1
Wn–W
Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnejPodstawa prawna: Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr. 127 poz. 721 z późn. zm.).
Składający1): A. Pracodawca ubiegający się o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu
Adresat: A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. B. Prezes Zarządu Funduszu
A. Dane o wniosku
1. Wniosek1) 2. Numer akt 3. Data wpływu
1. Zwykły 2. Korygujący Część I
B. Dane ewidencyjne składającego
B1. Dane ewidencyjne i adres składającego 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego
5. NIP
6. PKD
7. Województwo
8. Miejscowość
9. Kod pocztowy
10. Poczta
11. Ulica
12. Nr domu
13. Nr lokalu
14. Telefon2)
15. Faks2)
16. E-mail
B2. Adres do korespondencji Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy
18. Poczta
19. Ulica
20. Nr domu
21. Nr lokalu
22. Telefon2)
23. Faks2)
24. E-mail
B3. Dodatkowe informacje
25. Nazwa banku
26. Numer rachunku bankowego
27. Krótki opis dotychczasowej działalności
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy3) 28. Wnioskowana kwota ogółem
29. Forma zabezpieczenia
D. Analiza finansowa składającego (1)4)
Aktywa trwałe i obrotowe Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok
Grunty 30. 31. 32.
Budynki 33. 34. 35.
Pozostały rzeczowy majątek (trwały) 36. 37. 38.
Zapasy 39. 40. 41.
Środki na rachunku bankowym 42. 43. 44.
Należności od odbiorców 45. 46. 47.
Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) 48. 49. 50.
Razem 51. 52. 53.
Źródła finansowania aktywów trwałych i obrotowych Kapitał własny Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok 54. 55. 56.
Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty 57. 58. 59.
Zobowiązania wobec dostawców 60. 61. 62.
Inne zobowiązania 63. 64. 65.
Razem 66. 67. 68.
Wn-W (I) 1/2
1)W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25–27, 30–72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem.
2)Należy podać także numer kierunkowy.
3)Dla stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić część II wniosku po poniesieniu kosztów podlegających refundacji i wraz z kopią dowodu poniesienia tych kosztów dołączyć do złożonego wniosku.
4)Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek, nie wypełnia poz. 30–72.
2
D. Analiza finansowa składającego (2) 69. Zobowiązania budżetowe
70. Inne zobowiązania
71. Kwota kredytów bankowych
72. Nazwa banku
E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
E1. Charakterystyka stanowiska pracy5) 73. Nazwa stanowiska pracy
74. Lokalizacja stanowiska pracy
75. Opis operacji i czynności wykonywanych na wyposażonym stanowisku pracy
76. Wymagane kwalifikacje i umiejętności pracownika niepełnosprawnego
77. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych
78. Rodzaj i stopień
niepełnosprawności osób, które mogą wykonywać pracę na wyposażonym
stanowisku
E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Lp. Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy
Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy
do refundacji
Zmianowość6) Liczba osób do obsługi7) Wymiar czasu pracy8) Koszty wyposażenia stanowiska pracy9) Kwota do refundacji
1 79. 80. 81.
82.
83.
84. 85.
2 86. 87. 88. 89.
90.
91. 92.
3 93. 94. 95.
96.
97.
98. 99.
4 100. 101. 102.
103.
104.
105. 106.
5 107. 108. 109.
110.
111.
112. 113.
6 114. 115. 116.
117.
118.
119. 120.
Oświadczam, że1):
posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
znajduję się / nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej10),
toczy się / nie toczy się w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
byłem(am) / nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
Do wniosku załączam:
aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B,
odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata11) obrotowe – w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach – roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata11), wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego,
aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
121. Data sporządzenia wniosku
122. Podpis i pieczęć składającego
F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych osób niepełnosprawnych
123. Data sporządzenia opinii
124. Podpis i pieczęć
5)W przypadku różnych stanowisk pracy, dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach.
6)W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian.
7)Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmianie. Wn-W (I) 2/2
8)Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie może być mniejsze niż jeden etat.
9)Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewykazanej w innym wniosku Wn-W.
10) Kryteria te są określone w pkt 9 i 10 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004).
11) W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy.
3
Załącznik nr 1
Dodatkowe informacje do wniosku Wn-W o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
I. INFORMACJE PODSTAWOWE:
1. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy: ...
...
2. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: ……….
……….
3. Numer ewidencyjny PESEL (osoby uprawnionej do podpisania umowy): ………
4. Numer REGON (jeżeli został nadany): ...
5. Numer KRS (jeżeli został nadany):……….
6. Numer NIP: ...
7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: ...
8. Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności: ...
...
9. Forma opodatkowania: ………
10. Liczba osób zatrudnionych u wnioskodawcy w dniu złożenia wniosku: ...
11. Stan zatrudnienia - liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników* w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku:
Lp. Miesiąc i rok
Liczba osób zatrudnionych w tym:
Ogółem A +B Zatrudnionych na podstawie umowy o pracę:
Na czas nieokreślony A Na czas określony B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* wpisać tylko liczbę osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę.
4
12. W przypadku rozwiązania stosunku pracy z pracownikami lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy pracownikom w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, proszę wypełnić poniższą tabelę*:
Sposób rozwiązania umowy o pracę lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy
Liczba pracowników
Data rozwiązania umowy o pracę lub data zmniejszenia wymiaru
czasu pracy
Rozwiązanie umowy o pracę
za porozumieniem stron na wniosek pracownika za porozumieniem stron na wniosek pracodawcy za wypowiedzeniem przez pracodawcę za wypowiedzeniem przez pracownika Zmniejszenie
wymiaru czasu pracy pracownika
na wniosek pracownika na wniosek pracodawcy
*Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające przyczynę rozwiązania stosunku pracy lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy.
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA
1. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych niepełnosprawnych :……….
……….
………..
2. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani niepełnosprawni: ……….………..
………..
……….
3. Planowane kursy, szkolenia zawodowe dla skierowanych niepełnosprawnych:………...
……….
……….
4. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych niepełnosprawnych: ………
………..
………
III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Krótki opis przedsięwzięcia: ...
...
...
...
...
... ………
………
………..
………..
5
2. Planowany termin rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia: ...
...
3. Działania już podjęte w celu realizacji przedsięwzięcia: …… ...
...
...
...
………..
………
4. Przewidywany termin zakończenia przedsięwzięcia: ...
………
5. Przewidywany efekt ekonomiczny związany z utworzeniem dodatkowych miejsc pracy: ...
...
...
...
...
...
...
……….
………
6 6. Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej:
Nazwa i liczba stanowisk
Lp. Rodzaj wydatków (zakupów) Nowe (N)/
Używane (U)* Ilość
/szt./ Uzasadnienie zakupu
Źródło finansowania Wartość ogółem**
/zł/
Środki własne**
/zł/
Refundacja**
/zł/
……………………………………….……………………
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SUMA:
* należy podać, czy zakup dotyczy rzeczy nowych (N), czy używanych (U) ** należy podać kwoty brutto
UWAGA!
Refundacji nie podlegają wydatki (zakupy) poniesione przez wnioskodawcę przed dniem zawarcia umowy o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Do każdego wydatku należy dołączyć oferty cenowe potwierdzające planowany koszt przedsięwzięcia (po dwie do każdego wydatku wraz z załączoną wizualizacją, tj. wydruki z Internetu, zdjęcia, katalogi itp.).
7. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji* : a. weksel z poręczeniem wekslowym (aval);
b. poręczenie cywilne;
c. gwarancja bankowa;
d. blokada rachunku bankowego;
* podkreślić właściwe
…... ………
miejscowość i data podpis wnioskodawcy
Świadomy, odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w załącznikach do wniosku, potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……….…………...
data, podpis i pieczęć
wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że:
w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i poprzedzających go dwóch lat kalendarzowych
otrzymałem środki stanowiące pomoc publiczną de minimis;
nie otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis*
* właściwe zakreślić
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy
L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna
Dzień udzielenia pomocy
Wartość pomocy w euro
Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łącznie
………...
data, podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że:
otrzymałem środki stanowiące pomoc publiczną de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie;
nie otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie *
* właściwe zakreślić
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy
L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna
Dzień udzielenia pomocy
Wartość pomocy w euro
Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łącznie
………...
data, podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 4
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
……….
……….
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
…… .………...
……….
……….
……….
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę ¹) ……….
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
……….
……….
¹) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
5.
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2) :
1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
………
………
………
………
8. Data utworzenia
………
………
2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
Forma prawna 2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 207 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)
………
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną tak nie odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo – akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat nie dotyczy przewyższa 50 % wysokości kapitału
zarejestrowanego 3) , w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, tak nie spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości nie dotyczy jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem upadłościowym? tak nie 4) Czy wnioskodawca spełnił kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem naprawczym 4) ? tak nie 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy
dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? tak nie b) obroty wnioskodawcy maleją? tak nie c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? tak nie d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5) ? tak nie e) Zmniejsza się przepływ środków finansowych? tak nie f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? tak nie g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? tak nie h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
lub jest zerowa? tak nie i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące
na trudności w zakresie płynności finansowej? tak nie
………
………
3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
5) Dotyczy wyłącznie producentów.
