Terapia Uzależnienia i Współuzaleznienia nr 2/2009

Tegoroczna zima trzymała dość długo, kwiecień przy-niósł gwałtowne ocieplenie i ożywienie.

To wiosenne ożywienie widać także w środowisku terapeutów. Przed sezonem urlopowym zaplanowano szereg konferencji, seminariów i spotkań. Trudno wybrać spośród tej bogatej oferty, a we wszystkich wziąć udział nie sposób, dlatego TUiW będzie przekazywał informacje i relacje z tych wydarzeń, aby nasi Czytelnicy mogli uczestniczyć w tak ważnych dla rozwoju zawodowego wydarzeniach. O plano-wanych działaniach można znaleźć informacje w bieżącym numerze.

W kwietniu ruszyła też nowa Kampania społecz-na przygotowaspołecz-na z myślą o osobach pijących szkodliwie. Założenia tej akcji omawiamy w tym numerze. O tym, że istnieje potrzeba prowadze-nia działań wobec tej grupy społecznej, przeko-nuje tekst Jagody Fudały. Prezentuje ona wyniki badań na ponad tysięcznej grupie ludzi. Zesta-wienie ich z raportami z lat ubiegłych skłania nie tylko do myślenia, ale i do szerszego zaintereso-wania się ludźmi pijącymi szkodliwie.

O badaniach nad grupą współuzależnionych pisze Andrzej Margasiński. Analizuje wciąż nierozstrzygnięte dylematy związane z diagnozą i klasyfi kacją medyczną współuzależnienia. Jest to kontynuacja tekstu z poprzedniego numeru Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia.

Jeśli w poprzednich numerach zainteresowały naszych Czytelników artykuły Piotra Szczukiewi-cza o zaburzeniach tożsamości i Anny Dodziuk o rytuałach rodzinnych, to zachęcam do konty-nuacji lektury kolejnych części.

Równie trudnymi przypadkami, o jakich wspo-mina Szczukiewicz, zajął się Leszek Sagadyn. Przedstawia trudności w diagnozie pacjentów z osobowością borderline. Od właściwej dia-gnozy zależy wybór metod terapii, a rozpozna-nie osobowości z pogranicza, jak pisze Sagadyn, wcale nie jest łatwe. Poważnym wyzwaniem dla terapeuty jest także uzależniony pacjent o narcystycznej strukturze osobowości, o czym przekonuje artykuł Katarzyny Augustyn i Jolanty Ryniak.

Polecam także lekturę rozmowy z Katarzyną Puławską–Popielarz o nowatorskim programie leczenia osób uzależnionych od narkotyków w Kazuniu–Bielanach.

W tym roku Wielkanoc wypadła w kwietniu, więc mam nadzieję, że ten czas spędzony w gronie rodziny i przyjaciół wyposażył naszych Czytel-ników w na tyle solidne zapasy energii, by do sezonu urlopowego mogli z zaangażowaniem pracować, zdobywać nową wiedzę i umiejętno-ści, wymieniać doświadczenia, doskonalić swój warsztat pracy, w czym nasze pismo będzie im pomagać.

3

CZY TWOJE PICIE JEST BEZPIECZNE

Rozmowa z Jadwigą Fudałą kierownikiem Działu Lecznictwa i Programów Medycznych Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

5

PSYCHOTERAPIA OSÓB UZALEŻNIONYCH Z ROZPOZNANIEM

NARCYSTYCZNYCH ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Katarzyna Augustyn, Jolanta Ryniak

Pacjent o narcystycznej strukturze osobowości i uzależnieniu od alkoholu stwarza dodatkowe zadania i wymagania dla terapeuty w procesie psychoterapii. Również pacjent, ze względu na połączenie tych dwóch zaburzeń, znajduje się w bardzo trudnej sytuacji.

9

DIAGNOZA PACJENTÓW Z BPD DLA POTRZEB TERAPII

Leszek Sagadyn

Diagnoza – osobowość z pogranicza – budzi w polskiej psychiatrii wiele kontrowersji. W niektórych środowiskach jest praktycznie nieużywana albo używana incydentalnie, w innych natomiast nadużywana jako swoistego rodzaju otwarta kategoria do klasyfi kacji trudnych i słabo zróżnicowanych zaburzeń osobowości i zachowania.

14

ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI A TERAPIA UZALEŻNIEŃ Piotr Szczukiewicz

W terapii uzależnień można zetknąć się z różnego rodzaju defi cytami tożsamości. Kiedy nabierają charakteru patologicznego, można je m.in. opisywać na kontinuum od najcięższych do najlżejszych. Problemy z tożsamością towarzyszą np. poważnym zaburzeniom psychicznym i często stanowią objawy psychozy, mogą być związane z zaburzeniami osobowości, mogą też dotyczyć tylko pewnych aspektów zaburzeń nerwicowych.

19

WSPÓŁUZALEŻNIENIE PO 30 LATACH

– wyniki badań empirycznych Andrzej Margasiński

Koncepcja współuzależnienia rozwijała się dynamicznie, mimo iż praktycznie od początku była oparta na teorii w niewielkim stopniu weryfi kowanej badawczo.

23

NASZE RODZINNE DOBRE OBYCZAJE

o pozytywnych nawykach, rytuałach i tradycjach Anna Dodziuk

Zbierałam te przykłady przez wiele lat, pochodzą z życia moich przyjaciół, opowieści członków grup, z którymi pracowałam, wreszcie z mojego życia. Jak wszystkie przykłady, nie muszą w tej postaci pasować do innej rodziny, ale niektóre z nich mogą być inspirujące: można je przekształcić i twórczo wykorzystać.

28

METADON, SUBOXONE? LEKI JAK INNE

W ośrodku w Kazuniu Bielanach, zajmującym się osobami uzależnionymi od narkotyków, powstaje nowatorski program, w którym do społeczności terapeutycznej dołączą osoby odbywające przedłużoną detoksykację w oparciu o lek substytucyjny. Rozmowa z Katarzyna Puławską–Popielarz, kierownikiem Młodzieżowego Ośrodka Rehabilitacji Warszawskiego Towarzystwa Dobroczynności w Kazuniu–Bielanach.

30

ILE I JAK PIJĄ DOROŚLI POLACY

Jadwiga Fudała

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych zrealizowała w 2008 roku cykliczne, powtarzane co trzy lata, badanie wzorów konsumpcji napojów alkoholowych.

33

OGÓLNOPOLSKA SPOŁECZNA KAMPANIA EDUKACYJNO–PROFILAKTYCZNA

Aneta Koczaska–Siedlecka

7 kwietnia tego roku ruszyła pierwsza ogólnopolska kampania, której przekaz ma dotrzeć do osób nieuzależnionych, ale pijących ryzykownie i szkodliwie. Być może dla tych osób hasło „Sprawdź, czy Twoje picie jest bezpieczne” będzie pierwszym krokiem do refl eksji na temat zagrożeń związanych z nadużywaniem alkoholu. 34 Propozycje czytelnicze. Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA.

Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 90 zł. Zamówienia można składać na adres redakcji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawcy: Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Muszyńska – stała wpółpraca (KBdSPN), Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,

e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”

Współpraca z Krajowym Biurem do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii (prenumerata sponsorowana).

Od 2009 roku Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia jest czasopismem indeksowanym przez „Index Copernicus Journal Master List”. Aktualna punktacja: ICV=2.42.

– Skąd pomysł na taką kampanię?

Jadwiga Fudała – Dlatego, że choć co prawda ludzi pijących alkohol ry-zykownie i szkodliwie jest cztery razy więcej niż uzależnionych, to jednak wysiłki polityki zdrowotnej i społecz-nej nakierowane są prawie wyłącznie na uzależnionych, natomiast nieuleżnieni są zupełnie pozbawieni za-interesowania i opieki. I to nawet nie o to chodzi, że oni wszyscy potrzebu-ją jakiejś specjalistycznej pomocy, ale dobrze byłoby, gdyby mogli uzyskać prostą wiedzę na temat tego, jak mo-nitorować swoje picie, żeby zmniej-szyć ryzyko szkód wynikających ze spożywania alkoholu. Tak napraw-dę ta kampania jest adresowana do wszystkich dorosłych konsumentów alkoholu, którzy na ogół mają bardzo małą refl eksję na temat tego, ile piją, dlaczego piją i jakie to może mieć konsekwencje. Chodzi o to, żeby tacy ludzie potrafi li ocenić swój wzór picia i ograniczyli je na tyle, żeby nie było ono zbyt ryzykowne.

– Czy to przymiarka do zmiany tra-dycji i stylu polskiego picia?

– Raczej nie, bo nasz styl picia się nie zmienia. Polacy na przestrzeni ostat-nich lat dalej piją okazjonalnie, ale za to bardzo dużo. Nie pijemy wzo-rem codziennym, nie pijemy też w sa-motności. Ciągle jeszcze są to oka-zje, najczęściej towarzyskie i przy tych okazjach spożywa się bardzo dużą ilość alkoholu, wielokrotnie wyższą niż ta, która daje szanse na ograni-czenie ryzyka szkód. Polacy w ogóle nie widzą negatywnych konsekwencji zdrowotnych picia alkoholu. Dla nich szkoda jest wtedy, kiedy stanie się coś, co budzi poczucie wstydu, winy. Stany ciężkiego zatrucia alkoholowego nie budzą takiej refl eksji.

– Co konkretnie będzie działo się

w trakcie kampanii w całej Polsce?

