Przydatność wybranych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu i monitorowaniu leczenia padaczek uogólnionych wieku młodzieńczego

(1)

.DWHGUDL.OLQLND1HURORJLL:LHNX5R]ZRMRZHJR

3U]\GDWQRĝÉZ\EUDQ\FKPHWRGGLDJQRVW\F]Q\FK

ZUR]SR]QDZDQLXLPRQLWRURZDQLX

ZUR]SR]QDZDQLXLPRQLWRURZDQLXOHF]HQLDSDGDF]HN

OHF]HQLDSDGDF]HN

XRJµOQLRQ\FKZLHNXPĄRG]LHĆF]HJR

OHNPHG-RDQQD0LFKDOVND

52=35$:$'2.7256.$

35202725

3URIGUKDE%DUEDUD6WHLQERUQ

3R]QDĆ

(2)

0DUNRZL 0DPLH 0DU\VLL.U]\VLRZL RUD]NRFKDQHPX5RG]HĆVWZX GHG\NXMÛSUDFÛ

(3)

3DQL3URIHVRU%DUEDU]H6WHLQERUQ EDUG]RG]LÛNXMÛ]DRND]DQÇľ\F]OLZRĝÉ LFHQQHXZDJLPHU\WRU\F]QH

(4)

3U]\MDFLRĄRP ].OLQLNL1HXURORJLL:LHNX5R]ZRMRZHJR RUD]=DNĄDGX5DGLRORJLL6]SLWDOD.OLQLF]QHJR LP+ĜZLÛFLFNLHJR 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJRZ3R]QDQLX G]LÛNXMÛ]DSRPRFZUHDOL]DFMLSUDF\

(5)

2

Ł

SSSSPISŁTRE CIPISŁTRE CIPISŁTRE CIŁŁŁŁPISŁTRE CI Ł

WykazŁu ywanychŁskrótów………...….4Ł 1. Wstęp.Ł

1.1RozwójŁmózgowiaŁwŁokresieŁdorastania……….5Ł 1.2HistoriaŁpadaczekŁuogólnionychŁwiekuŁm odzie czego………...6Ł 1.3M odzie czaŁ padaczkaŁ mioklonicznaŁ iŁ m odzie czaŁ padaczkaŁ zŁ napadamiŁŁŁŁ

nie wiadomo ciśŁ

1.3.1 Epidemiologia………....6Ł 1.3.2 GenetykaŁiŁpatogeneza………...7Ł 1.3.3 ObjawyŁkliniczneŁJAEŁiŁJME………...ŚŁ 1.3.4 ProfilŁpsychologicznyŁpacjentów………10Ł 1.3.5 Rokowanie………....11Ł 1.3.6 TerapiaŁJAEŁiŁJME………...12Ł

1.4 MetodyŁbadawczeŁstosowaneŁwŁdiagnostyceŁm odzie czychŁpadaczekŁŁ uogólnionychśŁ

1.4.1ŁElektroencefalografia……….13Ł 1.4.2Ł NeuroobrazowanieŁ wŁ padaczkachŁ uogólnionychŁ zeŁ szczególnymŁ uwzględnieniemŁspektroskopiiŁrezonansuŁmagnetycznego………..………17Ł 1.4.3ŁPomiaryŁstę eniaŁlekówŁprzeciwpadaczkowychŁwŁsurowicyŁkrwi…..24Ł 1.4.4 BadanieŁpsychologiczne………...25Ł Ł 2. CelŁpracy………...…28Ł Ł 3. Materia ŁiŁmetody.Ł 3.1ŁMateria ………2ŚŁ 3.2Metodyka……….…30Ł 4. AnalizaŁstatystyczna………..…..33Ł Ł 5.ŁWynikiŁbada śŁ 5.1ŁCharakterystykaŁgrupyŁbadanej……….34Ł 5.2ŁWynikiŁiŁocenaŁprzydatno ciŁbada Łelektrencefalograficznych……….37Ł

(6)

3

5.3ŁOcenaŁprzydatno ciŁoznaczaniaŁstę eniaŁpoziomuŁVPAŁwŁsurowicyŁkrwi…..3ŚŁ 5.4ŁWynikiŁiŁocenaŁprzydatno ciŁŁneuroobrazowaniaśŁ 5.4.1ŁNeuroobrazowanieŁstrukturalne.………...……3ŚŁ 5.4.2ŁSpektroskopiaŁrezonansuŁmagnetycznego…………..……….…..3ŚŁ 5.5ŁWynikiŁiŁocenaŁprzydatno ciŁbadaniaŁpsychologicznego……….……..43Ł 5.6ŁKorelacjeŁbadane……….…….47Ł 6.ŁDyskusja……….Ś3Ł 7.ŁWnioski……….105Ł 8.ŁStreszczenie………106Ł Ś.ŁSummary………..10ŚŁ 10.ŁSpisŁrycin………111Ł 11.ŁSpisŁtabel………112Ł 12.ŁSpisŁwykresów………...…115Ł 13.ŁBibliografia……..………...11ŚŁ Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł

(7)

4

Ł

WźKAŻŁU źWANźCHŁSKRÓTÓW WźKAŻŁU źWANźCHŁSKRÓTÓWWźKAŻŁU źWANźCHŁSKRÓTÓW WźKAŻŁU źWANźCHŁSKRÓTÓWŁŁŁŁ

ŁŁŁŁ

CAEŁ–ŁchildchoodŁabsenceŁepilepsyŁ-ŁdziecięcaŁpadaczkaŁzŁnapadamiŁ nie wiadomo ciŁ

ChŁ-ŁcholinaŁ clŁ–ŁokolicaŁczo owaŁlewaŁ cpŁ–ŁokolicaŁczo owaŁprawaŁ CrŁ-ŁkreatynaŁ EEGŁ–ŁelektroencefalografiaŁ GTCS-ŁgeneralizedŁtonic-clonicŁseizuresŁ–ŁnapadyŁpierwotnieŁŁuogólnioneŁtoniczno-kloniczneŁ ILAE-ŁInternationaleŁLeagueŁAgainstŁEpilepsyŁ–ŁMiędzynarodowaŁLigaŁ PrzeciwapadaczkowaŁ IIŁ–ŁilorazŁinteligencjiŁ

JAEŁ-ŁjuvenileŁabsenceŁepilepsyŁ-Łm odzie czaŁpadaczkaŁzŁnapadamiŁ nie wiadomo ciŁ

JMEŁ-ŁjuvenileŁmyoclonicŁepilepsyŁ-ŁŁm odzie czaŁpadaczkaŁmioklonicznaŁ LPPŁ-ŁlekiŁprzeciwpadaczkoweŁ

MRIŁ-ŁrezonansŁmagnetycznyŁ

MRSŁ-ŁspektroskopiaŁrezonansuŁmagnetycznegoŁŁŁ NAAŁ-ŁN-ŁacetyloasparginianŁ

OUNŁ–Ło rodkowyŁuk adŁnerwowyŁ VPAŁ-ŁkwasŁwalproinowyŁ wlŁŁ-ŁwzgórzeŁleweŁ wpŁ-ŁwzgórzeŁpraweŁ Ł Ł Ł Ł ŁŁŁŁ

(8)

5 1.Ł 1.Ł 1.Ł 1.ŁWWWSTĘPWSTĘPSTĘPSTĘPŁŁŁŁ 1.1ŁRozwó 1.1ŁRozwó 1.1ŁRozwó

1.1ŁRozwójŁmózgowiaŁwŁokresieŁdorastaniajŁmózgowiaŁwŁokresieŁdorastaniajŁmózgowiaŁwŁokresieŁdorastaniajŁmózgowiaŁwŁokresieŁdorastaniaŁŁŁŁ

ŁŁŁŁ WŁ okresieŁ adolescencjiŁ wŁ o rodkowymŁ uk adzieŁ nerwowymŁ zachodziŁ wieleŁ skomplikowanychŁ procesów,Ł któreŁ wp ywająŁ naŁ strukturęŁ iŁ funkcjonowanieŁ mózguŁ Ł orazŁ pobudliwo ćŁ neuronów.Ł Ł PrzeprowadzoneŁ strukturalneŁ iŁ funkcjonalneŁ Ł badaniaŁ mózgowiaŁ wykaza yŁobecno ćŁ zmian,Ł któreŁ zachodząŁ zŁ wiekiem,Ł zarównoŁ wŁ obrębieŁ istotyŁbia ejŁ jakŁŁŁŁŁŁŁ iŁ szarej.Ł WŁ wiekuŁ m odzie czymŁ maŁ miejsceŁ zmniejszenieŁ objęto ciŁ istotyŁ szarejŁ wŁŁ korzeŁ czo owej,ŁciemieniowejŁiŁstrukturachŁpodkorowychŁ(wzgórze,Łskorupa).ŁŁUŁpod o aŁtychŁzmianŁ le ąŁmechanizmyŁzaanga owaneŁwŁapoptozę,ŁmielinizacjęŁiŁreakcjeŁtocząceŁsięŁwŁobrębieŁ po ącze Ł synaptycznych.Ł ProcesyŁ apoptozyŁ sąŁ regulowaneŁ przezŁ odpowiednieŁ genyŁ (EFHC1,Ł BRD2,Ł CSTB,Ł LGI1).Ł Ł PrzyŁ u yciuŁ najnowszychŁ technikŁ neuroobrazowychŁ wykazanoŁtak eŁznacznyŁwzrostŁobjęto ciŁistotyŁbia ejŁwŁwa nychŁobszarachŁmózgu.ŁJestŁonŁ najprawdopodobniejŁŁwynikiemŁpostępującejŁmielinizacji,ŁzwiększeniaŁgrubo ciŁaksonówŁorazŁ proliferacjiŁgleju.ŁWŁokresieŁm odzie czymŁzwiększaŁsięŁrównie ŁliczbaŁpo ącze ŁpomiędzyŁ poszczególnymiŁ obszaramiŁ koryŁ mózguŁ orazŁ pomiędzyŁ Ł korąŁ aŁ strukturamiŁ podkorowymi,Ł zw aszczaŁ wzgórzami.Ł Ł WŁ wiekuŁ tymŁ zachodząŁ tak eŁ zmianyŁ wp ywająceŁ naŁ pobudliwo ćŁ neuronówŁ Ł związaneŁ zŁ dojrzewaniemŁ uk aduŁ GABA-Ł ergicznego,Ł szczególnieŁ receptorówŁ GABAŁ A,Ł orazŁ zmianyŁ hormonalne.Ł WieleŁ tychŁ przemianŁ jestŁ wŁ trakcieŁ bada Ł

eksperymentalnychŁ wykonywanychŁ zaŁ pomocąŁ najnowocze niejszychŁ metodŁ

diagnostycznychŁ jakŁ naŁ przyk adŁ obrazowanieŁ mózgowiaŁ przyŁ u yciuŁ wieloteslowychŁ aparatówŁ rezonansuŁ magnetycznego,Ł technikŁ wolumetrycznych,Ł spektroskopiiŁ rezonansuŁ magnetycznegoŁ czyŁ tomografiiŁ pozytronowej.Ł PrawdopodobnieŁ zaburzeniaŁ powy szychŁŁ procesówŁ Ł uwarunkowaneŁ czynnikamiŁ genetycznymiŁ decydująŁ oŁ rozwojuŁ padaczekŁŁ uogólninychŁwŁwiekuŁm odzie czym.ŁPadaczkaŁnale yŁdoŁnajczę ciejŁwystępującychŁchoróbŁ neurologicznychŁ uŁ dzieciŁ iŁ m odzie y.Ł Mo eŁ rozpocząćŁ sięŁ wŁ ka dymŁ wiekuŁ iŁ miećŁ ró nyŁ obrazŁ kliniczny.Ł NiniejszaŁ pracaŁ po więconaŁ jestŁ szczególnym,Ł uznanymŁ przezŁ ILAEŁŁ zespo omŁ padaczkiŁ uogólnionej,Ł któreŁ mająŁ początekŁ wŁ okresieŁ dorastaniaśŁ m odzie czejŁŁ padaczceŁzŁnapadamiŁnie wiadomo ciŁ(JAE)ŁiŁŁm odzie czejŁpadaczceŁmioklonicznejŁ(JME)Ł orazŁmetodom,ŁktóreŁsąŁstosowaneŁwŁichŁrozpoznawaniuŁiŁmonitorowaniuŁterapiiŁż2,3,4]....Ł

(9)

6

1111.2Ł.2Ł.2Ł.2ŁHiHiHistoriaHistoriastoriaŁŁŁŁpadaczekŁuogólnionychŁwiekuŁm odzie czegostoriapadaczekŁuogólnionychŁwiekuŁm odzie czegopadaczekŁuogólnionychŁwiekuŁm odzie czegopadaczekŁuogólnionychŁwiekuŁm odzie czegoŁŁŁŁ

Ju Ł wŁ 1770Ł rokuŁ SamuelŁ AugustŁ TissotŁ zaobserwowa Ł uŁ swoichŁ pacjentówŁ typoweŁ napadyŁ nie wiadomo ciŁ orazŁ z o oneŁ napadyŁ ogniskoweŁ Ł –Ł najprawdopodobniejŁby yŁtamŁpierwszeŁopisyŁm odzie czejŁŁpadaczkiŁmioklonicznej.ŁŁ WŁ 1854Ł rokuŁ DelasiauveŁ opisa Łnapady,Ł któreŁ nazwa ŁpetitŁmalŁmoteur,ŁŁ następnieŁŁŁŁŁ wŁ1867ŁrokuŁHerpinŁzaobserwowa ŁuŁswoichŁpacjentówŁŁzrywaniaŁmiokloniczne,ŁktóreŁ wstrząsająŁ ca ymŁ cia em.Ł PrzezŁ następneŁ stulecieŁ Łró niŁbadaczeŁ opisywaliŁobjawyŁ padaczkiŁmioklonicznejŁŁu ywającŁrozmaitejŁterminologiiŁż5].ŁŁM odzie czaŁŁpadaczkaŁ mioklonicznaŁ(JME)Łzosta aŁopisanaŁprzezŁJanzaŁiŁChrystianaŁwŁ1Ś57ŁrokuŁaŁpracaŁ nadŁ tymŁ zespo emŁ padaczkowymŁ by aŁ kontynuowanaŁ przezŁ nichŁ Ł przezŁ wieleŁ lat.ŁŁ Żespo yŁJMEŁiŁJAEŁzosta yŁuznaneŁprzezŁMiędzynarodowąŁLigęŁPrzeciwpadaczkowąŁ wŁ1Ś8ŚŁrokuŁż1].Ł

Ł

1111.3ŁM odzie czaŁpadaczkaŁmioklonicznaŁiŁm odzie czaŁpadaczkaŁzŁnapadamiŁ.3ŁM odzie czaŁpadaczkaŁmioklonicznaŁiŁm odzie czaŁpadaczkaŁzŁnapadamiŁ.3ŁM odzie czaŁpadaczkaŁmioklonicznaŁiŁm odzie czaŁpadaczkaŁzŁnapadamiŁ.3ŁM odzie czaŁpadaczkaŁmioklonicznaŁiŁm odzie czaŁpadaczkaŁzŁnapadamiŁ nie wiadomo ci

nie wiadomo ci nie wiadomo ci nie wiadomo ciŁ 1.3.1ŁEpidemiologia 1.3.1ŁEpidemiologia 1.3.1ŁEpidemiologia 1.3.1ŁEpidemiologiaŁŁŁŁ