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych tak nie w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność
finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
………
………
………
………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? tak nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy maja charakter tak nie
wewnętrzny? nie dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ tak nie
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? nie dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone tak nie
przez grupę?
nie dotyczy
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6) ? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o tak nie funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
3) w dziedzinie przetwarzania i wyprowadzania do obrotu tak nie produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze węglowym 7)? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to: tak nie
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
pojazdów wykorzystanych do świadczenia usług w tak nie zakresie drogowego transportu towarowego?
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa
działalności prowadzonej w sektorze transportu tak nie drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
………
………
………...
6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8)W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)
Lp.
Dzień udzielenia
pomocy
Podmiot udzielaj
ący pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy
Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej
Forma pomocy
Wartość otrzymanej
pomocy Przeznaczenie pomocy informacje
podstawowe
informacje
szczegółowe nominalna brutto
1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7
1.
2.
3.
4.
5.
9)
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”
16 Wersja I/2014 r.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
………
………
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
………
………
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
……….
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
……….
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
……….
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
………..
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
………
………
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
……….. ……… ………
imię i nazwisko numer telefonu data i podpis
……….
stanowisko służbowe
17 Wersja I/2014 r.
Załącznik nr 5
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa
……….
……….
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
…… .………...
……….
……….
……….
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1 ……….
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
……….
……….
1Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
18 Wersja I/2014 r.
5.
Forma prawna2
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)
………
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3):
1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
...
...
...
...
8. Data utworzenia
………..
2Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
19 Wersja I/2014 r.
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału
według ksiąg spółki, w tym wysokość
straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4)?
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy publicznej:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
b) obroty wnioskodawcy maleją?
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?
………...
………....………
……….
tak nie
nie dotyczy
tak nie
nie dotyczy
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie
tak nie
3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
5) Dotyczy wyłącznie producentów.
20 Wersja I/2014 r.
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
………
………
………
………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
tak nie
tak nie
tak nie nie dotyczy
tak nie
nie dotyczy
tak nie
nie dotyczy
C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy?
tak nie
21 Wersja I/2014 r.
D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną
Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6?
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze węglowym7?
5) w sektorze hutnictwa żelaza i stali8?
6) w sektorze budownictwa okrętowego9?
7) w sektorze włókien syntetycznych10?
8) w sektorze transportu?
Jeśli tak, to czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych11?
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
tak nie
6 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str.
198).
7 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8 Zgodnie z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych).
9 Zgodnie z pkt 10 lit. a Zasad ramowych dotyczących pomocy państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 317 z 30.12.2003, str.
11, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 201, z późn. zm.)
10 Zgodnie z art. 2 pkt 30 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych).
11 Zgodnie z art. 2 pkt 10 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych).
22 Wersja I/2014 r.
Część E
Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowanie lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat
poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej12
Lp. Dzień udzielenia
pomocy
Podmiot udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej
Forma pomocy
Wartość otrzymanej pomocy
Przeznaczenie pomocy informacje
podstawowe
informacje szczegółowe
nominalna brutto
1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7
1.
2.
3.
4.
5.
12 Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie”.
23 Informacje dotyczące przedsięwzięcia13: 1. Informacje ogólne:
1) opis przedsięwzięcia:
………..…………
2) całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł):
………
3) wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy):
………..………
4) maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy:
………..………
5) intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3:
………
6) lokalizacja przedsięwzięcia:
………..………
7) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których nie można byłoby osiągnąć bez pomocy:
………..………
8) etapy realizacji przedsięwzięcia:
………..………
9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………..………
10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia:
………
2. Informacje szczegółowe:
1) w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje:
a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze wskazaniem aktu nakładającego zobowiązanie do realizacji zadań publicznych, a także określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty:
13 Należy obowiązkowo wypełnić pkt 1, oraz w zależności od przeznaczenia pomocy publicznej odpowiednio pkt 2, o ile dotyczy wnioskodawcy.
24
...
...
b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty:
………
………...………..………
c) wyszczególnienie kosztów, które nie zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podaniem ich wielkości:
...
...
2) w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące informacje:
a) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:
...
...
b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie:
...
...
c) opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena:
…...
...
d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia:
…...
...
3) w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, należy opisać problem występujący w danym regionie uzasadniający udzielanie pomocy publicznej:
…...
...
25
4) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje:
a) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych:
...
...
b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte:
...
...
5) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje:
a) rodzaj i wielkość strat bieżących:
…...
...
b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
…...
...
6) w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego:
…...
...
7) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje:
a) rodzaj i wielkość strat bieżących:
…...
...
b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:
26
…...
...
8) w przypadku otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację, należy podać następujące informacje:
a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu pomocy na ratowanie i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa?
...
...
b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, pomoc na ratowanie została przyznana zgodnie z warunkami sekcji 3.1.1 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw, oraz nie nastąpiła po niej restrukturyzacja należy wyjaśnić:
- czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy na ratowanie?
…...
...
- czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowanie lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i nieprzewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy ?
………
………
c) czy po udzieleniu pomocy na ratowanie lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności o charakterze wyjątkowym i nieprzewidywalnym, za które przedsiębiorstwo nie jest odpowiedzialne, uzasadniające udzielenie nowej pomocy?
………..………
………
d) czy na dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy jest realizowany plan restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na restrukturyzację?
27
………..………
………
9) w przypadku otrzymania pomocy na anulowanie długów w sektorze kolejowym, należy podać następujące informacje:
a) kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc:
...
...
b) czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub użytkowaniem:
...
...
e) wyszczególnienie zobowiązań, które nie zostały pokryte wraz z podaniem ich wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń:
………..………
………
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
________________ _________________ __________________
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis
_____________________
stanowisko służbowe
28
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Załącznik nr 6 Oferta:–zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy –niezawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa, imię i nazwisko pracodawcy
………...
………...
Osoba wskazana przez pracodawcę
Nazwisko i imię, stanowisko ………...
Tel./fax …….………e-mail ………….………...
Preferowana forma kontaktu ...
2. Adres siedziby pracodawcy
Ulica ………..
–
……….Gmina ………
adres strony internetowej:………..
3. Pracodawca jest agencją zatrudnienia
tak
nie4. Numer statystyczny pracodawcy (REGON)
5. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD
6. Liczba zatrudnionych pracowników
7. NIP
8. Forma prawna
1) Spółka z o.o. 3) Spółka Jawna 5) Spółka Cywilna 7) Inna ...
2) Spółka Akcyjna 4) Działalność gospodarcza 6) Jednostka państwowa
Zgodnie z art. 36 ust. 5f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem/ zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy;
nie jestem/ jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. * niepotrzebne skreślić II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁOSZONEGO MIEJSCA PRACY
9. Nazwa zawodu
………
10. Nazwa stanowiska
………
………
11. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia
w tym dla osób niepełnosprawnych
12. Kod zawodu
...
13. Miejsce wykonywania pracy
………
………
14. Dodatkowe informacje (możliwość zakwaterowania)
...
...
15. Ogólny zakres obowiązków
...
...
...
16. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy 1) umowa o pracę
w tym okres zatrudnienia ... wymiar czasu pracy ...
2) umowa zlecenie 3) umowa o dzieło
5) inne ………
17. System i rozkład czasu pracy
1) jedna zmiana Godziny pracy
2) dwie zmiany ………
3) trzy zmiany ………
4) ruch ciągły
5) inna ………...
18. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto)
………
19. System wynagrodzenia (miesięczny, godzinowy, akord, prowizja, inny) ………...………
20. Data rozpoczęcia pracy
……….
21. Oferta pracy tymczasowej (art. 19g ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy) tak nie III. OCZEKIWANIA PRACODAWCY WOBEC KANDYDATÓW DO PRACY
22. Wymagania pracodawcy
1) Wykształcenie …………... kierunek...………
2)Doświadczenie zawodowe ………...……...
3) Uprawnienia ...
4) Umiejętności ...
5) Znajomość języków obcych (określić stopień) ...
23.Pracodawca jest zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw EOG
tak (dodatkowo należy wypełnić załącznik „oferta pracy dla obywateli EOG”)
nie
IV. POSTĘPOWANIE Z OFERTĄ PRACY
24. Częstotliwość kontaktów z pracodawcą ……….. 25. Okres aktualności oferty ……..…………...
26. Oferta została zgłoszona w innym urzędzie pracy tak nie
27. Dodatkowe oczekiwania pracodawcy dotyczące
1)upowszechnienia oferty pracy w wybranych państwach EOG (podać kraj) ...
2) przekazania oferty pracy do innego urzędu pracy w celu
upowszechnienia (wskazać powiat) ...
V. ADNOTACJE URZĘDU PRACY 28. Data przyjęcia zgłoszenia
...
29. Nr zgłoszenia/Nr rejestru ...
30. Imię i nazwisko pracownika ...
31. Sposób przyjęcia oferty ...
