Szkoła Podstawowa nr 10

(1)

Wypełnia szkoła:

Stargard , dnia : ...

WNIOSEK

DOTYCZĄCY PRZYJĘCIA

DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 10

W STARGARDZIE

Należy wypełnić drukowanymi literami

1. DANE OSOBOWE DZIECKA

Nazwisko dziecka

Imiona dziecka 1. 2.

PESEL

Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Adres zameldowania

2. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

Dziecko posiada: Tak* Nie*

opinię Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego / inne…..

Dodatkowe informacje o dziecku /stan zdrowia /:

* W przypadku posiadania opinii, orzeczenia dokumenty należy dostarczyć do sekretariatu szkoły.

Nr karty zgłoszenia Data wpływu

(2)

3. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Matka Ojciec Opiekun prawny

Imię i nazwisko

Adres

zamieszkania

Adres

zameldowania

Numer telefonu

Adres poczty elektronicznej

4. ŚWIETLICA SZKOLNA

Tak^* Nie*

Czy dziecko będzie korzystać ze świetlicy szkolnej?

(dla rodziców pracujących)

* przy właściwej odpowiedzi należy postawić znak X

5. INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO

PUBLICZNYCH JEDNOSTEK PROWADZĄCYCH WYCHOWANIE PRZEDSZKOLNE Jeśli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki (maksymalnie do trzech), zobowiązany jest podać nazwy i adresy przedszkoli w kolejności od najbardziej preferowanych( UWAGA: wniosek zostanie uznany za nieważny w przypadku nie zachowania takiej samej preferencji w pozostałych wnioskach składanych do przedszkoli drugiego, bądź trzeciego wyboru):

1. Pierwszy wybór

...

Nazwa i adres przedszkola 2. Drugi wybór

...

Nazwa i adres przedszkola 3. Trzeci wybór

...

Nazwa i adres przedszkola

(3)

KRYTERIA PRZYJĘCIA OŚWIADCZENIE

Ubiegając się o przyjęcie mojego dziecka ………

imię i nazwisko dziecka

do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 10 w Stargardzie oświadczam, że spełniam następujące kryteria rekrutacji:

6. Informacja o spełnieniu Kryteriów określonych w ustawie Prawo Oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie

We właściwej rubryce (Tak/Nie) , przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X

L.p. Kryteria ustawowe oraz dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium

Tak* Nie* Liczba punktów /wypełnia

szkoła/

1. Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) (oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata) 2. Niepełnosprawność kandydata (jeżeli tak dostarczyć

stosowne orzeczenie)

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców

kandydata(jeżeli tak dostarczyć stosowne orzeczenie) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców(jeżeli tak

dostarczyć stosowne orzeczenia)

5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (jeżeli tak dostarczyć stosowne orzeczenie)

6. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie (prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu)

7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą (jeżeli tak należy dostarczyć dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą)

Razem punktów

(4)

7. Informacja o spełnieniu kryteriów ustalonych przez Radę Miejską w Stargardzie We właściwej rubryce (Tak/Nie) , przy każdym z 5 kryteriów wstaw znak X

LP Kryterium Dokumenty potwierdzające spełnienie

kryteriów

Tak

Nie Punkty Wypełnia komisja kwalifikacyj na

1. Pozostawanie rodziców w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego (20 pkt.)

Potwierdzenie zatrudnienia przez pracodawcę lub odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności

gospodarczej lub zaświadczenie potwierdzające prowadzenie działalności rolniczej z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego lub Urzędu Skarbowego

2. Rodzice mieszkają w Stargardzie i

rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie

Skarbowym w Stargardzie na rzecz Miasta Stargard (10 pkt.)

Kopie pierwszej strony PIT - zeznania podatkowego za rok poprzedzający rekrutację z prezentatą (pieczęcią) Urzędu Skarbowego w Stargardzie lub w przypadku złożenia zeznania podatkowego drogą internetową wydrukowaną pierwszą stronę PIT z wygenerowanym numerem dokumentu oraz UPO (Urzędowe Poświadczenie Odbioru) lub zaświadczenie z Urzędu

Skarbowego potwierdzające fakt złożenia lub niezłożenia zeznania za rok ubiegły ze wskazaniem Miasta Stargard jako miejsca zamieszkania lub posiadanie Karty Mieszkańca

3. Wskazanie we wniosku przedszkola pierwszego wyboru jako najbardziej preferowanego (9 pkt.)

Zapisy we wniosku - oświadczenie we wniosku o wyborze przedszkola jako najbardziej preferowanego

(5)

4. Rodzeństwo kandydata uczęszczające do tego samego

przedszkola (szkoły) (8 pkt.)