JMEŁ jestŁ częstymŁ zespo emŁ padaczkowym,Ł stanowiŁ 5-10%Ł przypadkówŁŁ wszystkichŁ padaczekŁ iŁ oko oŁ 18%Ł idiopatycznychŁ padaczekŁ uogólnionychŁ ż6].Ł WystępujeŁ niecoŁ czę ciejŁ uŁ kobietŁ (Ł oko oŁ 60%)Ł ż7].Ł PoczątekŁ chorobyŁ przypadaŁ najczę ciejŁ naŁ drugąŁ dekadęŁ Ł zeŁ szczytemŁ zachorowa Ł pomiędzyŁ 12Ł aŁ 18Ł rokiemŁ ycia,Łjednak eŁopisywaneŁby yŁprzypadkiŁpoczątkuŁchorobyŁwŁ8ŁjakŁiŁwŁ36ŁrokuŁ yciaŁ ż8].ŁCzęsto ćŁwystępowaniaŁJMEŁwynosiŁ1ŁnaŁ100.000ŁosóbŁaŁchorobowo ćŁ0,1-0,2Ł naŁ100.000ŁżŚ].ŁŁ

PierwszeŁ napadyŁ padaczkoweŁ wŁ przebieguŁ JAEŁ występująŁ międzyŁ 8Ł aŁ 16Ł rokiemŁ yciaŁaŁszczytŁzachorowa ŁprzypadaŁnaŁ10-12ŁrokŁ ycia.ŁŁWŁliteraturzeŁnieŁmaŁ wiarygodnychŁ danychŁ naŁ tematŁ zapadalno ciŁ iŁ chorobowo ciŁ wŁ tymŁ zespoleŁ padaczkowym.Ł WŁ oko oŁ 11%Ł przypadkówŁ Ł stwierdzaŁ sięŁ dodatniŁ wywiadŁ rodzinnyŁŁŁŁŁ

(10)

7

wŁ kierunkuŁ padaczkiŁ ż10,11].Ł JAEŁ stanowiŁ oko oŁ 10%Ł padaczekŁ związanychŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ zŁwiekiem,ŁwŁktórychŁwystępująŁnapadyŁnie wiadomo ciŁż12].ŁUdokumentowano,Ł eŁ

uŁoko oŁ15%ŁdzieciŁzŁCAEŁiŁJAEŁchorobaŁrozwijaŁsięŁdoŁJMEŁż13].ŁŁ 1.3.2ŁGenetykaŁiŁ

1.3.2ŁGenetykaŁiŁ 1.3.2ŁGenetykaŁiŁ

1.3.2ŁGenetykaŁiŁpatogenezapatogenezapatogenezaŁŁŁŁpatogeneza

Mechanizmy,Ł któreŁ powodująŁ powstawanieŁ padaczekŁ uogólnionychŁ nieŁ sąŁ wŁ pe niŁ poznane.Ł Uwa aŁ się,Ł eŁ najistotniejsząŁ rolęŁ wŁ tychŁ procesachŁ odgrywająŁ czynnikiŁgenetyczne.ŁOpisywanoŁrodzinneŁwystępowanieŁpadaczekŁuogólnionych,ŁwŁ tymŁJME.ŁJMEŁjestŁgenetycznieŁheterogennymŁzespo emŁpadaczkowym,ŁnadŁktórymŁ przeprowadzonoŁ wieleŁ bada Ł molekularnych.Ł AnalizyŁ genetyczneŁ rodzinŁ zŁ JMEŁŁ wykaza yŁ mutacjeŁ wŁ obrębieŁ licznychŁ genówśŁ EFHC1,Ł ClCN2,ŁKCNQ3,Ł KCNMB3,Ł GABRA1,Ł BRD2.Ł MniejŁ udokumentowaneŁ dlaŁ patogenezyŁ tegoŁ zespo uŁ padaczkowegoŁsąŁmutacjeŁwŁobrębieŁKCNJ10ŁorazŁCACNA1AŁ.ŁMutacjeŁwŁobrębieŁ genuŁEFHC1Łzosta yŁstwierdzoneŁwŁró nych,ŁniespokrewnionychŁzeŁsobąŁrodzinachŁ zŁ JME.Ł GenŁ ten,Ł Ł nazywanyŁ tak eŁ miokloninąŁ 1,Ł Ł jestŁ zlokalizowanyŁ wŁ obrębieŁ 6Ł chromosomuŁ (6p12).Ł JegoŁ Ł rolaŁ wŁ komórceŁ jestŁ niejasna,Ł najprawdopodobniejŁ modulujeŁ pracęŁ napięciowoŁ zale nychŁ kana ówŁ wapniowychŁ iŁ odgrywaŁ wa nąŁ rolęŁŁŁŁŁ wŁ procesieŁ apoptozy.ŁObecno ćŁ opisywanychŁ wŁ JMEŁ mikrodysgenezjiŁ mo eŁ miećŁ związekŁzŁmutacjąŁwŁobrębieŁEFHC1ż14,15].ŁWed ugŁDelgadoŁ–ŁEscuetaŁŁnajwiększeŁ znaczenieŁ dlaŁ rozwojuŁ JMEŁ mająŁ mutacjeŁ wŁ obrębieŁ następującychŁ genówśŁŁ CaCNB4,Ł CASR,Ł GABRa1,Ł GABRDŁ orazŁ EFHC1.Ł RyzykoŁ JMEŁ zwiększająŁ tak eŁ mutacjeŁwŁobrębieŁBRD2,ŁCx-36,ŁME2ŁorazŁmikrodelecjeŁwŁobrębieŁ15q13.3,Ł15q11.2Ł iŁ16p13.11.ŁPonadtoŁudowodniono,Ł eŁpolimorfizmŁwŁobrębieŁpodjednostkiŁα4ŁgenuŁ dlaŁ neuronalnegoŁreceptoraŁ nikotynowegoŁ acetylocholinyŁ(CHRNA4)Ł jestŁpo ączonyŁŁŁŁŁŁŁŁŁ zŁrozwojemŁJMEŁż16-20].Ł

ŁŻnalezienieŁ mutacjiŁ odpowiadającychŁ zaŁ powstanieŁ JMEŁ jestŁ niezmiernieŁ wa ne,Łponiewa Łmo eŁbyćŁwykorzystaneŁwŁprocesachŁtworzeniaŁskuteczniejszychŁ terapiiŁorazŁpomo eŁwyja nićŁzagadnieniaŁzwiązaneŁzŁobecno ciąŁzmianŁwŁobrębieŁ koryŁ czo owejŁ iŁ wzgórzŁ stwierdzanychŁ uŁ pacjentówŁ cierpiącychŁ naŁ tenŁ zespó Ł

(11)

8

padaczkowy.Ł IdentyfikacjaŁ defektówŁ genetycznychŁ Ł przyczyniŁ sięŁ tak eŁ doŁ postawieniaŁ wczesnej,Ł prawid owejŁ diagnozyŁ iŁ zastosowaniaŁ skutecznegoŁ leczeniaŁ ż16].Ł

Bada Ł molekularnychŁ związanychŁ zŁ patogeneząŁ JAEŁ jestŁ znacznieŁ mniej.ŁŁ HeronŁ iŁ wsp.Ł wykazali,Ł eŁ Ł dlaŁ rozwojuŁ tegoŁ zespo uŁ padaczkowegoŁ mogąŁ miećŁ znaczenieŁmutacjeŁwŁobrębieŁgenuŁCACNA1H,ŁktóryŁkodujeŁkana ŁwapniowyŁtypuŁTŁ ż21].Ł Tak eŁ mutacjeŁ wŁ obrębieŁ genuŁ dlaŁ receptoraŁ GluR5Ł dlaŁ kainianuŁ Ł mogąŁ byćŁ związneŁ Ł Ł zŁ rozwojemŁ JAEŁ ż22].Ł PonadtoŁ stwierdzono,Ł eŁ mutacjeŁ wŁ obrębieŁ genuŁ CLCN2Ł dlaŁ kana uŁ chlorkowegoŁ mająŁ znaczenieŁ wŁ patogenezieŁ wieluŁ Ł padaczekŁ uogólnionychŁwŁtymŁJAEŁiŁJMEŁż23].ŁŁ

IstniejąŁ doniesieniaŁ oŁ obecno ciŁ zaburze Ł immunologicznychŁ uŁ pacjentówŁŁŁŁŁŁŁŁ zŁJME.ŁWŁsurowicyŁpacjentówŁŁcierpiącychŁnaŁtenŁzespó Łpadaczkowy,ŁŁprzyŁu yciuŁ metodyŁ WesternŁ blot,Ł stwierdzonoŁ obecno ćŁ przeciwcia Ł przeciwjądrowychŁ (Ł anty-GM1,Ł anty-GAD).Ł Udzia Ł mechanizmówŁ odporno ciowychŁ wŁ patogenezieŁ JMEŁ jestŁ niepewnyŁiŁwymagaŁdalszychŁbada Łż24].Ł

Chocia ŁpatogenezaŁpadaczekŁuogólnionychŁwiekuŁm odzie czegoŁpozostajeŁ niewyja nionaŁ zaobserwowano,Ł eŁ uŁ pacjentówŁ cierpiącychŁ naŁ teŁ schorzeniaŁ występująŁ strukturalneŁ iŁ funkcjonalneŁ zaburzeniaŁ wŁ obrębieŁ o rodkowegoŁ uk aduŁ nerwowego.ŁDotycząŁoneŁprzedeŁwszystkimŁsieciŁpo ącze ŁpomiędzyŁŁwzgórzamiŁaŁ korąŁ mózguŁ orazŁ po ącze Ł korowoŁ -Ł korowychŁ pomiędzyŁ dodatkowymŁ polemŁ ruchowymŁaŁpierwszorzędowąŁkorąŁruchowąŁż25].Ł

Ł Ł Ł Ł

(12)

9

1.3.3 1.3.3 1.3.3

1.3.3ŁŁŁŁObObObjawyŁkliniczneObjawyŁklinicznejawyŁklinicznejawyŁkliniczneŁŁŁŁJAEŁiŁJMEJAEŁiŁJMEJAEŁiŁJMEJAEŁiŁJMEŁ

NiektórzyŁepileptolodzyŁuwa ają,Ł eŁJAEŁstanowiŁŁformęŁprzej ciowąŁmiędzyŁ CAEŁaŁJMEŁż26].ŁG ównymŁobjawemŁJAEŁsąŁnapadyŁnie wiadomo ci.ŁWŁstosunkuŁdoŁ

CAEŁ występująŁ oneŁ znacznieŁ rzadziej,Ł Ł kilkaŁ Ł razyŁ wŁ ciąguŁ doby,Ł najczę ciejŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁpierwszejŁgodzinieŁpoŁprzebudzeniu.ŁCzasŁtrwaniaŁnapadówŁnie wiadomo ciŁwahaŁ

sięŁ międzyŁ 4Ł aŁ 20Ł sekund.Ł Ł Najczę ciejŁ sąŁ toŁ typoweŁ napadyŁ nie wiadomo ciŁ występująceŁ podŁ postaciąŁ zapatrzeniaŁ iŁ zaburzeniaŁ wiadomo ci,Ł rzadziejŁ napadyŁ nie wiadomo ciŁ zŁ komponentąŁ ruchową,Ł którymŁ towarzyszyŁ mruganie,Ł oblizywanieŁ ustŁlubŁruchyŁpotakiwaniaŁg ową.ŁSporadycznieŁuŁpacjentówŁzŁJAEŁmogąŁwystępowaćŁ tak eŁmioklonieŁaŁuŁwiększo ciŁprzynajmniejŁrazŁwŁ yciuŁwystępujeŁnapadŁtoniczno-kloniczny.Ł NapadyŁ nie wiadomo ciŁ Ł sąŁ prowokowaneŁ przezŁ hiperwentylacjęŁ orazŁŁ pozbawienieŁ snuŁ ż10].Ł NapadyŁ toniczno-Ł kloniczneŁ występująŁ czę ciejŁ Ł wŁ JAEŁ ni ŁŁŁŁŁ wŁ CAEŁ ż27].Ł WŁ grupieŁ pacjentówŁ chorującychŁ naŁ CAEŁ iŁ JAEŁ Ł obecno ćŁ Ł napadówŁ mioklonicznychŁ iŁ tonicznoŁ –Ł klonicznychŁ jestŁ traktowanaŁ jakoŁ negatywnyŁ czynnikŁ prognostycznyŁremisjiŁnapadówŁnie wiadomo ciŁż28].Ł

G ównymŁobjawemŁklinicznymŁJMEŁsąŁnapadyŁmiokloniczne,ŁktóreŁwystępująŁŁ uŁ Ś7%Ł pacjentów.Ł Oko oŁ 58%Ł pacjentówŁ do wiadczaŁ tak eŁ napadówŁ tonicznoŁ –Ł klonicznychŁ aŁ Ś%Ł napadówŁ nie wiadomo ci.Ł WszystkieŁ trzyŁ rodzajeŁ napadówŁ występująŁ uŁ 21%Ł pacjentówŁ ż2Ś].Ł Ł OdsetkiŁ poszczególnychŁ typówŁ napadówŁ występującychŁ wŁ JMEŁ sąŁ ró neŁ wŁ ró nychŁ publikacjach,Ł Ł jednak eŁ zawszeŁ najczę ciejŁwystępująŁnapadyŁmiokloniczne,ŁzdecydowanieŁrzadziejŁnapadyŁtoniczno-kloniczneŁaŁsporadycznieŁnapadyŁnie wiadomo ci.ŁŁNapadyŁnie wiadomo ciŁŁwŁJMEŁ pojawiająŁŁsięŁnajwcze niej,Łnajczę ciejŁoko oŁ10ŁrokuŁ yciaŁ(międzyŁ5ŁaŁ14ŁrokiemŁ ycia),Ł napadyŁ miokloniczneŁ oko oŁ 14Ł rokuŁ yciaŁ (Ś-18Ł lat)Ł natomiastŁ napadyŁ tonicznoŁ –kloniczneŁ oko oŁ 16Ł rokuŁ yciaŁ (Ś-26Ł lat).Ł MioklonieŁ mogąŁ miećŁ ró neŁ nasilenie.Ł CzasamiŁ sąŁ toŁ agodneŁ zrywania,Ł wŁ wynikuŁ którychŁ dochodziŁ doŁ upuszczaniaŁprzedmiotówŁlubŁsilneŁatakiŁpowodująceŁupadkiŁż10].Ł Najczę ciejŁ

(13)

10

mogąŁ zdarzaćŁ sięŁ równie Ł asymetryczneŁ iŁ jednostronne.Ł TypowoŁ występująŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ godzinachŁ rannych,Ł oko oŁ pó Ł godzinyŁ poŁ obudzeniu.Ł MogąŁ pojawiaćŁ sięŁ

sporadycznieŁ wŁ ciąguŁ dniaŁ aŁ tak eŁ wŁ trakcieŁ nag egoŁ wybudzeniaŁ zŁpopo udniowejŁ

drzemkiŁ iŁ wkrótceŁ poŁ niej.Ł WystąpieniuŁ napadówŁ sprzyjaŁ brakŁ snu,Ł zmęczenieŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁ nadu ycieŁ alkoholu.Ł Oko oŁ 7,3%Ł pacjentówŁ do wiadczaŁ stanówŁ Ł padaczkowychŁ

napadówŁmioklonicznych,ŁwŁtrakcieŁktórychŁnieŁstwierdzaŁsięŁzaburze Ł wiadomo ci.ŁŁ NapadyŁ toniczno-kloniczneŁ pojawiająŁ sięŁ pó niejŁ ni Ł mioklonie,Ł występująŁ rzadziejŁŁŁŁŁŁ iŁsąŁprowokowaneŁprzezŁteŁsameŁczynnikiŁcoŁnapadyŁmiokloniczne.ŁCzęstoŁdopieroŁ ichŁ wystąpienieŁ sk aniaŁ pacjentaŁ doŁ wizytyŁ uŁ neurologa.Ł WtedyŁ stawianeŁ jestŁ w a ciweŁrozpoznanieŁchorobyŁiŁŁmaŁmiejsceŁw ączenieŁleczenia.ŁNajrzadziejŁwŁJMEŁ występująŁ napadyŁ nie wiadomo ci.Ł IchŁ liczbaŁ iŁ nasilenieŁ zŁ regu yŁ jestŁ Ł niewielkieŁŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁ towarzysząŁ imŁ p ytkieŁ zaburzeniaŁ wiadomo ci.Ł DlategoŁ napadyŁ nie wiadomo ciŁŁŁŁŁŁ zŁregu yŁnieŁsąŁdostrzeganeŁprzezŁpacjentówŁiŁotoczenie.ŁIchŁobecno ćŁnajczę ciejŁ jestŁ stwierdzanaŁ wŁ trakcieŁmonitorowaniaŁ videoŁ EEG.Ł StanyŁ padaczkoweŁnapadówŁ nie wiadomo ciŁwŁJMEŁsąŁrzadko ciąŁż30].ŁSporadycznieŁwŁJMEŁmogąŁwystępowaćŁ te ŁinneŁrodzajeŁnapadówŁpadaczkowychŁnp.ŁodruchoweŁmioklonieŁperioralne,ŁjęzykaŁ czyŁ twarzyŁ (podobneŁ doŁ napadówŁ wŁ tzw.Ł primaryŁ readingŁ epilepsy)Ł ż31-32].Ł PacjentówŁ zŁ JMEŁ cechujeŁ te Ł charakterystycznyŁ rytmŁ dobowyŁ zŁ tendencjąŁ doŁ

pó negoŁ chodzeniaŁ spać,Ł pó negoŁ wstawania,Ł senno ciŁ utrzymującejŁ sięŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ pierwszejŁ godzinieŁ poŁ obudzeniuŁ iŁ najlepszegoŁ samopoczuciaŁ Ł wŁ godzinachŁ

znacznieŁpó niejszychŁni ŁpacjenciŁzŁpadaczkąŁp ataŁskroniowegoŁż33].Ł

1.3.4Ł 1.3.4Ł 1.3.4Ł

1.3.4ŁŁŁŁŁPPPProfilŁrofilŁrofilŁŁŁŁŁpsychologicznyŁrofilŁpsychologicznyŁpsychologicznyŁpsychologicznyŁpacjentówpacjentówpacjentówpacjentówŁŁŁŁ

ŁŁŁŁŁŁJu ŁwŁpierwszychŁpracachŁnaŁtematŁJMEŁJanzŁiŁChristianŁdonosiliŁŁoŁobecno ciŁ zaburze ŁpsychiatrycznychŁuŁczę ciŁpacjentówŁ.ŁOpisywaliŁcharakterystyczneŁcechyŁ ichŁ osobowo ciŁ śŁ brakŁ konsekwencji,Ł chwiejno ćŁ emocjonalną,Ł niewiarygodno ć,Ł niskąŁ samoocenęŁ iŁ szybkąŁ zmienno ćŁ nastrojuŁ ż34].ŁŁŁŁ InneŁ badaniaŁ wykazywa yŁ powszechneŁwystępowanieŁŁstanówŁlękowychŁiŁdepresyjnychŁw ródŁpacjentówŁzŁJMEŁ ż35].ŁWŁpracyŁopartejŁnaŁobserwacjiŁ38ŁpacjentówŁstwierdzono,Ł eŁobjawyŁzaburze Ł

(14)

11

osobowo ciŁnasilająŁsięŁwrazŁzŁczasemŁtrwaniaŁchorobyŁiŁpacjenciŁd ugoŁchorującyŁ wykazująŁ mniejsząŁ samokontrolę.Ł PrzyŁ u yciuŁ Ł wystandaryzowanychŁ testówŁ źouthŁ SelfŁ ReportŁ iŁ WeinbergerŁ AdjustmentŁ InventoryŁ dowiedziono,Ł eŁ zmianyŁ psychologiczneŁ iŁ behawioralneŁ sąŁ Ł procesemŁ dynamicznymŁ iŁ zale ąŁ odŁ postępuŁ chorobyŁ ż36].Ł BadanieŁ Ł przeprowadzoneŁ zaŁ pomocąŁ testuŁ MinnesotaŁ MultiphasicŁ PersonalityŁ InventoryŁ Ł wykaza o,Ł eŁ pacjenciŁ zŁ JMEŁ badaniŁ przedŁ w ączeniemŁ leczeniaŁprzeciwpadaczkowegoŁmająŁpodobnyŁprofilŁosobowo ciŁdoŁgrupyŁkontrolnej.Ł AutorzyŁzbadaliŁtymŁtestemŁgrupęŁ25ŁpacjentówŁŁiŁdoszliŁdoŁwniosku,Ł eŁzaburzeniaŁ osobowo ciŁnieŁsąŁcechąŁcharakterystycznąŁzespo uŁŁweŁwczesnymŁetapieŁchoroby.Ł Wnioskują,Ł eŁpojawiająŁsięŁoneŁwrazŁŁzŁczasemŁtrwaniaŁschorzeniaŁiŁsugerująŁwp ywŁ LPPŁ naŁ ichŁ powstawanie.Ł TeŁ doniesieniaŁ wymagająŁ dalszychŁ bada Ł ż37].Ł LiczneŁ praceŁ wskazująŁ naŁ obecno ćŁ deficytówŁ poznawczychŁ uŁ chorychŁ zŁ rozpoznanymŁ JME.Ł MająŁ oneŁ związekŁ zŁ subtelnymiŁ uszkodzeniamiŁ p ataŁ czo owegoŁ zw aszczaŁ obszarówŁprzedczo owychŁiŁsąŁwidoczneŁwŁpostaciŁzaburze ŁfunkcjiŁwykonawczychŁ ż38].ŁŁŁŁŁŁŁŁŁWŁpracyŁRoeblingaŁanalizowanoŁpamięćŁoperacyjnąŁŁiŁŁuzyskaneŁwynikiŁ bada Ł psychologicznychŁ odnoszonoŁ doŁ ocenyŁ mózgowiaŁ metodąŁ morfometrycznąŁ (voxel-basedŁ MRI)Ł iŁ funkcjonalnegoŁ MRIŁ (fMRI).Ł BadaczeŁ nieŁ uwidoczniliŁ istotnychŁ statystycznieŁ ró nicŁ pomiędzyŁ grupąŁ badanąŁ iŁ kontrolnąŁ iŁ zalecająŁ ostro no ćŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ stwierdzaniuŁ obecno ciŁ zmianŁ strukturalnychŁ iŁ funkcjonalnychŁ wŁ obrębieŁ p atówŁ czo owychŁuŁchorychŁnaŁJMEŁż3Ś].Ł

NieŁ znalaz amŁ wiarygodnychŁ bada Ł klinicznychŁ oceniającychŁ profilŁ psychologicznyŁ pacjentówŁzŁJAE.Ł

1.3.5ŁRokowanie 1.3.5ŁRokowanie 1.3.5ŁRokowanie 1.3.5ŁRokowanieŁŁŁŁ

ŁŁŁŁŁŁŁŁŁJMEŁ jestŁ zespo emŁ padaczkowym,Ł któryŁ cechujeŁ sięŁ dobrąŁ odpowiedziąŁ naŁ leczenieŁ farmakologiczne.Ł Większo ćŁ pacjentówŁ zg aszaŁ ca kowiteŁ ustąpienieŁ wszystkichŁ typówŁ napadówŁ poŁ w ączeniuŁ walproinianu.Ł Ł Oko oŁ 10-20%Ł pacjentówŁ wymagaŁzastosowaniaŁinnegoŁleczenia.ŁŁPróbyŁrezygnacjiŁzŁfarmakoterapiiŁŁczęstoŁsąŁ nieudaneŁiŁpowszechnieŁwystępująŁnawrotyŁnapadów.ŁChorobaŁŁzŁwiekiemŁstajeŁsięŁ

(15)

12

mniejŁ aktywnaŁ jednakŁ częstoŁ nieŁ dochodziŁ doŁ ca kowitejŁ remisjiŁ napadówŁ padaczkowych,Ł zw aszczaŁ doŁ ca kowitegoŁ ustąpieniaŁ miokloniiŁ ż2Ś,Ł 40].Ł JMEŁ jestŁ uwa anaŁzaŁchorobęŁtrwającąŁca eŁ ycieŁiŁraczejŁnieŁpowinnoŁsięŁpodejmowaćŁpróbŁ odstawianiaŁ lekówŁ przeciwpadaczkowychŁ ż41].Ł OpisanoŁ pewneŁ cechy,Ł którychŁ obecno ćŁ jestŁ związanaŁ zŁ rokowaniemŁ wŁ JME.Ł GorszeŁ rokowanieŁ wŁ tymŁ zespoleŁ padaczkowymŁ jestŁ wŁ przypadku,Ł gdyŁ uŁ choregoŁ występująŁ trzyŁ rodzajeŁ napadówŁ padaczkowychŁiŁŁzaburzeniaŁpsychiatryczneŁ(zw aszczaŁzaburzeniaŁosobowo ciŁorazŁ depresja)Ł ż42].Ł Wspó istnienieŁ choróbŁ uk adowychŁ (np.Ł choróbŁ tarczycy),Ł pó neŁ rozpoznanieŁiŁpó neŁw ączenieŁleczeniaŁaŁtak eŁŁpadaczkaŁwŁrodzinach,ŁwŁktórychŁ stwierdzaŁsięŁnak adanieŁcechŁJMEŁorazŁ wiat oczu ejŁpadaczkiŁpotylicznejŁŁsąŁtak eŁ czynnikamiŁpogarszającymiŁrokowanieŁż43,44].Ł

ŁŁŁŁŁŁŁJAEŁ równie Ł cechujeŁ sięŁ bardzoŁ dobrąŁ odpowiedziąŁ naŁ leczenieŁ farmakologiczne.Ł WolfŁ iŁ InoueŁ zaobserwowali,Ł eŁ poŁ w ączeniuŁ leczeniaŁ Ł 100%Ł pacjentów,ŁuŁktórychŁwystępowa yŁtylkoŁnapadyŁnie wiadomo ciŁuwolni oŁsięŁodŁnichŁ natomiastŁ chorzy,Ł uŁ którychŁ występowa yŁ tak eŁ napadyŁ toniczno-kloniczneŁ Ł rokująŁ niecoŁgorzejŁiŁ24%ŁzŁnichŁnieŁjestŁwolnaŁodŁnapadówŁpoŁw ączeniuŁpierwszegoŁlekuŁ przeciwpadaczkowegoŁ ż45].Ł BrakŁ jestŁ wiarygodnychŁ danychŁ oŁ wieku,Ł wŁ którymŁ mo naŁspodziewaćŁsięŁca kowitejŁremisjiŁchoroby.Ł

Ł 1.3.6 1.3.6 1.3.6

1.3.6ŁŁŁŁŁŁŁŁTerapiaŁJAEŁiŁJMETerapiaŁJAEŁiŁJMETerapiaŁJAEŁiŁJMEŁŁŁŁTerapiaŁJAEŁiŁJME

ŁŁŁŁŁŁŁŁŻarównoŁJMEŁjakŁiŁJAEŁnale ąŁdoŁzespo ów,ŁktóreŁcechujeŁdobraŁodpowied ŁnaŁ leczenieŁfarmakologiczne.ŁLekiemŁzŁwyboruŁwŁmonoterapiiŁtychŁzespo ówŁjestŁkwasŁ walproinowy.Ł InneŁ mo liwo ciŁ terapeutyczneŁ wŁ zale no ciŁ odŁ rodzajuŁ napadówŁ występującychŁuŁchorychŁprzedstawiaŁponi szaŁtabelaŁż46]śŁ

Ł Ł

(16)

13 Ł TabelaŁnrŁ1.ŁSkuteczno ćŁposzczególnychŁLPPŁwŁnapadachŁpierwotnieŁuogólnionychŁ Ł NapadyŁ toniczno-kloniczneŁ NapadyŁ

nie wiadomo ciŁ

NapadyŁmiokloniczneŁ

LekiŁzalecaneŁ VPA,Ł LEV,Ł LTG,Ł PB,ŁŻNSŁ

VPA,ŁLTG,ŁETS,ŁŁ VPA,Ł LEV,Ł CLN,Ł ESM,Ł ŻNS,ŁPBŁ LekiŁ przeciwskazaneŁ Ł PGB,TGB,ŁVGBŁ LTGŁ wŁ 50%Ł mo eŁ nasilaćŁnapady,ŁPBGŁ ŁŁ

WŁliteraturzeŁsąŁtak eŁdoniesieniaŁoŁskuteczno ciŁterapiiŁlekoopornychŁprzypadkówŁŁŁ JMEŁzaŁpomocąŁŁzmodyfikowanejŁdietyŁAtkinsa.ŁDotycząŁoneŁjednak eŁma ychŁgrupŁŁŁŁ iŁwymagająŁdalszychŁbada Łż47].ŁLeczenieŁJAEŁiŁJMEŁtoŁrównie ŁunikanieŁczynnikówŁ predysponującychŁdoŁwystąpieniaŁnapadów.ŁNale ąŁdoŁnichŁprzedeŁwszystkimśŁstres,Ł zmęczenie,Łma aŁilo ćŁsnu,ŁgorączkaŁaŁtak eŁalkohol,ŁsporadycznieŁmuzyka,ŁczytanieŁ iŁmy lenieŁorazŁekspozycjaŁnaŁŁmigocząceŁ wiat oŁs oneczneŁuŁosóbŁfotowra liwychŁ ż48].Ł

Ł 1.4 1.4 1.4

1.4ŁŁŁŁ MetodyŁMetodyŁMetodyŁ ŁŁŁŁ badawczeŁ stosowaneŁ wŁ diagnostyceŁ uogóMetodyŁ badawczeŁ stosowaneŁ wŁ diagnostyceŁ uogóbadawczeŁ stosowaneŁ wŁ diagnostyceŁ uogólnionychŁ padaczekŁbadawczeŁ stosowaneŁ wŁ diagnostyceŁ uogólnionychŁ padaczekŁlnionychŁ padaczekŁlnionychŁ padaczekŁ m odzie czych m odzie czych m odzie czych m odzie czychŁ 1. 1. 1.