– Do kampanii przystąpiło aż 1400 gmin. Jeszcze nigdy, w żadnej naszej kampanii, tyle gmin nie zadeklarowa-ło swojego udziału. My przygotowu-jemy pomysł kampanii, wszystkie ma-teriały edukacyjne, spoty telewizyjne,

radiowe, scenariusze wszystkich im-prez, które będą się w gminie odby-wały. Przygotowujemy też ludzi, którzy mogą poprowadzić różnego rodzaju wydarzenia związane z kampanią, na przykład lokalne debaty na te-mat spożywania alkoholu, szkolenia

<9NA:?:H>–6A@D=DA###

###DA:L6HOLHONHI@>:O6H69N

HegVlY„!XonIld_Ze^X^Z_ZhiWZoe^ZXocZ/

lll#ln]Vbj_ledgZ#ea

###A:?:HO<9O>:EDE69C>: ###A:?:HO@D<DEDE69C>: ###ILD?:9O>:8@D O6A:L6H>–çO6B> <9NA:?:H>–6A@D=DA### <9NA:?:H>–6A@D=DA### <9NA:?:H>–6A@D=DA### ¼dg\Vc^oVidg`VbeVc^^¼ ¼eVigdcVi]dcdgdln¼ ¼eVigdcVibZY^Vacn¼ ¼ eVgicZgon ¼ 7>JGD ÐL>6IDL:?DG<6C>O68?>O9GDL>6 LEDAH8:

CZY TWOJE PICIE

CZY TWOJE PICIE

JEST BEZPIECZNE

JEST BEZPIECZNE

Rozmowa z Jadwigą Fudałą kierownikiem Działu Lecznictwa i Programów Medycznych Państwowej

Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

lekarzy podstawowej opieki zdrowot-nej. Krótko mówiąc, lokalne środo-wiska będą głównymi wykonawcami zadań kampanii. To, czy ona będzie widoczna, czy nie, w dużej mierze bę-dzie zależało od tego, na ile telewizja publiczna zdecyduje się puścić spot reklamowy.

– Można się spodziewać także jakie-goś „ośmieszania” w środowisku…

– Tak, można się spodziewać krytyki z paru co najmniej poziomów. Ci, co piją bardzo dużo, wyśmiewają limity WHO, bo wydają im się one poraża-jąco niskie. Z kolei ci, co piją mało, mogą mówić, że te limity zachęca-ją do zwiększenia ilości i częstotli-wości wypijanego alkoholu. Więk-szość krytykuje te limity, ponieważ nie uwzględniają one różnic kulturowych w ilości i częstotliwości wypijanego alkoholu – na przykład, stwierdza-ją, że są kraje, w których ludzie piją codziennie niewielkie ilości alkoholu i do nas to nie pasuje.

A tak naprawdę te limity to tylko ja-kaś pomoc, żebyśmy mogli dokonać autodiagnozy. Jeżeli nie ma żadnych pomysłów na to, jak ocenić swoje pi-cie, to zawsze będziemy widzieli je w kategoriach lepszych niż ono fak-tycznie jest. Na ogół nasze picie wy-daje się nam normalne i bezpieczne. Co ciekawe, z badań wynika, że Po-lacy uważają, iż picie bezpieczne nie ma w ogóle żadnego związku z ilo-ścią wypijanego alkoholu. Można bezpiecznie wypić nawet dwa litry, by-leby w dobrym towarzystwie i we wła-ściwym środowisku – na przykład we własnym domu. Wtedy według Pola-ków jest bezpiecznie… Mamy nadzie-ję, że ta kampania niektórych przy-najmniej skłoni do diagnozy i do re-fl eksji, czy naprawdę jest ze mną tak dobrze, czy przeciwnie – tak źle?

– Co się stanie, jeżeli ludzie w wyni-ku tej kampanii zaczną rzeczywiście odkrywać, że piją za dużo, że pono-szą szkody? Czy to oznacza, że tra-fi ą oni do placówek odwykowych?

– Większość materiałów edukacyjnych pomaga rzeczywiście dokonać auto-diagnozy na różne sposoby. Jednym z nich jest wykonanie testu Audit. Ha-słem kampanii jest „Wyhamuj w po-rę”, a tytułem – „Sprawdź, czy twoje picie jest bezpieczne?”. Ono oddaje istotę tej kampanii, a wykonanie testu Audit zakończy się interpretacją i

za-leceniami dla osób, które znajdują się w różnych momentach swojego życia i mają różne wzory spożywania alko-holu. Osoby, które piją już bardzo szkodliwie lub mogą podejrzewać się o uzależnienie, powinny zgłosić się do placówek lecznictwa odwykowe-go, a placówki te powinny być przy-gotowane na przyjęcie nowego typu pacjenta.

Zastanawiam się tylko, na ile placów-ki lecznictwa odwykowego zostały przygotowane do tego, żeby sensow-nie, krótkoterminowo, adekwatnie do potrzeb pacjenta pomagać ograni-czyć picie, a tylko niektórych kiero-wać do leczenia odwykowego.

– Może trzeba inaczej sformułować problem – że to pacjent ma decydo-wać o tym, co chce osiągnąć?

– Oczywiście, ale jeżeli pacjent zdecy-duje, że chce ograniczyć picie, a je-dyną ofertą placówki jest program leczenia uzależnionych, to zdecydu-je się co najwyżej na wyjście z niej. W związku z tym musi istnieć jakaś al-ternatywa w ofercie placówek leczni-czych. Powinna być osobna oferta dla osób uzależnionych, a osobna dla pi-jących ryzykownie lub szkodliwie.

– Ta kampania jest też ruchem w stronę młodych ludzi…

– Zdecydowanie tak, do młodych do-rosłych. Myśleliśmy o tej kampanii cztery lata, zbieraliśmy się, baliśmy się trochę, że będziemy posądze-ni o zachęcaposądze-nie do picia. Picie jest faktem, abstynencja nie znajduje po-parcia w żadnej grupie konsumentów, nawet tych, którzy piją bardzo mało. Ludzie mają ogromne korzyści z psy-choaktywnego działania alkoholu i nie zrezygnują z nich. W związku z tym, jeżeli alkohol jest wszechobec-ny, to coś trzeba robić, żeby nie wy-rządzał takich szkód.

Są jednak całe masy ludzi, którzy w ogóle nie powinni pić, między in-nymi młodzież, do której z pewno-ścią nie chcielibyśmy kierować hasła „Sprawdź, czy twoje picie jest bez-pieczne”. Do nich skierowaliśmy kam-panię z zupełnie inną linią kreacyjną i merytoryczną, której hasło brzmi „Nie piję, bo tak”.

– Czy terapeuci uzależnień powinni identyfi kować się z tą kampanią? Czy chodzi tylko o zmianę sposobu myślenia o kliencie?

– Nie, raczej chodzi o rozszerzenie

tego sposobu myślenia. Nikt nie skła-nia terapeutów do tego, żeby myśle-li inaczej o pracy, którą obecnie wy-konują z uzależnionymi. Jednak dla tego nowego typu klientów muszą mieć inną ofertę oraz inne umiejęt-ności. Robiliśmy specjalne szkolenie dla edukatorów kampanii tzn. dla osób, które w gminach przeprowa-dzą lokalne debaty uzasadniające konieczność prowadzenia profi laktyki wobec dorosłych konsumentów alko-holu – te osoby rekrutują się głównie spośród specjalistów psychoterapii uzależnień. Edukatorzy są bardzo za-dowoleni z możliwości wzięcia udzia-łu w kampanii, niektórzy stwierdzi-li, że na działania tego typu czekali latami.

– Z drugiej strony, terapeuci z racji wykonywanego zawodu mogą cza-sem prezentować myślenie w stylu „wszystko albo nic”…

– Taki typ myślenia rzeczywiście cza-sami jest widoczny. Niektórzy uwa-żają, że nie można mówić o bez-piecznym piciu. I to prawda. Nie ma zerowego ryzyka szkód. Jednak ryzyko bywa mniejsze lub większe i to oczywiście wpisuje się w myśle-nie o redukcji szkód. W tej kampanii mniej mówimy na temat osób uza-leżnionych, które stanowią dwa czy trzy procent naszego społeczeństwa i którym nieustannie dalej będziemy poświęcali swoją uwagę. Jednak jest jeszcze kilkanaście procent dorosłych ludzi, którzy piją alkohol w taki spo-sób, że uszkadza to zarówno ich sa-mych, jak i wszystko dookoła – a nie mają objawów uzależnienia. O nich też trzeba zadbać.

– Wygląda więc na to, że rozwija się nowa kompetencja w pracy te-rapeutycznej?

– Tak. Dlatego w tym roku będziemy starali się przybliżać i propagować terapię motywacyjną, ponieważ ta te-rapia jest bardzo przydatna do krót-koterminowej pracy z osobami piją-cymi ryzykownie i szkodliwie. Będzie-my organizować też konferencję, na której nurtem przewodnim będzie re-dukcja szkód i terapia motywacyjna. Trzeba pójść za nowymi wyzwaniami i dać terapeutom możliwości pozna-nia innych sposobów pracy.

– Dziękuję za rozmowę.

W latach osiemdziesiątych myślenie kliniczne zdominowała tendencja do rozumienia uzależnienia w kategoriach choroby. Konsekwencją był proces „depsychologizacji” zjawiska

uzależ-nień. W związku z tym, że nie udało się wyodrębnić czynników patogen-nych w etiologii uzależnień, podejście do terapii i rozumienie jego mechani-zmów uległo pewnej psychologicznej uniformizacji. Od kilku lat obserwuje się proces ponownej psychologiza-cji i indywidualizapsychologiza-cji w podejściu do osób uzależnionych i procesu ich le-czenia. Odkrywa się, iż uzależnienie jest zanurzone w strukturze osobo-wości, a jego mechanizmy współgrają z psychopatologią i trudno rozpatry-wać jedno w oderwaniu od drugiego. Taki sposób myślenia z jednej strony otwiera szeroką perspektywę bada-nia i opisywabada-nia funkcjonowabada-nia osób uzależnionych oraz procesów terapii tych pacjentów. Z drugiej strony nie-wątpliwie stawia przed terapeutami dodatkowe wyzwania. Profesjonalista pracujący z osobą uzależnioną z zabu-rzeniami osobowości potrzebuje wie-dzy i umiejętności z zakresu psycho-terapii uzależnień, psychopatologii i psychoterapii w ogóle.

