..., dnia ... (nazwa wnioskodawcy i adres siedziby) ... (miejsce prowadzenia działalności)

(1)

……….. ……….……….., dnia…………

(pieczątka wnioskodawcy*)

Powiatowy Urząd Pracy w Białej Podlaskiej ul. Brzeska 101

WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK śYCIA

z rezerwy Ministra w ramach programu „Mobilni po 50-tce”

(dotyczy beneficjentów pomocy)

na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2004r. Nr 123, poz. 1291 z późn. zm), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1.), rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym(Dz.Urz. L 352, z 24.12.2013, str.9), oraz rozporządzeniu Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz.Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45)

...

(nazwa wnioskodawcy i adres siedziby)

...

(miejsce prowadzenia działalności)

REGON ... NIP ... PKD(przewaŜające)………

Osoba do kontaktu, nr telefonu ……….………

Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób upowaŜnionych do podpisania umowy:

……….……….……..………

……….……….….…………

oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności:

………..

Nr rachunku bankowego...

Forma opodatkowania:

- księga przychodów i rozchodów /18%,19%,30%,32%,40%/, - pełna księgowość /18%,19%,30%,32%,40%/,

- karta podatkowa,

- ryczałt od przychodów ewidencjonowanych /3%,5,5%,8,5%,17%,20%/.*

Rodzaj prowadzonej działalności ...

... data rozpoczęcia ….……….

Stopa ubezpieczenia wypadkowego ……….%

Wnioskuję o zorganizowanie ………. stanowisk/a pracy w ramach dofinansowania wynagrodzenia osobie bezrobotnej, która ukończyła 50 rok Ŝycia:

1. Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach w/w refundacji z podaniem nazwy zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności:

a). ……….………..…………

(nazwa zawodu – liczba osób)

b) ……….……..

(2)

Lp. Nazwa stanowiska

Ilość miejsc

pracy

Niezbędne lub poŜądane kwalifikacje i inne wymogi

Proponowany okres zatrudnienia w ramach dofinansowania

wynagrodzenia od – do*

Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia (do wysokości połowy

minimalnego wynagrodzenia)

1. - poziom wykształcenia

- kierunek/specjalność - doświadczenie zawodowe - uprawnienia

- znajomość języków obcych

2.

- poziom wykształcenia - kierunek/specjalność - doświadczenie zawodowe - uprawnienia

- znajomość języków obcych

*12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat;

24 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat.

2. Po upływie okresu refundacji zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia osób bezrobotnych przez okres

……….m-cy (co najmniej 6 miesięcy w przypadku osób pomiędzy 50-60 r.Ŝ,, oraz co najmniej 12 miesięcy dla osób powyŜej 60 r.Ŝ.)

3. Proponuję dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych wynagrodzenie miesięczne brutto zgodnie ze stanowiskiem/skami określonymi powyŜej, w wysokości:

………..

4. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:

...

………..……….….

………..……….

5. Miejsce przechowywania dokumentacji związanej z przyznaną refundacją ………

………

(naleŜy podać dokładny adres archiwizowania dokumentacji)

Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1, w związku z art. 286 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych informacji.

……… ...

(podpis gł. księgowego) (data, pieczątka i podpis wnioskodawcy)

*Wnioskodawcą moŜe być pracodawca lub przedsiębiorca niezatrudniający pracowników

(3)

DRUK 1/2014

Załączniki:

1/ Kopia aktualnego dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania pracodawcy, w przypadku:

– przedsiębiorcy działającego na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej - kopię tego wpisu lub wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej CEIDG (www.ceidg.gov.pl), natomiast przedsiębiorcy działający w formie spółki cywilnej winni dołączyć takŜe umowę spółki cywilnej,

– przedsiębiorców działających na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego - kopię KRS lub wydruk danych przedsiębiorcy ze strony internetowej Krajowego Rejestru Sądowego (www.krs.ms.gov.pl),

2/ kopia deklaracji ZUS DRA za ostatni miesiąc przed dniem złoŜenia wniosku z dowodami zapłaty składki ZUS, 3/ oświadczenie podmiotu wnioskującego o dofinansowanie wynagrodzenia – załącznik Nr 3,

4/ oświadczenie o ewentualnych powiązaniach wnioskodawcy z innymi przedsiębiorstwami– załącznik Nr 4,

5/ oświadczenie o ewentualnym łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału –załącznik Nr 5, 6/ oświadczenie podmiotu dot. wielkości przedsiębiorstwa – załącznik Nr 6,

7/ oświadczenie o pomocy de minimis -załącznik Nr 7, 8/ oświadczenie –załącznik Nr 8,

9/ oświadczenie o pomocy de minimis lub de mini mis w rolnictwie lub rybołówstwie- załącznik Nr 9, 10/ oświadczenie- załącznik Nr 10,

11/ formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - załącznik Nr 11,

(część D formularza naleŜy wypełnić oddzielnie dla kaŜdego wspólnika spółki cywilnej i jawnej oraz naleŜy wykazać kaŜdą pomoc publiczną kumulującą się z pomocą de minimis o którą wnioskodawca się ubiega),

12/ informacja dotycząca podmiotu ubiegającego się o pomoc inną niŜ pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie - wypełnia podmiot działający w sektorze rolnym lub rybołówstwie - załącznik Nr 12 (część E formularza naleŜy wypełnić oddzielnie dla kaŜdego wspólnika spółki cywilnej i jawnej oraz naleŜy wykazać

kaŜdą pomoc publiczną kumulującą się z pomocą de minimis o którą wnioskodawca się ubiega. Formularz wymagany jest od podmiotów z sektora rolnego lub rybołówstwa).

Wszystkie dokumenty, składane w kopii, powinny zawierać klauzulę „za zgodność z oryginałem” umieszczoną na kaŜdej stronie dokumentu wraz z datą i pieczęcią imienną osoby składającej podpis lub czytelnym podpisem osób uprawnionych do potwierdzania dokumentów za zgodność z oryginałem.

Zgodność z oryginałem moŜe poświadczyć osoba lub osoby upowaŜnione do reprezentacji wnioskodawcy lub notariusz, bądź teŜ będący pełnomocnikiem strony adwokat, radca prawny lub doradca podatkowy.

UWAGA!

W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma:

- rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) lub

- rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub

- rozporządzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz.Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45)

(4)

Załącznik nr 3

OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ WNIOSKUJĄCEGO O ZATRUDNIENIE W RAMACH DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA

(dotyczy wszystkich beneficjentów pomocy)

Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe:

...

(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres wnioskodawcy)

1. prowadzone - nie prowadzone jest w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,

2. zalegam- nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, naleŜnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,

3. zalegam -nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych,

4. posiadam - nie posiadam w dniu złoŜenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,

5. firma nie ma Ŝadnych zaległych zobowiązań budŜetowych,

6. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom zatrudnionym na czas nie określony,

7. spełniam - nie spełniam warunki wynikające z rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1);

8. spełniam - nie spełniam warunki wynikające z rozporządzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do

pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz.Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45)

9. spełniam - nie spełniam warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9);

10. uzyskałem- nie uzyskałem w okresie poprzedzającym złoŜenie niniejszego wniosku, inną pomoc niŜ pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złoŜenie oświadczenia, iŜ dana pomoc nie kumuluje się/ kumuluje się z wnioskowaną pomocą). W sytuacji korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis naleŜy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niŜ pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; - załącznik nr 12

11. jestem – nie jestem zobowiązany do zwrotu udzielonej pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem

12. niezwłocznie powiadomię Powiatowy Urząd Pracy w Białej Podlaskiej o orzeczeniu zakazu dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust.3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych orzeczonych w okresie realizacji przedmiotowego projektu lub o otrzymaniu decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu udzielonej pomocy uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem, w okresie od dnia złoŜenia wniosku do dnia wypłaty środków na podjęcie działalności gospodarczej

13. dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

...

(data, pieczątka i podpis wnioskodawcy)

(5)

Załącznik Nr 4

OŚWIADCZENIE O EWENTUALNYCH POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY Z INNYMI PRZEDSIĘBIORSTWAMI

...

Czy pomiędzy wnioskodawcą, a innymi przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, Ŝe:

1) jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie tak nie większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców?

2) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego,

zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa? tak nie 3) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać

dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgodnie

z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami zamieszczonymi w jego akcie załoŜycielskim

lub umowie spółki? tak nie 4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem

lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodzielnie

kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu

akcjonariuszy lub udziałowców te go przedsiębiorstwa? tak nie 5) przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek

ze stosunków opisanych powyŜej poprzez jedno inne

przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw? tak nie

W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, naleŜy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw

(szczegółowo naleŜy wypełnić załącznik Nr 7 i część D formularza w załączniku Nr 11 ).

...

(6)

Załącznik Nr 5 OŚWIADCZENIE O EWENTUALNYM ŁĄCZENIU, PRZEJĘCIU LUB

POWSTANIU WNIOSKODAWCY W WYNIKU PODZIAŁU

...

Czy wnioskodawca w ciągu bieŜącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:

1) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw? tak nie

2) przejął inne przedsiębiorstwo? tak nie

3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co

najmniej dwa przedsiębiorstwa? tak nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lub 2, naleŜy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw (szczegółowo naleŜy wypełnić załącznik Nr 7 i część D formularza w załączniku Nr 11 ).

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, naleŜy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art. 37, ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r., o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli taki podział jest niemoŜliwy naleŜy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześnie w obu przypadkach naleŜy podać numer NIP przedsiębiorstwa przed podziałem (szczegółowo naleŜy wypełnić załącznik Nr 7 i część D formularza w załączniku Nr 11 ).

...

(7)

OŚWIADCZENIE

Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe firma:

………..……...

………...

spełnia przesłanki określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w

zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu /Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008r. str. 3/ i naleŜy do kategorii:

mikroprzedsiębiorstw, małych przedsiębiorstw, średnich przedsiębiorstw*.

...

* właściwe zaznaczyć

Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw („MŚP”) naleŜą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niŜ 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.

W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŜ 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.

W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŜ 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.

(8)

Biała Podlaska, dnia...

...

(pieczątka Wnioskodawcy)

Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis

Oświadczam, Ŝe w okresie obejmującym bieŜący rok i poprzedzające go 2 lata przed dniem złoŜenia wniosku o przyznanie pracodawcy refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis.

W przypadku otrzymania pomocy de minimis naleŜy wypełnić poniŜsze zestawienie:

Lp. Dzień udzielenia pomocy

Podmiot udzielający

pomocy

Podstawa prawna udzielenia

pomocy

Numer programu pomocowego,

pomocy indywidualnej

Forma pomocy

Wartość otrzymanej

pomocy brutto

Przeznaczenie pomocy publicznej **

Razem

** przeznaczenie pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.

Potwierdzeniem dotychczas otrzymanej pomocy de minimis są kopie zaświadczeń dołączone do wniosku.

Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1, w związku z art. 286 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych w oświadczeniu informacji.

...

UWAGA:

*w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną lub jawną naleŜy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne kaŜdego wspólnika

pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złoŜenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.

(9)

Oświadczenie beneficjenta pomocy ubiegającego się o pomoc de minimis

Oświadczam, Ŝe główną działalność prowadzę w sektorze...

(naleŜy podać zakres i PKD)

dodatkową działalnością jest...

(naleŜy podać zakres i PKD)

Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis stosuje się do pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom we wszystkich sektorach, z wyjątkiem:

a) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom prowadzącym działalność w sektorze rybołówstwa i akwakultury, objętym rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000;

b) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom zajmującym sie produkcją podstawową produktów rolnych;

c) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom prowadzącym działalność w sektorze przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych w następujących przypadkach:

- kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów nabytych od producentów podstawowych lub wprowadzonych na rynek przez przedsiębiorstwa objęte pomocą;

-kiedy przyznanie pomocy zaleŜy od faktu przekazania jej części lub całości producentom podstawowym;

d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywoŜonych produktów, tworzeniem i wprowadzaniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieŜącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej;

e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy.

Oświadczam, iŜ posiadam/ nie posiadam rozdzielonej działalności lub wyodrębnionych kosztów, w związku z prowadzoną przez przedsiębiorstwo działalności gospodarczej i działalności w sektorze rolnym lub rybołówstwa tak, aby działalność w sektorach (wskazanych wyŜej lit.a,b,c) wyłączonych z zakresu stosowania w/w rozporządzenia nie odnosiły korzyści z pomocy de minimis przyznanej zgodnie w tym rozporządzeniem. (dotyczy sytuacji gdy przedsiębiorstwo prowadzi działalność w sektorach w przypadkach oznaczonych w lit. a,b,c a takŜe w jednym lub większej liczbie sektorów lub w innych obszarach działalności wchodzących w zakres stosowania rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis )

Oświadczam, iŜ posiadam/ nie posiadam rozdzielonej działalności lub wyodrębnionych kosztów w związku z prowadzoną przez przedsiębiorstwo działalnością zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów a takŜe działalności w innych sektorach w odniesieniu do której stosuje sie pułap wynoszący 200 000 euro.

(dotyczy sytuacji gdy w odniesieniu do tego przedsiębiorstwa stosuje sie pułap 200 000 euro, pod warunkiem prowadzenia rozdzielonej działalności lub wyodrębnionych kosztów, by korzyść dotycząca działalności w zakresie drogowego transportu towarów nie przekraczała 100 000 euro oraz by pomoc de minimis nie była wykorzystywana na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego towarów).

...

(10)

...

(pieczątka Wnioskodawcy)

Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie

Oświadczam, Ŝe w okresie obejmującym bieŜący rok i poprzedzające go 2 lata obrotowe przed dniem złoŜenia wniosku o przyznanie pracodawcy refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia

stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis w rolnictwie.

Oświadczam, Ŝe w okresie obejmującym bieŜący rok i poprzedzające go 2 lata przed dniem złoŜenia wniosku o przyznanie pracodawcy refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis w rybołówstwie.

W przypadku otrzymania pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie naleŜy wypełnić poniŜsze zestawienie:

Lp. Dzień

udzielenia pomocy

Podmiot udzielający

pomocy

Podstawa prawna

Wartość pomocy

Forma pomocy

Przeznaczenie pomocy publicznej **

Razem

**przeznaczenie pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.

Potwierdzeniem dotychczas otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie są kopie zaświadczeń dołączone do wniosku.

Świadomy/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1, w związku z art. 286 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych w oświadczeniu informacji.

...

UWAGA:

*w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną lub jawną naleŜy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne kaŜdego wspólnika

pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złoŜenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.

(11)

Oświadczenie producenta rolnego ubiegającego sie o pomoc de minimis w rolnictwie

Oświadczam Ŝe główną działalność prowadzę w sektorze...

(naleŜy podać zakres i PKD) dodatkową działalnością jest...

(naleŜy podać zakres i PKD)

rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym stosuje sie do pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom prowadzącym działalność w zakresie podstawowej produkcji produktów rolnych z wyjątkiem:

a) pomocy której kwotę ustalono na podstawie ceny lub ilości produktów wprowadzonych na rynek;

b) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywoŜonych produktów tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieŜącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej;

c) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy.

Oświadczam, iŜ posiadam/ nie posiadam rozdzielonej działalności lub wyodrębnionych kosztów, w związku z prowadzoną przez przedsiębiorstwo działalności w zakresie podstawowej produkcji produktów rolnych a takŜe działalności w jednym lub większej liczbie sektorów lub w innych obszarach działalności wchodzących w zakres stosowania rozporządzenia (UE) Nr 1407/2013, (by działalność w zakresie podstawowej produkcji produktów rolnych nie odnosiła korzyści z pomocy de minimis przyznanej zgodnie z tym rozporządzeniem).

Oświadczam, iŜ posiadam/ nie posiadam rozdzielonej działalności lub wyodrębnionych kosztów, w związku z prowadzoną przez przedsiębiorstwo działalności w zakresie podstawowej produkcji produktów rolnych oraz działalność w sektorze rybołówstwa i akwakultury (w odniesieniu do pomocy przyznanej w związku z działalnością w sektorze rybołówstwa i akwakultury stosuje się przepisy rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014, by działalność w zakresie podstawowej produkcji produktów rolnych nie odnosiła korzyści z pomocy de minimis przyznawanej zgodnie z tym rozporządzeniem).

...