A Ľ T A U N I V E R S I T A T I S L O D Z I E N S I S _____________________FOLIA OECONOMICA 71, 1987 ____________
K r y s ty n a Piotrow ska-M arczak*
DYLEMATY REFORMY SYSTEMU FINANSOWANIA OCHRONY ZDROWIA
Reforma gospodarcza w P o l s c e , wprowadzona prawem w 1982 r . , skoncentrowana z o s t a ł a na s f e r z e m a t e r i a l n e j ; n ie p o z o s ta ło to jednak bez wpływu na s f e r ę n ie m a t e r ia ln ą i potrzebę zmian systemu ekonomiczno-finansowego dotychczas obowiązującego. Stąd rok 1982 stanowi dobry punkt o d n ie s i e n ia d la porównań między tym co b y ło do t e j p o ry , a tym co p r o j e k t u j e s i ę zm ienić we w s z y s tk ic h d z i a ł a c h s f e r y n i e m a t e r i a l n e j , a t a k i e i w o ch ro n ie zdrow ia.
System fin a n s o w a n ia , rozumiany ja k o proces gromadzenia i r o z d z i a ł u s c e n t ra liz o w a n y c h i z d e c e n tra liz o w a n y c h funduszów p i e n i ę ż n ych *, regulowany normami prawa i zasadami o rg a n iz a c y jn y m i w od n i e s i e n i u do c a ł e j s f e r y n i e m a t e r i a l n e j , a w tym także i do ochrony zd ro w ia, c h a ra k te ry z o w a ł s i ę przede wszystkim t r w a ł o ś c i ą , s t a b i l n o ś c ią i niezm ien no ścią w c z a s i e , w p r z e c iw ie ń s t w i e do s f e r y ma t e r i a l n e j , a s z c z e g ó ln ie do systemu fin a n so w an ia p r z e d s i ę b i o r s t w . N i e w i e l k i e zmiany, k t ó r e wprowadzono, można o k r e ś l i ć jako b a r i e r y m e mające wpływu na k s z t a ł t c a łe g o u kład u. Taka s y t u a c j a wywoła ł a o k re ś lo n e s k u t k i zarówno w s t a n i e i n f r a s t r u k t u r y ochrony zd ro w ia , j a k i i za b e zp iec z e n iu potrzeb zdrowotnych lu d n o ś c i. S tą d , za nim s i ę p r z e jd z i e do oceny proponowanych zmian systemowych trz e b a o k r e ś l i ć względnie p r e c y z y j n i e punkt s t a r t u reform y.
Należy w yjść od s t w ie r d z e n ia , j a k i e c z y n n ik i warunkują zapo trzebowanie na u s łu g i ochrony zdrow ia. Z asadniczą r o l ę odgrywają tu t r z y p r o c e s y : s t a r z e n i e s i ę lu d n o ś c i , nadum ieralność mężczyzn, sta n zdrowia lu d n o ś c i w wieku produkcyjnym. Odsetek lu d n o ś c i w
* Dr h a b i l . , docent w Katedrze Finansów UL.
* P o r . d e f i n i c j a systemu fin ansowego, F in a n s e , red . E. C z e r w i ń s k a , 0. W i e r z b i c k i , PWN Warszawa 1980, s . 61.
wieku powyżej 60 l a t w d w u d z ie s t o l e c i u 1960-1980 w zrósł z 9 ,6 * do 13,2%^. Różnica w p rze cię tn ym t rw a n iu ż y c i a mężczyzn w porównaniu z d łu g o ś c ią ż y c i a k o b ie t w roku 1980 w y n o s iła 8 ,4 X 3 . Z przeprowa dzonych w l a t a c h 1980-1981 badań przeglądowych c z t e r d z i e s t o l a t k ó w w ynik a, że 37,5% t e j p o p u l a c j i można uznać za .zupełnie zdrowych.
P rz e d sta w io n e dane dowodzą, że potrzeb y w z a k r e s i e ochrony zdrowia n a r a s t a j ą . W tyc h warunkach wydaje s i ę l o g ic z n e p y t a n i e o s ta n bazy z a b e z p i e c z a ją c e j z a s p o k o je n ie tyc h p o trz e b . Z 626 s z p i t a l i , k t ó r e fu n kcjo n o w a ły w P o l s c e w 1982 r . , 151 m i e ś c i ł o s i ę w no wych o b i e k t a c h , a 475 w budynkach sprzed I i I I wojny światowe^. Dodatkowo pogarsza s y t u a c j ę f a k t , że w l a t a c h 1981-1982 s to p ie .i r e a l i z a c j i zadań i n w e s t y c y j n y c h w y n o s i ł 20,3%. T a k ie o p ó ź n ie n ie j e s t s z c z e g ó ln i e d o t k l i w e , j e ś l i weźmie s i ę pod uwagę, że w 19R, l i c z b a łó żek s z p i t a l n y c h na 10 t y s . mieszkańców ś r e d n ia d la P o l s ,<i w y n o s iła 56,3, a b y ł y t a k i e r e jo n y ja k województwo radomskie, gdzie wskaźnik ten w y n o s ił 33,1. Równocześnie n a le ż y wskazać, że względne z a s p o k o je n ie p otrzeb n a s t ę p u je wtedy., k ie d y poziom wskaź n ik a wyńosi 70 łóżek пз 10 t y s . mieszkańców6 . Z a b e z p ie c z e n ie potrzeb w d z i e d z i n i e tzw. s t a c j o n a r n e j o p i e k i zdrowotnej j e s t d a l e k i e od poziomu d o s ta te c z n e g o . Podobnie ź l e p rz e d s ta w ia s i ę s y t u a c j a , j e ś l i chodzi o tzw. podstawową opiek ę zdrowotną. Dotyczy to głów nie w s i , g d zie na jeden ośrodek zdrowia w 1982 r . przypada 4,5 t y s . l u d n o ś c i , a w n i e k t ó r y c h województwach - np. konińskim - 6,3 t y s . Pcaob n ie ź l e p rz e d s ta w ia s i ę z a b e z p ie c z e n ie p otrzeb w z a k r e s i e opie k i s p o ł e c z n e j . W 1982 r . l i c z b a o c z e k u ją c y c h na m ie js c e w domach o p i e k i s p o łe c z n e j w y n o s iła 12 760 osób. P rzy to c zo n e i l u s t r a c j e l i c z bowe świadczą o z a s a d n ic z y c h brakach w b a z ie m a t e r i a l n e j ochrony,, zd row ia. Na tym t l e pow sta je p y t a n i e o kadrę - ja k o n astępny czyn n i k omawianego p roce su .
W 1984 r . wskaźnik l i c z b y l e k a r z y na 10 t y s . lu d n o ś c i w y n o s ił
^ Program L^iirony Zdrowia i O p ieki S p o łe c z n e j w l a t a c h 1982- -1985. M Z i> , Warszawa, c z e r w ie c 1982 (mpis p o w i e l ) , s . 5.
} Ibidem , s . 6. 4 Ibidem , s . 13.
5 K. P i o t r o w s k a - M a r c z a k , Problemy f in a n s o w a n i a ochrony z d ro w ia, " P o l i t y k a S p o łe c z n a " 1986, nr 2.
6 M. M i ś k i e w i c z , Ochrona zd row ia, [w :] P o l i t y k a s p o łe c z n a , red. A. R a j k i e w i с z, PWE, Warszawa 1973, s. 427.
w P o l s c e 19,4, podczas gdy a n a lo g ic z n e w ska źn iki w 1900 r . w B u ł g a r i i b y ły na poziomie 24 ,6, w C z e c h o s ło w a c ji 27,2, w A u s t r i i 24,2. Wyrównanie tych d y s p r o p r o c j i wymaga między innymi wzrostu środków p ie n ię ż n y c h przeznaczonych na fin a n s o w a n ie ochrony zd row ia. Problem j e s t s z c z e g ó ln i e skomplikowany, bowiem w o s t a t n i c h l a t a c h n a s tę p u j e znaczny wzrost kosztów l e c z e n i a , na co m iał wpływ przede wszy stkim wzrost cen. W 1982 r . w porównaniu z 1981 r . n a s t ą p i ł a pod wyżka kosztów l e c z e n i a s z p i t a l n e g o 1 osoby przez 1 dzień z 636 z ł do 1175 z ł , co stanow i wzrost o 84,7%.
