lub przerywać terapii nadciśnienia tętniczego jedynie z uwagi na przekrocze-nie przez pacjenta bariery wieku. W czasie leczenia ESC i ESH zalecają obniżenie wartości ciśnienia skurczowe-go do 130–139 mmHg oraz rozkurczoweskurczowe-go do 70–79 mmHg, przy dobrej tolerancji. Podkreślają natomiast, iż należy unikać wartości ciśnienia skurczowego < 130 mmHg. Zmienił się również moment, w którym powin-no się wdrożyć terapię hipotensyjną u  osób starszych, i obecnie zaleca się u osób > 65. r.ż. rozpoczynanie le-czenia od wartości 140/90 mmHg, natomiast po 80. r.ż. – od 160/90 mmHg. Co ważne, nowe wytyczne dopusz-czają również włączenie leków obniżających ciśnienie u osób pomiędzy 65. a 79. r.ż. przy wartościach ciśnienia w zakresie wysokiego prawidłowego, jeśli współistnieje bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe (np. choro-ba wieńcowa).

Zmiana celów terapeutycznych dla osób starszych zo-stała opracowana m.in. na podstawie analizy podgrupy osób po 75. r.ż. w badaniu SPRINT [18]. W tej analizie wykazano istotnie mniejszą częstość występowania zło-żonego punktu końcowego oraz znamiennie mniejszą śmiertelność całkowitą w grupie osób z niższym celem terapeutycznym (osiągnięte wartości ciśnienia wynosiły odpowiednio 123,4 mmHg w grupie leczonej

intensyw-nie vs 134,8 mmHg w  standardowej, średintensyw-nie wartości pochodziły z pomiaru wykonanego bez nadzoru pielę-gniarki lub lekarza). W  grupie intensywnego leczenia uzyskano 33-procentową redukcję występowania in-cydentów sercowo-naczyniowych oraz 32-procentową redukcję śmiertelności całkowitej. Co więcej, korzyści z  intensywnego leczenia nadciśnienia tętniczego były bardziej zaznaczone w grupie osób o mniejszej spraw-ności na co dzień. Oczywiście tak niskie wartości ciśnie-nia tętniczego mogą rodzić wątpliwości odnośnie do występowania działań niepożądanych, w przytoczonym badaniu częstość ich występowania była porównywalna w obu grupach badanych.

podsumowaNie

Nadciśnienie tętnicze jest zjawiskiem niezwykle częstym u  osób po 65. r.ż., dotyka większości z  nich. Połącze-nie indapamidu z peryndoprylem (2 lub 4 mg) zostało sprawdzone w populacji osób starszych i udowodniono jego skuteczność i bezpieczeństwo. Obniża ono zarówno śmiertelność całkowitą, częstość występowania udarów oraz niewydolności serca, jak i  śmiertelność sercowo- -naczyniową, a  także nasilenie albuminurii, przy czym skutecznie redukuje ciśnienie tętnicze, nie powodując nasilonych działań niepożądanych. Efektywne lecze-nie nadciślecze-nienia może rówlecze-nież chronić osoby starsze przed utratą funkcji poznawczych i rozwojem otępienia (zmniejszenie częstości występowania zaburzeń po-znawczych).

adres do KorespoNdeNcji

dr n. med. anna szyndler

Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny 80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7c e-mail: anna@gumed.edu.pl Wkład autorów/Authors’ contributions: Szyndler A.: przygotowanie manuskryptu; Narkiewicz K.: korekta merytoryczna. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.

Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.

streszczeNie

Nadciśnienie tętnicze to bardzo częste zjawisko u osób po 65. r.ż., dotykające ponad 60% populacji. Leczenie nadci-śnienia tętniczego u osób starszych jest bezpieczne i pozwala istotnie obniżyć chorobowość oraz śmiertelność nie tylko sercowo-naczyniową, lecz także ogólną. W badaniach HYVET oraz SPRINT wykazano korzyści z leczenia nadci-śnienia we wszystkich podgrupach pacjentów starszych, również tych z ograniczeniami sprawności. Na podstawie m.in. wyników badania SPRINT w nowo opublikowanych wytycznych ESC/ESH obniżono do 130/80 mmHg docelowe wartości ciśnienia tętniczego u osób po 65. oraz 80. r.ż., pod warunkiem dobrej tolerancji. Połączenie indapamidu z peryndoprylem zostało szczegółowo przebadane w populacji osób starszych i udowodniono jego skuteczność oraz bezpieczeństwo. Obniża ono śmiertelność całkowitą (o 28%), częstość występowania udarów (o 34%), niewydolno-ści serca (o 72%) i śmiertelność sercowo-naczyniową, a także nasilenie albuminurii, przy czym skutecznie redukuje ciśnienie tętnicze, nie powodując nasilonych działań niepożądanych. Skuteczne leczenie nadciśnienia może chronić również osoby starsze przed utratą funkcji poznawczych i rozwojem otępienia.

słowa kluczowe: cele terapeutyczne, osoby starsze, peryndopryl, indapamid abstract

Hypertension prevalence among patients above 65 years of age is very high, reaching above 60%. Hypertension treatment among elderly is safe and significantly lowers morbidity and mortality. In HYVET and SPRINT trials the ben-efits of hypertension treatment were clear in all elderly patients subgroups. After the SPRINT trial results, in newly published ESC/ESH guidelines, the treatment target was lowered to 130/80 mmHg in patients above 65 and 80 years of age, providing it is well tolerated. The combination of perindopril/indapamide has been thoroughly investigated in elderly population and has proven its efficacy and safety. This combination lowers all-cause mortality (28%), stroke (34%) and heart failure (72%) rates as well as cardiovascular mortality. It also lowers the albuminuria and blood pres-sure without significant side effects. Moreover the efficient blood prespres-sure control might protect elderly from cogni-tive deterioration and dementia development.

Key words: blood pressure target, elderly, perindopril, indapamide

piśmiennictwo:

1. Dahlof B., Lindholm L.H., Hansson L. et al.: Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338(8778): 1281-1285.

2. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al.: Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997; 350(9080): 757-764.

3. Amery A., Birkenhager W., Bulpitt C.J. et al.: Syst-Eur. A multicentre trial on the treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: objectives, protocol, and organization. Aging (Milano) 1991; 3(3): 287-302.

4. Dahlof B., Hansson L., Lindholm L.H. et al.: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) analyses performed up to 1992. Clin. Exp. Hypertens. 1993; 15(6): 925-939.

5. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al.: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008; 358(18): 1887-1898. 6. Beckett N., Peters R., Leonetti G. et al.: Subgroup and per-protocol analyses from the Hypertension in the Very Elderly Trial. J. Hypertens. 2014; 32(7):

1478-1487; discussion 1487.

7. Warwick J., Falaschetti E., Rockwood K. et al.: No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-con-trolled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med 2015; 13: 78.

8. Tzourio C., Anderson C., Chapman N. et al.: Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch. Intern. Med. 2003; 163(9): 1069-1075.

9. Peters R., Beckett N., Forette F. et al.: Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008; 7(8): 683-689.

10. Beckett N., Peters R., Tuomilehto J. et al.: Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial. BMJ 2011; 344: d7541.

11. Protogerou A., Blacher J., Stergiou G.S. et al.: Blood pressure response under chronic antihypertensive drug therapy: the role of aortic stiffness in the REASON (Preterax in Regression of Arterial Stiffness in a Controlled Double-Blind) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53(5): 445-451.

15. Chen P., Chaugai S., Zhao F., Wang D.W.: Cardioprotective Effect of Thiazide-Like Diuretics: A Meta-Analysis. Am. J. Hypertens 2015; 28(12): 1453-1463. 16. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension

in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. Jama 1991; 265(24): 3255-3264.

17. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104. 18. Williamson J.D., Supiano M.A., Applegate W.B. et al.: Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults