Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Podstawa prawna: Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407, z późn. zm.)
Składający1: A. Pracodawca ubiegający się o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu
Adresat: A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu B. Prezes Zarządu Funduszu A. Dane o wniosku
1. Wniosek 1 2. Numer akt 3. Data wpływu
1. Zwykły 2. Korygujący
- -
Część I
B. Dane ewidencyjne składającego
B1. Dane ewidencyjne i adres składającego
4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6. PKD
7. Województwo 8. Miejscowość
9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu
14. Telefon2 15. Faks2 16. E-mail
B2. Adres do korespondencji Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1
17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu
22. Telefon2 23. Faks2 24. E-mail
B3. Dodatkowe informacje
25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego
27. Krótki opis dotychczasowej działalności
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy3
28. Wnioskowana kwota ogółem 29. Forma zabezpieczenia
D. Analiza finansowa składającego (1)4
Aktywa trwałe i obrotowe Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok
Grunty 30. 31. 32.
Budynki 33. 34. 35.
Pozostały rzeczowy majatek (trwały) 36. 37. 38.
Zapasy 39. 40. 41.
Środki na rachunku bankowym 42. 43. 44.
Należności od odbiorców 45. 46. 47.
Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) 48. 49. 50.
Razem 51. 52. 53.
Źródła finansowania aktywów trwałych
i obrotowych Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok
Kapitał własny 54. 55. 56.
Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty
57. 58. 59.
Zobowiązania wobec dostawców 60. 61. 62.
Inne zobowiązania 63. 64. 65.
Razem 66. 67. 68.
1W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25-27, 30-72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem.
2Należy podać także numer kierunkowy.
3 Dla stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić część II wniosku po poniesieniu kosztów podlegających refundacji i wraz z kopią dowodu poniesienia tych kosztów dołączyć do złożonego wniosku.
4Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek, nie wypełnia poz. 30-72.
Wn – W
Wn-W (I) 1/2
D. Analiza finansowa składającego(2)
69. Zobowiązania budżetowe 70. Inne zobowiązania 71. Kwota kredytów bankowych 72. Nazwa banku
E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej E1. Charakterystyka stanowiska pracy5
73. Nazwa stanowiska pracy 74. Lokalizacja stanowiska pracy
75. Opis operacji i czynności wykonywanych na wyposażonym stanowisku pracy
76. Wymagane kwalifikacje i umiejętności pracownika niepełnosprawnego
77. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych
78. Rodzaj i stopień
niepełnosprawności osób, które mogą wykonywać pracę na wyposażonym stanowisku
E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Lp. Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy
Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy do refundacji
Zmianowość6 Liczba osób do obsługi 7 Wymiar czasu pracy8 Koszty wyposażenia stanowiska pracy9 Kwota do refundacji
1 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85.
2 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92.
3 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99.
4 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106.
5 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113.
6 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120.
Oświadczam, że1:
posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
znajduje się / nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej10,
toczy się / nie toczy się w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
byłem(am) / nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)
Do wniosku załączam:
aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B,
odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie 2 lata11 obrotowe – w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach – roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata 11, wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego,
aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych.
Oświadczam, że powyższe danesą zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
121. Data sporządzenia wniosku 122. Podpis i pieczęć składającego
- -
F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych osób niepełnosprawnych
123. Data sporządzenia opinii 124. Podpis i pieczęć
- -
5 W przypadku różnych stanowisk pracy, dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach.
6W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian.
7Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmianie.
8Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie może być mniejsze niż jeden etat.
9Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewykazanej w innym wniosku Wn-W.
10Kryteria te są określone w pkt 9 i 10 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004).
11W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy.
Wn-W (I) 2/2
Załącznik nr 1 do wniosku pracodawcy o refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Informacja o stanie zatrudnienia (w przeliczeniu na pełny etat) :
- Aktualny stan zatrudnienia w dniu złożenia wniosku …………...w tym : pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony..., na czas określony..., ze środków Funduszu Pracy ..., ze środków PFRON ..., osoby niepełnosprawne ... .
- Liczba pracowników zatrudnionych w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku:
M-c/rok Liczba pracowników
Suma = Średnia =
...
podpis i pieczęć Pracodawcy
Załącznik nr 2 do wniosku pracodawcy o refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Informacje dotyczące planowanego do utworzenia stanowiska pracy
1. Opis działalności pracodawcy:
...
...
...
...
...
...
2. Forma opodatkowania:...
3. Uzasadnienie zakupu wyposażenia:
...
...
...
...
...
...
...
...
4. Opis wyposażenia (działanie, opis czynności, zakres, itp.):...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
5. Wyposażenie nowe lub używane:
...
...
...
6. Informacje dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej:
a) Stanowisko: ...
b) Pracodawca zapewnia/nie zapewnia dojazd do miejsca pracy.
c) Zmianowość: ... Godziny pracy (od .... do ....) w poszczególnych dniach tygodnia ...
d) Wymagane dokumenty przy zgłoszeniu się osoby niepełnosprawnej do pracodawcy:
...
...
...
e) Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych, przeciwwskazania zdrowotne:
...
...
...
...
...
f) Zgłoszenie się kandydata:
osoba do kontaktu...
nr telefonu...
stanowisko ...
adres...
w godz...
g) Proponowane wynagrodzenie osoby niepełnosprawnej: ...
h) Dane kandydata:
Imię i nazwisko...
Miejsce zamieszkania...
...
Stopień niepełnosprawności ...
...
podpis i pieczęć Pracodawcy
Załącznik nr 3 do wniosku pracodawcy o refundację kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
……….
Tarnów, dn. ...………..pieczęć Pracodawcy
Oświadczenie
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że:
1. jestem/nie jestem* beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) i spełniam/nie spełniam* warunki/ów określone/ych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.
Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5) lub w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str. 35) albo w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6),
2. deklaruję wkład własny w wysokości minimum 25% wartości netto/brutto** zakupu wyposażenia,
3. w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am)/nie zostałem(am)* ukarany lub zostałem(am)/nie zostałem(am)* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy,
4. w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie,
5. w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* pomocy w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie,
6. byłem(am)/nie byłem(am)* zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych za okres ostatnich trzech lat obrotowych zgodnie z przepisami o rachunkowości,
7. posiadam/nie posiadam* zaległości z opłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, innych danin publicznych oraz nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,
8. w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku zmniejszyłem(am)/
nie zmniejszałem(am)* wymiaru czasu pracy i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników,
9. dane i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku oraz załącznikach są zgodne z prawdą.
………
podpis Pracodawcy
* niewłaściwe skreślić
**
wartość netto - w przypadku odliczania podatku od towarów i usług lub podatku akcyzowego od kosztów zakupu wyposażenia stanowiska pracy, wartość brutto - w przypadku nie odliczania podatku od towarów i usług lub podatku akcyzowego od kosztów zakupu wyposażenia stanowiska pracy,Do wniosku należy dołączyć (oryginały lub kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z oryginałami do wglądu):
1. Zaświadczenie o wpisie w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej lub aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców lub aktualny odpis z odpowiedniego rejestru;
2. Zaświadczenie o nadaniu NIP;
3. Umowa spółki w przypadku spółek cywilnych – kserokopia wraz z oryginałem do wglądu;
4. Koncesje, licencje, zezwolenia, itp., o ile są wymagane przy prowadzeniu działalności gospodarczej;
5. Inne dokumenty potwierdzające cel i zasady działania (statut, wpis do odpowiedniego rejestru) w przypadku pracodawców nie prowadzących działalności gospodarczej;
6. Potwierdzenie założenia i funkcjonowania rachunku dochodów własnych (dotyczy jednostek budżetowych);
7. Załączniki nr 1, 2, 3 do wniosku Wn-W;
8. Deklarację ZUS DRA i ZUS RCA za ostatni miesiąc (dotyczy pracodawców zatrudniających do 10 pracowników);
9. Sprawozdanie finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości w przypadku podmiotów zobowiązanych do ich składania, w pozostałych przypadkach – roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata, wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego. W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy;
10. Aktualne (ważne 1 miesiąc) zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok (strona Wn i Ma), ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych;
11. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis lub formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę (pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie) - dotyczy beneficjentów pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej;
12. W przypadku otrzymania pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie – zaświadczenia o pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie obejmujące bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go dwa lata kalendarzowe.
UWAGA! W uzasadnionych przypadkach, w celu rozpatrzenia wniosku, Urząd może wezwać do złożenia dodatkowych dokumentów, wyjaśnień.