1.4.1Ł4.1Ł4.1ŁEEEElektroencefalografiaŁ4.1Ł lektroencefalografiaŁlektroencefalografiaŁŁŁŁŁlektroencefalografiaŁ

BadanieŁ elektroencefalograficzneŁ jestŁ podstawowąŁ metodąŁ diagnostycznąŁ stosowanąŁwŁrozpoznawaniuŁiŁmonitorowaniuŁleczeniaŁpadaczki.ŁŁWŁprzypadkuŁJAEŁ

(17)

14

wŁ okresieŁ międzynapadowymŁ stwierdzaŁ sięŁ prawid owąŁ czynno ćŁ podstawową.ŁŁŁŁŁŁŁ WŁ trakcieŁ napaduŁ nie wiadomo ciŁ występująŁ wy adowaniaŁ typuŁ iglica-Ł falaŁ wolnaŁŁŁŁŁŁ zŁ częstotliwo ciąŁ niecoŁ większąŁ ni Ł 3HzŁ (3,5-4,0Ł Hz),Ł któreŁ sąŁ najwyra niejszeŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ okolicachŁ czo owo-Ł centralnychŁ .Ł PonadtoŁ wŁ zapisieŁ mogąŁ byćŁ tak eŁ widoczneŁ pojedynczeŁ zespo yŁ wieloigilica-falaŁ wolna.Ł ŻastosowanieŁ hiperwentylacjiŁ wŁ trakcieŁ

badaniaŁ sprzyjaŁ uwidocznieniuŁ zmianŁ typowychŁ dlaŁ napaduŁ nie wiadomo ci.ŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ UŁ niektórychŁ dzieciŁ opisywanaŁ jestŁ tak eŁ wra liwo ćŁ naŁ fotostymulację,Ł chocia Ł

niektórzyŁeksperciŁuwa ają,Ł eŁjejŁobecno ćŁwykluczaŁrozpoznanieŁJAEŁż10].Ł

ŁŁŁRycinaŁ1.ŁMiędzynapadowyŁzapisŁEEGŁ12-letniejŁpacjentkiŁŁzŁJAE.ŁŁ

ŁŁŁWŁbadaniachŁEEGŁŁwykonanychŁuŁpacjentówŁzŁJMEŁwŁokresieŁmiędzynapadowymŁ stwierdzaŁ sięŁ prawid owąŁ czynno ćŁ podstawową.Ł CzasemŁ mogąŁ występowaćŁ niewielkieŁ zmianyŁ ogniskoweŁ zeŁ zmiennąŁ lateralizacjąŁ ż4Ś].Ł TypowaŁ czynno ćŁ napadowaŁtoŁuogólnioneŁwieloigliceŁzŁfaląŁwolnąŁlubŁzespo yŁiglicaŁ–falaŁwolna,ŁktóreŁ mogąŁ byćŁ regularneŁ (3-5Hz)Ł lubŁ znacznieŁ czę ciejŁ nieregularne.Ł Wy adowaniaŁ sąŁ zwykleŁnajwyra niejszeŁwŁokolicachŁŁczo owo-centralnychŁż10].Ł

(18)

15 ŁRycinaŁ2.ŁMiędzynapadowyŁzapisŁEEGŁ14-letniegoŁch opcaŁzŁŁJME.Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł RycinaŁ3.ŁMiędzynapadowyŁzapisŁEEGŁ14Ł-ŁletniejŁdziewczynkiŁzŁŁJME.Ł Ł

(19)

16

ŁŁŁŁŁWŁ ilo ciowychŁ badaniachŁ EEGŁ (qEEG)Ł stwierdzonoŁ Ł zwiększenieŁ Ł mocyŁ bezwzględnejŁ Ł wŁ obrębieŁ częstotliwo ciŁ Ł alfa,Ł betaŁ iŁ delta,Ł któreŁ jestŁ najbardziejŁ widoczneŁŁwŁokolicachŁczo owoŁ–ŁciemieniowychŁż50].Ł

ŁŁŁŁŁWŁlicznychŁpracachŁdoszukiwanoŁsięŁzmianŁwŁzapisieŁEEG,ŁktóreŁmogąŁ wiadczyćŁ oŁrokowaniuŁwŁJMEŁż51-52].ŁŁIŁtakŁstwierdzono,Ł eŁczynnikiemŁdobrzeŁprognozującymŁ jestŁnormalizacjaŁzapisuŁEEGŁpoŁw ączeniuŁpierwszegoŁlekuŁprzeciwpadaczkowego.Ł IstniejąŁ prace,Ł któreŁ sugerują,Ł eŁ obecno ćŁ zmianŁ ogniskowychŁ wŁ zapisieŁ EEGŁ pogarszaŁ rokowanieŁ ż53-54]Ł JME.Ł Fotowra liwo ćŁ iŁ wra liwo ćŁ naŁ hiperwentylacjęŁ nieŁ mająŁ wp ywuŁ naŁ rokowanieŁ wŁ JMEŁ ż43].Ł Oko oŁ 30%Ł pacjentówŁ cierpiącychŁ naŁ

JMEŁ jestŁ wra liwychŁ naŁ fotostymulację.Ł ŻjawiskoŁ toŁ niecoŁ czę ciejŁ występujeŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ uŁ dziewczątŁ ż10,Ł 55].Ł Fotowra liwo ćŁ Ł jestŁ nieprawid ową,Ł uwarunkowanąŁ

genetycznieŁ Ł reakcjąŁ mózguŁ naŁ stymulacjęŁ wietlną.Ł Mo eŁ byćŁ bezobjawowaŁ lubŁ występowaćŁ wŁ przebieguŁ padaczkiŁ wiat oczu ej.Ł Najczę ciejŁ zaczynaŁ sięŁ oko oŁ 12Ł rokuŁ yciaŁ ż56].Ł RejestrujeŁ sięŁ jąŁ wŁ trakcieŁ badaniaŁ EEG,Ł gdzieŁ naŁ skutekŁ zastosowanejŁ fotostymulacjiŁ pojawiaŁ sięŁ odpowied Ł Ł wietlno-napadowa.Ł TureccyŁ badaczeŁ dowiedli,Ł eŁ obecno ćŁ napadówŁ nie wiadomo ciŁ uŁ pacjentówŁ cierpiącychŁ naŁ padaczkęŁ uogólnionąŁ zŁ towarzyszącąŁ Ł fotowra liwo ciąŁ jestŁ Ł czynnikiemŁ negatywnieŁprognozującymŁustąpienieŁnapadówŁż57].Ł

WaltzŁzaproponowa ŁnastępującąŁklasyfikacjęŁŁodpowiedziŁ wietlnonapadowejŁż58]śŁ TypŁIŁ–ŁigliceŁŁpodczasŁrytmuŁpotylicznegoŁ

TypŁIIŁ–ŁigliceŁiŁdwufazoweŁfaleŁwolneŁŁwŁokolicachŁciemieniowoŁ–ŁpotylicznychŁ TypŁIII-ŁigliceŁiŁdwufazoweŁfaleŁwolneŁpropagująceŁzŁodprowadze ŁtylnychŁdoŁ czo owychŁ

TypŁIV-ŁuogólnioneŁzespo yŁiglicaŁiŁwieloiglicaŁ–falaŁ

Fotowra liwo ćŁ jestŁ najprawdopodobniejŁ uwarukowanaŁ genetycznie.Ł JakoŁ patogenezęŁ tegoŁ zjawiskaŁ rozwa aŁ sięŁ mutacjeŁ wŁ obrębieŁ następującychŁ genówśŁ

(20)

17

NEDD4-22,Ł TRPC4Ł iŁ BDR2Ł ż5Ś].Ł WŁ grupieŁ pacjentówŁ cierpiącychŁ naŁ wiat oczu ąŁ padaczkęŁuogólnionąŁobecno ćŁnapadówŁnie wiadomo ciŁrokujeŁniekorzystnieŁż57].ŁŁŁŁŁŁ

ŁŁŁŁŁOgromneŁ znaczenieŁ wŁ diagnostyceŁ padaczkiŁ maŁ monitorowanieŁ przyŁ u yciuŁŁ wielogodzinnegoŁvideoŁ–EEG.ŁBadanieŁtoŁjestŁszczególnieŁprzydatneŁdoŁwykrywaniaŁ krótkotrwa ychŁ napadówŁ nie wiadomo ci,Ł którymŁ towarzysząŁ p ytkieŁ zaburzeniaŁ wiadomo ci.Ł TakieŁ napadyŁ występująŁ międzyŁ innymiŁ wŁ JMEŁ iŁ sąŁ częstoŁ niezauwa alneŁ przezŁ choregoŁ iŁ otoczenie.Ł DziękiŁ wielogodzinnemuŁ monitorowaniuŁ video-EEGŁ stwierdzonoŁ obecno ćŁ napadówŁ Ł nie wiadomo ciŁ a Ł uŁ 38%Ł pacjentówŁ cierpiącychŁnaŁJMEŁż60].Ł

Ł 1.4.2 1.4.2 1.4.2

1.4.2ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ NNNNeuroobrazowanieeuroobrazowanieeuroobrazowanieeuroobrazowanieŁŁŁŁ ŁŁŁŁ wŁ padaczkachŁ uogólnionychwŁ padaczkachŁ uogólnionychwŁ padaczkachŁ uogólnionychŁŁŁŁ zeŁ szczególnymŁwŁ padaczkachŁ uogólnionych zeŁ szczególnymŁzeŁ szczególnymŁzeŁ szczególnymŁ uwzględnieniemŁspekt

uwzględnieniemŁspekt uwzględnieniemŁspekt

uwzględnieniemŁspektoskopiiŁrezonansuŁoskopiiŁrezonansuŁoskopiiŁrezonansuŁoskopiiŁrezonansuŁmagnetycznegomagnetycznegomagnetycznegomagnetycznegoŁ

ŁŁŁŁŁŁŁŁOstatnieŁlataŁprzynios yŁwŁmedycynieŁogromnyŁpostępŁmetodŁneuroobrazowych.Ł JestŁ onŁ zauwa alnyŁ wŁ corazŁ doskonalszychŁ urządzeniachŁ jakŁ iŁ wŁ stosowanymŁ oprogramowaniu.Ł SkaneryŁ wykorzystywaneŁ standardowoŁ wŁ obrazowaniuŁ neuroradiologicznymŁ zaŁ pomocąŁ MRIŁ dysponująŁ najczę ciejŁ polemŁ 1,5Ł TesliŁ aŁ doŁ bada ŁnaukowychŁwykorzystujeŁsięŁurządzeniaŁoŁpoluŁ3-ŁdoŁnawetŁkilkunastuŁTesli.Ł CorazŁczę ciejŁbadaniaŁpodstawoweŁŁuzupe niaŁsięŁoŁdodatkoweŁŁparametryŁstosującŁ technikiŁ inwersyjneŁ (FLAIR,Ł angiografiaŁ kontrastuŁ fazowego,Ł angiografiaŁ subtrakcyjna),Ł technikiŁ obrazowaniaŁ czynno ciowegoŁ (dyfuzyjnyŁ MRI,Ł mapowanieŁ o rodkówŁ korowych,Ł funkcjonalnyŁ MRI),Ł technikiŁ Ł wolumetryczneŁ czyŁ spektroskopowe.Ł Ł S u ąŁ oneŁ doŁ ocenyŁ wieluŁ procesówŁ Ł toczącychŁ sięŁ wŁ obrębieŁ mózgowia.Ł IŁ takŁ technikiŁ wolumetryczneŁ znalaz yŁ zastosowanieŁ wŁ ocenieŁ zmianŁ objęto ciŁ mózguŁ wŁ przebieguŁ ró nychŁ zespo ówŁ chorobowychśŁ ADHD,Ł zespo uŁ Downa,Ł autyzmu,Ł Ł wcze niactwaŁ czyŁ następstwŁ Ł urazówŁ czaszkowo-Ł

mózgowychż61].Ł MetodyŁ takieŁ wykorzystujeŁ sięŁ tak eŁ doŁ poznaniaŁ patogenezyŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁ patofizjologiiŁ padaczki.Ł ŻgodnieŁ zŁ wytycznymiŁ ILAEŁ wŁ przypadkuŁ JAEŁ orazŁ JMEŁ

(21)

18

podstawoweŁbadaniaŁneuroobrazoweŁnieŁpowinnyŁwykazywaćŁzmianŁstrukturalnychŁ wŁ obrębieŁ mózgowiaŁ ż62-63].Ł Ł NowoczesneŁ technikiŁ neuroobrazoweŁ pozwoli yŁ wykazaćŁ subtelneŁ strukturalneŁ iŁ funkcjonalneŁ zaburzeniaŁ o rodkowegoŁ uk aduŁ nerwowegoŁ uŁ pacjentówŁ zŁ JME.Ł PrzeprowadzonoŁ wieleŁ Ł bada Ł naukowychŁ nadŁ sieciąŁ po ącze Ł Ł międzyŁ wzgórzamiŁ aŁ korąŁ mózguŁ dowodzącŁ odmienno ciŁ tychŁ

strukturŁ uŁ pacjentówŁ zŁ padaczkąŁ iŁ osóbŁ zdrowychŁ ż64].Ł FunkcjonalneŁ zaburzeniaŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ obrębieŁ mózgowiaŁ wykazanoŁ stosującŁ międzyŁ innymiŁ metodę,Ł wŁ którejŁ podczasŁ

badaniaŁfMRIŁwykonujeŁsięŁzapisŁelektroencefalograficznyŁ(EEG-fMRI)Łż65].ŁBadaniaŁ wykonaneŁ przezŁ WoermannaŁ metodąŁ ilo ciowąŁ (qMRI)Ł uwidoczni yŁ zmianyŁ

strukturalneŁ wŁ mózgowiuŁ oŁ charakterzeŁ mikrodysgenezjiŁ wŁ obrębieŁ istotyŁ szarejŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁistotyŁbia ejŁpodkorowejŁuŁpacjentówŁŁzŁIGEŁż66].ŁObecno ćŁzmianŁstrukturalnychŁweŁ

wzgórzachŁuŁpacjentówŁzŁJMEŁwykazanoŁtak eŁzaŁpomocąŁtechnikŁwolumetrycznychŁ ż67].Ł Korea scyŁ autorzyŁ dowiedli,Ł eŁ uŁ pacjentówŁ zŁ JMEŁ obustronnieŁ zwiększaŁ sięŁ

objęto ćŁ istotyŁ szarejŁ wŁ obrębieŁ przy rodkowejŁ Ł czę ciŁ koryŁ p ataŁ czo owegoŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ aŁ zmniejszaŁ sięŁ objęto ćŁ wzgórz.Ł PonadtoŁ parametryŁ objęto cioweŁ negatywnieŁ

korelująŁ zŁ czasemŁ trwaniaŁ padaczkiŁ wŁ badanejŁ grupieŁ ż68].Ł Po ączeniaŁ wŁ obrębieŁ strukturŁ zaanga owanychŁ wŁ JMEŁ analizowa Ł VollmarŁ przyŁ u yciuŁ metodyŁ DTI.Ł Wykaza Ł onŁ redukcjęŁ liczbyŁ po ącze Ł zŁ przedniejŁ czę ciŁ dodatkowegoŁ polaŁ ruchowegoŁdoŁobszarówŁprzedczo owychŁorazŁichŁwzrostŁdoŁobszarówŁcentralnych,Ł p ataŁ potylicznego,Ł zstępującychŁ drógŁ ruchowychŁ Ł iŁ mó d kuŁ ż6Ś].Ł WykazanaŁ zaŁ pomocąŁDTIŁredukcjaŁpo ącze Łwysy anychŁzŁdodatkowegoŁpolaŁruchowegoŁwŁJMEŁ korelujeŁ zŁ zaburzeniamiŁ funkcjiŁ p ataŁ czo owegoŁ ż70].Ł Przydatno ćŁ ró nychŁ metodŁ obrazowaniaŁŁprocesówŁtoczącychŁsięŁwŁobrębieŁglejuŁopisa ŁObenausŁA.ŁStwierdzaŁ on,Ł eŁ zaŁ pomocąŁ MRSŁ mo naŁ wykzaćŁ hipertrofięŁ gleju,Ł któraŁ jestŁ następstwemŁ aktywno ciŁ padaczkowejŁ iŁ ubytkuŁ neuronów.Ł Wyra aŁ sięŁ onaŁ wzrostemŁ stę eniaŁ mioinozytoluŁiŁglutationuŁbędącychŁmarkeramiŁastrocytówŁż71].Ł

ŁŁŁŁŁŁSpektroskopiaŁ rezonansuŁ magnetycznegoŁ (MRS)Ł jestŁ techniką,Ł któraŁ corazŁ czę ciejŁ jestŁ wykorzystywanaŁ wŁ neuroradiologii.Ł Umo liwiaŁ onaŁ ocenęŁ Ł procesówŁ

(22)

19

metabolicznychŁ zachodzącychŁ wŁ tkankachŁ wŁ sposóbŁ nieinwazyjny.Ł JestŁ nazywanaŁ biopsjąŁ Ł inŁ vivo.Ł StosujeŁ sięŁ jąŁ przedeŁ wszystkimŁ wŁ diagnostyceŁ ró nicowejŁŁ niejasnychŁ zmianŁ tkankowych,Ł wŁ ocenieŁ stopniaŁ zaawansowaniaŁ choróbŁ metabolicznychŁ czyŁ rozrostowych,Ł wŁ analizieŁ procesówŁ

niedotlenieniowo-niedokrwiennychŁ uŁ dzieciŁ zŁ mózgowymŁ pora eniemŁ dziecięcymŁ czasemŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁmonitorowaniuŁterapiiŁż72-74].ŁŁIstniejąŁró neŁrodzajeŁspektroskopiiŁśŁfosforanowa,Ł

węglowa,Ł fluorowa,Ł jednak eŁ najbardziejŁ rozpowszechnionaŁ iŁ najczę ciejŁ wykonywanaŁ jestŁ spektroskopiaŁ protonowaŁ (jaderŁ wodoru)Ł -Ł 1HMRS.Ł Ł AktualnieŁ rutynowoŁ stosujeŁ sięŁ dwieŁ metodyŁ spektroskopiiŁ wodorowejśŁ spektroskopięŁ pojedynczegoŁwokselaŁŁ(ŁSV-1HMRSŁ)ŁorazŁmetodęŁmulti-voxelŁ(MV-Ł1HMRS).ŁŁŁ BadanieŁ metodąŁ pojedynczegoŁ wokselaŁ polegaŁ naŁ tym,Ł eŁ naŁ klasyczneŁ warstwyŁ badaniaŁ MRIŁ nak adaŁ sięŁ sze cianŁ (woksel)Ł oŁ regulowanejŁ objęto ciŁ (Ł najczę ciejŁŁŁŁŁŁ 1cm3)Ł _{zlokalizowanyŁ wŁ badanymŁ obszarzeŁ tkanki.Ł WynikiemŁ badaniaŁ} spektroskopowegoŁjestŁwidmoŁchemiczneŁzŁpasmamiŁzlokalizowanymiŁwŁmiejscachŁŁ oŁ charakterystycznejŁ częstotliwo ciŁ podawanejŁ jakoŁ odchylenieŁ odŁ częstotliwo ciŁ centralnejŁ (Ł okre lanejŁ wŁ ppm-Ł milionowychŁ czę ciachŁ częstotliwo ciŁ centralnej).Ł LokalizacjaŁ naŁ osiŁ xŁ s u yŁ ocenieŁ jako ciowejŁ natomiastŁ poleŁ podŁ krzywąŁ odzwierciedlaŁ stę enieŁ danejŁ substancji.Ł WidmoŁ spektroskopoweŁ jestŁ więcŁ analiząŁ jako ciowąŁ iŁ ilo ciowąŁ sk aduŁ chemicznegoŁ iŁ metabolitówŁ zawartychŁ wŁ obrębieŁ analizowanejŁ strukturyŁ ż75].Ł ObrazowanieŁ metodąŁ pojedynczegoŁ wokselaŁ oŁ krótkimŁ czasieŁ echaŁ (TE)Ł wykorzystujeŁ sięŁ doŁ wstępnejŁ ocenyŁ metabolizmuŁ analizowanejŁ tkanki.Ł WynikŁ badaniaŁ spektroskopowegoŁ wykonanegoŁ metodąŁ pojedynczegoŁ wokselaŁ(singleŁvoxel)ŁobrazujeŁponi szaŁrycinaŁnrŁŁ4.Ł

(23)

20

Ł

RycinaŁ4.ŁŁBadanieŁwykonaneŁmetodąŁsingleŁvoxelŁ(ŁSV-1HMRS)Ł–ŁwzgórzeŁprawe.Ł Ł

Multivoxel,Ł któryŁ przedstawiaŁ sygna Ł zŁ wieluŁ pojedynczychŁ wokseli,Ł jestŁ technikąŁŁŁŁŁŁŁ oŁ d ugimŁ czasieŁ TE,Ł wykorzystywanąŁ doŁ dalszejŁ charakterystykiŁ ró nychŁ obszarówŁŁ badanejŁ strukturyŁ lubŁ doŁ ocenyŁ tkankiŁ jąŁ otaczającej.Ł NiezmiernieŁ wa neŁ jestŁ do wiadczenieŁ osobyŁ przeprowadzającejŁ badanieŁ spektroskopowe.Ł BadanyŁ wokselŁ powinienŁ byćŁ takŁ zlokalizowanyŁ ebyŁ wyeliminowaćŁ wŁ obrębieŁ widmaŁ pikiŁ t uszczuŁŁŁŁŁŁ iŁ wody.Ł PikŁ zŁ t uszczuŁ eliminujeŁ sięŁ Ł poprzezŁ lokalizacjęŁ wokselaŁ wŁ tkanceŁ pozaŁ szpikiemŁ kostnymŁ iŁ pozaŁ t uszczemŁ podskórnym.Ł EliminacjaŁ pikuŁ wodyŁ odbywaŁ sięŁ przyŁ u yciuŁ technikiŁ przesunięciaŁ chemicznegoŁ (CHESS-Ł ChemicalŁ ShiftŁ Selective)Ł lubŁtechnikiŁIRŁ(InversionŁRecovery).Ł

(24)

21

Ł

Ł RycinaŁ5.ŁBadanieŁwykonaneŁmetodąŁmultivoxelŁ(MV-Ł1HMRS).Ł

ŁŁŁŁŁŁŻaŁ pomocąŁ metodyŁ MRSŁ mo naŁ zidentyfikowaćŁ oko oŁ 80Ł substancjiŁ będącychŁ metabolitamiŁprzemianŁbiochemicznych.ŁRutynowoŁbadaŁsięŁichŁznacznieŁmniej,ŁkilkaŁ doŁ kilkunatu.Ł NaŁ analizowanymŁ widmieŁ spektroskopowymŁ (RycŁ 4Ł )Ł identyfikujeŁ sięŁ metabolityŁwŁzale no ciŁodŁczęstotliwo ci.ŁOdŁstronyŁprawejŁdoŁlewejŁosiŁxŁwystępująśŁ lipidyŁ (LipŁ 0,Ś-1,22ppm),Ł mleczanyŁ (LacŁ 1,33ppm),Ł alaninaŁ (AlaŁ 1,48ppm),Ł octanŁŁ (AceŁ 1,Śppm),Ł N-acetyloasparginianŁ (NAAŁ 2,02ppm),Ł glutaminaŁ (Gln),Ł glutaminianŁ (GluŁ ),Ł asparginianŁ (ASPŁ 2,8ppm),Ł kreatynaŁ +Ł fosfokreatynaŁ (Cr+PCrŁ 3,02ppm),Ł cholinaŁ(ChoŁ3,22ppm),ŁmioinozytolŁ(MiŁ3,56ppm).Ł

(25)

22 MetabolityŁocenianeŁmetodąŁMRSś MetabolityŁocenianeŁmetodąŁMRSś MetabolityŁocenianeŁmetodąŁMRSś MetabolityŁocenianeŁmetodąŁMRSśŁŁŁŁ N N N

N----ŁŁŁŁ acaetyloasparginiaacaetyloasparginiaacaetyloasparginiaacaetyloasparginianŁ (NAA)nŁ (NAA)nŁ (NAA)ŁŁŁŁ Ł jestŁ syntetyzowanyŁ wŁ Ł mitochondriachŁ neuronów,ŁŁnŁ (NAA) stądŁ traktujeŁ sięŁ goŁ jakoŁ markerŁ tychŁ komórek.Ł JegoŁ stę enieŁ odzwierciedlaŁ ilo ćŁ neuronówŁ wŁ OUN.Ł Obni enieŁ warto ciŁ NAAŁ obserwujeŁ sięŁ wŁ chorobachŁ przebiegającychŁ zŁ uszkodzeniemŁ neuronówŁ np.Ł wŁ Ł padaczce,Ł udarachŁ niedokrwiennychŁmózgu,Łhipoksji,ŁstwardnieniuŁrozsianym.ŁWŁniektórychŁchorobachŁ spadekŁ NAAŁ mo eŁ byćŁ odwracalnyŁ coŁ sugeruje,Ł eŁ niskiŁ poziomŁ NAAŁ nieŁ zawszeŁ wskazujeŁ naŁ sta eŁ uszkodzenieŁ neuronalne.Ł OdwracalneŁ deficytyŁ NAAŁ Ł by yŁ obserwowaneŁ np.Ł wŁ stwardnieniuŁ rozsianym,Ł ostrymŁ rozsianymŁ zapaleniuŁ mózguŁŁŁŁŁŁŁ iŁ rdzeniaŁ kręgowegoŁ(ADEM)Ł chorobachŁmitochondrialnych,Ł Ł AIDS,Ł padaczceŁp ataŁ skroniowego.Ł PonownyŁ wzrostŁ stę eniaŁ Ł NAAŁ mo eŁ byćŁ skutkiemŁ stosowanegoŁ leczeniaŁ lubŁ zachodzićŁ samoistnie.Ł IstniejąŁ doniesieniaŁ informujące,Ł eŁ NAAŁ mo eŁ występowaćŁ tak eŁ wŁ komórkachŁ nieneuronalnychŁ np.Ł wŁ obrębieŁ oligodendrocytów,Ł stądŁnieŁnale yŁzbytŁmocnoŁprzeceniaćŁjegoŁroli.ŁSugerujeŁsięŁnawet,Ł eŁmo eŁonŁnieŁ byćŁ niezbędnyŁ dlaŁ prawid owegoŁ funkcjonowaniaŁ neuronów,Ł jednak eŁ wymagaŁ toŁ dalszychŁbada Łż76].Ł

Cholina Cholina Cholina

CholinaŁ jestŁ zlokalizowanaŁ g ównieŁ Ł wŁ obrębieŁ b onŁ komórkowych,Ł mielinieŁ orazŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ strukturachŁ mózguŁ bogatychŁ wŁ lipidy.Ł WiększeŁ jejŁ stę enieŁ obserwujeŁ sięŁ zatemŁŁŁŁ wŁistocieŁbia ejŁŁni Łszarej.ŁWzgórze,ŁpodwzgórzeŁorazŁkoraŁwyspyŁrównie ŁwykazująŁ du ąŁjejŁzawarto ć.ŁJestŁtraktowanaŁjakoŁmarkerŁprocesówŁtoczącychŁsiąŁwŁobrębieŁ b onŁ komórkowychŁ iŁ mieliny.Ł Ł JestŁ ona,Ł podobnieŁ jakŁ kreatyna,Ł traktowanaŁ jakoŁ stabilnyŁmarkerŁiŁstanowiŁwyznacznikŁdlaŁinnych,ŁzmiennychŁmarkerów.ŁŁNiskiŁpoziomŁ cholinyŁ obserwujeŁ sięŁ wŁ encefalopatiiŁ wątrobowejŁ aŁ wysoki,Ł zw aszczaŁ przyŁ obecno ciŁniskiegoŁNNA,ŁwŁŁzmianachŁrozrostowychŁoun.Ł

Kreatyna, Kreatyna, Kreatyna,

Kreatyna,Ł oznaczanaŁ Ł razemŁ zŁ fosfokreatyną,Ł jestŁ odzwierciedleniemŁ procesówŁ energetycznychŁtoczącychŁsięŁwŁobrębieŁkomórek.ŁJejŁpoziomŁjestŁstabilnyŁiŁstanowiŁ odno nikŁdoŁokre laniaŁilo ciŁpozosta ychŁmetabolitów.Ł

(26)

23

Mioinozytol Mioinozytol Mioinozytol

MioinozytolŁ jestŁ markeremŁ gleju.Ł ŻwiększenieŁ jegoŁ stę eniaŁ jestŁ zawiązaneŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ zŁrozplememŁastrocytów.Ł

Glutaminian Glutaminian Glutaminian

GlutaminianŁ toŁ Ł g ównyŁ neurotransmiterŁ pobudzającyŁ mózgu.Ł OdgrywaŁ istotnąŁ rolęŁŁŁ wŁprocesieŁepileptogenezy.ŁJestŁwytwarzanyŁprzezŁneuronyŁiŁuwalnianyŁdoŁszczelinyŁ synaptycznej,Ł skądŁ szybkoŁ wychwytująŁ goŁ astrocyty.Ł WŁ obrębieŁ astrocytówŁ ulegaŁ przemianieŁ wŁ glutaminę,Ł któraŁ jestŁ uwalnianaŁ Ł iŁ wychwytywanaŁ zŁ powrotemŁ przezŁ

neurony.Ł NeuronyŁ ponownieŁ wytwarzająŁ glutaminianŁ iŁ cyklŁ sięŁ powtarza.ŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ WŁ aparatachŁ MRIŁ 1,5Ł TeslowychŁ pikiŁ glutaminianuŁ iŁ glutaminyŁ zachodząŁ naŁ siebieŁŁŁŁŁŁ

iŁ trudnoŁ jestŁ jeŁ rozdzielić.Ł TraktujeŁ sięŁ jeŁ jakoŁ jedenŁ pikŁ okre lanyŁ GlxŁ (3,7ppm).Ł AparatyŁrezonansoweŁoŁwiększejŁmocyŁpolaŁ(min.Ł3T)ŁmająŁmo liwo ciŁrozdzielaniaŁ tychŁ pików.Ł GlutaminaŁ jestŁ tak eŁ prekursoremŁ GABAŁ –Ł g ównegoŁ neurotransmiteraŁ hamującegoŁ wŁ o rodkowymŁ uk adzieŁ nerwowym.Ł BadaniaŁ nadŁ metabolizmemŁ glutaminy,ŁglutaminianuŁorazŁGABAŁŁaŁtak eŁwp ywemŁlekówŁprzeciwpadaczkowychŁŁ naŁteŁprzemianyŁzaŁpomocąŁMRSŁprowadzi ŁPetroffŁż77].Ł