Prezentowany artykuł stanowi próbę spojrzenia na pacjenta narcystyczne-go uzależnionenarcystyczne-go od alkoholu z per-spektywy teorii psychodynamicznych, z uwzględnieniem psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Zapro-ponowany zostanie pewien kierunek myślenia w rozumieniu mechanizmów i zjawisk psychoterapii osób narcy-stycznych w placówkach leczenia uzależnień. Publikacja ta jest głosem w dyskusji i zachętą do niej oraz

bar-dziej poszukiwaniem odpowiedzi niż odpowiedzią. Na ten moment niewiele jest literatury czy badań na powyższy temat. Praktyka kliniczna pokazuje, że leczenie pacjentów uzależnionych z współwystępującymi zaburzeniami osobowości jest trudne. Pacjent o nar-cystycznej strukturze osobowości i uza-leżnieniu od alkoholu stwarza dodatko-we zadania i wymagania dla terapeuty w procesie psychoterapii. Jednakowoż, choć istnieją pewne prawidłowości, na-leży zaznaczyć, iż w obrębie tego zabu-rzenia tak naprawdę każdy przypadek należy rozpatrywać oddzielnie.

Etiologia zaburzeń narcystycznych oraz ich charakterystyka

Powstanie zaburzeń narcystycznych sytuuje się w fazie ponownego zbli-żania, w okresie od 16 do 24 miesią-ca życia dziecka (Burness E. Moore, 1996), kiedy po zachwycie światem zewnętrznym dziecko ponownie wra-ca i przywiera do matki. Jeżeli któraś z potrzeb dziecka w tym okresie nie zostanie z różnych względów przez rodziców przyjęta, ulega zaprzeczeniu i na to miejsce rozwija się cecha alter-natywna, tworząc zręby fałszywego self. Uczuciami, które często podlegają narcystycznemu rozwiązaniu, są uczu-cia: bezradności, słabości oraz zależno-ści. A ich przejawem w fałszywym self kolejno dzielność, samowystarczalność, samodzielność (Drozdowski, 2007).

Według S. Johnsona (Johnson, 1998) osoby narcystyczne to wykorzystane dzieci. Rodzice z różnych względów traktowali je „jako przedłużenie sie-bie”, próbując ukształtować tak, by pasowały do ich potrzeb, nie ciesząc

się odkrywaniem wyłaniającego się self dziecka. W związku z tym prawdziwe self nie rozwija się wystarczająco lub pozostaje niewyrażone, a poczucie war-tości staje się zależne od innych i nie-stabilne. Dziecko uczy się tłumić praw-dziwe potrzeby oraz dostrajać do po-trzeb innych. W konsekwencji osoby narcystyczne są stale rozdarte pomię-dzy pragnieniem zadowalania innych i zdobywania ich podziwu a poczuciem bycia pochłanianym lub naruszanym (Johnson, 1993). Ponieważ nie otrzy-mały odpowiedniej empatii i odzwier-ciedlania, nigdy nie czują się w pełni zauważane i brakuje im jasności, co jest prawdziwym, a co fałszywym self. Niewystarczająco nauczyli się, kim naprawdę są, czego chcą i potrzebują. Nie umieją tego oddzielić od oczeki-wań innych. Osoba rozwija zaburzenia self i niepełną stałość obiektu, którym towarzyszą problemy strukturalne ta-kie jak: brak autentycznego w pełni zintegrowanego poczucia self, kom-pensacyjna wielkościowa struktura self, nierealistyczny ideał ego, niestabilne poczucie wartości (Johnson, 1993).

Funkcjonowanie

pacjenta narcystycznego – przewidywane trudności

w terapii uzależnień

Pacjentom narcystycznym z reguły trudno się pogodzić z chorobą. Mają oni często trudności w zaakceptowa-niu swojej słabości. Każda, nawet naj-bardziej troskliwa i uprzejma, opieka może i często odbierana jest jako sytu-acja upokorzenia, ponieważ konfrontu-je ze słabością, a ta z kolei dla packonfrontu-jenta narcystycznego wiąże się ze wstydem i upokorzeniem. Pacjent narcystyczny

Pacjent o narcystycznej strukturze osobowości i uzależnieniu od alkoholu stwarza dodatkowe zadania

i wymagania dla terapeuty w procesie psychoterapii. Również pacjent, ze względu na połączenie tych dwóch

zaburzeń, znajduje się w bardzo trudnej sytuacji…

Katarzyna Augustyn, Jolanta Ryniak

PSYCHOTERAPIA OSÓB UZALEŻNIONYCH

PSYCHOTERAPIA OSÓB UZALEŻNIONYCH

Z ROZPOZNANIEM NARCYSTYCZNYCH

Z ROZPOZNANIEM NARCYSTYCZNYCH

ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI

z rozpoznaniem uzależnienia stawia-ny jest w podwójnie trudnej sytuacji. Z jednej strony dowiaduje się oraz jest utwierdzany w świadomości choroby i to nieuleczalnej, co dla większości lu-dzi bywa trudne do przyjęcia (diagnoza nieuleczalnej choroby zawsze urucha-mia dylemat narcystyczny). Z drugiej strony konfrontuje go z jego słabością, z bezsilnością tzn. na wejściu dotyka tego, przed czym ucieka, czyli przed prawdziwym self. Proces ten może być łatwiejszy dla osób starszych, które i tak konfrontują się, bo muszą, ze swo-ją słabością i ograniczeniami. Słabsza jest wówczas chęć ucieczki w kompen-sacje i łatwiej dotknąć prawdziwego self pacjenta, również tego związanego z destrukcją picia. Jednocześnie w

ta-kiej sytuacji kryzys zbliżenia się do prawdziwego Ja i załamanie struktur kompensacyjnych może mieć dużą siłę i powodować uwolnienie wielu archa-icznych uczuć, zanim pacjent będzie na tyle silny i osadzony w relacji tera-peutycznej, aby je bezpiecznie dla sie-bie przeżyć. Może być to czynnikiem utrudniającym utrzymywanie absty-nencji w początkowym okresie i wów-czas warto zastanowić się nad skierowa-niem pacjenta na leczenie stacjonarne. W pracy nad budowaniem tożsamo-ści alkoholowej zauważyć można dwa niebezpieczne kierunki np. poczucie dumy z destrukcji alkoholowej lub od-izolowanie tożsamości alkoholowej od reszty osobowości. Bardzo trudno jest budować godność, kiedy w środku jest

pustka, a na zewnątrz ruina. Istnieje wówczas ryzyko ucieczki w „wielko-ściowość alkoholową”. Pacjenci mogą mieć skłonność do budowania poczu-cia wartości na destrukcji alkoholowej. Z kolei młodsze osoby albo te, dla których narcystyczne kompensacje są wystarczające, mogą mieć dużo więk-szą trudność w ujawnianiu i dotyka-niu prawdziwego self podczas terapii. I w jednym, i w drugim przypadku tak niezintegrowane poczucie choroby może sprzyjać powrotowi do picia.

Osoby narcystyczne są zależne w podtrzymaniu poczucia własnej wartości od innych. Mają skłonność do wykorzystywania innych do peł-nienia funkcji odzwierciedlania i ide-alizowania.

Pacjent narcystyczny prowokuje terapeutę do przekraczania granic te-rapeutycznych, wychodzenia z roli i całkowitego zaspokojenia jego po-trzeb. Wszystko po to, aby zapełnić narcystyczną pustkę, nie dotykając prawdziwego self. Terapeuta czując za-chłanność, głód i wściekłość pacjenta, może próbować zaspokoić jego potrze-by. Nie frustruje go, nie stawia mu gra-nic. Próbuje łatać dziurę, nie dotykając wewnętrznej pustki. W konsekwencji naraża pacjenta na kolejne rozczaro-wanie, poczucie beznadziei, poczucie, że żadna relacja nie jest w stanie po-budzić prawdziwego self. Narcyz chce wszystkiego, lecz dopóki nie zacznie rezygnować z fałszywego self i doty-kać prawdziwego self oraz uczuć z tym związanych, nie może przyjąć nic. Do-piero wówczas będzie mógł zacząć wy-pełniać narcystyczną pustkę, kiedy jej dotknie i doświadczy, uznając ją za fakt poznawczy i emocjonalny.

Tak jak wielkościowość i omnipoten-cja broniły dziecko przed doświadcza-niem depresji związanej z zaniedba-niem lub/i odrzucezaniedba-niem prawdziwego self, podobnie u osoby dorosłej pełnią one takie same funkcje. Fałszywe kom-pensacyjne self osoby narcystycznej jest omnipotentne, oparte na poczuciu, że wszystko mu się należy. Chroni ono przed uczuciem pustki oraz poczuciem niższej wartości. W związku z tym ma ona poczucie, że powinna osiągnąć swoje cele, nie wkładając w to wysił-ku. Część pacjentów może z pozycji fałszywego self nie uznawać dbania o swoją abstynencję i unikania wyzwa-laczy, pielęgnując złudzenie o kontroli abstynencji za pomocą siły woli. Wobec tego mogą złością reagować na zachę-canie ich do przestrzegania zaleceń te-rapeutycznych, odbierając to jako upo-korzenie i pomniejszanie ich wartości. Ważne, aby to odzwierciedlać w

pro-cesie terapii i odnosić się do innych doświadczeń, np. jak to robili w szkole z innymi celami i zadaniami.

Podobnie mogą źle reagować na omawianie skutków picia. Zwykle ana-liza z pacjentem historii jego picia jest trudna i powierzchowna. Często wy-wołuje wściekłość na terapeutę, która może wynikać ze wstydu. Osoby te potrafią mówić o swoim uzależnieniu, nie dotykając sedna, ich wypowiedzi są ogólne.

Można przypuszczać, że im

mniej-sze nasilenie psychopatologii pacjenta, tym łatwiej mu zbudować tożsamość alkoholową. Jednym z podstawowych aspektów patologii narcystycznej jest zaburzenie w obrębie struktury osobo-wości. Z jednej strony pacjent buduje wielkościowe Ja, z drugiej poczucie prawdziwego siebie. W konsekwencji poczucie tego, kim jest, czego pragnie, zostaje znacznie upośledzone. Rodzi się pytanie, jak budować tożsamość alkoholową u osoby z dużymi deficy-tami w obszarze dotyczącym poczucia siebie, czyli tożsamości? Czy jest moż-liwe budowanie jej bez uwzględnienia pracy nad osobowością pacjenta? To tak, jakby budować dom na chwiej-nych fundamentach. Z praktyki jednak wiadomo, że wiele osób uzależnionych z zaburzeniem narcystycznym utrzy-muje dłuższą abstynencję.

Można zadać kolejne pytania – czy możliwa jest praca nad osobowością oraz uzależnieniem jednocześnie? Kie-dy zająć się jednym, a kieKie-dy drugim, a kiedy jednym w kontekście drugie-go? Jak przechodzić od fałszywego self do prawdziwego self , jednocześnie re-alizując cele terapii uzależnień w pro-gramie podstawowym i pogłębionym? Bliskie jest nam stanowisko, iż bazę do leczenia stanowi zrozumienie oso-bowości narcystycznej i jej mechani-zmów oraz wykorzystywanie tej wie-dzy do pracy nad uzależnieniem np. nad upośledzeniem kontroli, tożsamo-ścią alkoholową. „Mówisz, że wiesz, że nie masz kontroli nad alkoholem, ale kiedy to mówisz, wydajesz się być zły”. Takie interwencje pomagają uczyć pa-cjenta psychologicznego spojrzenia na siebie. Naturalnym jest wtedy przej-ście do psychoterapii osobowości, która jest konieczna w profilaktyce nawrotu. Terapia uzależnień ma jasno okre-ślony cel. Pacjentowi dość łatwo jest stworzyć wyobrażenie kryteriów bycia dobrym, wzorowym pacjentem tera-pii odwykowej. Niebezpieczeństwem może być sytuacja, gdy w konsekwen-cji pacjent utrzymuje pozory leczenia, a terapeuta wzmacnia abstynencję, jednocześnie utrwalając fałszywe self pacjenta. Powoduje to narastanie złości u pacjenta, gdyż po raz kolejny okazu-je się, że zaspokaja on cudze potrzeby i oczekiwania. Powrót do picia może być wówczas próbą autonomii oraz wyrażenia wściekłości spowodowanej narcystyczną raną. To duża trudność

w terapii osób narcystycznych. Duża wiedza, wnikliwość i spostrzegawczość terapeuty mogą zmniejszyć powyższe ryzyko. Ważne, żeby wspierać absty-nencję pacjenta w taki sposób, aby nie wzmacniać jego poczucia zależności od innych, zwłaszcza w aspekcie jego po-czucia wartości.

Psychoterapia uzależnień pacjentów narcystycznych

Fałszywe self tej grupy pacjentów jest pseudoniezależne. Dla pacjenta narcy-stycznego zależność jest często czymś egodystonicznym (niezgodnym z ego – przyp. aut.), więc gdy tylko czuje potrzebę podtrzymania, doświadcza wstydu i złości. W związku z tym już od pierwszej wizyty u nas pojawiają się elementy manipulacji oraz kontroli z jego strony. W taki sposób za wszel-ką cenę będzie bronił swej niezależnej pozycji. Pacjenci ci będą utrzymywali, że przyszli z powodu żony czy innej ważnej osoby, następnie próbować jak najdłużej podtrzymać tę iluzję. Ko-rzystniejsze wydaje się interpretowanie tego w kategoriach unikania zależności i wstydu niż próba przekonania pacjen-ta, że przychodzi do poradni, ponieważ sobie z czymś nie radzi i udowadnianie, że potrzebuje pomocy. Taka interwen-cja może narcystycznie ranić pacjenta i sprawiać, że ma poczucie bycia nie-zrozumianym. Może to powodować na-rastanie poczucia wstydu, upokorzenia i wściekłości na terapeutę oraz wzmoc-nienie obron i raczej prędzej niż póź-niej wycofanie z kontaktu.

Drugą obroną przed zależnością może być niedostrzeganie wkładu te-rapeuty w proces tete-rapeutyczny. Po-czucie, że przy niewielkim udziale te-rapeuty osoba leczy się sama. Na przy-kład genialnie „wpada” na rozumienie swoich problemów, które terapeuta podał mu na ostatniej sesji, za wszelką cenę próbując zachować poczucie nie-zależności.

Pacjent narcystyczny unikając zależ-ności, będzie się również bronił przed różnymi interpretacjami, gdyż cie ich będzie równoznaczne z przyję-ciem zależnej postawy. Będzie intelek-tualizował i teoretyzował, sprawiając wrażenie, że jest uczestnikiem jakiejś teoretycznej debaty, tzn. bardziej dys-kutantem niż pacjentem.

W psychoterapii tych pacjentów szczególną rolę odgrywa takt,

spo-kój i cierpliwość terapeuty, połączona z poczuciem jego kompetencji zawo-dowych. Zainteresowanie, pytania w celu zrozumienia pacjenta, nasze widoczne staranie uspakajają pacjenta i zmniejszają tendencję do poszukiwa-nia poczucia bezpieczeństwa poprzez kontrolę, która manifestuje się między innymi przekraczaniem granic, mani-pulowaniem, uwodzeniem itd. Pacjen-ta narcystycznego na początku terapii ranią interwencje terapeutyczne, ale jeśli właściwie odzwierciedlamy jego funkcjonowanie, umiemy dostrzec jego prawdziwe poranione Ja, istnieje dużo większa szansa, że będziemy mo-gli mu pomóc. Niebezpieczne w po-czątkowej fazie terapii są takie inter-wencje terapeutyczne jak konfrontacja i interpretacja. Są one traktowane jako atak i wywołują u pacjenta poczucie upokorzenia.

Rola przymierza terapeutycznego

Mamy poczucie, że w terapii uzależ-nień często zapomina się o stworzeniu przymierza terapeutycznego, a zbyt szybko przechodzi się do procedur te-rapeutycznych. Pewnie jednym z po-wodów jest nagląca potrzeba ustabili-zowania abstynencji. Bez nawiązania przymierza terapeutycznego pacjent będzie ciągle stał w pozycji obronnej. W takiej sytuacji każda interwencja jest jak ziarno rzucone na suchą gle-bę. Nawiązanie dobrej relacji z pa-cjentem i odzwierciedlanie aspektów jego prawdziwego self sprzyja efektom terapii.

Opisy przypadków

Wiadomo z praktyki, iż są sytuacje, kiedy nie ma innego wyjścia, jak za-jąć się psychopatologią pacjenta już we wstępnych fazach terapii, gdyż bez tego pacjent nie jest w stanie utrzymać trwałej abstynencji. Na przykład, jeżeli mechanizmy leżące u podłoża psycho-patologii pacjenta będą uaktywniały psychologiczne mechanizmy uzależ-nienia i powodowały powroty do picia. U jednej z pacjentek mówienie o córce było tak naprawdę mówieniem o swo-im prawdziwym self, które pacjent-ka projektowała na córkę. Pacjentpacjent-ka traktowała córkę jako część swojego self. Pomieszczała w niej różne lęki dotyczące tak naprawdę samej siebie tzn. poczucie upośledzenia, choroby,

wstydu, lęku, że z powodu ograniczeń jest nieatrakcyjna jako kobieta, nieko-chana. Pacjentka uporczywie do tego wracała. Jeśli skupilibyśmy się na jej zachowaniu i na mechanizmach uza-leżnienia, to powiemy, że pacjentka unikała mówienia o swoim piciu. War-to jednak zadać pytanie, dlaczego uni-ka i jaką funkcję odgrywa uniuni-kanie? Z perspektywy całościowego rozumie-nia jej funkcjonowarozumie-nia możemy po-myśleć, iż jeżeli w przeżyciu pacjentki córka jest częścią jej self, to mówienie o niej jest mówieniem o sobie, a spo-sób i treść mówienia określa, co to za część i jak się ma do reszty osobowości. Używanie konfrontacji np.: słyszę, że od kilku sesji mówi pani o córce, a nie o swoim piciu, jakby pani uciekała od tego tematu, może być zamykające i raniące dla pacjentki. Może powo-dować, że pacjentka poczuje się bez-radna lub/i atakowana. To, co możemy zrobić, to oczywiście odzwierciedlać i badać funkcje oraz mechanizmy tego zjawiska.

Czasem bywa tak, że pomimo, iż pacjent nie zintegrował tożsamości al-koholowej z resztą osobowości, zajmo-wanie się jego psychopatologią może uczynić więcej złego niż dobrego. Np. u pacjenta narcystycznego, lat 58, któ-ry uznał fakt upośledzenia kontroli pi-cia, ale nie chciał iść na grupę ani na mityng AA z powodu wstydu związa-nego z uzależnieniem. Wszyscy jego pijący znajomi wiedzieli o jego lecze-niu. Pacjent powiedział im o tym, bu-dując na tym poczucie dumy i w ten sposób zaprzeczając wstydowi związa-nemu z chorobą. To chroniło go przed namowami. Pacjent miał niewielki do-stęp do swojego prawdziwego self. Kie-dy wykryto u niego guza, miał na tyle zdolności samoobserwacji, aby skorzy-stać z pomocy psychologa, diagnozując u siebie pogorszenie samopoczucia. Jednocześnie zaprzeczał, że to głód al-koholowy. Pacjent ten nie umiał wypo-czywać, czerpać z życia radości oraz nie miał motywacji do pracy nad poprawą swojego funkcjonowania. Nie dążył do poprawy komfortu swojego życia. Do-datkowo jego wiek, małe zdolności do autorefleksji oraz ponad roczna absty-nencja w połączeniu z podstawowymi umiejętnościami dbania o nią przema-wiały za terapią wspierającą lub zakoń-czeniem terapii.

Spotykamy również pewną grupę

pacjentów uzależnionych, która tera-pię pogłębioną traktuje jako sposób wzmacniania wielkościowego fałszy-wego self. Za przykład może posłużyć pacjent, który miał półtoraroczną abs-tynencję i jako cel dalszej terapii wy-znaczył sobie dążenie do doskonałości. Mówił, że terapia jest jednym z ele-mentów tego dążenia, w połączeniu z treningami na siłowni czy nauką ję-zyka obcego. Jest naszym dylematem, czy w takiej sytuacji kontynuować terapię i jeśli tak, to jak robić to, aby nie wzmacniać wielkościowych dążeń pacjenta oraz nie pozwolić, aby pacjent używał nas narcystycznie.

Podsumowanie

Wskaźnikiem zdrowienia u pacjenta narcystycznego może być uznanie wła-snego ograniczenia oraz dopuszczenie smutku i wstydu (odczuwanie i wyraża-nie depresji jest dla nich upokarzające, wobec czego w początkowych fazach terapii pacjent będzie się przed nimi bronił). Terapeuta nie może zaprzeczać tym uczuciom pacjenta. Istotne, aby je odzwierciedlał jako prawdziwe self. Stoimy na stanowisku, iż w pracy z pa-cjentem uzależnionym z rozpoznaniem narcystycznych zaburzeń osobowości jednym z podstawowych celów terapii jest przepracowanie wstydu i zakoń-czenie terapii w takim momencie, aby nie dać pacjentowi możliwości wyko-rzystywania procesu psychoterapii do wzmacniania swojej psychopatologii.

Bibliografia

Cierpiałkowska L., Psychologia zaburzeń oso-bowości, Poznań 2004.

Johnson Stephen M., Humanizowanie narcy-stycznego stylu, Warszawa 1993

Johnson Stephen M.,Style Charakteru, Poznań 1998.

Kernberg O. F., Narcystyczne zaburzenia osobowości. Piąte krakowskie sympozjum psy-choanalityczne. Narcyzm– aspekty kliniczne. Materiały niepublikowane, Kraków UJ

Moore Burness E., Fine Beranrd D., Słownik psychoanalizy, Warszawa 1996.

Notatki z wykładów dr P. Drozdowskiego, Szkoła Psychoterapii Psychodynamicznej Kra-kowskiego Centrum Psychoterapii, Kraków 2007. Autorki:

Jolanta Ryniak – specjalista psychologii klinicznej, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta w procesie certyfi kacji, trener PTP, dyrektor N ZOZ Krakowskiego Centrum Terapii Uzależnień. Katarzyna Augustyn – psycholog, specjalista psychoterapii uzależnień, psychoterapeuta w procesie certyfi kacji, Poradnia Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia „Alko– med”, praktyka prywatna.

Być może to efekt niezbyt jasnego zróżnicowania opisywanych zaburzeń w klasyfikacji ICD–10 oraz implikacji historycznego już „sternowskiego” ro-zumienia zaburzeń z pogranicza jako czegoś pośredniego między psychozą a nerwicą. W takim rozumieniu rze-czywiście rację ma prof. Andrzej Jaku-bik, który pisze, że podobne zaburze-nia można opisać w innych, bardziej ostrych i obiektywnych kategoriach diagnostycznych.

Zupełnie inaczej do rozpoznania osobowości z pogranicza podchodzą autorzy amerykańscy w swoim pod-ręczniku klasyfikacyjnym DSM–4. Tu-taj zaburzenia osobowości z pogranicza rozumie się przede wszystkim jako za-burzenia „granic” zewnętrznych i we-wnętrznych w strukturze osobowości pacjenta. Kryteria są wyraźnie określo-ne i dobrze różnicują ten typ zaburzeń osobowości od innych jednostek nozo-logicznych.

Dla potrzeb niniejszego artykułu warto przytoczyć kryteria diagnostycz-ne zaburzeń osobowości typu borderli-ne w kontekście „ogólnych” zaburzeń osobowości.

Kryteria ogólne są niezwykle ważne w rozpoznaniu różnicowym zaburzeń osobowości i dysfunkcji osobowościo-wych spowodowanych innymi czynni-kami, na przykład procesem uzależnie-nia czy PTSD. Dopiero ich obecność pozwala na stawianie hipotez diagno-stycznych co do charakteru specyficz-nych zaburzeń osobowości.

Kryteria ogólne za podręcznikiem ICD–10 IPN 1998:

G1. Potwierdzenie, że charakterystyka osoby oraz utrwa-lone wzorce jej przeżywania wewnętrznego i zachowa-nia jako całość wyraźnie odbiegają od zakresu kultu-rowo oczekiwanego i akceptowanego (tj. od „normy”). Taka odmienność (dewiacja) przejawia się w więcej niż

jednym z następujących obszarów:

1) procesy poznawcze (tj. sposoby spostrzegania i inter-pretowania rzeczy, ludzi i wydarzeń, formowanie postaw i wyobrażeń o sobie i o innych)

2) uczuciowość (zakres, intensywność i dostosowanie po-ziomu emocjonalnego wzbudzenia i reaktywności) 3) panowanie nad impulsami i nagradzanie potrzeb 4) sposób odnoszenia się do innych i postępowania w

sytu-acjach międzyludzkich.

G2. Sama dewiacja przejawia się w całym zachowaniu jako jego nieelastyczność, nieprzystosowanie lub inne-go rodzaju dysfunkcjonalność występująca w szerokim zakresie sytuacji indywidualnych i społecznych (tj. nie ogranicza się do jednego wyzwalającego bodźca lub sytuacji).

G3. Osoba doznaje indywidualnego cierpienia lub wywiera niepożądany wpływ na otoczenie społeczne albo wystę-puje jedno i drugie, przy czym cechy te wyraźnie wywo-dzą się z zachowania wskazanego w kryterium G2. G4. Cechy wykazują stabilność i długi czas trwania, z

po-czątkiem w okresie późnego dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym.

G5. Dewiacji nie można traktować jako przejawu lub na-stępstwa innych zaburzeń psychicznych wieku dorosłego, choć epizodyczne lub przewlekłe stany z działów F00– F59 lub F70–F79 tej klasyfi kacji mogą współistnieć lub nakładać się na nią.

G6. Należy wykluczyć chorobę organiczną, uraz lub dys-funkcję mózgu jako prawdopodobną przyczynę odmien-ności (jeśli przyczyn organicznych można dowieść, należy użyć kategorii F07).

Oprócz kryteriów ogólnych, do roz-poznania zaburzeń osobowości z pogra-nicza, konieczne jest spełnienie nastę-pujących kryteriów:

Klasyfi kacja ICD–10

F60.3 Osobowość chwiejna emocjonalnie F60.31 Typ borderline (z pogranicza)

A. Spełnione ogólne kryteria zaburzeń osobowości (F60). B. Występują co najmniej trzy objawy z kryterium B dla

F60.30 oraz, dodatkowo, co najmniej dwa z następu-jących:

1) niejasny lub zaburzony obraz samego siebie, własnych celów i wewnętrznych preferencji (w tym również seksu-alnych)

2) skłonność do angażowania się w intensywne i niesta-bilne związki, często prowadzące do kryzysów emocjo-nalnych

3) usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia 4) powtarzające się groźby lub działania

samouszkadza-jące

5) stałe uczucie pustki wewnętrznej. Osobowość chwiejna emocjonalnie: Typ impulsywny:

B. Występują co najmniej trzy z następujących, przy czym jednym z nich jest (2):

1) wyraźna skłonność do działań impulsywnych bez uwzględnienia ich konsekwencji

2) wyraźna skłonność do kłótliwego zachowania i do kon-fl iktów z innymi, w szczególności, gdy impulsywne dzia-łania są udaremniane lub krytykowane

3) łatwość wybuchania gniewem lub przemocą, z niezdol-nością do panowania nad gwałtownymi zachowaniami 4) trudność podtrzymania działań, które nie wiążą się

z natychmiastową nagrodą 5) nastrój niestabilny i kapryśny.

Z kolei według amerykańskiej klasy-fikacji DSM–4 osobowość borderline to: Utrzymujący się wzorzec niesta-bilności w relacjach interpersonalnych, obrazie self oraz w afekcie, znaczna impulsywność, problemy zaczynają się w okresie młodzieńczym lub wczesnej dorosłości, są obecne w różnych kon-tekstach społecznych i zachowaniach, spełniają pięć lub więcej z następują-cych kryteriów:

1. Szaleńcze wysiłki, aby uniknąć rzeczywistego lub wy-obrażonego porzucenia.

UWAGA: nie włączać zachowań suicydalnych lub samousz-kodzeniowych opisanych w kryterium 5.

2. Wzorzec niestabilnych i intensywnych relacji interper-sonalnych cechujący się szybkimi zmianami pomiędzy skrajną idealizacją a dewaluacją.

3. Zaburzenia tożsamości: trwale i znacząco niestabilne wy-obrażenie na swój temat lub zaburzenia poczucia Ja. 4. Impulsywność, co najmniej w dwóch obszarach, która

może się stać samoniszcząca (np. wydatki, seks, uży-cie substancji psychoaktywnych, nieostrożna jazda, ob-żarstwo).

Diagnoza – osobowość z pogranicza – budzi w polskiej psychiatrii wiele kontrowersji. W niektórych środowiskach

jest praktycznie nieużywana albo używana incydentalnie, w innych natomiast nadużywana jako swoistego rodzaju

otwarta kategoria do klasyfikacji trudnych i słabo zróżnicowanych zaburzeń osobowości i zachowania

Leszek Sagadyn

DIAGNOZA PACJENTÓW Z BPD

DIAGNOZA PACJENTÓW Z BPD

DLA POTRZEB TERAPII

UWAGA: nie włączać zachowań suicydalnych lub samousz-kodzeniowych opisanych w kryterium 5.

5. Powtarzające się zachowania, gesty, groźby suicydalne albo zachowania samouszkadzające.

6. Niestabilność afektywna spowodowana znaczną zmien-nością nastrojów (np. intensywna przelotna dysforia, drażliwość lub lęk zwykle trwające kilka godzin, jedynie rzadko dłużej niż kilka dni).

7. Chroniczne uczucie pustki.

8. Nieadekwatna intensywna złość lub trudności z kon-trolowaniem złości (częste wybuchy gniewu, stała złość, powtarzające się bójki).

9. Przelotne związane ze stresem ideacje paranoidalne lub poważne objawy dysocjacyjne.

Zarówno amerykańska klasyfikacja DSM–4, jak i obowiązujące w Europie ICD–10 podkreślają podobne obszary zaburzeń pacjentów z zaburzeniami z pogranicza. Jednak kryteria DSM–4 wydają się bardziej precyzyjne i róż-nicujące.

W lecznictwie uzależnień bardzo często spotykamy się z pacjentami z zaburzeniami osobowości typu BPD (borderline personality disorder), niestety często ci pacjenci nie zostali zdiagno-zowani, jeśli chodzi o ich problemy osobowościowe. W amerykańskich ba-daniach (J. Cohen, 1998) ilość osób le-czonych w placówkach lecznictwa od-wykowego z rozpoznaniem BPD waha się w przedziale od 12 do 36% ogółu leczonych. Większy odsetek zaburzeń

osobowości typu borderline można stwierdzić u uzależnionych kobiet (wg Linehan, 2/3 pacjentów to kobiety).

Pacjenci uzależnieni z osobowością typu borderline powinni być w pla-cówkach leczniczych rozpoznawani jako tzw. „pacjenci z podwójną dia-gnozą”. Konsekwencją takiego podej-ścia jest niestandardowe indywidualne planowanie i prowadzenie terapii tych pacjentów natychmiast po rozpoznaniu, takie podejście często warunkuje suk-ces, czyli utrzymanie się pacjenta w te-rapii. Bez postawienia trafnej diagnozy na początku terapii, osoby z cechami osobowości typu borderline nie mają praktycznie szans na utrzymanie się w „standardowej” terapii uzależnienia, z powodu wpisanych w obraz zaburzeń objawów nadmiernej impulsywności i wyprzedzającego odrzucenia, będą-cego następstwem silnego lęku przed odrzuceniem.

Zaburzenia podwójne

Podwójne (mnogie) zaburzenia rozu-mie się najczęściej jako współwystę-powanie zaburzeń psychicznych w tym „poważnych” zaburzeń osobowości – na przykład osobowość dyssocjalna,

borderline o intensywnym przebiegu i znacznym nasileniu cech zaburzają-cych funkcjonowanie osobiste i

spo-łeczne, spełniających kryteria ogólne zaburzeń osobowości.

Problem, które zaburzenia są pier-wotne i jaka była droga kształtowa-nia się „podwójnego zaburzekształtowa-nia”, ma istotny wpływ na planowanie i prze-bieg terapii oraz zapoprze-bieganie nawar-stwianiu się i przeplataniu problemów związanych z uzależnieniem i zabu-rzeniami psychicznymi wynikającymi z innej jednostki chorobowej.

Oprócz uzależnienia bądź szkodli-wego używania substancji psycho-aktywnych (od 64 do 66%), pacjenci z osobowości BPD często mają także inne zaburzenia psychiczne. Najczęst-sze z nich to zaburzenia nastroju jed-no– („duża depresja” od 41 do 86%) lub dwubiegunowe (od 10 do 20%), zespół stresu pourazowego od 46 do 56%, zaburzenia obsesyjno – kompul-sywne – od 16 do 25%, lęk paniczny – od 31 do 48%.

Powyższe dane wskazują na bardzo dużą różnorodność i nasilenie innych zaburzeń psychicznych u pacjentów z BPD (Borderline Personality Disor-der – skrót używany będzie w dalszej części tekstu).

Podłoże zaburzeń

Etiologia zaburzeń z pogranicza jest nadal nie do końca wyjaśniona i można się tylko posługiwać próbami wyjaśnie-nia tych zaburzeń w ramach istnieją-cych w literaturze teorii wyjaśniająistnieją-cych – najpopularniejsze z nich to teorie

wywodzące się z nurtu psychodyna-micznego, poznawczo behawioralnego rozwojowego i integracyjnego. Najbar-dziej chyba znana, osadzona w nurcie psychodynamicznym, jest teoria Otto Kornberga i współpracowników zakła-dająca, że przyczyną zaburzeń BPD jest wewnętrzny konflikt powstający we wczesnym dzieciństwie, a potem utrwalony i powielany za pomocą in-fantylnych zafiksowanych w dzieciń-stwie mechanizmów obronnych nie-przystosowawczych w dorosłym życiu. Przyczyną tego konfliktu jest „wro-dzona” nadmierna agresywność dziec-ka oraz nieumiejętna (nie dość dobra) odpowiedź środowiska opiekuńczego – zwłaszcza matki, która nie potrafi poradzić sobie z opanowaniem agresji dziecka i zapewnieniem mu poczucia bezpieczeństwa. Zachowania matki odbierane są przez dziecko jako odrzu-cające albo sprzeczne i utrwalają obraz

relacji z najbliższymi osobami jako nie-bezpieczny, czarno–biały, nieprzewidy-walny.

Następną teorią wywodzącą się z teorii psychodynamicznych jest teo-ria relacji z obiektem M. Mahler, wy-korzystana do wyjaśnienia zaburzeń z pogranicza przez Mastersona i Rin-sleya (za Eda G. Goldstain, „Zabu-rzenia z pogranicza”). Podkreślają oni znaczenie procesu separacji – indywi-duacji w powstawaniu zaburzeń BPD. Niedostępność matki w podfazie „po-nownego zbliżania” albo świadome lub nieświadome „karanie” dziecka za próby autonomii może powodować zaburzenia rozwoju autonomicznej tożsamości dziecka poprzez wytwo-rzenie i utrwalenie prymitywnych me-chanizmów takich jak odszczepienie, introjekcja i projekcyjna identyfika-cja. Mechanizmy te utrwalają się i nie pozwalają osiągnąć spójnej dojrzałej tożsamości. Ujawniają się one w sytu-acjach spostrzeganych jako zagrażające stabilności bądź odbierane (często bez-podstawnie) jako odrzucenie, na przy-kład kończenie etapu terapii, urlop terapeuty, zainteresowanie nowym członkiem grupy itp.

W psychodynamicznych i rozwojo-wych hipotezach wyjaśniających au-torzy podkreślają istnienie tzw. okre-sów krytycznych, w których dzieci są szczególnie narażone na nabywanie zaburzeń typu BPD. To według nich okres drugiego roku życia, gdzie rodzi się poczucie tożsamości i autonomii człowieka.

Kolejna grupa teorii wyjaśniających to tzw. teorie biologiczne, które zakła-dają w etiologii zaburzeń z pogranicza wiodącą rolę czynników biologicznych (genetyka, typ układu nerwowego, poziom neuroprzekaźników, rozmiar i zróżnicowanie okolic mózgu odpo-wiedzialnych za kontrolę i życie emo-cjonalne), stanowiących podstawowy, ale nie jedyny czynnik powstawania i utrwalania zaburzeń z pogranicza. Le-czenie to farmakoterapia, która może być uzupełniana oddziaływaniami psy-chospołecznymi i psychoterapią.

Teorie eklektyczne zakładają obec-ność wielu współzależnych czynników etiologicznych, na przykład podatność biologiczna – temperament, cechy układu nerwowego, neuroprzekaźniki, wczesne relacje z matką, cechy wro-dzone, typ wychowania, urazy,

wyko-rzystanie, nadużycia, molestowanie, przemoc, styl wychowania, cechy ro-dziny jako systemu. Autorzy – zwolen-nicy tych teorii – kładą nacisk na różne grupy czynników, przypisując im różną wagę przy próbie określenia etiologii zaburzeń BPD. Opierają się przede wszystkim na współwystępowaniu opi-sanych czynników u osób z BPD i pod-kreślaniu ich znaczenia w historii życia pacjenta.

Borderline w praktyce klinicznej

Stykając się z licznymi pacjentami z osobowością pogranicza w mojej praktyce klinicznej, spróbowałem uogólnić przedstawioną wiedzę teore-tyczną dotyczącą etiologii dla celów kli-nicznych (diagnoza różnicowa, terapia, budowanie systemów oparcia). Myślę, że wiele przedstawionych kierunków teoretycznych podkreśla podobne cechy i źródła zaburzeń u pacjentów BPD, nadając im różne znaczenie i wa-gę w powstawaniu i utrwalaniu syndro-mu BPD. Moim zdaniem na pewno istotne są tzw. zadatki wrodzone różnie przez poszczególnych autorów nazywa-ne (wrodzona agresywność, nadmierna odpowiedź na bodźce, stan pobudze-nia, nadpobudliwość, labilność i inne). Większość autorów zgadza się jednak, że takie cechy biologicznie predys-ponujące do powstawania zaburzeń z pogranicza istnieją, a nawet niektóre z nich można potwierdzić w badaniach naukowych. (np. wielkość hipokam-pa, ilość aktywnych połączeń korowo– podkorowych w badaniach spektrogra-fią pozytronową) .