Podobnie p rz e d s ta w ia s i ę s y t u a c j a w o d n i e s i e n i u do 1 h o s p i t a lizow an eg o . W tym przypadku wzrost w kwotach bezwzględnych n a s t ą p i ł z 8586 z ł do 15 585 z ł , c z y l i o 0 1 , 5 % . 7 P rz y to c z o n y wzrost kosztów w s z p i t a l a c h m iał m ie js c e także i w innych placówkach na le ż ą c y c h do r e s o r t u zdrowia i o p i e k i s p o ł e c z n e j, np. koszt j e d n e go m ie js c a w żłobku w zrósł z 2931 z ł w 1981 r . do 5137 z l w 1982 r.
W sumie g lo b a ln e w yd atk i budżetowe w 1902 r . przeznaczone na K e s o rt Ochrony Zdrowia i O p ie k i S p o łe c z n e j w y n o s i ły 211 431,8 min z ł , z czego 82,8% b y ło wydatkowanych przez budżet c e n t r a l n y , a 17,2% przez budżet terenowy. S t r u k t u r a l n i e rzecz b i o r ą c , 47,7% g lo b a ln y c h wydatków b y ło przeznaczonych na p ła c e i ic h pochodne, 19,9% na w ydatk i rzeczowe, 10,8% na l e k i , 4,7% na ż y w i e n i e , 6,9% na p o z o s t a ł e .
Z k o l e i jednostkowy wyraz omawianych nakładów sta n ow ią ś ro d k i Q • p rz e lic z a n e na 1 m ieszkańca. W 1982 r . w y n o s iły one 4932 z ł ,i - co м Д /arte j e s t p o d k r e ś le n ia - b y ły zn aczn ie zróżnicowane t e r y t o r i a l n i e . Ь Ч Ц а p r z y k ła d u , a n a lo g ic z n y wskaźnik d la województwa łó d z k ie g o wy- ^ * i o s i ł 6186 z ł , a d la województwa s i e d l e c k i e g o 2686 z ł .
8 Q Przyto czo n e dane c h a r a k t e r y z u j ą s ta n ochrony zdrowia w momen c i e , k ie d y w P o l s c e rozp o czę ła s i ę reforma gospodarcza, k t ó r a s t o pniowo z a t a c z a ł a coraz s z e rs z e k r ę g i , z a c z ę ła obejmować i s f e r ę n i e m a t e r i a l n ą .
G e n e r a l n i e n a le ż y s t w ie r d z ić . , że w momencie s t a r t u do reformy s ta n z a b e z p ie c z e n ia w u s ł u g i ochrony zdrowia w P o l s c e b y ł d a l e k i
7 A n a liz a ekonomiczna i kompleksowa ocena d z i a ł a l n o ś c i r e s o r t u Zdrowia i O p ie k i S p o łe c z n e j w 1982 roku, MZiOS, Warszawa 1983 (mpis p o w iel.), s , 76-77.
8 Ibidem , s . 151. 9 Ibidem , s . 72.
od dostatecznego poziomu. J a k powszechnie wiadomo, "zapotrzebow a n i e na u s ł u g i w z a k r e s i e s z k o l n i c t w a , o ś w i a t y , ochrony zdrowio i t p . z r e g u ły p r z e k r a c z a j ą m ożliw ości budżetu p a ń s t w a " 10. Zatem s z c z e g ó ln i e w warunkach ograniczon ych środków p ie n ię ż n y c h n a le ż y s i ę zastan ow ić nad rac jo naln ym ic h w ykorzystaniem . Problem ten jed nak w C 'i ł e j s f e r z e n i e m a t e r i a l n e j , a w tym w oc h ro n ie z d ro w ia, Je st baiu zo skomplikowany, .gdy*-clfeRt, k t ó r y w s fo rz e m a t e r i a l n e j j e s t miarą v;łaściwego w y k o rz y s ta n ia nakładów Ł w s f e r z e n i e m a t e r i a l n e j j e3t bezpośrednio n i e m i e r z a l n y . Do tego dochodzi f a k t wewnętrznego z ró ż n ic o w a n ia o f e r y n i e m a t e r i a l n e j . Są d z i a ł y , w k t ó r y c h o d l e g ło ś ć w c z a s i e między nakładem a efektem j e s t stosunkowo n i e w i e l k a , do n ic h n a l e ż y ochrona zd row ia, oraz t a k i e , w k t ó r y c h o d l e g ł o ś ć ta j e s t bardzo duża - np. o ś w ia t a .
Ponieważ w plan ow aniu , fin a n s o w a n iu , konsumpcji dóbr, u słu g na le ż ą c y c h do s f e r y n i e m a t e r i a l n e j problem braku m ożliw ości o k r e ś l e n i a efektów j e s t i s t o t n ą b a r i e r ą u t r u d n i a j ą c ą r a c jo n a l n ą gospodar kę i dobór właściw ego modelu p o l i t y k i , c z y n i s i ę prób y, aby zna le ź ć odpowiednie r o z w i ą z a n ie , p r z y n a jm n ie j w p r z y b l i ż a n i u u m o ż li w i a j ą c e o k r e ś l e n i e e f e k t u . W o d n i e s i e n i u do ochrony zdrowia t a k i e p r o p o r c je opracowano w stosunku do s z p i t a l i . Uznano, że ekono miczna e fektyw ność d z i a ł a l n o ś c i s z p i t a l i j e s t to stosunek n a kładów fin a n so w ych , a ś c i ś l e j mówiąc - kosztów do wyników jego d z i a ł a l n o ś c i o k re ś lo n y c h l i c z b ą le czo nych c h o r y c h " * * . Obok tego po służono s i ę pojęciem medycznej e fe k t y w n o ś c i s z p i t a l i , p r z y jm u ją c , ze j e s t to stosunek nakładów czynników l e c z n i c z y c h (p r z e z k t ó r e rozumie s i ę p e rs o n e l d z i a ł a l n o ś c i podstawowej, le k a r s t w a . i ś ro d k i farraaceutyczr.e oraz o p a t r u n k i , s p r z ę t i a p a ra t u r ę medyczną, wre s z c i e produkty żywnościowe) do efektów l e c z e n i a . Te o s t a t n i e zaś mogą być mierzone l i c z b ą leczo nych c h o ry c h . Ponieważ k o sz t l e c z e n i a różnych chorych j e s t odmienny, wprowadza s i ę k a t e g o r i ę chorego
s t a t y s t y c z n e g o . J e s t to j e d n o s t k a , k t ó r a r e p r e z e n t u j e p r o p o r c je i l o ś c i o w e różnych chorych w s z p i t a l u i d z i ę k i temu um ożliw ia po równanie ze sobą d z i a ł a l n o ś c i s z p i t a l i l e c z ą c y c h różne r o d z a je
^ H. P o h o r i l l e , S p o ży c ie zbiorowe i ś w ia d c z e n ia spo
ł e c z n e , PWE, Warszawa 1979, s . 119. * *
M. N i e d u s z y ń a k i , A n a l i z a jednostkowych kosztów s z p i t a l i ( o p t y m a l i z a c j a d z i a ł a l n o ś c i s z p i t a l i ) , " S t u d i a Finansow e" 197Л, nr 17, s . 108.
12
chorób . Aby o b l i c z y ć koszt l e c z e n i a ' chorego s t a t y s t y c z n e g o , trz e b a w zięć pod uwagę ko sz t 1 chorego w 9 s p e c j a l n o ś c i a c h podsta- wpwych ( i n t e r n a , c h i r u r g i a , g i n e k o l o g i a , choroby d z i e c i ę c e , zaka że n ia g r u ź l i c z e , l a r y n g o l o g i a , o k u l i s t y k a ) . N astęp n ie , c z y n i ą c za podstawę koszt jednostkowy o d d z ia łu wewnętrznego, o b l i c z y ć odpo w ie d n ie wagi d la p o z o s t a ł y c h o d d ziałów . Taka k o n s t r u k c j a pozwala w d a l s z e j k o l e j n o ś c i o b l i c z y ć wskaźnik spraw ności l e c z e n i a . Wskaź n ik ten z k o l e i wyraża stosunek l i c z b y łó żek na 1 le k a r z a i 1 p i e l ę g n i a r k ę do wskaźnika p r z e lo t o w o ś c i c h o ry c h , k t ó r y z k o l e i j e s t miarą l i c z b y ch orych w stosunku do l i c z b y dni i c h h o s p i t a l i z a c j i . Ł ą c z n ie wskaźnik spraw n ości l e c z e n i a i koszt l e c z e n i a chorego s t a t y s ty c z n e g o prowadzą do u s t a l e n i a poziomu gospodarności k o n k re tn e go s z p i t a l a .
Przy to czo n e p ro p o z y cje z m ie rz a ją do u j ę c i a w s fo rm alizo w ane ramy k w e s t i i d o ty c z ą c y c h zdrowia c z ło w ie k a . Tak ie postępowanie po prawne m eto d o lo g ic z n ie z a c i e r a n iuanse związane z leczen iem pa c j e n t a ja k o k o n k r e t n e j osoby, a n i e s t a t y s t y c z n e j k a t e g o r i i . Po nadto w omawianych próbach c i ę ż a r c a łe g o .postępowania sprowadza s i ę do uznaniowego u s t a l e n i a wag p rzyp isyw a n ych poszczególnym od d z i a ł o m s z p it a ln y m . Następna sprawa d o ty czy momentu, do któreg o odnosi s i ę e f e k t - uznano w tym przypadku, że j e s t to chory czy l e c z o n y , a wydaje s i ę , że powinien nim być zdrowy i w yleczony .po dobnie ja k w o ś w i a c i e n i e może to być k s z t a ł c o n y , a l e w y k s z t a ł c o ny, wtedy bowiem o s ią g a s i ę punkt f i n a l n y opisywanego procesu l e c z e n i a czy s z k o l e n i a .
W s z y s tk ie te uwagi k r y t y c z n e n ie z w a l n i a j ą od obowiązku poszu k i w a n ia ro z w ią z a n ia b a r d z i e j adekwatnego do s p e c y f i k i o k r e ś l o n e j d z i a ł a l n o ś c i .
J e ś l i n i e można p r e c y z y j n i e o k r e ś l i ć e f e k t u w o c h ro n ie z d ro w ia , to trz e b a s i ę za s ta n o w ić nad stworzeniem op tym alnych, z r a c j o n a ln e g o punktu w id z e n ia , warunków ś w ia d c z e n ia u s łu g . Jed ną z p ła s z c z y z n , na k t ó r e j można próbować tego dokonać, j e s t system f i nansow ania. T e o r e ty c z n ie b i o r ą c , można go oprzeć na dwóch metodach: bezpośredniego i p ośred n ie g o f i n a n s o w a n i a 13.
12 Ibidem , s. 111.
Z. P i r o ż y ń s k i , Budżet a f in a n s o w a n ie d z i a ł a l n o ś c i n i e p r o d u k c y j n e j , " S t u d i a Finansow e" 1969, nr 7-8, s . 108 i n.
W przypadku metody p i e r w s z e j poszczególne placó w ki lu b zespoły placówek - w z a le ż n o ś c i od p r z y j ę t e g o systemu o r g a n i z a c j i - uzysku j ą ze ź ró d e ł sp ołeczn ych ś ro d k i p i e n i ę ż n e , k t ó r e przeznaczone są na p o k r y c i e p o n ie s io n y c h przez te p la c ó w ki nakładów. Tym samym w momencie r o z d z i a ł u środków na szc z eb lu ce n tra ln y m d e cyd uje s i ę o rozm iarach d z i a ł a l n o ś c i n i e m a t e r i a l n e j w c a ł o ś c i czy p o s z c z e g ó l nych j e j d z i a ł ó w , co z n a jd u je o d b i c i e w s t r u k t u r z e np. wydatków budżetowych. J e s t to zatem metoda, w k t ó r e j a b s t r a h u je s i ę od r z e c z y w is t y c h kosztów i n i e s tw a rza tym samym z a in t e r e s o w a n ia ic h uzasadnioną s p o łe c z n ie ob n iż ką. Z d r u g i e j s t r o n y , b i o u j c pod uwagę f a k t , iż o k r e ś l e n i e i pomiar efektów d z i a ł a n i a poszczególnych j e d nostek ochrony zdrowia j e s t - ja k już stw ie rd zo no - bardzo s k o m p li kowany i na obecnym e t a p i e rozwoju nauki w całym szeregu przypad- dów wręcz n ie m o ż liw y , n a rz u c e n ie z zewnątrz s t r u k t u r y nakładów stwa rza dosyć dogodną s y t u a c j ę . Wynika to przede wszystkim z p r z y j ę t e go w t e o r i i z a ło ż e n ia o u zyskaniu .w t e j drodze z b liżo n e g o s t a n d a r du usłu g świadczonych przez różne j e d n o s t k i tego samego typ u . J e s t to d a le c e p o s u n ię te u p ro s z c z e n ie , gdyż np. warunki i n f r a s t r u k t u r a l ne fun kcjon ow ania danej p la c ó w k i c z ę s to wyznaczają j e j r z e c z y w i s t e ko szty i d ecydują o j a k o ś c i u słu g . Mimo tych z a s t r z e ż e ń , metoda ta J e s t dosyć szeroko stosowana w p o l s k i e j p r a k ty c e f in a n s o w e j , co spo wodowane j e s t - oprócz wymienionych względów - p r o s t o t ą procedury u s t a l a n i a zapotrzebowania i p rzekazyw ania środków p i e n ię ż n y c h .
Metoda druga - p ośredniego fin a n s o w a n ia - polega na zakupie u słu g np. przez budżet państwa w danych placówkach j e j ś w ia d c z ą cy c h . W tym przypadku w y stę p u je s y t u a c j a , w k t ó r e j n ak ła d y są n i e j a k o w sposób wtórny finansowane z. budżetu, a równocześnie i s t n i e j e możliwość u z y sk a n ia o k re ś lo n y c h nadwyżek finansow ych s t a nowiących sw oiste g o r o d za ju zysk. W tym u k ła d z ie i s t n i e j e m o ż l i wość uruchom ienia t a k i c h systemów m otyw acyjnych, d z i ę k i którym n a s t ą p i le p s z e w y k o rz y s t a n ie środków sp o łe c zn y c h i poprawa j a k o ś c i u s łu g . D odatnie s tr o n y fin a n s o w a n ia p o ś n d n i e g o n a t r a f i a j ą na i s t o t n ą b a r i e r ę w p o s t a c i k o n ie c z n o ś c i u s t a l e n i a cen u s łu g . Trud n o ś c i w tym z a k r e s i e stw arza głó w nie ko niecz no ść o p a r c ia ceny na k o s z c ie jednostkowym. Wymaga to szczegółowych a n a l i z i w i e l o l e t n ic h o b s e r w a c ji kosztów. Brak t a k i c h poczynań w dotychczaso w ej p r a k t y c e spowodował, że o d r o b i e n ie ty c h z a l e g ł o ś c i j e s t możliwe J e d y n i e po k i l k u l a t a c h po przeprowadzeniu szczegółowych studiów w tym z a k r e s i e , dodatkowe k ł o p o t y stw arza system formalno-prawny
k a l k u l a c j i kosztów. Nie j e s t np. w c a ł e j s f e r z e n i e m a t e r i a l n e j na l i c z a n a a m o r ty z a c ja , cn powoduje, że g lo b a ln e k o sz ty są zaniżone o sumy odtw orzenia majątku trw a łe g o poszczególnych j e d n o s t e k .
Aby uniknąć nieporozum ień, trz e b a - mówiąc o obu metodach - zw ró c ić uwagę, że w każdym z przypadków można mieć do c z y n i e n i a z systemem b ezpłatnego r o z d z i a ł u usłu g d la ic h odbiorców , co o c z y w i ś c i e n i e wyklucza s to so w a nia c z ę ś c io w e j c z y . p e ł n e j o d p ł a t n o ś c i . Zarówno w metodzie b e zp o śred n ie g o, j a k i p ośredniego fin a n s o w a n ia ,
14 punktem w y j ś c i a j e s t usługodawca, a n i e o d b io rc a
Wybór metody fin a n s o w a n ia im p l i k u j e c h a r a k t e r gospodarki f i n a n sowej dane.) j e d n o s t k i . P rzy metodzie bezpośredniego fin a n s o w a n ia j e s t ona b a r d z i e j b ie r n a w cechach wykonawczych. Natomiast wpro wadzenie metody pośred n ieg u fin a n so w a n ia powoduje u a k ty w n ie n ie go s p o d a r k i , a j e j r e a l i z a c j a może być in sp iro w a n a wewnątrz przez k ie r o w n ic tw o p la c ó w k i.
Bez p ośred n ia i p o ś re d n ia metoda fin a n s o w a n ia z n a jd u je k o n k r e t ny k s z t a ł t w dwóch systemach f in a n s o w a n ia : podmiotowym i przedm io towym. W system ie podmiotowego fin a n s o w a n ia wiodącą j e s t je d n o s tk a prowadząca o k re ś lo n ą d z i a ł a l n o ś ć np. s z p i t a l . P rz y czym j e d n o s t k i te mogą być zorganizowane na za s a d zie pow iąz a nia z budżetem zarów no b r u t t o , ja k i n e t t o . Odpowiada to dwu formom o r g a n i z a c y jn y m : je dnostce budżetowej i zakładow i budżetowemu. Idea d z i a ł a n i a tego systemu j e s t podobna do d o t a c j i podmiotowych d la p r z e d s i ę b i o r s t w p ro d u k c y jn y c h . J e s t to system o p a r ty na b e z p o ś r e d n ie j metodzie f in a n s o w a n ia , zatem p o sia d a w s z y s tk ie j e j z a l e t y i wady; mimo to przez f a k t d o m in a cji w s f e r z e n i e m a t e r i a l n e j u t r w a l i ł s i ę i u s t a b ili zow ał. Dopiero w d y s k u s ja c h prowadzonych w związku z planowaną reformą gospodarczą, na początku l a t o s i e m d z i e s i ą t y c h p o d ję to k r y ty k ę tego systemu i z a c z ę to z a s ta n a w ia ć s i ę nad jego zmianą. Towa r z y s z y ł o temu z a in t e r e s o w a n ie drugim z k o l e i systemem - fin a n s o w a niem przedmiotowym.
Podstawy tego systemu są podobne do zało żeń na j a k i c h fu n k c j o n u ją p r z e d s i ę b i o r s t w a p ro d u k c y jn e . W tym przypadku j e d n o s t k i s f e r y n i e m a t e r i a l n e j f u n k c j o n u j ą c e w tym s ys te m ie s p rz e d a ją
od-Z. P i r o ż y ń s k i , Finansowe in s tru m e n ty z a rz ą d z a n ia w s f e r z e społecznego funduszu s p o ż y c i a , [ w :] Problemy fin a n s o w a n ia d z i a ł a l n o ś c i n i e m a t e r i a l n e j , r e d . J . C h e c h l i ń s k i , K. S z y m a ń s k a - P i o t r o w s k a , PWE, Warszawa 1979.
p ł a t n i e u s ł u g i , z tym je d n a k , że n i e ma to m ie js c a na rynku, a konsument n i e ponosi c i ę ż a r u o p ł a t . U s łu g i kupuje od ic h "p ro d u c e n tó w ", np. budżet. S p e c y f i k a tego systemu polega głó w nie na tym, że tworzy s i ę popyt na u s ł u g i , co warunkuje ic h i l o ś c i o w e rozm ia r y . Te cechy powoduję, że system fin a n s o w a n ia podmiotowego o k r e ś l a s i ę mianem systemu podażowego, a system fin a n so w a n ia p r z e d miotowego - systemem popytowym. "Wyznaczenie rozmiarów d z i a ł a l n o ś c i w s ys te m ie fin a n s o w a n ia podmiotowego n a s t ę p u je przez o k r e ś l e n i e poziomu nakładów (k o s z t ó w ), k t ó r e z k o l e i warunkują zało żoną podaż u s łu g , w s ys tem ie fin a n s o w a n ia przedmiotowego zaś - przez o k r e ś l e n i e w i e l k o ś c i zakresu u s łu g , co tworzy popyt na u s ł u g i w j e d nostk ach n i e p r o d u k c y j n y c h " 15.
O c e n i a j ą c oba omawiane system y, n a le ż y z w ró c ić uwagę na ic h c h a r a k t e r y s t y c z n e c e c h y , a n a s t ę p n ie odpowiedzieć na p y t a n i e , jakie warunki muszą być s p e ł n i o n e , aby mogły one być zastosowane.
System fin a n s o w a n ia podmiotowego - j a k to p o d k re ś la w i e l u a u to rów16- odznacza s i ę s z c z e g ó ln i e tym, iż n ie wiąże w d o s ta te c z n y sposób kosztów z l i c z b ą i j a k o ś c i ą u s łu g . W p r a k ty c e oznacza to , że w zrost kosztów n ie n a s t ę p u je w miarę wzrostu l i c z b y u s łu g .
Z k o l e i system f in a n s o w a n ia przedmiotowego wprawdzie wprowadza warunki do r a c j o n a l n e j g osp od arki f i n a n s o w e j , a l e s tw a rza problem z n a l e z i e n i a odpowiednich mierników d z i a ł a l n o ś c i , k t ó r e b y ły b y pod- stewą do u s t a l e n i a w ysokości o p ł a t . Wymaga do dostosowania wymogów systemu odpowiednich nakładów p l a n i s t y c z n y c h , e w id e n c y jn y c h i k a l k u l a c y j n y c h . P r z e ła m a n ie t y c h b a r i e r może jednak zaprocentować w postaci- wprowadzenia do je d n o s t e k s f e r y n i e m a t e r i a l n e j odpowiednie go systemu motywacyjnego powiązanego z zain tereso w an iem m a t e r i a l nym pracowników.
W l i t e r a t u r z e 17 panuje dosyć zgodny p o g ląd , że wprowadzenie jednego z omawianych systemów traktowanego ja k o u n i w e r s a l n y , n i e j e s t możliwe. Uważa s i ę , że system fin a n s o w a n ia podmiotowego na le ż y stosować wszędzie tam, g dzie e f e k t u d z i a ł a l n o ś c i nawet w przy b l i ż e n i u n i e można o k r e ś l i ć , a u s t a l e n i e kosztu jednostkowego ze względu na brak o d n i e s i e n i a jfest także n ie m o ż liw e . To r o z w ią z a n ie
15 Ibidem , s . 99.
16 R. F a l k i e w i c z . F in a n s o w a n ie usłu g s o c j a l ń o - k u l t u - r a l n y c h a p o l i t y k a s p o łe c z n a , [w.-] Problemy . . . , s . 44.
wydaje s i ę lo g ic z n e 1 n i e wymaga szerszeg o u z a s a d n ie n ia . Inne na to m ia st o g r a n i c z e n i a , k t ó r e w t e o r i i i p r a k t y c e s i ę p rop on u je , są k o n t ro w e rs y jn e . Do t a k i c h og ra niczn ików n a le ż y s ła b a k o r e l a c j a między l i c z b ą usłu g a k o sz ta m i. Wydaje s i ę , że j e s t to sprawa n ie o d rz u c e n ia systemu fin a n so w a n ia podmiotowego, a doboru w ł a ś c i wych mierników kosztów, nawet przy wprowadzeniu ic h zró ż n ico w a n ia w z a le ż n o ś c i od r o d za ju kosztów. Z k o l e i uważa s i ę , że system przedmiotowy może być wprowadzony tam, g dzie w y stę p u je duża j e d norodność u s łu g , np. w żłob k a ch . W dotychczasowym fina n so w an iu ochrony zdrowia przeważał system podmiotowy, głó w nie w p o s t a c i f i nansowania podmiotowego b r u t t o . Obejmowano nim: s z p i t a l e , izby c h o ry c h , izby porodowe, z a k ła d y d l a nerwowo i p s y c h i c z n i e c h o ry c h , s a n a t o r i a p r z e c i w g r u ź l i c z e , p rz y c h o d n ie , s t a c j e pogotowia r a t u n k o wego, a od 1972 r . Z esp o ły O p ieki Z d ro w otn e j. Z k o l e i fin a n s o w a n ie podmiotowe n e t t o stosowano w ż ło b k a c h , a . fin a n s o w a n ie przedmio towe w s a n a t o r i a c h i z ak ład ach uzdrowiskowych.
IB ’
P r z y j ę t e r o z w ią z a n ia krytykowano* uw a ż a ją c, że system f i n a n s o wania podmiotowego b r u t t o w o c h ro n ie zdrowie może być stosowany tam, g dzie wchodzą w grę u rz ąd z e nia utrzymywane w s t a n i e gotowości do ś w ia d c z e n ia u s łu g , np. s t a c j e pogotowia ratunkowego; ma tu bo wiem u z a s a d n ie n ie brak pow iąz a nia kosztów z l i c z b ą u s łu g . Z k o l e i proponowano, abý fin a n s o w a n ie podmiotowe n e t t o stogować w dwóch przypadkach: 1) gdy i s t n i e j e możliwość r o z s z e r z e n i a d z i a ł a l n o ś c i na p odstaw ie o d p ł a t n o ś c i u słu g i 2) gdy dana je d n o s tk a j e s t f i n a n s o wana г k i l k u ź r ó d e ł . Może s i ę to zetem o d n osić do żłobków.
System fin a n so w a n ia przedmiotowego uznaje s i ę za odpowiedni d l a tyc h i n s t y t u c j i ochrony zd ro w ia , k t ó r e o k re ś lo n e b y ł y wcześ n i e j ja k o le c z n ic t w o o t w a r t e , a potem ja k o podstawowa op iek a z d ro wotna. Proponuje s i ę , aby w tym przypadku o p ł a t y r o z l i c z e n i o w e wzorować na s p ó ł d z i e l n i a c h l e k a r s k i c h , g d zie m ie rn ik ie m u3ług s ą : porady l e k a r s k i e , b adania l a b o r a t o r y j n e , z a b i e g i zw eryfikow ane o k w a l i f i k a c j e l e k a r z y . N a s tę p n ie t w i e r d z i s i ę , że J e s t możliwe t a k i e wprowadzenie systemu f in a n s o w a n ia przedmiotowego do s z p i t a l i , k t ó r e o k r e ś l a s i ę ja k o typowe lub powszechne, włączone do ZOZ. Podstawą o p ł a t y r o z l i c z e n i o w e j w tym przypadku może być h o s p i t a l i
18 Z. P i г o t У Л s к i , Model g osp od arki budżetowej a f i nansowanie ochrony z d r o w ia , " F i n a n s e " 1976, nr 3.
zowany, c z y l i przypadek chorobowy. W p rzed staw ion ych rozważaniach poza problemem metody, systemu i formy fin a n s o w a n ia , i s t o t n ą r o l ę odgrywa k w e s tia ź ró d eł z a s i l a n i a p ie n ię ż n e g o . Ona bowiem w swoim k s z t a ł c i e i rozm iarach decyd uje o powodzeniu konkretnego r o z w ią z a r n i a .
P r z e s ł a n k i sp ołeczn e powodują, że n i e chcąc u z a l e ż n i ć możliwo ś c i l e c z e n i a od poziomu dochodów o s o b is t y c h l u d n o ś c i , odrzuca s i ę koncep cję od p łatn yc h usłu g w o c h ro n ie zd row ia. W tyc h warunkach p ow sta je konieczność w y k o rz y s ta n ia ź ró d e ł sp o łe c zn y c h . W tym
za-19 k r e s i e Z. P i r o ż y ń s k i zaproponował t r z y w a r i a n t y rozwiązań :
1. Głównym źródłem fin a n s o w a n ia j e s t budżet państwa, którego dochody tworzą w p ła ty z gospodarki u s p o ł e c z n i o n e j , opodatkowania gospodarki n i e u s p o ł e c z n i o n e j oraz l u d n o ś c i .
2. Obciąża s i ę za k ła d y p r a c y , zarówno p r z e d s i ę b i o r s t w a jak i i n s t y t u c j e n ie p r o d u k c y jn e , skła d ką na p o k r y c ie ochrony zdrow ia, k t ó r a stanowi element kosztów w łasnych .
3. Obciąża s i ę gospodarstwa domowe s t a ł y m i składkami celowymi - podobnie ja k ma to m ie js c e w systemach u bezpieczeń.
Z. P i r o ż y ń s k i opowiada s i ę za rozwiązaniem drugim, o p i e r a j ą c s i ę na c z t e r e c h argumentach:
1) o b c i ą ż e n ie zakładów p rac y s k ła d k ą pozwoli na zachowanie związku między kosztami ochrony zdrowia a utrzymaniem s i ł y rob o c z e j ;
2
)
z ró ż n ic o w a n ie o p ł a t może sta n o w ić bodźce d la p r z e d s i ę b i o r s t w w kie ru n k u o g r a n i c z e n ia a b s e n c j i ;3) p ow iązanie między kosztami i o p łata m i celowymi zapewni w zrost wydatków p r o p o r c jo n a ln y do l i c z b y ubezpieczonych;
4) o p ł a t y celowe stworzą możliwość r o z s z e r z e n i a b ezpłatnego l e c z n i c t w a na c a ł e s p ołe cze ń stw o.
Ten o s t a t n i argument s t a ł s i ę p r a k t y c z n i e n i e a k t u a l n y po 1972 r . , k i e d y s p o łe c z n ą , b e z p ła tn ą służ b ą zdrowia o b ję to in d yw id u a ln y c h r o ln ik ó w .
P rz e d sta w io n e p ro p o z y c je - ja k t w i e r d z i Z. P i r o ż y ń s k i - ozna c z a j ą możliwość wprowadzenia o d p ł a t n o ś c i lu d n o ś c i tam, gdzie to j e s t s p o ł e c z n i e i ekonomicznie uzasad n ion e; np. przy zakupie leków cnodzi o to , aby p r z e c i w d z i a ł a ć ic h marnotrawstwu. W k o n k l u z j i p rz e d sta w io n y c h p r o p o z y c ji s tw ie r d z a s i ę , że gestorem środków na ochronę zdrowia pow inien być budżet, k t ó r y może o d d z ia ły w a ć na
19 P i r o ż y ń s k i , Budżet . . . , s. 129.
w i e l k o ś ć i s t r u k t u r ę kosztów. Stą d w ystę p u je opozycja przeciw ko z a s a d z ie o d p ł a t n o ś c i i pośredniego fin a n s o w a n ia kosztów z budżetu przez o p ł a c a n i e usłu g oferowanych b e z p ł a t n i e . Wymagałoby to z a w i ł e go systemu e w i d e n c j i i k a l k u l a c j i . "D la te g o też n i e wydaje s i ę c e lowe sto so w a nie w s ł u ż b i e zdrowia t a k i c h rozw iąz ań, k t ó r e
upodo-20 b n i ł y b y i n s t y t u c j e s łu ż b y zdrowia do p r z e d s i ę b i o r s t w ”
Zaprezentowane ro z w ią z a n ia z o s t a ł y umieszczone w s e r i i t e o r e tyc z n y c h p r o p o z y c j i , k t ó r e przez w i e l e l a t n i e b u d z ił y z a i n t e r e s o wania i n i e b y ł y nawet przedmiotem d y s k u s j i żadnego z re s o r tó w . Dopiero zapoczątkowana w 1982 r . reforma gospodarcza z o s t a ł a z a k r e ś lo n a tak s ze ro ko , że po raz p ie rw s z y przedmiotem rozważań u- czyn ion o także s f e r ę n i e m a t e r i a l n ą , w tym i ochronę zd row ia. W p i e r w s z e j k o l e j n o ś c i o k re ś lo n o podstawowe wady dotychczasowego s y stemu fin a n s o w a n ia . L i s t a ta p rzed staw ion a z o s t a ł a przez Zespół
9 i
S f e r y Usług S p o łe c z n y c h , Podzespół Ochrony Zdrowia , K o m is ji Re formy G osp od arczej. Z a w i e r a ł a ona n a s t ę p u ją c e elem enty:
1) n i e r e a l n o ś ć norm budżetowych,
2) brak swobody dysponowania własnymi dochodami, 3) brak własnych funduszów, np. a m o rty za c y jn e g o ,
4) brak m ożliw ości przesuw ania środków wewnątrz zatwierdzonego b u d ż e tu ,
5) w ygasanie kredytów budżetowych na k o n ie c roku.
Ha t e j podstaw ie o k re ś lo n o główne c e l e reformy systemu f i n a n s o wania ochrony z d ro w ia. Są to:
1) s tw o rz e n ie mechanizmu z a s i l a n i a je d n o s te k podstawowych w ś r o d k i , k t ó r y c h rozm iary i s t r u k t u r a będą zależne od zakresu wyko nywanych zadań;
2) z w ięk sz en ie s a m o d z ie ln o ś c i i e l a s t y c z n o ś c i d z i a ł a n i a je d n o s te k podstawowych;
3) s tw o rz e n ia mechanizmu wzmacniającego fin a n so w ą , p r e s t iż o w ą i o r g a n i z a c y jn ą p o z y c ję podstawowej o p i e k i zd ro w o tn e j;
4) s tw o rz e n ie mechanizmu e fe k t y w n o ś c i fun kcjon ow a nia o p i e k i 22
zdrow otnej
20 Ib idem , s . 132.
21 C ele i zasady reform y g o s p o d arc ze j w o c h r o n ie zdrow ia ( p r o j e k t ) (m pis p o w iel.).
22 U s ł u g i s p o łe c z n e , r e d . A. Ł u k a s z e w i c z , PWE, War szawa 1984, s. 105.
Zabezpieczeniem d l a ta k sformułowanych celów ma być o r g a n i z a c j a systemu ochrony zdrowia o p a rta na za s a d z ie s p ó j n o ś c i ,
szczeblowo-23 ś c i i d rożn ości
W pierwszym przypadku chodzi o t a k i e p ow iązanie między wyodrę bnionymi służbami zdrowia (np. s łu ż b a zdrowia MON, k o l e j o w a ) , aby zapewnić e fektyw no ść i c h w y k o r z y s t a n ia .
Zasada szc z eb lo w o ś c i powinna z k o l e i p r z y c z y n ia ć s i ę do t a k i e go z i n te g r o w a n ia poszczególnych poziomów służ b zd row ia, np. s z c z e b la podstawowej o p i e k i zdrow otnej ze szczeblem s p e c j a l i s t y c z n y m , aby zapewnić ja k n a j l e p s z e z a b e z p ie c z e n ie p otrzeb zdrowotnych l u d n o ś c i .
I w r e s z c i e zasada d ro ż n o ś c i ma na c e l u z a b e z p ie c z e n ie j a k n a j k r ó t s z e j d r o g i , k t ó r ą trz e b a p r z e j ś ć id ą c k o le jn y m i s z c z e b la m i, aby za spokoić o k re ś lo n ą p otrzeb ę zdrowotną.
Wymienione zasady mają obowiązywać w nowym s ys te m ie o r g a n i z a c j i i fin a n so w a n ia placówek ochrony z d ro w ia. Prowadzi to do k o n i e c z n o ś c i z w e ry fik o w a n ia układu dotychczasowego. Stą d proponuje s i ę zmianę form gospodarki f in a n s o w e j ; w m ie js c e je d n o s te k budżeto wych, zakładów budżetowych oraz w n i e k t ó r y c h przypadkach p r z e d s i ę b i o r s t w , proponuje s i ę wprowadzenie zmodyfikowanej w e r s j i Je d n o stek budżetowych, zakładów świadczeń sp o łe c zn y c h oraz p r z e d s i ę b i o r s t w u ż y te c z n o ś c i p u b l i c z n e j .
M o d y fik a c ja je d n o s te k budżetowych24 ma poleg ać przede wszy stkim na:
1) m oż liw ości dokonywania zmian między poszczególnymi r o d z a j a mi wydatków;
' 2) m o ż liw o ści n ie p e łn e g o w y k o rz y s t a n ia kredytów bankowych w danym roku kalendarzowym, bez n ie b e z p ie c z e ń s tw a i c h u t r a t y ;
3) utw orzen iu funduszu am ortyzacyjne g o ; 4) u tw orz en iu funduszu motywacyjnego.
Obok je d n o s te k budżetowych w nowej p o s t a c i , proponuje s i ę u- tw o rz e n ie z a k ł a d u ' świadczeń s p o łe c z n y c h , k t ó r y " b y ł b y formą o r g a n i z a c j i u ż y t e c z n o ś c i , p o s ia d a j ą c ą dochody z t y t u ł u sprzedaży u słu g dysponentowi p u b l ic z n y c h funduszy na p od staw ie ceny lu b kosztu
23 Ibidem , s , 106-111. 24 Ibidem , s . 135 i n.
25
ro z l ic z e n i o w e g o u s łu g " . Formę tę t r a k t u j e s i ę ja k o formę p r z y s z ło ś c i o w ą . Głównym elementem tak o k re ślon eg o systemu ma być j e d nostka podstawowa, k t ó r ą może być np. pojedynczy s z p i t a l czy p r z y c h o d n ia , bądź i c h kom binacje. Tak pojmowana jed n o s tk a p o d s t a wowa powinna pokrywać w yd a tk i wpływami ze sprzedaży u s łu g , c z y l i powinna być s a m o fin a n s u ją c a . W związku z tym powinna także p o s i a dać możliwość k o r z y s t a n i a z k r e d y tu .
O p ła ty od pacjentów i o p ł a t y u isz c z a n e przez dysponenta pu b lic z n e g o mają pokrywać p e łn ą cenę u s ł u g i lub dobra.
Dysponentem społecznego funduszu s p o ż y c ia może być: budżet c e n t r a l n y , terenow y, w spólnota t e r y t o r i a l n a , fundusz ochrony zd ro w ia , i n s t y t u c j e u bezpieczeniow e. W tym z a k r e s i e poddaje s i ę pod
26
d y s k u s ję t r z y w a r i a n t y , gdzie dysponentem j e s t : 1) i n s t y t u c j a ubezpieczeń s p o łe c z n y c h ,
2) budżet państwa, ,
3) system mieszany.
W o d n i e s i e n i u do cen usług proponuje s i ę dwa u k ła d y : ceny j e d n o l i t e u s t a lo n e d l a województwa, re jo n u czy pewnych rodzajów u- s ł u g ; ceny negocjowane ex antę między je d n o s tk ą podstawową a d y s ponentem publicznym (mogą być to ceny j e d n o l i t e d la c a łe g o k r a j u bądź t y l k o województwa). Ponadto z a k ła d a s i ę odstępstw a od u s t a l o nych cen spowddowane różnymi waiunkami r e a l i z a c j i u s łu g . Cena musi z a w ie ra ć p o k r y c ie n i e t y l k o k o s z tu , a l e nadwyżkę przeznaczoną na m o d e rn iz a c ję , r o z s z e r z e n i e bazy oraz fundusze m otywacyjne. O lateg o też k o sz ty powinny być n iż s z e od c e n y , a r ó ż n i c a s t a n o w iła b y zysk. Nadmierny zysk b y łb y odprowadzany do budżetu.
W je d n o s t c e podstawowej tworzy s i ę fundusz rezerwowy na p o k ry c i e s t r a t , k t ó r e mogą być także finansowane kredytem. P r z e w id u je s i ę , tak ja k w o d n i e s i e n i u do p r z e d s i ę b i o r s t w s f e r y m a t e r i a l n e j , bankructwo i l i k w i d a c j ę j e d n o s t k i , wtedy je d n a k , j e ś l i n i e godzi to w i n t e r e s s p o łe c z n y .
I w r e s z c i e proponuje s i ę wprowadzenie w je d n o s tk a c h podstawo wych systemu motywacyjnego. O p iera s i ę to g łó w n ie na określonym s y s te m ie wynagradzania l e k a r z y i ś re d n ie g o p e rs o n e lu medycznego. P rop on uje s i ę , aby p ł a c a s k ł a d a ł a s i ę z dwóch c z ę ś c i : s t a ł e j , s ta
-25 Ibidem , s . 136. 26 C e le i zasady —
n o w ią c e j 70-75%, k t ó r e j wysokość z a l e ż a ł a b y głó w nie od s ta ż u p racy i k w a l i f i k a c j i danej osoby, oraz ruchomej, będącej u zup ełn ieniem do 100*, u z a l e ż n i o n e j od j a k o ś c i p r a c y . W fin a n so w an iu t e j c z ę ś c i p rac y obok budżetu mógłby także u c z e s t n i c z y ć NFOZ. Ponadto proponu j e s i ę nagrody pochodzące z c z ę ś c i zysku wygospodarowanego wskutek o b n iż k i kosztów. P r z e w id u je s i ę je d n o c z e ś n ie p r z y w i l e j e rzeczowe w p o s t a c i u ł a t w i e n i a w zakupie samochodu czy u zy sk a n ia m ie sz k a n ia .
Zwieńczeniem p r o p o z y c ji zmian systemu fin a n so w an ia ochrony zdro wia są p rze d sta w io n e m i e r n i k i - s ta n o w ią c e podstawę o d n i e s i e n i a d la u s t a l e n i a kosztów jednostkow ych. W s z p i t a l a c h typowych i podstawo wej o p ie c e zdrowotnej ma to być p a c j e n t , a w l e c z n i c t w i e s p e c j a l i
-2 7
stycznym porada i k o n s u l t a c j e . P r z e w id u je s i ę , że wdrożenie tak skonstruowanego systemu mogłoby n a s t ą p i ć po 2-3-letnim o k r e s i e p rz e jś c io w ym , pełniącym f u n k c ję okresu przygotowawczego.
Zaproponowany system j e s t zw artą k o n s t r u k c j ą n a w ią z u ją c ą p r z y n a jm n ie j w c z ę ś c i do w c z e ś n ie js z y c h k o n c e p c j i m o d e r n iz a c ji systemu fin a n s o w a n ia ochrony zd row ia. Problem jednak n i e polega na popraw n o ś c i formy, a l e z a w a r to ś c i m e r y t o r y c z n e j . W p rz e d sta w io n y c h p r o p o z y c ja c h o k r e ś l a s i ę , co z r o b i ć , n i e p r e c y z u j ą c jak- z r o b i ć . Z tego względu, p r ó b u ją c o c e n ić omawiane r o z w i ą z a n ia , n a l e ż y przede wszystkim odpowiedzieć na p y t a n i e , czy i s t n i e j e możliwość p r z e ł o ż e n i a go na ję z y k p r a k t y k i . W przeciwnym wypadku będzie on k o l e jn ą
f i k c j ą , k t ó r e j ideą przewodnią j e s t zmiena, a n ie poprawa i r a c j o n a l i z a c j a d z i a ł a ń . D la te g o n a le ż y s i ę za stan o w ić głó w nie nad odpo w ie d z ią na n a s t ę p u ją c e p y t a n i a :
1) czy można mówić o rze czy w isty m samofinansowaniu w s f e r z e n i e m a t e r i a l n e j , a w tym w o c h ro n ie z d ro w ia ?
2) j a k p r e c y z y j n i e u s t a l i ć 'podstawę ceny usłu g ochrony zd ro w ia ?
3) skąd uzyskać p r e c y z y jn e in f o r m a c je o ko sz tach przy obecnym s y s te m ie sprawozdawczości i e w i d e n c j i ?
4) czy n a le ż y szukać g e n e ra ln y c h mierników o d n i e s i e n i a k o sz tów, czy też wprowadzić i c h w i e l e , w z a l e ż n o ś c i od ro d z a ju k osz tów?
J e ś l i n i e odpowie s i ę szczegółowo na w s z y s tk ie postaw ione p y t a n i a , n i e można p r z y s t ą p i ć do reform y.
Zaproponowana forma fin a n so w a n ia w p o s t a c i zakładów świadczeń sp o łe c zn y c h j e s t z b l iż o n a do systemu fin a n s o w a n ia przedmiotowego, i z tego t y t u ł u n a le ż y p a m ię ta ć , że n i e j e s t możliwe wprowadzenie go we w s z y s tk ic h typach placówek ochrony z d ro w ia, a j e d y n i e w t y c h , k t ó r e r e a l i z u j ą u s ł u g i typowe czy standardowe - p o w ta rz a ją c e s i ę .
Osobne z a g a d n ie n ie stan ow i możliwość u z y sk a n ia k re d y tu przez j e d n o s t k i podstawowe ochrony zd row ia. J e ś l i u s ł u g i ochrony zdrowia zakupuje dysponent p u b l ic z n y i od n ieg o pochodzą ś ro d k i s ta n o w ią c e dochód j e d n o s t k i podstawowej, to k r e d y t , a ś c i ś l e j je g o s p ł a t a , j e s t k o l e jn ą f i k c j ą form a ln ą , bowiem ź ró d ło ekonomiczne t e j s p ł a ty n ie J e s t wypracowane przez k r e d y t o b i o r c ę . G e n e r a l n i e rzecz b i o r ą c , wydaje s i ę , że id ea p o le p s z e n ia j a k o ś c i usłu g i r a c jo n a ln e g o gospodarowania środkami p ie n ię ż n y m i w o c h ro n ie zdrowia l e ż y n i e w zm ianie systemu finansowego od podstaw - przez s i ę g n i ę c i e do wzo rów gospodarki p r z e d s i ę b i o r s t w - a l e w m o d y f i k a c j i rozwiązań dotych czasowych .