Mleczany Mleczany Mleczany

MleczanyŁ stanowiąŁ produktŁ beztlenowejŁ glikolizy.Ł NieŁ powinnyŁ występowaćŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁzdrowejŁtkance.ŁIchŁobecno ćŁjestŁcharakterystycznaŁdlaŁstanówŁŁniedokrwiennychŁ

orazŁdlaŁchoróbŁmitochondrialnych.Ł

ŁŁŁŁLipidyLipidyLipidyLipidyŁ wŁ zdrowejŁ tkanceŁ powinnyŁ Ł występowaćŁ wŁ znikomychŁ ilo ciach.Ł IchŁ wzrostŁ jestŁspotykanyŁwŁguzachŁpochodzeniaŁglejowego,ŁstwardnieniuŁrozsianymŁiŁropniachŁ mózgu.Ł

PrzyŁ u yciuŁ spektroskopiiŁ rezonansuŁ magnetycznegoŁ stwierdzonoŁ zmianyŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ mózgowiuŁ Ł uŁ pacjentówŁ cierpiącychŁ naŁ padaczkiŁ uogólnione.Ł PorównaniaŁ pętliŁ

wzgórzowoŁ–ŁkorowejŁŁpacjentówŁzŁJMEŁzŁgrupąŁpacjentówŁdo wiadczającychŁtylkoŁ napadówŁ toniczno-klonicznychŁ Łdokona Ł wŁ 2004Ł rokuŁ SavicŁ iŁ stwierdzi ,Ł eŁ pętleŁ teŁ

niecoŁ ró niąŁ sięŁ międzyŁ sobą.Ł WŁ JMEŁ zaobserwowanoŁ ni szyŁ poziomŁ NAAŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁobrębieŁkoryŁczo owejŁwŁstosunkuŁdoŁgrupyŁkontrolnej.ŁNieŁstwierdzonoŁtegoŁfaktuŁ

(27)

24

rolęŁŁwŁpatogenezieŁtychŁpadaczekŁcoŁwyra a oŁsięŁredukcjąŁwzgórzowegoŁNAAŁŁż78].Ł ŻaŁ pomocąŁ Ł MRSŁ próbujeŁ sięŁ wyja nićŁ metabolizmŁ g ównychŁ neuroprzeka nikówŁ związanychŁ zŁ pobudzeniemŁ iŁ hamowaniemŁ neuronalnymŁ toŁ jestŁ glutaminianu,Ł glutaminyŁiŁGABAŁ.ŁMo eŁtoŁprzyczynićŁsięŁdoŁpostępuŁwŁpracachŁnadŁdoskonalszymiŁ lekamiŁprzeciwpadaczkowymiŁż7Ś].Ł

1.4.3Ł 1.4.3Ł 1.4.3Ł

1.4.3ŁŁŁŁŁPPPPomiaryŁstę eniaŁlekówŁprzeomiaryŁstę eniaŁlekówŁprzeomiaryŁstę eniaŁlekówŁprzeciwpadaczkowychŁwŁsurowicyŁkrwiomiaryŁstę eniaŁlekówŁprzeciwpadaczkowychŁwŁsurowicyŁkrwiciwpadaczkowychŁwŁsurowicyŁkrwiciwpadaczkowychŁwŁsurowicyŁkrwiŁŁŁŁ

NiewielkiŁ odsetekŁ pacjentówŁ zŁ JAEŁ iŁ JMEŁ niewystarczającoŁ dobrzeŁ reagujeŁ naŁ monoterapięŁwalproinianem.ŁWyra aŁsięŁtoŁbrakiemŁkontroliŁnapadówŁpadaczkowych,Ł brakiemŁ normalizacjiŁ zapisuŁ EEGŁ orazŁ pojawieniemŁ sięŁ dzia a Ł niepo ądanych.Ł KoniecznaŁ jestŁ wówczasŁ modyfikacjaŁ dawkiŁ lekuŁ lubŁ do ączenieŁ Ł innegoŁ preparatu.ŁŁŁ WŁpodjęciuŁtakichŁdecyzjiŁniezmiernieŁprzydatneŁjestŁoznaczenieŁpoziomuŁVPA.ŁVPAŁ wŁ Ś0%Ł ączyŁ sięŁ zŁ bia kamiŁ Ł surowicyŁ krwi.Ł WŁ ró nychŁ stanachŁ chorobowychŁ orazŁŁŁŁŁ wŁ interakcjachŁ zŁ innymiŁ stosowanymiŁ lekamiŁ mo eŁ byćŁ zŁ nichŁ wypierany.Ł EfektemŁ zwiększeniaŁ wolnegoŁ VPAŁ sąŁ reakcjeŁ niepo ądaneŁ coŁ wymagaŁ zmianyŁ leczenia.Ł Żnajomo ćŁ farmakokinetykiŁ lekówŁ przeciwpadaczkowychŁ iŁ pomiaryŁ ichŁ stę e ŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁsurowicyŁsąŁniezbędneŁwŁmonitorowaniuŁleczeniaŁpadaczkiŁż80].Ł

Stę eniaŁ niektórychŁ lekówŁ przeciwpadaczkowychŁ mogąŁ byćŁ oznaczaneŁ wŁ linie.Ł Nale ąŁ doŁ nichśŁ karbamazepina,Ł klobazam,Ł etosuksymid,Ł fenytoina,Ł prymidon,Ł topiramatŁ iŁ zonisamid.Ł MonitorowanieŁ walproinianuŁ tąŁ Ł metodąŁ okaza oŁ sięŁ nieprzydatneŁaŁwŁprzypadkuŁŁklonazepamu,Łeliskarbazepiny,Łfelbamatu,Łpregabaliny,Ł retygabiny,Ł rufinamidu,Ł stiripentolu,Ł tiagabinyŁ iŁ wigabatrynyŁ konieczneŁ sąŁ dalszeŁ badaniaŁż81].Ł

Ł Ł Ł Ł

(28)

25

1.4.4ŁB 1.4.4ŁB 1.4.4ŁB

1.4.4ŁBadanieadanieadanieŁŁŁŁpsychologiczneadaniepsychologicznepsychologicznepsychologiczneŁŁŁŁ

ŁŁŁŁŁŁNiezmiernieŁ wa neŁ jestŁ poddanieŁ pacjentaŁ zŁ rozpoznanąŁ padaczkąŁ ocenieŁ psychologicznej.Ł JakŁ wy ejŁ pisa am,Ł wŁ grupieŁ pacjentówŁ zŁ JMEŁ czę ciejŁ występująŁ

zaburzeniaŁ osobowo ci,Ł stanyŁ lękowe,Ł depresyjne,Ł problemyŁ pamięcioweŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁ emocjonalne.Ł SzczególnieŁ wa naŁ jestŁ ocenaŁ funkcjiŁ poznawczychŁ uŁ dzieciŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ zŁ padaczką,Ł poniewa Ł deficytyŁ Ł wŁ tychŁ obszarachŁ wp ywająŁ naŁ osiągnięciaŁ

edukacyjneŁ iŁ problemyŁ szkolne.Ł Mo naŁ jejŁ dokonaćŁ stosującŁ ró negoŁ rodzajuŁ wystandaryzowanychŁtestówŁ.Ł

GlobalnąŁ inteligencjęŁ zŁ uwzględnieniemŁ skaliŁ werbalnejŁ iŁ niewerbalnejŁ tradycyjnieŁ oceniaŁ sięŁ zaŁ pomocąŁ testówŁ Wechslera.Ł Ł SkalaŁ WAIS-RŁ sk adaŁ sięŁ zŁ 10Ł testówŁ zasadniczychŁ Ł iŁ dwóchŁ zastępczych.Ł TestyŁ zastępczeŁ stosujeŁ sięŁ jakoŁ testyŁ uzupe niająceŁŁlubŁte ŁsąŁtraktowaneŁjakoŁtestyŁzastępczeŁwówczasŁgdyŁniemo liweŁ jestŁ u ycieŁ którego Ł zŁ testówŁ zasadniczych.Ł WynikŁ wŁ skaliŁ s ownejŁ jestŁ sumąŁ rezultatówŁ uzyskanychŁ wŁ pięciuŁ podtestachŁ s ownychŁ (wiadomo ci,Ł podobie stwa,Ł arytmetyki,Ł s ownika,Ł rozumienia,Ł powtarzaniaŁ cyfrŁ ),Ł podobnieŁ wŁ skaliŁ bezs ownejŁ (uzupe nianieŁ obrazków,Ł porządkowanieŁ obrazków,Ł wzoryŁ zŁ klocków,Ł uk adanki,Ł kodowanie,Ł labirynty).Ł PoŁ przeprowadzeniuŁ poszczególnychŁ podtestówŁ Ł obliczaŁ sięŁ ilorazŁ inteligencjiŁ wŁ skaliŁ werbalnejŁ iŁ niewerbalnej,Ł wynikiŁ sumujeŁ sięŁ Ł iŁ wyznaczaŁ

redniąŁuzyskującŁpe enŁilorazŁinteligencjiŁż82].Ł

InnymŁ testemŁ s u ącymŁ ocenieŁ funkcjiŁ poznawczychŁ jestŁ TestŁ MatrycŁ RavenaŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ WersjiŁ Standard-klasycznaŁ (TMS-K).Ł JestŁ Ł onŁ testemŁ niewerbalnym,Ł

nieograniczonymŁ czasowoŁ iŁ s u yŁ przedeŁ wszystkimŁ doŁ ocenyŁ zdolno ciŁ edukacyjnychŁ (uzyskiwaniaŁ Ł nowegoŁ wglądu,Ł wychodzeniaŁ pozaŁ dostarczoneŁ informacje,Ł tworzeniaŁ nowychŁ pojęćŁ g ównieŁ niewerbalnych,Ł któreŁ umo liwiająŁ

poprawneŁ my lenie)Ł orazŁ zdolno ciŁ reprodukcyjnychŁ (Ł przypominaniaŁ sobieŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁpos ugiwaniaŁsięŁŁjasnoŁsprecyzowaną,ŁzwerbalizowanąŁwiedzą)Łż83].ŁŁ

(29)

26

OcenyŁfunkcjiŁpoznawczych,Łg ównieŁpamięci,ŁŁmo naŁdokonaćŁprzyŁu yciuŁtestówŁ15Ł s ówŁ Reya.Ł BadanieŁ polegaŁ naŁ powtarzaniuŁ piętnastuŁ s ówŁ wŁ kolejnychŁ pięciuŁ próbach,Ł poŁ którychŁ stosujeŁ sięŁ próbęŁ zŁ dystraktoremŁ iŁ ostatniąŁ szóstąŁ próbę.Ł NastępnieŁoceniaŁilo ćŁpope nionychŁb ędówŁwŁkolejnychŁpróbach.Ł

SzczególnieŁ przydatneŁ wŁ diagnostyceŁ neuropsychologicznejŁ sąŁ TestyŁ FluencjiŁ S ownejŁ (Ł VFT-Ł VerbalŁ FluencyŁ Test).Ł OŁ uzyskanychŁ wŁ nichŁ wynikachŁ Ł decydująŁŁŁ przedeŁ wszystkimŁ funkcjeŁ wykonawcze,Ł procesyŁ mowyŁ iŁ pamięćŁ coŁ warunkujeŁ zaanga owanieŁ Ł o rodkówŁ czo owychŁ iŁ skroniowychŁ g ównieŁ pó kuliŁ dominującej.Ł BadanieŁ polegaŁ naŁ znalezieniuŁ jakŁ największejŁ liczbyŁ s ówŁ wŁ wyznaczonymŁ czasieŁ (zwykleŁ 60Ł sekund)Ł zgodnieŁ zŁ okre lonymŁ kryterium.Ł WŁ przypadkuŁ ocenyŁ fluencjiŁ kategorialnejŁ jestŁ toŁ kategoriaŁ semantycznaŁ (Ł np.Ł zwierzęta,Ł miasta,Ł Ł przedmiotyŁ miękkie)ŁaŁtestŁŁfluencjiŁliterowejŁ(fonemicznej)Łokre laŁŁliczbaŁs ówŁzaczynającychŁsięŁ naŁokre lonąŁliteręŁż84].ŁŁ

DoŁocenyŁfunkcjiŁpoznawczychŁuŁpacjentówŁzŁpadaczkąŁŁmo naŁu ywaćŁtak eŁ wyspecjalizowanychŁ Ł testówŁ komputerowychŁ ż85].Ł BateriaŁFePsyŁ zawieraŁ 11Ł takichŁ testów,Ł którymiŁ mo naŁ ocenićŁ Ł międzyŁ innymiŁ czasŁ reakcjiŁ wzrokowej,Ł s uchowejŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁpodwójnegoŁwyboru,ŁŁzdolno ćŁŁprzeszukiwaniaŁwzrokowego,ŁporównywanieŁrytmuŁ czyŁuwagę.ŁWŁramachŁFePsyŁmo naŁwykonaćŁmiędzyŁinnymiŁnastępująceŁtestyśŁ

• KomputerowyŁ testŁ przeszukiwaniaŁ wzrokowegoŁ Ł (ang.Ł TheŁ ComputerizedŁ VisualŁSearchingŁTask)Ł–ŁbadaŁumiejętno ćŁstosowaniaŁstrategiiŁumys owychŁ podczasŁprzeszukiwaniaŁpolaŁwzrokowegoŁ

• TestŁp ynno ciŁmotorycznejŁ(ang.ŁTheŁfingerŁtappingŁtask)Ł–ŁoceniaŁp ynno ćŁ psychomotorycznąŁ rozumianąŁ jakoŁ zdolno ćŁ doŁ wykonywaniaŁ szybkichŁ ruchówŁdowolnychŁd oniŁ

• TestŁporównywaniaŁrytmuŁ(Łang.ŁRhythmŁtask)Ł

• TestŁ klasyfikacjiŁ (Ł ang.Ł ClassificationŁ TaskŁ )Ł –Ł opartyŁ naŁ koncepcjiŁ funkcjiŁ wykonawczychŁiŁparadygmacieŁprze ączaniaŁzada .ŁTestŁtenŁopracowanoŁnaŁ podstawieŁTestuŁSortowaniaŁKartŁWisconsin.Ł

(30)

27

ŁWczesneŁstwierdzenieŁdeficytówŁpoznawczychŁŁorazŁw ączenieŁodpowiedniejŁterapiiŁŁ jestŁ niezwykleŁ wa neŁ poniewa ,Ł zwiększaŁ szansęŁ dzieckaŁ naŁ poprawęŁ osiągnięćŁ edukacyjnych.Ł

Wspó czesnaŁ medycynaŁ dajeŁ namŁ wieleŁ przydatnychŁ Ł metodŁ diagnostycznych,Ł Ł zaŁ pomocąŁ którychŁ mo emyŁ stawiaćŁ trafneŁ diagnozyŁ iŁ skutecznieŁ prowadzićŁ terapię.Ł NiektóreŁ zŁ nichŁ sąŁ ogromnieŁ przydatneŁ wŁ codziennejŁ praktyceŁ lekarskiej,Ł inne,Ł bardziejŁ zaawansowaneŁ technologieŁ s u ąŁ obecnieŁ doŁ bada Ł naukowych.Ł PróbyŁ

ocenyŁ Ł przydatno ciŁ niektórych,Ł dostępnychŁ mi,Ł metodŁ diagnostycznychŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ rozpoznawaniuŁ iŁ monitorowaniuŁ padaczekŁ uogólnionychŁ wiekuŁ m odzie czegoŁ

podję amŁsięŁwŁniniejszejŁpracy.Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł Ł

(31)

28

2.Ł 2.Ł 2.Ł

2.ŁCELŁPRACźCELŁPRACźCELŁPRACźŁŁŁŁCELŁPRACź G ówneŁceleŁniniejszejŁpracyŁtośŁ

1. OcenaŁprzydatno ciŁbadaniaŁEEGŁwŁrozpoznawaniuŁiŁŁmonitorowaniuŁterapiiŁŁ padaczekŁuogólnionychŁwiekuŁm odzie czego.Ł

2. Okre lenieŁ wŁ jakimŁ stopniuŁ metodyŁ neuroobrazoweŁ sąŁ potrzebneŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ diagnostyceŁ iŁ leczeniuŁ JMEŁ iŁ JAEŁ zeŁ szczególnymŁ uwzględnieniemŁ

spektroskopiiŁrezonansuŁmagnetycznego.Ł

3. WykazanieŁ konieczno ciŁ wykonywaniaŁ bada Ł psychologicznychŁ pacjentomŁ chorującymŁnaŁpadaczkiŁuogólnioneŁwiekuŁm odzie czego.Ł

4. OcenaŁ przydatno ciŁ oznaczaniaŁ poziomuŁ VPAŁ wŁ surowicyŁ wŁ terapiiŁ Ł JMEŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁJAE.Ł

PonadtoŁokre lonoŁceleŁdodatkoweśŁ

5. WykazanieŁró nicŁmetabolicznychŁmózgowiaŁwŁobrębieŁwzgórzŁiŁkoryŁczo owejŁ pomiędzyŁpacjentamiŁzŁŁpadaczkąŁuogólnionąŁwiekuŁm odzie czegoŁaŁgrupąŁ kontrolną.Ł

6. WykazanieŁkorelacjiŁpomiędzyŁŁstosunkamiŁŁmetabolitówŁocenianychŁmetodąŁ MRSŁ weŁ wzgórzachŁ iŁ korzeŁ czo owejŁ aŁ wybranymiŁ parametramiŁ ocenyŁ klinicznejŁzeŁszczególnymŁuwzględnieniemŁwynikówŁtestówŁpsychologicznych.Ł NaŁ przeprowadzenieŁ bada Ł uzyskanoŁ zgodęŁ KomisjiŁ BioetycznejŁ przyŁ UMŁ im.Ł K.Ł MarcinkowskiegoŁwŁPoznaniuŁ–ŁUchwa aŁnrŁŚ47/10.Ł Ł Ł Ł Ł Ł

(32)

29

3.Ł 3.Ł 3.Ł

3.ŁMATERIA ŁIŁMETODźMATERIA ŁIŁMETODźMATERIA ŁIŁMETODźMATERIA ŁIŁMETODźŁ

3.1ŁMateria 3.1ŁMateria 3.1ŁMateria 3.1ŁMateria ŁŁŁŁ

GrupęŁ badanąŁ stanowi oŁ 30Ł pacjentówŁ leczonychŁ zŁ powoduŁ padaczkiŁ uogólnionej,ŁŁŁŁ wŁ wiekuŁ 11-Ł 18Ł lat,Ł którzyŁ byliŁ diagnozowaniŁ wŁ KliniceŁ NeurologiiŁ WiekuŁ RozwojowegoŁUMŁim.ŁK.ŁMarcinkowskiegoŁwŁPoznaniuŁorazŁwŁPrzyklinicznejŁPoradniŁ NeurologicznejŁ dlaŁ DzieciŁ iŁ M odzie y.Ł NaŁ potrzebyŁ ocenyŁ spektroskopiiŁ rezonansuŁ magnetycznegoŁ utworzonoŁ 16Ł osobowąŁ grupęŁ kontrolną.Ł StanowiliŁ jąŁ pacjenciŁ diagnozowaniŁŁwŁPrzyklinicznejŁPoradniŁNeurologicznejŁdlaŁDzieciŁiŁM odzie y,ŁŁktórzyŁ wyraziliŁ zgodęŁ naŁ poszerzenieŁ wykonywanegoŁ badaniaŁ MRIŁ g owyŁ oŁ badanieŁ spektroskopoweŁ iŁ uŁ którychŁ nieŁ rozpoznanoŁ adnejŁ Ł chorobyŁ o rodkowegoŁ uk aduŁ nerwowego.Ł

BadanieŁmia oŁcharakterŁprospektywny.Ł Ł 3.1.1ŁKryteriaŁw ączeniaŁdoŁbadaniaŁ

1. WiekŁpowy ejŁ11ŁrokuŁ ycia.Ł

2. RozpoznanieŁ JMEŁ lubŁ JAEŁ Ł wŁ oparciuŁ oŁ KlasyfikacjęŁ padaczekŁ iŁ zespo ówŁ padaczkowych Ł rekomendowanychŁ przezŁ MiędzynarodowąŁ LigęŁ PrzeciwpadaczkowąŁŁnaŁpodstawieśŁ

a. wywiaduŁlekarskiegoŁzebranegoŁodŁpacjentaŁiŁrodzicówŁdzieckaŁ b. kryteriówŁelektroencefalograficznychŁ

c. wykluczeniuŁ Ł strukturalnychŁ zmianŁ wŁ mózgowiuŁ stwierdzonychŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁbadaniuŁMRŁg owyŁwŁsekwencjachŁT1,ŁT2ŁiŁPDŁzale nychŁ

3. BrakŁobjawówŁogniskowychŁwŁbadaniuŁneurologicznymŁ

4. wiadomaŁzgodaŁRodzicówŁiŁPacjentaŁnaŁprzeprowadzenieŁbadania.Ł Ł

Ł Ł

(33)

30

3.1.2ŁKryteriaŁwy ączeniaŁzŁbadaniaśŁ 1. WiekŁponi ejŁ11Łlat.Ł

2. BrakŁ wiadomejŁŁzgodyŁRodzicaŁlubŁŁPacjenta.Ł

3. Wątpliwo ciŁdiagnostyczneŁcoŁdoŁrozpoznaniaŁzespo uŁpadaczkowego.Ł 4. Obecno ćŁobjawówŁogniskowychŁwŁbadaniuŁneurologicznym.Ł

5. Obecno ćŁchorobyŁmetabolicznej.Ł 6. Obecno ćŁchorobyŁendokrynologicznej.Ł 7. Upo ledzenieŁumys owe.Ł

8. WykazanieŁzmianŁstrukturalnychŁwŁmózgowiuŁwŁbadaniuŁMRŁwŁsekwencjiŁT1,Ł T2ŁlubŁPDŁzale nych.Ł 3.2ŁMetodyka 3.2ŁMetodyka 3.2ŁMetodyka 3.2ŁMetodykaŁŁŁŁ

PoŁuzyskaniuŁ wiadomejŁzgodyŁnaŁudzia ŁwŁbadaniuŁprzeprowadzonoŁuŁpacjentaŁśŁ 1.ŁbadanieŁpodmiotoweŁ

2.ŁbadanieŁpediatryczneŁ 3.ŁbadanieŁneurologiczneŁ

4.ŁbadanieŁelektroencefalograficzneŁwŁczuwaniuŁiŁweŁ nieŁzŁprowokacjamiŁwŁpostaciŁ deprywacjiŁ snu,Ł hiperwentylacjiŁ iŁ fotostymulacji.Ł BadanieŁ wykonanoŁ wŁ PracowniŁ EncefalografiiŁ iŁ PolisomnografiiŁ KatedryŁ iŁ KlinikiŁ NeurologiiŁ WiekuŁ RozwojowegoŁ UniwersytetuŁMedycznegoŁwŁPoznaniu.ŁDoŁtegoŁceluŁu ytoŁnastępującychŁaparatówśŁŁ

• AuraŁ GrassŁ TechnologiesŁ 24Ł HŁ systemŁ doŁ wielogodzinnegoŁ monitorowaniaŁ EEGŁiŁvideoŁEEGŁŁ

• ElmikoŁsystemŁdoŁmonitorowaniaŁŁvideoŁEEGŁ

• Bio-logicŁ

NaŁpotrzebyŁniniejszejŁpracyŁocenyŁbada ŁEEGŁdokonywa amŁsamodzielnie.Ł 5.ŁkontrolneŁbadanieŁEEGŁpoŁ6-12ŁmiesiącachŁleczeniaŁ

(34)

31

6.Ł badanieŁ rezonansuŁ magnetycznegoŁ g owyŁ wŁ p aszczy nieŁ czo owej,Ł osiowejŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ iŁ strza kowejŁ wŁ sekwencjachŁ T1,ŁT2Ł iŁ PDŁ zale nych.Ł WszystkieŁ badaniaŁ wykonanoŁ aparatemŁ MagnetomŁ AvantoŁ oŁ sileŁ polaŁ 1,5Ł TŁ wŁ Żak adzieŁ RadiologiiŁ SzpitalaŁ KlinicznegoŁim.ŁH. więcickiegoŁwŁPoznaniu.Ł

7.Ł badanieŁ spektroskopiiŁ rezonansuŁ magnetycznegoŁ Ł przeprowadzonoŁ stosującŁ modyfikacjęŁ sekwencjiŁ spektroskopowychŁ dostarczonychŁ zŁ oprogramowaniemŁ aparatu.Ł BadanieŁmetodąŁ singleŁ voxelŁ wykonywanoŁ pozycjonującŁ vokselŁ wŁ obrębieŁ wzgórzŁ iŁ obustronnieŁ wŁ obrębieŁ koryŁ czo owej.Ł UzyskaneŁ widmaŁ spektroskopoweŁ analizowanoŁ wykorzystującŁ standardoweŁ oprogramowanieŁ firmyŁ Siemens.Ł DodatkowoŁ wykonywanoŁ tak eŁ sekwencjęŁ multivoxelŁ pozycjonującŁ p aszczyznęŁ badaniaŁ równolegleŁ doŁ podstawyŁ przedniegoŁ do uŁ czaszki,Ł naŁ poziomieŁ wzgórz.Ł UzyskaneŁ widmaŁ spektroskopoweŁ da yŁ mo liwo ćŁ analizyŁ porównawczejŁ orazŁ ilo ciowejŁ stosunkówŁ metabolitów.Ł BadaniaŁ MRIŁ iŁ MRSŁ wykonana Ł iŁ oceni Ł zespó Ł Żak aduŁNeuroradiologiiŁKatedryŁRadiologiiŁŁUMŁim.ŁK.MarcinkowskiegoŁwŁPoznaniuŁ (specjalistaŁradiologii,ŁmagisterŁin ynier,ŁtechnikŁradiologii).Ł

8.Ł OznaczenieŁ poziomuŁ kwasuŁ walproinowegoŁ wŁ surowicyŁ krwiŁ uŁ pacjentówŁ leczonychŁ VPAŁ wykonanoŁ wŁ CentralnymŁ LaboratoriumŁ SzpitalaŁ KlinicznegoŁ im.ŁŁŁŁŁŁŁŁ HŁ więcickiegoŁwŁPoznaniu.Ł

Ś.Ł BadanieŁ psychologiczneŁ wykonanoŁ wŁ PracowniŁ PsychologiiŁ DzieciŁ iŁ M odzie yŁ KlinikiŁNeurologiiŁDzieciŁiŁM odzie yŁwŁ PoznaniuŁprzezŁcertyfikowanegoŁpsychologaŁ klinicznego.Ł DoŁ ocenyŁ globalnychŁ funkcjiŁ intelektualnychŁ u ytoŁ testuŁ WechsleraŁ (WAIS-R)Ł orazŁ testuŁ matrycŁ RavenaŁ wŁ wersjiŁ standard-Ł formaŁ klasyczna(TMS-K).ŁŁ FunkcjeŁpoznawczeŁocenionoŁzaŁpomocąŁnastępującychŁtestówśŁŁ

• testŁ15Łs ówŁReyaŁ(I-VIŁorazŁB),Ł

• testŁfluencjiŁs ownejŁ(ŁfonetycznejŁiŁkategorialnej)Ł

• bateriiŁ testówŁ komuterowychŁ FePsyŁ rekomendowanychŁ dlaŁ pacjentówŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ zŁpadaczkąśŁ

(35)

32

a) testŁp ynno ciŁpsychomotorycznejŁ(ang.ŁTheŁFingerŁTappingŁTask)Ł b) ŁporównanieŁrytmuŁ(ang.ŁRhythmŁtask)Ł

c) testŁklasyfikacjiŁ(Łang.ŁClassificationŁTask)Ł

PonadtoŁ ocenionoŁ obecno ćŁ deficytówŁ uwagiŁ iŁ konieczno ćŁ opiekiŁ PoradniŁ PedagogicznoŁ–ŁPsychologicznej.Ł ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ ŁŁŁŁ

(36)

33

4.Ł 4.Ł 4.Ł

4.ŁAAAANALIŻAŁSTATźSTźCŻNANALIŻAŁSTATźSTźCŻNANALIŻAŁSTATźSTźCŻNANALIŻAŁSTATźSTźCŻNAŁŁŁŁ

Ł AnalizowaneŁ parametryśŁ stosunkiŁ stę e Ł metabolitówŁ (cpŁ NAA/Cr,Ł cpŁ NAA/Ch,Ł cpŁ NAA/Cr+Ch,Ł clŁ NAA/Cr,Ł clŁ NAA/Ch,Ł clŁ NAA/Cr+Ch,Ł wpŁ NAA/Cr,Ł wpŁ NAA/Ch,ŁŁwpŁNAA/Cr+Ch,ŁwlŁNAA/Cr,ŁwlŁNAA/Ch,ŁwlŁNAA/Cr+Ch)ŁopisanoŁ redniąŁ arytmetycznąŁ iŁ odchyleniemŁ standardowym,Ł medianąŁ orazŁ zakresemŁ pomiarówŁ tj.Ł

warto ciąŁ minimalnąŁ iŁ maksymalną.Ł DoŁ porównaniaŁ dwuŁ grupŁ tj.Ł grupyŁ badanejŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ zŁgrupąŁkontrolną,ŁczyŁte Łpodzia uŁnaŁwystępowanieŁlubŁnieŁokre lonychŁobjawówŁ

zastosowanoŁtestyŁwŁzale no ciŁodŁwynikuŁtestuŁbadającegoŁzgodno ćŁzŁrozk ademŁ normalnym.Ł Żgodno ćŁ zŁ rozk ademŁ normalnymŁ SprawdzonoŁ testemŁ Shapiro-WilkaŁŁŁ wŁ ka dejŁ zŁ analizowanychŁ grup.Ł GdyŁ potwierdzonoŁ normalno ćŁ rozk aduŁ zastosowanoŁ testyŁ parametryczneŁ -Ł testŁ t-StudentaŁ dlaŁ homogenicznychŁ wariancji,Ł testŁ WelchaŁ dlaŁ heterogonicznychŁ wariancji.Ł Homogeniczno ćŁ wariancjiŁ badanoŁ testemŁ Levena.Ł Ł GdyŁ Ł nieŁ potwierdzonoŁ zgodno ciŁ zŁ rozk ademŁ normalnymŁ zastosowanoŁtestŁnieparametrycznyŁManna-Whitneya.ŁŁ

DoŁ zbadaniaŁ zale no ciŁ międzyŁ parametramiŁ obliczonoŁ wspó czynnikiŁ korelacji.Ł DlaŁ parametrów,Ł któreŁ by yŁ zgodneŁ zŁ rozk ademŁ normalnymŁ wyznaczonoŁ wspó czynnikŁ korelacjiŁ liniowejŁ Pearsona.Ł GdyŁ zgodno ciŁ zŁ rozk ademŁ normalnymŁ niepotwierdzonoŁobliczonoŁwspó czynnikŁkorelacjiŁnieparametrycznejŁSpearmana.Ł

ParametryŁ wyra oneŁ naŁ skaliŁ nominalnejŁ -Ł kategorialneŁ opisanoŁ liczbąŁ pacjentówŁwŁposzczególnychŁkategoriachŁiŁodpowiadająceŁimŁodsetki.ŁŁ

HipotezyŁstatystyczneŁweryfikowanoŁnaŁpoziomieŁistotno ciŁα=0,05.Ł

ObliczeniaŁ wykonanoŁ przyŁ pomocyŁ pakietuŁ statystycznegoŁ StatSoft,Ł Inc.Ł (2011).Ł STATISTICAŁ(dataŁanalysisŁsoftwareŁsystem),ŁversionŁ10.Ł

Ł Ł

(37)

34

5.Ł 5.Ł 5.Ł

5.ŁWźNIKIŁBADAWźNIKIŁBADAWźNIKIŁBADAWźNIKIŁBADA ŁŁŁŁ 5.1ŁCharakterystykaŁgrupyŁbadanej

5.1ŁCharakterystykaŁgrupyŁbadanej 5.1ŁCharakterystykaŁgrupyŁbadanej 5.1ŁCharakterystykaŁgrupyŁbadanejŁŁŁŁ

GrupęŁbadanąŁstanowi oŁ30ŁdzieciŁzŁpadaczkąŁuogólnionąŁwiekuŁm odzie czegoŁŁŁŁŁŁŁ wŁwiekuŁ15,23±2,04ŁlatŁ(11,5-18),ŁwŁtymŁ17ŁdziewczątŁiŁ13Łch opcówŁ(wykresŁnrŁ1).Ł Ł redniŁwiekŁwystąpieniaŁŁpierwszychŁnapadówŁwŁgrupieŁbadanejŁwynosi Ł12,88±1,76Ł latŁŁaŁczasŁtrwaniaŁpadaczkiŁwŁmomencieŁwykonywaniaŁbadaniaŁpsychologicznegoŁŁŁŁŁ iŁbadaniaŁMRSŁ21,03±1Ś,06Łmiesięcy.Ł ŁNaŁu ytekŁspektroskopiiŁrezonansuŁmagnetycznegoŁstworzonoŁ16ŁosobowąŁŁgrupęŁ kontrolną,Ł oŁ zbli onejŁ redniejŁ wiekuŁ 14,Ś4±1,73Ł latŁ (12-18Ł rokŁ ycia),Ł wŁ tymŁ ŚŁ dziewczątŁ iŁ 7Ł ch opców.Ł Ł PacjenciŁ do wiadczaliŁ trzechŁ typówŁ napadówŁ padaczkowychśŁ nie wiadomo ci,Ł mioklonicznychŁ orazŁ Ł toniczno-klonicznych.ŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ WŁbadanejŁgrupieŁ20%(n=6)ŁpacjentówŁmia oŁjedenŁrodzajŁnapadówŁŁpadaczkowych,Ł 67%Ł (n=20)Ł mia oŁ dwaŁ rodzajeŁ napadówŁ Ł aŁ 13%Ł (n=4)Ł trzyŁ rodzajeŁ napadówŁ padaczkowychŁ(wykresŁnrŁ2).Ł Ł Ł Ł 43% 57%

Wykres 1. Charakterystyka grupy badanej -rozkład płci

(38)

35

Ł

Ł Ł

WŁgrupieŁpacjentówŁzŁjednymŁtypemŁnapadówŁpadaczkowychŁdominowa yŁnapadyŁ miokloniczneŁŁ(50%,Łn=3),ŁnastępnieŁnapadyŁnie wiadomo ciŁ(33%,Łn=2)ŁŁiŁnapadyŁ toniczno-kloniczneŁ(17%,Łn=1)Ł-ŁwykresŁnrŁ3.Ł

Ł Ł

PacjenciŁ zŁ dwomaŁ rodzajamiŁ napadówŁ do wiadczaliŁ najczę ciejŁ napadówŁ mioklonicznychŁ zŁ toniczno-klonicznymiŁ (85%,Ł n=17),Ł następnieŁ napadówŁ nie wiadomo ciŁ zŁ toniczno-Ł klonicznymiŁ (10%,Ł n=2)Ł aŁ najrzadziejŁ występowa oŁ po ączenieŁnapadówŁnie wiadomo ciŁiŁmioklonicznychŁ(5%,Łn=1)Ł-ŁwykresŁnrŁ4.Ł

20%

67% 13%

Wykres 2. Charakterystyka grupy badanej -rodzaj napadów padaczkowych

I rodzaj napadów II rodzaje napadów III rodzaje napadów

33%

50% 17%

Wykres 3. Rodzaje napadów padaczkowych w grupie pacjentów z jednym typem

napadów padaczkowych napady nieświadomości napady miokloniczne napady toniczno-kloniczne

(39)

36

Ł

Ł Ł

ŻnacznaŁ grupaŁ pacjentówŁ by aŁ skutecznieŁ leczonaŁ VPAŁ (56,7%,Ł n=17)Ł aleŁ istotnaŁ czę ćŁ grupyŁ wymaga aŁ modyfikacjiŁ stosowanegoŁ leczeniaŁ zeŁ względuŁ naŁ brakŁ skuteczno ciŁmonoterapiiŁVPAŁ(43,3%,Łn=13)Ł-ŁwykresŁnrŁ5.ŁŁŁŁ

Ł Ł

1.ŁBadanieŁprzedmiotowe.Ł

WŁ badanejŁ grupieŁ uŁ wszystkichŁ Ł dzieciŁ nieŁ stwierdzonoŁ odchyle Ł odŁ stanuŁ prawid owego.Ł

85% 10% 5%

Wykres 4. Rodzaje napadów padaczkowych w grupie pacjentów z dwoma typami

napadów padaczkowych napady toniczno-kloniczne+napady miokloniczne napady toniczno-kloniczne+napady nieświadomości napady nieświadomości+na pady miokloniczne 57% 43%

Wykres 5. Charakterystyka grupy badanej -podział ze względu na skuteczność terapii

VPA

skuteczna monoterapia VPA nieskuteczna monoterapia VPA

(40)

37

2.ŁBadanieŁneurologiczne.Ł

UŁ adnegoŁzŁdzieciŁnieŁstwierdzonoŁnieprawid owo ciŁwŁbadaniuŁneurologicznym.Ł Ł

5.2ŁWynikiŁiŁprzydatno ćŁbad 5.2ŁWynikiŁiŁprzydatno ćŁbad 5.2ŁWynikiŁiŁprzydatno ćŁbad

5.2ŁWynikiŁiŁprzydatno ćŁbada Łelektroencefalograficznycha Łelektroencefalograficznycha Łelektroencefalograficznycha ŁelektroencefalograficznychŁŁŁŁ

WszyscyŁ pacjenciŁ mieliŁ wykonaneŁ badanieŁ EEGŁ wŁ okresieŁ międzynapadowym.ŁŁŁŁŁŁŁŁŁ WŁ pierwszymŁ badaniuŁ uŁ 100%Ł występowa yŁ uogólnioneŁ zmianyŁ napadoweŁ iŁ wynikŁ tegoŁ badaniaŁ by Ł niezbędnyŁ doŁ postawieniaŁ prawid owegoŁ rozpoznaniaŁ zespo uŁ padaczkowego.Ł Rozk adŁ procentowyŁ stwierdzonychŁ grafoelementówŁ padaczkowychŁ wŁŁpierwszymŁzapisieŁEEGŁprzedstawiaŁwykresŁnrŁ6.Ł

Ł

Ł Ł

WŁbadanejŁgrupieŁ33%Ł(n=10)ŁdzieciŁby oŁwra liwychŁnaŁfotostymulacjęŁ(wykresŁnrŁ7),ŁŁ 53%Ł (n=16)Ł dzieciŁ wykazywa oŁ wra liwo ćŁ naŁ hiperwentylacjęŁ Ł (wykresŁ nrŁ 8),ŁŁ natomiastŁŁ20%Ł(n=6)ŁbadanychŁwykazywa oŁwra liwo ćŁzarównoŁnaŁfotostymulacjęŁ jakŁiŁhiperwentylacjęŁŁ(wykresŁnrŁŚ).Ł Ł 96,50% 80% 86,70% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

Wykres 6. Charakterystyka grupy badanej - obecność grafoelementów padaczkowych w zapisie EEG

iglica-fala wolna (n=29)

wieloiglice (n=24)

fala ostra-fala wolna (n=26)

(41)

38 Ł Ł Ł Ł Ł Ł 33% 67%

Wykres 7. Charakterystyka grupy badanej -obecność fotowrażliwości fotowrażliwość brak fotowrażliwości 53% 47%

Wykres 8. Charakterystyka grupy badanej -wrażliwość na hiperwentylację wrażliwość na hiperwentylację brak wrażliwości na hiperwentylację 20% 80%

Wykres 9. Charakterystyka grupy badanej -wrażliwość na fotostymujację i hiperwentylację wrazliwość na hiperwentylację i fotostymulację brak wrażliwości na hiperwentylację i fotostymujację

(42)

39

KontrolneŁ badanieŁ EEGŁ uŁ 66,7%Ł (n=20)Ł wykaza oŁ nadalŁ obecno ćŁ zmianŁ napadowychŁ iŁ naŁ tejŁ podstawieŁ zdecydowanoŁ oŁ modyfikacjiŁ leczeniaŁ zalecającŁ zmianęŁdawkiŁlekuŁlubŁw ączenieŁinnegoŁpreparatu.Ł

5555....3ŁOcenaŁprzydatno ciŁoznaczaniaŁ3ŁOcenaŁprzydatno ciŁoznaczaniaŁ3ŁOcenaŁprzydatno ciŁoznaczaniaŁstę enia3ŁOcenaŁprzydatno ciŁoznaczaniaŁstę eniastę eniastę eniaŁŁŁŁVPAVPAVPAVPAŁŁŁŁwŁsurowicywŁsurowicywŁsurowicywŁsurowicyŁ

ŁŁŁŁŁŁ ŁWszyscyŁpacjenciŁprzynajmniejŁrazŁmieliŁwykonaneŁoznaczenieŁstę eniaŁVPAŁ wŁ surowicyŁ krwi.Ł 56,7%Ł(Ł n=17)Ł chorychŁ pomimoŁ terapeutycznychŁpoziomówŁ mia oŁ napadyŁ padaczkoweŁ iŁ wynikŁ badaniaŁ potwierdzi Ł konieczno ćŁ zastosowaniaŁ innegoŁ LPPŁaŁuŁ16,7%Ł(Łn=5)ŁchorychŁwymaganaŁby aŁmodyfikacjaŁdawkiŁVPAŁzeŁwzględuŁ naŁsubterapeutyczneŁpoziomyŁtegoŁleku.Ł

5555.4ŁWynikiŁiŁoce.4ŁWynikiŁiŁoce.4ŁWynikiŁiŁoce.4ŁWynikiŁiŁocennnnaŁprzydatno ciŁneuroobrazowaniaaŁprzydatno ciŁneuroobrazowaniaaŁprzydatno ciŁneuroobrazowaniaŁaŁprzydatno ciŁneuroobrazowania 5.

5. 5.

5.4.1Ł4.1Ł4.1ŁNeuroobrazowanieŁstrukturalne4.1ŁNeuroobrazowanieŁstrukturalneNeuroobrazowanieŁstrukturalneŁŁŁŁNeuroobrazowanieŁstrukturalne

ŁŁŁŁŁŁ ŁKa demuŁ badanemuŁ wykonanoŁMRIŁ g owyŁwŁ przekrojuŁ czo owym,Ł osiowymŁŁŁŁ iŁstrza kowymŁwŁsekwencjachŁT1,T2ŁiŁPDŁzale nych.ŁŻarównoŁwŁgrupieŁbadanejŁjakŁŁŁŁ iŁ wŁ Ł kontrolnejŁ uŁ adnegoŁ zŁ pacjentówŁ nieŁ stwierdzonoŁ zmianŁ strukturalnychŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ wŁ obrębieŁ mózgowia.Ł BadanieŁ toŁ nieŁ mia oŁ wp ywuŁ naŁ postawienieŁ prawid owegoŁ

rozpoznaniaŁzespo uŁpadaczkowegoŁuŁ100%Łpacjentów.ŁNaŁjegoŁpodstawieŁmo naŁ by oŁwykluczyćŁobecno ćŁzmianŁwŁstrukturzeŁmózgowia.Ł

5555.4.4.4.4....2Ł2Ł2ŁSpektr2ŁSpektrSpektroskopiaŁrezonansuŁmagnetycznegoSpektroskopiaŁrezonansuŁmagnetycznegooskopiaŁrezonansuŁmagnetycznegooskopiaŁrezonansuŁmagnetycznegoŁŁŁŁ

WszyscyŁ pacjenciŁ orazŁ grupaŁ kontrolnaŁ mieliŁ wykonaneŁ badanieŁ MRS.Ł AnalizowanyŁ vokselŁ umieszczonoŁ obustronnieŁ wŁ obrębieŁ koryŁ czo owejŁ iŁ weŁ wzgórzach.Ł NieŁ uŁ wszystkichŁ pacjentówŁ uzyskanoŁ wynikiŁ zeŁ wszystkichŁ czterechŁ badanychŁ struktur.Ł D ugiŁ czasŁ analizyŁ by Ł czynnikiem,Ł któryŁ częstoŁ uniemo liwia Ł dzieciomŁprzeprowadzenieŁbadaniaŁwŁbezruchuŁaŁpowsta eŁartefaktyŁnieŁpozwoli yŁnaŁ precyzyjnąŁ ocenęŁ widmaŁ spektroskopowego.Ł WynikŁ spektroskopiiŁ Ł nieŁ mia Ł wp ywuŁ naŁ postawienieŁ prawid owejŁ diagnozyŁ aniŁ naŁ rodzajŁ stosowanegoŁ leczeniaŁ uŁ 100%Ł