Wprowadzenie
Uszkodzenie wiæzadeÆ krzyºowych ko-lana, z których na czoÆo wysuwa siæ przer-wanie czy awulsja wiæzadÆa krzyºowego przedniego (ACL), moºna z duºå dozå prawdopodobieñstwa rozpoznaì juº na podstawie rzetelnie zebranego wywiadu le-karskiego. I tak, zawsze w græ wchodzi makrouraz doprowadzajåcy do szkody bez-po¥rednio. Uszkodzenia tzw. kontaktowe powodujå aº 86% niestabilno¥ci przed-nio-przy¥rodkowej (13) — np. uderzenia, szarpniæcia w tym z mechanizmu typu od-wróconej deski rozdzielczej, czy po¥red-niego — nagÆy przeprost czy wymuszona
rotacja stawu itp. mechanizmy dªwigni (1, 5, 8, 11, 12).
Prawie wszystkie osoby doznajåce u-szkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych zdajå sobie sprawæ, ºe ich kolanu przydarzyÆo siæ co¥ zÆego. Informuje o tym wyraªnie sÆyszalny trzask, nagÆy przeszywajåcy ból i odruchwe usztywnienie kolana, lub powaºne o-graniczenie funkcji. W pierwszej kolejno¥ci pojawia siæ obrzæk stawu, z tym, ºe dysfi-guracja kolana osiåga najwiæksze warto¥ci dopiero po upÆywie 24 – 48 godzin, kiedy to rozwinie siæ krwiak wewnåtrzstawowy. Chociaº kolano staje siæ wówczas mniej bolesne to obrzæk tkanek wewnåtrz- i oko-Æostawowych powodujå wyraªne
spowol-Cruciate ligaments lesions
Artur Dziak
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II WydziaÆu lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
Streszczenie
O uszkodzeniach wiæzadeÆ krzyºowych stawu kola-nowego napisano tomy, gdyº ºadna z patologii sta-wowych nie wzbudziÆa tylu kontrowersji zarówno w odniesieniu do diagnostyki, jak leczenia. Mimo, ºe od pierwszej operacyjnej rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego upÆynæÆo ponad 100 lat (Mayo Robson, General Infirmary w Leeds, rok 1895) to nadal trwajå spory nad wyborem optymal-nego sposobu leczenia zdestabilizowaoptymal-nego stawu kolanowego. Sprawa jest tym powaºniejsza, ºe nie znamy dÆugoterminowych wyników leczenia uszko-dzonych wiæzadeÆ. Chociaº przy obecnych moºli-wo¥ciach operacyjnej rekonstrukcji uszkodzenie wiæzadeÆ krzyºowych nie oznacza juº „poczåtku koñca kolana”, to wiele jeszcze trzeba zmieniì i u-lepszyì, by zapobiec jego przedwczesnemu zuºyciu. [Acta Clinica 2001 1:269-274]
SÆowa kluczowe: wiæzadÆa krzyºowe kolana,
uszko-dzenia wiæzadeÆ krzyºowych, destabilizacja kolana
Summary
Much has been written regarding general treatment and various surgical procedures of the destabilised knee since only a few musculoskeletal conditions have stimulated as much controversy as an injury to the anterior cruciate ligament. Once considered the beginning of the end of the normal knee function nowadays appears to be treatable. The current prog-nosis with appropriate treatment appears improved at least over the short term. However the problem should not be considered solved as long term outco-me studies proof that degenerative joint disease can be delayed or prevented. The success of ligaments reconstructive procedure depends on many factors. At the beginning lies accurate diagnosis and classifi-cation of the ligament laxity to match the problem. [Acta Clinica 2001 1:269-274]
Key words: cruciate ligaments, lesions of the
nienie ruchów w stawie i ograniczenie ich amplitudy.
Reakcje osób dotkniætych uszkodzeniem wiæzadeÆ krzyºowych så róºne. Z grubsza moºna podzieliì chorych na dwie grupy: natychmiast przerywajåcych wykonywanie okre¥lonej czynno¥ci fizycznej — np. wysiÆek sportowy, taniec itp. oraz tych, którzy po pa-rominutowej przerwie wysiÆek kontynuujå, np. zjazd na nartach ze stoku.