Dokumentacja szkolna

5. Zadeklarowany czas pobytu kandydata w przedszkolu wynosi , co najmniej 8 godzin (7 pkt.)

Oświadczenie rodziców o zadeklarowanym czasie pobytu kandydata w przedszkolu

6. Dochód na osobę w rodzinie kandydata (0-1 pkt.)

Oświadczenie o dochodzie na osobę w rodzinie kandydata

*( dane osobowe ucznia i jego rodziców ( prawnych opiekunów ) podlegają ochronie prawnej i wykorzystane zostaną przez szkołę tylko i wyłącznie do celów rekrutacji do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 10 w Stargardzie )

8. OŚWIADCZENIE

1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.

2. Przyjmuję do wiadomości, że Komisja Rekrutacyjna może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku i oświadczeniu rekrutacyjnym.

3. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do oddziału przedszkolnego w szkole.

4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018r. poz. 1000).

Informacje o ochronie i przetwarzaniu danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO)

Informujemy że:

1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji jest Szkoła Podstawowa nr 10 w Stargardzie, ul. Szkolna 2.

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych – Pan Grzegorz Grenda, kontakt email:

iodsp10stargard@gmail.com.

3. Dane w zakresie zawartym w niniejszej karcie zgłoszenia lub wniosku będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacyjnego dziecka do oddziałów zerowych lub klas pierwszych. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO w związku z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082).

4. Odbiorcą danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia lub wniosku mogą być: uprawniony podmiot obsługi informatycznej dostarczający i obsługujący system rekrutacyjny na podstawie umowy powierzenia

(6)

przetwarzania danych, organ prowadzący w zakresie zapewnienia miejsca realizacji wychowania szkolnego, organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa.

5. Informacje dotyczące prowadzonego postępowania rekrutacyjnego, w tym w szczególności informacje o fakcie zakwalifikowania i przyjęcia kandydata mogą zostać wykorzystane w celu usprawnienia procesu rekrutacji i wyeliminowania zjawiska blokowania miejsc.

6. Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe.

7. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądanie ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO.

8. W takcie procesu rekrutacji nie występuje zautomatyzowane podejmowanie decyzji ani profilowanie danych, o których mowa w art. 22. Ust. 1 i ust. 4 RODO.

9. Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uznają, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO.

10. Podanie danych w dołączonych dokumentach jest konieczne i stanowi warunek udziału w postępowaniu rekrutacyjnym oraz umożliwi korzystanie z uprawnień wynikających z kryteriów rekrutacji.

podpis(y) rodziców/prawnych opiekunów

data: ………..

…………..………..

………

OŚWIADCZENIA

(należy wypełnić jeżeli dotyczy)

1. Kryterium wielodzietności (troje dzieci w rodzinie i więcej) Oświadczam, że:

………

(imię i nazwisko dziecka)

wychowuje/nie wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się (troje, czworo, pięcioro, ………) dzieci*

Stargard, dn. ……….………

……….……….……….

Czytelny podpis wnioskodawców / rodziców/

opiekunów prawnych dziecka

*właściwe podkreślić

(7)

2. Oświadczenie, że rodzice kandydata mieszkają w Stargardzie.

1) Oświadczam, że mieszkam w Stargardzie.

………….………

(adres zamieszkania)

Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej dziecka ………

2) Oświadczam, że mieszkam w Stargardzie.

………….………

(adres zamieszkania)

Czytelny podpis ojca i/opiekuna prawnego dziecka ……….

Stargard, dn. ……….………

3. Oświadczenie o czasie pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym

Oświadczam, że czas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym będzie wynosił/ nie będzie wynosił co najmniej 8 godzin *

Stargard, dn. ………. ……….……….……

……….……….……

*właściwe podkreślić

4. Oświadczenie o dochodzie na osobę w rodzinie Oświadczam, że dochód na osobę w rodzinie kandydata wynosi

……….zł

Stargard, dn. ………. ……….……….……

……….……….……

"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

(8)

WYPEŁNIA SZKOŁA DECYZJA DYREKTORA

Przyjęta/przyjęty do oddziału przedszkolnego od

dnia...

Brak możliwości przyjęcia z

powodu...

...

DYREKTOR SZKOŁY

Wioletta Niewiadomska

mgr Wioletta Niewiadomska