Następna grupa czynników etiolo-gicznych dość często i zgodnie pod-kreślana to cechy środowiska opie-kuńczego w połączeniu z krytycznym okresem predysponującym do tych zaburzeń (od 18 do 24 miesiąca życia). Kolejne grupy czynników to istnienie silnych, niemożliwych do zintegrowa-nia przez jednostkę i nieprzepraco-wanych urazów psychicznych (fizycz-nych, seksualnych) oraz cechy rodziny i niektóre style wychowawcze przez te rodziny preferowane, bądź typ re-lacji predysponujący do powstawania i utrwalania zaburzeń z pogranicza (np. „unieważnianie” za M. Linehan, 2007). Czynniki podkreślane głównie przez teoretyków nurtu poznawczego, behawioralnego i rozwojowego to stałe powielanie przez pacjentów objawów

z braku możliwości kompensacyjnych i rozwojowych, ich nasilanie i wzmac-niane przez kolejne nieudane próby przystosowania, uzyskania satysfakcjo-nującej relacji czy trwałej autonomii.

Współwystępowanie powyższych czynników w różnym nasileniu i róż-nych konfiguracjach powoduje wystą-pienie zaburzeń z „pogranicza”. Wie-lość i różnorodność oraz różna konfigu-racja czynników etiologicznych tłuma-czy, moim zdaniem, zróżnicowanie ob-jawowe, nasilenie a często nawet kon-tekst objawów BPD, tworząc zespół objawów związanych z zaburzeniami wewnętrznych i zewnętrznych granic Ja i problemy z ukształtowaniem toż-samości jednostki. W tym kontekście nazwa „zaburzenia z pogranicza” wy-dają się trafna, choć etiologia tej nazwy, jak opisano powyżej, była zupełnie inna. Dlatego wydaje mi się niezwykle ważne indywidualne poznanie pacjen-ta BPD z jego zasobami, ograniczenia-mi i historią życia w celu zrozuograniczenia-mienia jego aktualnej sytuacji, sposobu spo-strzegania siebie i świata. Warunkuje to wstępną akceptację pacjenta i „wy-trzymanie” często dramatycznych ob-jawów czy prób „wyprzedzającego” odrzucenia będących zagrożeniem dla relacji terapeutycznej i umożliwia pro-wadzenie efektywnej terapii.

Przygotowanie diagnozy

Każdego pacjenta, u którego podej-rzewamy zaburzenie z pogranicza, na-leżałoby diagnozować według kilku kluczowych grup objawów (za Eda Goldstain, 2002, w modyfikacji autora, uzupełnione o kryteria M. Linehan, 2007). Najważniejsze z nich to:

A. Zaburzenia tożsamości

• wieloznaczny, często sprzeczny opis własnej osoby, ten-dencja do biegunowego spostrzegania siebie (dobry lub zły brak odcieni w samoocenie), poczucie chaosu emocjonalnego, poznawczego w zakresie samooceny i struktury Ja

• brak przewidywalności w zachowaniu, braki w poczuciu niezmienności i ciągłości czasowej (inkoherencja), które to cechy pacjenci często projektują na innych • bardzo zawyżona albo zaniżona samoocena, a czasem

oba bieguny samooceny obecne u pacjentów w niewiel-kich odstępach czasowych. Pacjenci nie akceptują wtedy myśli i uczuć sprzecznych z idealnie dobrym lub złym obrazem siebie

• tendencja do zlewania się, „przejmowania” tożsamości osób z bliskiego otoczenia. Czasem osoby z zaburzeniem z pogranicza defi niują siebie przez pryzmat ocen innych ludzi. Struktura zainteresowań, hierarchia wartości,

a nawet przekonania zmieniają się w zależności od tego, z kim są związani.

B. Mechanizmy obronne:

• rozszczepienie – brak możliwości zintegrowania i prze-żywania sprzecznych emocji, pacjenci spostrzegają siebie i innych w skrajnie jednowymiarowy sposób

• odszczepienie treści niechcianych – niezgodnych z jedno-wymiarowym spostrzeganiem rzeczywistości

• racjonalizacja obecna często przy próbach konfrontacji sprzecznych zachowań czy emocji – często próba kon-frontacji prowadzi do wzrostu lęku, napięcia i zachowań impulsywnych

• regresja – prawdopodobnie wynik wczesnego odrzucenia – zachowania autonomiczne wzbudzają pierwotny lęk

przed odrzuceniem, a z kolei bliskie związki uruchamiają lęk przed zlaniem się i utratą autonomii. Odszczepienie tych elementów zakłóca bliskie relacje i zachowanie społeczne.

C. Badanie rzeczywistości:

• czasem zbliżone do psychotycznych, (paranoidalne lub urojeniowe) spostrzeganie rzeczywistości, ale w przeci-wieństwie do psychotycznych możliwa u pacjentów mo-dyfi kacja fałszywych poglądów przy ich interpretacji lub zestawieniu błędnych spostrzeżeń

• możliwość zniekształceń przy percepcji rzeczywistości (warunkowane prawdopodobnie przez mechanizmy roz-szczepienia i projekcyjnej identyfi kacji), ale rzadko jest to percepcja dziwaczna, a w bezpiecznych warunkach pacjenci są zdolni do modyfi kacji sądów

• możliwe przejściowe stany depersonalizacji i derealizacji • możliwe krótkotrwałe epizody ostrej psychozy (zazwyczaj

paranoidalnej lub objawy katatoniczne), często trwające kilka dni lub nawet godzin ustępujące często bez

lecze-nia neuroleptycznego (prawdopodobnie jako reakcja na kumulację napięcia?)

• możliwe współwystępowanie choroby afektywnej lub in-nych zaburzeń psychiczin-nych – wtedy zazwyczaj dobrze reagują na farmakoterapię.

D. Problemy z kontrolą impulsów: • występują w jednej lub kilku sferach (seks, używki,

od-żywianie, hazard, przemoc, samouszkodzenia – próby samobójcze)

• są prawdopodobnie efektem słabej spójności „ego” oraz reakcją na stałą nadmierną kontrolę wynikającą z nie-pewności, słabego wglądu i niestabilnej samooceny • stopień kontroli impulsów jest trudny do oceny • stanowią wyzwanie dla terapeuty, bo często powodują

zerwanie relacji terapeutycznej.

F. Zaburzenia regulacji afektu: • eskalacja (szybkie, często nieracjonalne narastanie

emo-cji aż do krańcowego ich nasilenia, szybkie biegunowe zmiany z nieracjonalnych zwykle powodów – zakocha-nie, złość – wściekłość, itp.)

• labilność i zmienność nastrojów, często emocje wspólnie z obu biegunów kontinuum (miłość – nienawiść, ekscy-tacja – odraza)

• napadowe utraty kontroli nad emocjami.(zachowania destrukcyjne lub autodestrukcyjne)

• „negatywny afekt” – złość jako dominujące uczucie, po-czucie pustki, smutku i odrętwienia, na które jedynym często lekarstwem są zachowania impulsywne, „uza-leżnieniowe” używanie środków psychoaktywnych, sa-mookaleczenia lub „parasamobójstwa” (Linehan, 2007) – prowadzi to do swoistego błędnego koła i utrwalenia

zachowań destrukcyjnych

• nieumiejętność (brak wzorca?) samouspokojenia i

po-wrotu do równowagi – równowaga nie jest wartością – bo nigdy jej prawdopodobnie osoby z BPD nie

do-świadczały.

G. Lęk przed odrzuceniem:

• jako jeden ze źródłowych defi cytów pacjentów z „bor-derline”

• stapianie się, dążenie do nieustannego bliskiego kontak-tu z bliskimi wynikające z lęku przed porzuceniem (czę-sto trudne dla nich do wytrzymania)

• dylemat między potrzebą bliskości a strachem przed odrzuceniem – powoduje wyprzedzanie odrzucenia lub dystansowanie się i ponowne lgnięcie do obiektu • unikanie intymności – wiele powierzchownych związków

jako sposób na lęk przed porzuceniem

• różnego rodzaju wydarzenia życiowe związane z sa-modzielnością i autonomią (czasem postępy w terapii) wzbudzają lęk separacyjny (przed utratą obiektu – auto-nomia znaczy porzucenie – dzieciństwo)

• porzucenie rzeczywiste czy wyimaginowane, a nawet utrata uwagi czy rozczarowanie wywołują nieadekwat-nie silne emocje – panika, wściekłość, agresja lub auto-agresja (ma to za zadanie ukarać lub przyciągnąć osobę, która „zraniła”)

• unikanie uświadomienia sobie lub ekspresji złości czy innych emocji i zachowań, które w wyobrażeniu pacjentów BPD mogłyby doprowadzić do zniszczenia „dobrego obiektu”, a w rezultacie do jego utraty (uni-kanie konfrontacji, zachowanie typu albo tylko dobrze, albo źle)

• w terapii lęk przed odrzuceniem przejawia się poprzez opuszczanie sesji lub rezygnację z terapii, gdy pojawiają się negatywne emocje do terapeuty lub „dobrej grupy” (rozszczepienie i wybuch złości na zastępczy obiekt po-woduje zachowanie dobrego obiektu).