Należy s i l n i e p o d k r e ś l i ć , że u s łu g i w o c h ro n ie zdrowia mają s p e c y f i c z n y c h a r a k t e r , k t ó r y polega na tym, że przynoszą one prze de wszystkim e f e k t y społeczne., a n i e ekonomiczne. Chodzi o wy l e c z e n i e p a c j e n t a , a n i e o s i ą g n i ę c i e np. przez s z p i t a l zysku. Ra chunek zysków i s t r a t prowadzi s i ę na z u p e łn ie i n n e j p ł a s z c z y ź n i e n iż w p r z e d s i ę b i o r s t w i e . Tam chodzi o z d e r z e n ie nakładów p i e n i ę żnych, włożonych na początku procesu w y tw a r z a n ia , z środkami, k t ó r e u zy sk u je s i ę po sprzedaży towarów. W o c h r o n ie zdrowia można j e d y n i e o k r e ś l i ć w p ie n ią d z u n a k ła d y , co n i e j e s t możliwe w o d n ie s i e n i u do efektów f i n a l n y c h . R e z u l t a t w p o s t a c i w y le c z e n i a p a c j e n ta n i e j e s t p r z e l i c z a l n y w p ie n ią d z u . N i e z a l e ż n i e od tego zasada pow iąz a nia f u n k c j i i efektów d z i a ł a l n o ś c i z j e j kosztami j e s t ze wszech m iar s ł u s z n a . Problem jednak sprowadza s i ę do te g o , ja k u s t a l i ć e f e k t y . P o w s t a je p y t a n i e n p . , co j e s t efektem p ra c y s z p i t a l a . P a c j e n t , k t ó r y go opuszcza, czy te n , k t ó r y z o s t a ł w y le c z o ny. A może j e s t t a k , że np. zadaniem s z p i t a l a n i e j e s t w y le c z e n ie , a l e zastosow anie o d p o w ie d n ie j t e r a p i i , a ok res u z y sk a n ia p e ł n e j spraw n ości p ow inien być r e a liz o w a n y w sa n a to riu m czy w domu p a c j e n t a ?
2 8 Drugi problem to p ow iąz anie f u n k c j i lub zadart z kosztami Tu b a r i e r ę stanowi o k r e ś l e n i e zadań. Ogólne o k r e ś l e n i e - l e c z e n i e - j e s t n i e w y s t a r c z a j ą c e ; n a l e ż a ło b y zadania te zdezagregować i po d z i e l i ć na m niejsze j e d n o s t k i . Nawet j e ś l i p r z y jm ie s i ę , że zada n i e t o - u s łu g a , to i tak problem j e s t n i e rozw iąz any. Nie wiadomo bowiem, j a k a winna być j e j " je d n o s t k a m i a r y " . Wiąże s i ę to ś c i ś l e ze sprawą mierników św iadczeń, a w ko nsekw encji - prawidłowego z a planow ania zapotrzebowania na ś r o d k i fin a n so w e. Kluczową k w e s tią w tym z a k r e s i e j e s t przeprowadzenie rachunku kosztów, a przede wszy s tk im kosztów jednostkow ych.
K o l e j n y problem to system m otyw acji do p r a c y . Wydaje s i ę , że zaproponowane r o z w ią z a n ia o p i e r a j ą s i ę zbyt s i l n i e na bodźcach ma t e r i a l n y c h . Obok tego n a l e ż a ło b y z a s tan o w ić s i ę nad problemami zwią zanymi z oceną m oralno-etyczną p r a c y , przede wszystkim le k a r z a . Wymaga to jednak rozw a ż en ia , czy kluczem do ro z w ią z a n ia t y c h p ro blemów n i e j e s t wprowadzenie p r z y n a jm n ie j w n i e k t ó r y c h ro d z a ja c h usłu g medycznych o d p ł a t n o ś c i .
U s ł u g i medyczne m ia ły b y wtedy " c e n ę " , k t ó r a mogłaby być p o k ry wana częściow o przez państwo, częściow o przez z a in te r e s o w a n y c h , a n i e j a k ma to m ie js c e ob e cn ie - f o r m a ln ie są b e z p ła t n e , a w p r a k t y ce w ię kszo ść p acjen tó w wręcza le k a r z o w i " g r a t y f i k a c j e " . Prowadzi to do poderwania a u t o r y t e t u l e k a r z a , o którym mówi s i ę , że u zysk uje n i e o f i c j a l n e o p ł a t y .
B i o r ą c pod uwagę f a k t , iż " J a k k o l w i e k [ . . . ] trudno j e s t mówić o bilansowym u j ę c i u s t r a t i zysków ponoszonych nakładów ochrony zdro wia - coraz c z ę ś c i e j obserwuje s i ę w w i e l u państwach, a także w P o l s c e w a rto ś c io w e ujmowanie « i n w e s t y c j i w c z ło w ie k a * . Z tyc h względów reforma w o c h r o n ie zdrowia musi być s z c z e g ó l n i e rozważnie przygotowana. Zmiana s z y ld u j e d n o s t k i budżetowej na za k ła d usług s o c j a l n y c h na pewno n i e w y s t a r c z y . Wprowadzenie rozwiązań n i e do końca uzasadnionych j e s t eksperymentem, k t ó r y może być zbyt ko sz towny, n i e t y l k o w s e n s i e ekonomicznym, a l e także społecznym, na k t ó r y nas ja k o sp ołe cze ń stw o n i e s t a ć .
28 L . F r ą c k i e w i c z , P o l i t y k a ochrony zd ro w ia , PWt, Warszawa 1983, s. 228.
29 J> S o b i e c h , K i e r u n k i przebudowy metod fin a n s o w a n ia ochrony zd ro w ia , [w :] Problemy . . . , s . 226.
K r y s t y n a Pio trow ska-M arczak
DILEMMAS IN THE REFORM
OF HEALTH PROTECTION FINANCING SYSTEM
O i s c u s s io n on the reform of the e c o n o m i c - f i n a n c i a l system in the h e a l t h p r o t e c t i o n s e c t o r c a l l s f o r e v a l u a t i o n of the p r e s e n t i n f r a s t r u c t u r e in t h i s sphere and i t s p a r t i c u l a r e le m e nts. Honce, th e re are p res e n ted i n t h i s a r t i c l e b a s i c i n d i c e s c h a r a c t e r i z i n g h e a l t h p r o t e c t i o n in P oland and c o n c e rn in g i t s m a t e r i a l base, c a d res and f i n a n c i a l o u t l a y s on i t . T h e o r e t i c a l methods, forms and systems of f i n a n c i n g t h a t can be a p p l i e d in the n o n - m a te ria l sphere a re d is c u s s e d a g a i n s t t h i s background.
The above a n a l y s i s i s fo llo w e d by e v a l u a t i o n o f the proposed s o l u t i o n s t a k in g i n t o a c c o u n t, f i r s t o f a l l , forms of f i n a n c i n g , b a r r i e r s connected w ith a p o s s i b i l i t y of i n t r o d u c i n g an o b j e c t i v e system of f i n a n c i n g m a in ly in the f i e l d of f i x i n g c o s t s and c o u n t ing b a s i c r a t e s of c h arg e s f o r s e r v i c e s . Some a t t e n t i o n has been fo c u ss e d , moreover, on the system of m o t i v a t i o n s . In the f i n a l p a r t of the a r t i c l e , t h e re i s p o s t u l a t e d a n e c e s s i t y o f p r o v i d i n g a p r e c i s e answer to the f o l l o w i n g q u e s t i o n s :
- how to determ ine tho base f o r p r i c e s of s e r v i c e s in h e a l t h p r o t e c t i o n ?
- how to o b t a in i n f o r m a t i o n on c o s t s ?
- what measures should be made a r e f e r e n c e p o i n t f o r c o s t s ? W ith ou t s o l v i n g these problems, the reform being in tr o d u c e d now may become a c o s t l y e x p e rim e n t, which a ll o w s o n ly to change and not improve the e c o n o m i c - f i n a n c i a l system in the h e a l t h p r o t e c t i o n s p here.