Ani natæºenie bólu, ani dysfunkcja nie przesådzajå o ciæºko¥ci uszkodzenia wiæza-deÆ. O ile ból uzaleºniony jest od typu u-szkodzenia wiæzadÆa (najbardziej bolå wiæ-zadÆa uszkodzone czæ¥ciowo) to dyskom-fort uzaleºniony jest od stopnia wypeÆnie-nia stawu krwiå, ale to pod warunkiem, ºe nie uszkodzona jest torebka stawowa (tzw. bezbolesne rozlanie siæ wysiæku stawowe-go). OkoÆo 75% sportowców z uszkodzony-mi wiæzadÆauszkodzony-mi schodzi z boiska o wÆasnych siÆach, wzglædnie zjeºdºa ze stoku na na-rtach. PowstaÆå destabilizacjæ urazowå sta-wu maskuje w pierwszym momencie odru-chowe ochronne napiæcie miæ¥ni antago-nistycznych i spowolnienie ruchów, tzw. ruchy ostroºne (3, 4, 7, 9, 10).
Ewolucja choroby jest róºna i po czæ¥ci zaleºy tak od pacjenta, jak i lekarza leczå-cego. Osoby tzw. „twarde” zwlekajå z le-czeniem od kilku tygodni do kilku miesiæ-cy, w nadziei, ºe dojdzie do autonaprawy i samoistnego polepszenia funkcji stawu koñczyny. Pacjenci bardziej strachliwi i mniej odporni na ból i ograniczenia funk-cji wzywajå pomocy juº na miejscu wypad-ku, wzglædnie szukajå jej na wÆasnå rækæ.
Dramatycznå wymowæ ma fakt, ºe tak u pierwszych, jak i u drugich zawsze do-chodzi do najgorszej sekwencji choroby —
powstania niestabilno¥ci przewlekÆej — je¥li majå nieszczæ¥cie trafiì na lekarza maÆo kompetentnego! Niekompetencja, rzecz nierzadka, wyraºa siæ zazwyczaj zlekcewa-ºeniem wywiadu lekarskiego, pobieºnym zbadaniem ºywo bolesnego kolana (w tym stanie nawet powtarzane badanie nie przy-niesie spodziewanej korzy¥ci!) oraz wyko-naniem rutynowego, statycznego radiogra-mu kolana (bez zdjæì porównawczych, czy zdjæì w pozycjach wymuszonych!). Natu-ralnie, w dniu urazu, czy wkrótce po nim maÆo, kto my¥li o wykonaniu stosownych badañ obrazowych, nawet po wykonaniu punkcji i stwierdzeniu obecno¥ci krwi w stawie. Jeºeli nawet, to zazwyczaj jest to badanie ultradªwiækowe, wykonane i inter-pretowane maÆo fachowo. Nic teº dziwne-go, ºe miary nieszczæ¥cia dopeÆnia unieru-chomienie koñczyny na sakramentalne 2 tygodnie w nadziei, ºe „jako¥ to bædzie”!
Nawet, je¥li pod wpÆywem unierucho-mienia, a nastæpnie bólowej dysfunkcji doj-dzie do samoistnej operacji Witteka,1 to
jed-nak pozostaje szkodliwa nadmierna swobo-da ruchowa stawu i dochodzi do jego przed-wczesnego zuºywania. Je¥li nawet niektóre z uszkodzonych kolan funkcjonujå poºy-tecznie wiele lat, to tylko, dlatego, ºe pozo-stajåcy mechanizm propriocepcji uruchamia na czas obronæ miæ¥niowå stawu. W tym miejscu naleºy zaznaczyì, ºe wspóÆczesne zabiegi rekonstrukcyjne uszkodzonych wiæ-zadeÆ krzyºowych z reguÆy wymagajå prawie doszczætnego zniszczenia propriocepcji wiæ-zadÆowej (najwaºniejsza skÆadowa proprio-cepcji kolana2!) (13, 15, 20, 22).
Dlatego ºadna ze wspóÆcze¥nie stoso-wanych metod leczenia nie jest w stanie speÆniì wszystkich oczekiwañ tak pacjenta,
1 Grawitacyjne opadniæcie kikuta wiæzadÆa krzyºowego przedniego na wiæzadÆo tylne i jego przyro¥niæcie
siæ do tego ostatniego.
2 Ruch koñców stawowych napina wiæzadÆa krzyºowe, a to uczynnia bodªce do¥rodkowe, majåce na celu
wywoÆanie na czas potrzebnych „ochronnych” skurczów miæ¥ni. Utrata propriocepcji wiæzadÆowej jest kompensowana przez feedback czuciowy z torebki stawowej i stabilizatorów drugiego rzædu, ale jest to tylko surogat zastæpczy.
jak i leczåcego. Bez wzglædu na doleczanie oraz tryb ºycia stawu „leczone kolano” ska-zane jest na przedwczesne zuºycie.3
Natu-ralnie, rokowanie jest lepsze, je¥li eksploa-tacja stawu znajdzie siæ pod odpowiednim nadzorem.
Dodaì naleºy, ºe kolano jest jedynym stawem, którego prawidÆowe funkcjonowa-nie uzaleºnione jest od prawidÆowego, syn-chronicznego dziaÆania aº 5 wysokospecja-listycznych kompleksów tkankowych: Kost-ny, wiæzadÆa krzyºowe — Æåkotki, kompleks tylno-przy¥rodkowy m. póÆ¥ciægnistego, kompleks tylno boczny m. dwugÆowego uda i kompleks przedni m. czworogÆowego uda (1, 2).
Zmienno¥ci anatomiczne
Jest rzeczå znamiennå, ºe jeszcze nie-dawno prawie wszystkie badania naukowe prowadzono pod kåtem mæºczyzn, co nie dziwi, zwaºywszy, ºe przez dziesiåtki lat sport wyczynowy i sport powszechny byÆ domenå mæºczyzn. NiebywaÆy rozkwit ak-tywno¥ci sportowej kobiet naståpiÆ dopiero na przestrzeni ostatnich dziesiåtków lat ubiegÆego wieku,4co teº spowodowaÆo
pod-jæcie badañ obejmujåcych kobiety.
Badania naukowe nad wpÆywem pracy fizycznej i sportu na organizm kobiety po-zwoliÆy nie tylko na stwierdzenie, ºe kobie-ty to nie „tacy sami mæºczyªni kobie-tylko mniej-si”, ale na ustalenie, ºe ich ¥rodek ciæºko¥ci ciaÆa poÆoºony jest niºej i krótsze så koñ-czyny dolne.
Oprócz czæstej walgizacji kolana,-zwiækszenie kåta Q spowodowane szerszå niº u mæºczyzn miednicå, kobiety czæ¥ciej majå zwiækszone przodoskræcenie szyjki ko¥ci udowej, mniejszå wydolno¥ì gÆowy przy¥rodkowej miæ¥nia czworogÆowego uda, wiækszå wrodzonå wiotko¥ì oraz
tor-sjæ zewnætrznå piszczeli i pronacjæ stopy, mniejszå masæ miæ¥niowå, wiækszy odsetek tkanki tÆuszczowej, mniejszå siÆæ koñczyn górnych i obræczy barkowej.
Jest rzeczå ciekawå, ºe wymienione „niewie¥cie” cechy koñczyny lokomocyjnej ulegajå kompensacji u kobiet uprawiajå-cych sport wyczynowy. W wyniku tego na tym poziomie uprawiania sportu cechy te så mniej widoczne, niº u niektórych mæºczyzn. Dowodzi to jak dalece narzåd ruchu, oprócz wpÆywów genetycznych, podlega i jest podatny czynnikom nabytym (trening).
Mimo wszystko stabilno¥ì stawu kola-nowego u kobiet jest w wiækszym stopniu uzaleºniona od kompleksu torebkowo-Æå-kotkowo-wiæzadÆowego, niº od miæ¥ni, (które så sÆabsze). Nic teº dziwnego, ºe wiæksze jest u nich ryzyko uszkodzenia wiæzadeÆ krzyºowych. Nie zmienia to jed-nak przekonania niektórych autorów, ºe na uszkodzenia kolana u kobiet wpÆywa gÆów-nie gorszy stopieñ wytrenowania.
Poniewaº ryzyko urazów wzrasta z wa-gå ciaÆa, przeto ryzyko uszkodzeñ sporto-wych jest u kobiet generalnie mniejsze, niº u mæºczyzn, ale nie dotyczy to jednak gier zespoÆowych i sportów kontaktowych, gdzie zawodnicy majå zbliºone wymiary i wagæ ciaÆa. W tym ostatnim przypadku ryzyko u-szkodzeñ jest wiæksze u gorzej wytrenowa-nych.
Skræcenia i przeciåºenia stawu kolano-wego zdarzajå siæ czæ¥ciej u kobiet. U nich teº czæ¥ciej dochodzi do uszkodzeñ ACL i czæ¥ciej potrzebujå teº one leczenia ope-racyjnego. Najbardziej urazogennå jest gimnastyka artystyczna (14).
Co ciæ tyczy dzieci, to do najwiækszych zmian w obræbie ich narzådu ruchu docho-dzi w poÆowie wieku dojrzewania, kiedy to ma miejsce przyspieszony rozwój tkanki
3 O ile pacjent odpowiedni dÆugo eksploatuje kolano, nie mówiåc o eksploatacji rabunkowej, z którå na
co dzieñ spotykamy siæ w sporcie.
miæ¥niowej u pÆci mæskiej i tkanki tÆusz-czowej u pÆci ºeñskiej. Rozwój szkieletu przebiega typowo, od obwodu do odcinków poÆoºonych do¥rodkowo, co uwidacznia siæ najbardziej na wzro¥cie szkieletu stóp oraz przyro¥cie masy miæ¥niowej w obræbie Æy-dek. Wynikiem tego så róºnice siÆy miæ¥niowej oraz róºnice w gibko¥ci po-szczególnych odcinków ciaÆa, co moºe u-sposabiaì do urazów. Ståd potrzeba wy-równywania treningiem istniejåcych deficy-tów i nierówno¥ci. Nierówny wzrost uspo-sabia teº do zespoÆów sztywno¥ci tkanko-wej (np. w obræbie powiæzi piersio-wo-lædªwiowej i miæ¥ni tylnej grupy uda — miæ¥nie kulszowo goleniowe), co np. leºy u przyczyny bólów krzyºa u mÆodocianych. Naleºy teº zwróciì uwagæ na to, ºe nadal nie znamy adaptacji do treningu siÆowego.
Tak uszkodzenia, jak i niewydolno¥ì wiæzadÆa krzyºowego przedniego u dzieci poniºej 14 roku ºycia så rzeczå rzadkå, ale jednak trzeba siæ z nimi liczyì w zwiåzku z coraz szerszym uczestnictwem dzieci we wszelkich grach i zajæciach sportowych, z których na czoÆo wysuwajå siæ narciar-stwo, piÆka noºna, czy coraz czæ¥ciej prak-tykowane tzw. sporty walki. Jest to tym waºniejsze, ºe sÆuszna tendencja do lecze-nia zachowawczego uszkodzeñ ko¥ìca u dzieci nie ma niestety zastosowania w odniesieniu do uszkodzeñ tkanek miæk-kich kolana, a zwÆaszcza uszkodzeñ wiæza-deÆ. Tak, wiæc wskazane jest leczenie tych uszkodzeñ wg zasad podanych dla osób do-rosÆych. Badajåc dziecko z dysfunkcjå kola-na kola-naleºy pamiætaì, ºe dzieci z tzw. wiot-ko¥ciå stawów (inaczej nadmiernå rucho-mo¥ciå stawów) mogå mieì obydwa objawy szufladowe, bez jakichkolwiek dolegliwo¥ci czy dyskomfortu. Czæsto stwierdza siæ teº dodatni pivot-shift test (takºe odwrotny) oraz nadwyprost stawu kolanowego. Natu-ralnie, przed próbå jakiejkolwiek
interpreta-cji stopnia stabilno¥ci stawu kolanowego na-leºy w pierwszym rzædzie sprawdziì stopieñ wiotko¥ci drugiego kolana.
Zawsze trzeba siæ liczyì z wrodzonym brakiem wiæzadÆa krzyºowego przedniego, wzglædnie jego rozciågniæciem. Jednak w takich przypadkach koñczyna dotkniæta jest takºe innymi wadami rozwojowymi. Przypomnieì naleºy, ºe na brak wiæzadÆa krzyºowego przedniego wskazuje aplazja wyniosÆo¥ci miædzykÆykciowej.
WytÆumaczenia faktu wzglædnej rzad-ko¥ci urazowych uszkodzeñ ACL i PCL u dzieci naleºy szukaì w tym, ºe wiæzadÆo jest bardziej wytrzymaÆe od pÆytki nasado-wej i poÆåczenia chrzåstki wzrostonasado-wej z trzonem. Ståd u dzieci czæ¥ciej mamy do czynienia z awulsyjnymi wyrwaniami przy-czepów kostnych (7).
Reakcje psychologiczne na uraz w¥ród sportowców5
Urazy wywoÆujå zazwyczaj wiæksze szkody psychiczne u sportowców niº u zwykÆych ¥miertelników, gdyº zagraºajå nie tylko ich poziomowi ºycia, ale w po-waºnym stopniu osÆabiajå czy niszczå na-wet wyobraºenie o sobie, niezbædne do re-alizacji celów ºyciowych. W pierwszej fazie — fazie negacji, sportowiec nie dopuszcza do siebie my¥li, ºe staÆo siæ co¥ powaºnego, „to siæ mnie nie mogÆo przytrafiì”, „to tylko jaki¥ zÆy sen”. Niejednokrotnie dochodzi nie tylko do ukrywania dolegliwo¥ci i dys-funkcji, ale nawet do szkodliwych prób po-konywania dysfunkcji zwiækszonå objæ-to¥ciå treningu. W fazie drugiej — zÆo¥ci, dochodzi do poszukiwania winnego nie-szczæ¥cia, które siæ przydarzyÆo. Z reguÆy pretensje kierowane så do najbliºszego oto-czenia — lekarze leczåcy. W fazie „targowa-nia” sportowiec dyskutuje z otoczeniem moºliwo¥ì skrócenia kariery wzglædnie
zmiany dyscypliny sportowej, klubu, trene-ra, lekarzy itp. W koñcowej fazie ºalu — fa-zie akceptacji, godzi siæ z zaistniaÆå sytua-cjå i odpowiednio zachæcony usiÆuje za-adaptowaì siæ i czynnie wÆåcza w proces le-czenia (6, 8, 12, 16, 17, 18, 21).
Mimo coraz lepszej wiedzy odno¥nie do moºliwo¥ci wytrenowania narzådu ru-chu, polepszenia warunków treningów i startów, i nowoczesnego sprzætu, nadal nikt ze sportowców nie jest wolny od ura-zów i uszkodzeñ ciaÆa. Racjæ ma, przeto Richard Steadman, wg którego „bez wzglæ-du na predyspozycjæ do sportu, do¥wiad-czenie i wytrenowanie, urazy i uszkodzenia sportowe så wielkim wyrównywaczem” (21).
Psychologiczne reakcje na uraz majå podstawowe znaczenie dla skuteczno¥ci podejmowanego leczenia sportowca. Nic teº dziwnego, ºe w chwili obecnej wiedza w dziedzinie psychologicznych aspektów urazów i uszkodzeñ sportowych stanowi zasadniczå czæ¥ì wyksztaÆcenia osób leczå-cych w sporcie, szczególnie w sporcie wyso-kiego wyczynu.
Jeszcze do niedawna przyczyny urazów sportowych dopatrywano siæ jedynie w czynnikach fizycznych — niedostatki wy-trenowania i bÆædy treningowe, oraz nie-sprzyjajåce czynniki otoczenia (np. miejsce treningu) W chwili obecnej docenia siæ w tym wzglædzie takºe czynniki emocjo-nalne, psychosocjalne i osobowo¥ì pacjenta. Duºe znaczenie przywiåzuje siæ do stresu ºycia, który w powaºnym stopniu przyczy-nia siæ do urazów. Na stres ºycia skÆada siæ wiele czynników sfery duchowej sportowca, niepowodzenia rodzinne, ciæºkie przeºycia i tragedie, konflikty z otoczeniem (trener, zawodnicy) niepowodzenia finansowe i niedostatek w rodzinie, alkoholizm, nie-umiejætno¥ì pokonywania trudno¥ci ºycio-wych oraz brak bliskich osób w otoczeniu
i niemoºno¥ì zwierzenia siæ na czas z kÆo-potów6(23, 24).
Majåc na wzglædzie profilaktykæ urazo-wo¥ci sportowej podjæto w ostatnich cza-sach okre¥lanie tzw. profilów ryzyka, w o-parciu o ocenæ zmiennych psychosocjal-nych i emocjonalpsychosocjal-nych. Uwaga (skupienie siæ) u osób przeºywajåcych sytuacje streso-we jest niejednokrotnie rozproszona w wy-niku, czego zawæºa siæ pole widzenia, o-póªniajå siæ reakcje motoryczne w sytua-cjach niecodziennych itp. Osoby ºyjåce w stresie wykazujå nadmierne (zbædne) na-piæcie miæ¥ni, które zaburza potrzebnå ko-ordynacjæ i gibko¥ì ruchów — pod¥wiadome usztywnienie ciaÆa.
Wnioski koñcowe
Truizmem jest powtarzanie, ºe zarów-no prawidÆowe rozpoznanie, jak teº wÆa¥ci-we leczenie chorego kolana zaleºy od do-gÆæbnej znajomo¥ci anatomii stosowanej tak w zdrowiu, jak i w chorobie. Naleºy zdawaì sobie sprawæ z tego, ºe stabilno¥ì kolana nie wynika z samej architektoniki ko¥ci i dopasowania koñców stawowych, jak to ma miejsce w pozostaÆych duºych stawach koñczyny lokomocyjnej (staw bio-drowy i skokowy).
Kolano (staw udowo-piszczelowy i staw rzepkowo-udowy) ma 6 stopni swo-body, przy czym kombinacje ruchów za-chodzå w 3 osiach. Uszkodzenie którejkol-wiek skÆadowej tak statycznej, jak i moto-rycznej oznacza nadmiernå swobodæ ru-chowå. A przecieº kolano jest niestabilne z natury samej rzeczy, szczególnie w pozy-cji zgiæcia.
Badanie kolana jest sztukå, gdyº wy-krycie uszkodzenia jednej ze skÆadowych struktur uzaleºnione jest od ustawienia sta-wu w specjalnej pozycji eliminujåcej opory innych skÆadowych. Nie trzeba dodawaì, ºe
6 Problem coraz powaºniejszy w dzisiejszych czasach. Napiæty kalendarz startów, obozy treningowe itp.
najczæ¥ciej badane kolano jest bolesne, za¥ chory wystraszony. W takich przypadkach korzystaì trzeba ze znieczulenia.
Konfiguracja koñców stawowych ogra-nicza wyprost, za¥ masa miæ¥ni tylnej gru-py koñczyny — zginanie. Ruchy rotacyjne så niewielkie (10%), przy czym najwiæksze w pozycji zgiæcia pod kåtem 90°. Staw jest najbardziej stabilny w wypro¥cie, za¥ ruchy zawiasowe stanowiå wypadkowå toczenia i po¥lizgu. Przesuniæcie koñców stawowych zapewnia unikniæcie ucisku koñca udowe-go na plateau piszczeli.
NieprawidÆowe ruchy w wyniku uszko-dzenia czy choroby stawu zmieniajå jego naleºnå mechanikæ i powodujå wyståpienie okre¥lonej dysfunkcji. Cudowny mecha-nizm propriocepcji, który w warunkach za-groºeñ pozwala uniknåì przeciåºeñ po-szczególnych struktur tkankowych i uszko-dzeñ chrzåstki sposobem ochronnego napi-nania poszczególnych kompleksów wiæzad-Æowo-torebkowych, traci naturalnå wydol-no¥ì i przestaje chroniì kolano.
Pi¥miennictwo
1. Al. Mister A.R. K: Endoscopic reconstruction of the ruptured anterior cruciate ligament with the use of patellar tendon and semitendinosus and gracilis tendons, Doctorate Thesis, Klinika Ortopedii II WydziaÆu Lekarskiego w Warszawie, Warszawa 2000
2. Anderson M., Williams J: A model of stress and athletic injury: prediction and prevention. J. Sport Exerc. Psychol., 1988, 10, 306 – 310
3. Arendt E.A.: Assesment of the athlete with an a-cutely injured knee. w Griffin L.Y. (ed): Rehabilita-tion of the injured knee, Mosby, St Louis 1995 4. Arnoczky S.: Injury and repair of the muscule skeletal soft tissues. Am. Acad. Orthop. Surg., Chi-cago 1987
5. Daniel D.H., Akeson W.M., O’Connor J.J. (ed): Knee ligaments: Structure and function, injury and repair. Raven Press, New York 1990
6. Danisk S.: Psychological aspects in the care and treatment of athletic injuries, w: Winger P.. Hoer-ner E. (ed): Sport injuries: the unthwarted epide-mic, PSG, Boston 1986
7. Dziak A.: Zdestabilizowane kolano. Rehabilitacja medyczna, 1999, 3, 2, 8 – 12
8. Dziak A. Tayara S. (ed): Urazy i uszkodzenia w sporcie. Kasper, Kraków, 2000
9. Feagin J.A. (ed): The crucial ligaments. Chur-chill Livingstone, New York 1988
10. Fowler P.J., Lubiner J.: Functional anatomy and biomechanics of the knee joint, w Griffin L.Y. (ed): Rehabilitation of the injured knee, Mosby, St Louis 1995
11. Garrick J.G.: Epidemiology of the ACL, w: Fea-gin J.A. (ed): The crucial ligaments. Churchill Li-vingstone, New York 1988
12. Hardy C., Crace K.: Dealing with the injury. Sport Psychol. Training Bull., 1990 4, 46, 248 – 251 13. Hughston J.C., Barnett G.R.: Acute anterome-dial rotatory instability: long term results of the sur-gical repair. J.B.J.S., 1983, 65, 145 – 153
14. Ireland M. L, Hutchinson M.R.: Women, w Griffin L.Y. (ed): Rehabilitation of the injured knee, Mosby, St Louis 1995
15. Kennedy J.C., Wienberg H.W., Wilson A.S.: Anatomy and function of the anterior crucial liga-ment. JBJS 1974, 56, 223 – 226
16. Kuebler-Ross E.: On death and dying. MacMil-lan London 1969
17. McDonald S., Hardy C.: Affective response pat-terns of the injured athlete: an explemantory analy-sis. Sport Psychol., 1990, 4, 261 – 274
18. Pederson P.: The grief response and injury: a special challenge for athletes and athletic trainers. Athletic Training, 1986, 21, 312 – 314
19. Schutte M.J., Dahezies E.J., Zimny M.L., Hap-pel L.T.: Neural anatomy of the human ACL. JBJS, 1987, GSA, 243 – 247
20. Sjolander P., Sojka P.: A sensory role of the cru-ciate ligaments. Clin. Orthop., 1991, 268, 161 21. Steadman R.: A physicians approach to the psy-chology of injury. w: Heil J. (ed): Psypsy-chology of Sport injury. Human kinetics, Champaign Ill., 1993 22. Strobel M., Stedfeldt H.W.: Diagnostic evalua-tion of the knee. The Springer Verlag, Berlin, Hei-delberg, New York 1990
23. Weiss M., Troxel R.: Psychology of the injured athlete. Athletic Training, 1986, 21, 104 – 109 24. Trennart L. (ed.): Handbook of research in sport psychology. Macmillan, New York 1993
Adres do korespondencji / Adress for correspon-dence: Artur Dziak, Klinika Ortopedii i
Rehabilita-cji II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, Szpital Bródnowski, ul. Kondratowi-cza 8