H. Zaburzenia spójności Ja:

• zaburzenie to może prowadzić do fragmentacji i zaburzeń dezintegracyjnych lub nawet psychotycznych – dlatego w pracy terapeutycznej ważna jest spójność postępowa-nia, jednoznaczność, a nawet pewna dyrektywność, pa-cjent musi mieć możliwość kontroli relacji i świadomość akceptacji przez terapeutę

• w terapii nie warto stosować technik represjonujących czy obniżających kontrolę, ostrożnie z regresją oraz fantazją i wizualizacją, ze względu na małą spójność Ja. I. Zaburzona regulacja poczucia wła-snej wartości:

• zawyżone albo krańcowo niskie, często oscylują między skrajnościami. W związku z tym, że nawet drobne niepo-wodzenia pacjenci BPD odbierają ksobnie, wpływają one na ich samoocenę i albo ją obniżają, albo wywołują atak na innych, gdy włącza się mechanizm projekcji z Ja ide-alnego – wściekłość i pogarda do niedoskonałych. Ich poczucie wartości jest niezwykle zależne od zewnętrznej oceny, służy często jako racjonalizacja braku prób kon-struktywnego rozwoju

• nadwrażliwość w zakresie poczucia wartości może pro-wadzić w połączeniu z impulsywnością do zachowań autodestrukcyjnych. Autodestrukcja w terapii to porzu-canie jej lub agresja na terapeutę, gdy dotknie (nawet nieświadomie) wrażliwego dla Ja obszaru.

J. Zaburzenia superego – normatyw-nego regulatora zachowania:

• u pacjentów z BPD mogą występować zaburzenia empa-tii i „brak poczucia winy”, według mnie raczej wyparcie poczucia winy (ten objaw często stanowi złe rokowania w terapii!)

• rozszczepienie superego – wysokie wymagania wobec siebie i równocześnie impulsywność powodują często łamanie norm społecznych, a w konsekwencji pogar-dę i złość do siebie za brak opanowania, to z kolei zazwyczaj prowadzi do karzących zachowań autode-strukcyjnych

• Pacjenci BPD mogą głosić surowe normy moralne ,ale gdy je łamią, ich mechanizm wyparcia powoduje jakby się tym w ogóle nie przejmowali, a nawet czasem „wy-łączali” ze świadomości (konfrontacja jest wtedy w ogóle nieskuteczna – podobnie jak w uzależnieniach) • pacjenci z zaburzeniami z pogranicza mają często

wo-bec siebie tak surowe wymagania, że prawie nigdy nie potrafi ą im sprostać. Zabiera im to radość życia i powo-duje wzrost napięcia i ciągłe poczucie winy (destrukcyjne – bo oderwane od rzeczywistych przewinień).

K. Intensywne i niestabilne związki z innymi ludźmi:

• objawy te są często najbardziej charakterystyczne dla roz-poznania osobowości borderline – czasem rozpoznanie BPD możliwe jest dopiero w relacji terapeutycznej. Obja-wy nie muszą być dramatyczne, ale zawsze obecna jest niepewność więzi i sprawdzanie partnera

• zmienność nastrojów u osób z BPD – zależna od dostęp-ności obiektu:

• charakterystyczne jest częste sprawdzanie akceptacji w relacjach

• bardzo znamienne jest wyprzedzające odrzucenie – ob-jaw polegający na prowokowaniu odrzucenia – często trudny do wytrzymania dla partnera (osoby pozostającej w bliskiej relacji).

Objawy zaburzeń BPD wg. M. Linehan (2007):

1. Emocjonalna podatność na zranienie (metafora popa-rzonej skóry) – nadwrażliwość objawiająca się poprzez chroniczną złość, ale także inne przykre emocje (pobu-dzenie, pustka, rozpacz).

2. Aktywna bierność (aktywne zgłaszanie problemów i po-szukiwanie pomocy z jednoczesną biernością w próbach zmiany i częstą dewaluacją osób pomagających). 3. Samounieważnianie – prawdopodobnie to efekt

unie-ważniającego środowiska w przeszłości. Jeden z najważ-niejszych (według M. Linehan) czynników pozwalających rozpoznać osoby z BPD. Polega on na automatycznym unieważnianiu się, czyli traktowaniu siebie jako osób mniej ważnych i niezasługujących na szacunek. Zazwy-czaj to utrwalona trwała postawa.

4. Pozorna kompetencja – kompetencje osób z BPD w jed-nych dziedzinach i w pewjed-nych sytuacjach nie uogólniają się na inne sytuacje czy relacje, często są też niepowta-rzalne w podobnych sytuacjach – dla ich otoczenia wy-gląda to zwykle jako świadome zaniechanie czy „brak starania się o efekt”.

5. Powstrzymywana żałoba (nieadekwatność ekspresji emocjonalnej do przeżywanych emocji i stanu psy-chicznego) jako efekt skrajnie niskiej tolerancji frustracji – każde zdarzenie czy sytuacja odbierane przez osoby z BPD jako przykre może powodować u nich dekompen-sację psychiczną i nadmiarowe niekontrolowane reakcje.

Przykład diagnozy „w relacji tera-peutycznej” i jej wpływu na przebieg psychoterapii

Pacjentka MB, 18 lat, zgłosiła się na te-rapię pod presją rodziny, zgłaszane pro-blemy to: fobia szkolna, obniżony nastrój i napęd, zachowania izolacyjne, autoalie-nacja, agresja w stosunku do najbliższych (także bierna – milczenie, izolacja, auto-agresja – niezbyt rozległe samookalecze-nia, próby parasamobójcze poprzez zaży-cie leków psychotropowych). W pierwszej rozmowie zamknięta, wycofana, nieufna, nadwrażliwa na kontakt fizyczny (nie podaje ręki przy przywitaniu). Rozpo-znania z poprzednich kontaktów w PZP – uzależnienie mieszane, zaburzenia

schi-zotypowe, zespół depresyjny.

W pierwszej fazie terapii zawarto kontrakt na abstynencję, psychoterapię raz w tygodniu nastawioną na popra-wę wglądu, redukcję lęku (fobia szkolna, fobia społeczna), poprawę komunikacji z rodziną i rówieśnikami, zwiększenie kontroli nad zachowaniami autodestruk-cyjnymi.

W pierwszej fazie terapii (ok. trzech miesięcy) pacjentka deklarowała utrzy-mywanie abstynencji, poprawę objawową – wróciła do zajęć szkolnych, nadrabiała zaległości, uczyła się do matury (udało się „namówić” pacjentkę na kontynuowa-nie przygotowań do matury – wcześkontynuowa-niej miała zamiar powtarzać rok!). Mimo pewnej redukcji niepokoju i zmniejszenia objawów fobii społecznej, nie udawało się uzyskać poprawy samopoczucia czy zmia-ny w zakresie wglądu i samoakceptacji. Na każdej sesji pacjentka deklarowała obniżenie nastroju, zniechęcenie, poczu-cie pustki – w kontakpoczu-cie i relacji. Miałem wrażenie „stania w miejscu”.

Po około trzech miesiącach od rozpo-częcia terapii pacjentka trafiła do szpi-tala psychiatrycznego po kolejnej próbie samobójczej. W trakcie pobytu w szpitalu zadeklarowała chęć spotkania się ze mną i bardzo na to nalegała! W trakcie roz-mowy w szpitalu wyznała – będąc na du-żym poziomie napięcia – że okłamywała mnie przez cały czas, jeśli chodzi o absty-nencję. Piła po każdej sesji, jak twierdziła, „nie mogąc wytrzymać napięcia i uwierzyć, że nasza relacja jest prawdziwa, a ja

na-prawdę ją akceptuję, mimo że jest taka zła, gorsza, brudna i nic niewarta”.

Po wyjściu ze szpitala (ok. dwa tygo-dnie pobytu) jej terapia „nabrała tempa”. Pacjentka ujawniła bardzo traumatyczne przeżycia z wczesnego okresu dorastania (nadużycia seksualne związane z używa-niem narkotyków), wracała też chętnie do przeżyć z dzieciństwa, ujawniła poczucie braku opieki i wsparcia w relacjach z ro-dzicami. Mimo generalnie zachowanych relacji z rodzicami czuła się „zawsze nie dość dobra”.

Praktycznie dopiero po opisanym po-wyżej kryzysie w terapii i przeformuło-waniu kontraktu byłem w stanie postawić właściwą diagnozę – osobowość chwiejna emocjonalnie typu „borderline”, a co za tym idzie mogłem dopiero teraz wdro-żyć właściwe postępowanie terapeutyczne – zaczynając od dużej uważności na rela-cję terapeutyczną i wystrzegając się „unie-ważniającej postawy” (Linehan, 2007).

Ten przykład pracy z pacjentką wy-daje się dobrze ilustrować, jak ważna jest właściwa i zindywidualizowana diagnoza pacjentów z BPD. Właściwa diagnoza, a co za tym idzie rozumie-nie i akceptacja problemów pacjenta, warunkuje utrzymanie się ich w psy-choterapii. Niestety, często jednak prawidłowe rozpoznanie jest możliwe dopiero w trakcie trwania relacji tera-peutycznej i zazwyczaj wiąże się z za-grożeniem jej przerwania. Właściwe rozpoznanie i przepracowanie często nieuniknionego kryzysu w relacji te-rapeutycznej pozwala dopiero, według mnie oraz większości autorów zajmu-jących się BPD, rozpocząć właściwą i celową terapię pacjentów z BPD, stąd też pozwoliłem sobie przedstawić naj-ważniejsze w mojej ocenie obszary pomocne w różnicowym rozpoznaniu osób z BPD.

Bibliografia (najważniejsze pozycje)

Goldstain E., Zaburzenia z pogranicza, Gdań-skie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2002.

Linehan M., Zaburzenia osobowości z pograni-cza, Wyd. Uniw. Jagielońskiego, Kraków 2007.

Milton T., Davis R., Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie, IPZ, Warszawa 2005.

The Lancet Vol.364 „Borderline Personality Disorder” . K.Lieb, M. Linehan ...inni.

Leszek Sagadyn psycholog kliniczny, superwizor psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień.