Wpływ przygotowania jelita na powikłania pooperacyjne w leczeniu chirurgicznym nowotworów jelita grubego

(1)

Wpływ przygotowania jelita na powikłania

pooperacyjne w leczeniu chirurgicznym nowotworów jelita grubego

The influence of bowel preparation on postoperative complications in surgical treatment of colorectal cancer

Zbigniew Małek

^1ABCDEF

, Piotr Małek

^2ABDEF

, Łukasz Dziki

^3ADEF

1Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 1 w Rzeszowie, Kierownik Kliniki: Dr n. med. Andrzej Surowiec

2Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Endoskopii Zabiegowej SP ZOZ MSWiA w Rzeszowie, Kierownik Oddziału:

Dr n. med. Piotr Małek

3Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny WAM w Łodzi, Kierownik Kliniki:

Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki

Historia artykułu: Otrzymano: 20.11.2018 Zaakceptowano: 10.03.2019 Opublikowano: 26.03.2019

StreSzczenie: Wstęp: Rak okrężnicy i odbytnicy jest najczęściej leczonym operacyjnie przez oddziały i kliniki chirurgiczne w Polsce nowotworem przewodu pokarmowego. Największe wyzwanie chirurgii kolorektalnej stanowi obecnie zmniejszenie liczby nieszczelności zespoleń jelitowych oraz infekcji ran pooperacyjnych do minimum.

Materiał i metodyka: Badanie miało charakter retrospektywny i objęło 227 chorych operowanych planowo z powodu nowotworów jelita grubego i odbytnicy w latach 2013–2018 w jednym ośrodku chirurgicznym. Uczestniczyli w nim kolejno operowani pacjenci, których podzielono na dwie grupy. Pierwszą stanowiło 109 osób, u których zastosowano mechaniczne płukanie jelita, drugą zaś 118, którzy oprócz płukania otrzymali doustnie antybiotyk.

Wyniki: Badane grupy nie różniły się istotnie pod względem cech mogących mieć wpływ na wyniki leczenia w okresie 30 dni od zabiegu operacyjnego. Śmiertelność pooperacyjna wyniosła: 0,9 i 0,85%, natomiast powikłania: nieszczelność zespolenia – 1,8 i 1,7%, niedrożność pooperacyjna – 3,7 i 5,0%, rozejście się rany – 2,75 i 0,85%, a zakażenie miejsca operowanego 13,8 oraz 3,4%, odpowiednio w pierwszej i drugiej grupie chorych.

Wnioski: Przygotowanie jelita grubego płukaniem w połączeniu z podażą doustną antybiotyku znamiennie zmniejsza częstość zakażenia miejsca operowanego w porównaniu do samego mechanicznego płukania. Rodzaj przygotowania jelita przed zabiegami operacyjnymi nie wpływa w sposób istotny na śmiertelność pooperacyjną oraz inne powikłania, w tym nieszczelność zespolenia, ale może mieć znaczenie w przypadku częstości rozejścia się rany pooperacyjnej.

SłoWa kluczoWe: rak jelita grubego i odbytnicy, powikłania pooperacyjne, przygotowanie jelita grubego

abStract: introduction: Colorectal cancer is the most common gastrointestinal cancer treated by departments and surgical clinics in Poland. Currently, the biggest challenge of surgery is to reduce the number of leaks in the bowel anastomoses and postoperative wound infections to a minimum.

objective : Whether bowel preparation before surgery affects the early results of treatment?

Methods: The study was retrospective and included patients operated electively on one surgical center due to colorectal and rectal cancer in years 2013–2018. Patients who underwent surgery were divided into two groups in the study. The first was 109 patients with mechanical bowel irrigation. The second group of 118 patients, in addition to mechanical bowel preparation, received an oral antibiotic.

results: The studied groups did not differ significantly in terms of traits that could affect the results of treatment within 30 days of surgery. Postoperative mortality was 0,9% and 0,85%. Complications: leakage of the bowel anastomosis 1,8% and 1,7%, postoperative obstruction 3,7% and 5,0%, wound dehiscence 2,75% and 0,85%, infection of the surgical site 13,8% and 3,4% respectively in the first and second group of patients.

conclusion: Mechanical bowel preparation in combination with the oral supply of antibiotic significantly reduces the frequency of surgical site infection compared to the mechanical rinsing itself. Type of preparation of the intestine before the surgery does not significantly affect postoperative mortality and other complications, including anastomotic leak, but may be important for the frequency of postoperative wound dehiscence.

keyWordS: colorectal cancer, postoperative complications, mechanical bowel preparation

Wkład autorów:

a – Projekt badań b – Zbieranie danych c – Analiza statystyczna d – Interpretacja danych e – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

11

POL PRZEGL CHIR, 2019: 91 (3), 10-14

wyrażone w przypadku zmiennych ciągłych jako średnie i zakresy wartości, a w przypadku zmiennych kategorycznych – w postaci liczb i procentów. Ocenę normalności rozkładu badanych para- metrów ilościowych zrobiono za pomocą testu W Shapiro-Wil- ka. Wykonane porównania wydzielonych grup pacjentów w badaniu zostały przeprowadzone w przypadku zmiennych ciągłych za pomocą testu t-Student oraz w przypadku zmiennych kategorycznych przy pomocy testu χ2 (lub dokładnego testu Fischera).

We wszystkich analizach wartość prawdopodobieństwa testowego p < 0,05, uznano za istotną statystycznie.

Wyniki

W okresie objętym badaniem planowemu leczeniu chirurgiczne- mu poddano 227 pacjentów z nowotworami okrężnicy i odbytnicy.

W prezentowanym materiale w grupie pierwszej było 58 mężczyzn i 51 kobiet, wiek chorych wahał się od 49 do 89 lat /średnia wieku 68,5/. Grupa druga liczyła 70 mężczyzn i 48 kobiet w wieku od 42 do 89 lat /średnia wieku 69,3/. Obie grupy porównano również pod względem kwalifikacji anestezjologicznej, oceniającej stopień ryzyka znieczulenia podczas operacji zgodnie ze skalą ASA. Po- dobnie zestawiono częstość występowania otyłości, przyjmując zgodnie z definicją BMI powyżej 30 kg/m². Biorąc pod uwagę po- wyższe dane, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic po- między badanymi grupami (Tab. I.–IV.). Analizie porównawczej poddano także rodzaj wykonanych operacji oraz stopień zaawansowania raka w skali TNM wg AJCC. Charakterystykę chorych w obu grupach przedstawiono w Tab. V. i VI. Badane grupy okaza- ły się podobne również pod względem powyższych parametrów.

W leczeniu raka odbytnicy w części przypadków stosowano neo- adjuwantową radioterapię, a kilku pacjentów z każdej grupy prze- było radioterapię miednicy małej z powodu raka prostaty. Ponie- waż radioterapia może mieć wpływ na powikłania pooperacyjne, w Tab. VII. przedstawiono analizę porównawczą częstości wystę- powania tego czynnika w przedstawionym materiale w obu grupach. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami chorych. W Tab. VIII. przedstawiono wyniki analizy porównawczej powikłań pooperacyjnych. Wskazują one, że zakażenie miejsca operowanego było statystycznie częstsze w grupie chorych, u których jelito grube przygotowywano tylko płukaniem, bez dodatku antybiotyku. Powikłanie to mogło mieć wpływ na częstość ewenteracji rany w przypadku tych osób. Nie było różnic istotnych co do częstości innych powikłań i w odset- kach zgonów pomiędzy grupami.

dySkuSja

Rola chirurgii w leczeniu raka okrężnicy i odbytnicy jest niepod- ważalna, ponieważ za podstawowy sposób leczenia chorych uwa- ża się radykalny onkologicznie zabieg operacyjny, poprzedzony w części przypadków radioterapią przedoperacyjną w raku odbytnicy /dolna i środkowa część/, oraz uzupełniającą – adjuwantową chemioterapią w raku okrężnicy. O jakości leczenia operacyjnego świadczy odsetek powikłań pooperacyjnych, w tym: nieszczelności zespolenia, częstość rozejścia się rany, odsetek reoperacji, zakaże- nie miejsca operowanego oraz śmiertelność pooperacyjna w cza- sie 30 dni od zabiegu. W badanym materiale do obu grup należało więcej mężczyzn niż kobiet, przy czym w grupie drugiej różnica ta była większa. Podobny rozkład płci i wieku podają inni autorzy [4].

WStęp

Rak okrężnicy i odbytnicy należy do najczęstszych nowotworów złośliwych w Europie Środkowej oraz USA. W Polsce jest podob- nie – rocznie notuje się około 15 000 nowych zachorowań i od lat wskaźnik ten ma tendencje rosnące. Oceniając skuteczność leczenia raka tej części przewodu pokarmowego w Polsce, należy podkreślić, że wskaźnik 5-letnich przeżyć uległ poprawie w okresie 1999–2010 z 43,2 do 51,0% u kobiet i z 40,4 do 47,0% u męż- czyzn [1]. Jednakże nadal wyniki leczenia raka okrężnicy i odbytnicy należą do najgorszych w Europie [2]. Przewidywany wzrost liczby zachorowań, który wynika ze starzenia się społeczeństwa, a także narastającego narażenia na czynniki ryzyka, wymusza poszukiwanie kierunków mogących sprostać temu problemo- wi. Jednym z nich jest rozpowszechnienie na szeroką skalę badań przesiewowych. Pozwoliło to w ostatniej dekadzie na zmniejszenie zapadalności i zgonów z powodu tego nowotworu o około 3%

rocznie w USA i innych krajach [3].

Materiał i Metodyka

Do badania retrospektywnego włączono grupę kolejno przyjmo- wanych chorych z rakiem okrężnicy i odbytnicy operowanych planowo w Oddziale Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Endoskopii Zabiegowej Szpitala MSWiA w Rzeszowie w latach 2013–2018.

Dane oparto na dokumentacji leczenia szpitalnego. Pierwszą grupę stanowili pacjenci leczeni w okresie 2013–2016, u których zastosowano mechaniczne płukanie jelita grubego. Grupą porównawczą byli chorzy hospitalizowani w okresie 2016–2018, którym oprócz mechanicznego płukania jelita podano antybiotyk – neomycynę doustnie 2x500 mg, w godzinach wieczornych, pod koniec płukania jelita. Zmianę sposobu przygotowania narządu przed operacjami kolorektalnymi przez dodanie doustne antybiotyku podjęto przy modyfikacji profilaktyki okołooperacyjnej, antybiotykowej, dożyl- nej na początku 2016 r. W obu grupach zastosowano identyczną profilaktykę antybiotykową dożylnie: przed zabiegiem operacyjnym – metronidazol 500 mg i cefalosporynę I generacji 1.0 g (Ce- fazolin). Z badania wyłączono pacjentów operowanych doraźnie oraz chorych, u których – ze względu na duży stopień zwężenia – nie można było przygotować jelita mechanicznym płukaniem.

Mechaniczne płukanie z użyciem makrogolu 2x100 g w 2 litrach wody rozpoczynano w godzinach popołudniowych, przed plano- wanym zabiegiem. Większość chorych była przyjmowana w przed- dzień operacji, z wyjątkiem przypadków wymagających uzupełnie- nia badań obrazowych /KT, MR/, których hospitalizowano dzień wcześniej. Chorzy w obu grupach byli kwalifikowani do leczenia neoadjuwantowego i uzupełniającego zgodnie z przyjętymi stan- dardami. Większość zabiegów operacyjnych przeprowadził je- den chirurg z dużym doświadczeniem w chirurgii kolorektalnej.

W oparciu o dokumentację zebrano dane demograficzne: płeć, wiek oraz pozostałe informacje, takie jak: klasyfikację ASA /Ame- rican Society of Anesthesiologists/, BMI /Body Mass Index/, rodzaj przeprowadzonych operacji, stopień zaawansowania choroby w skali TNM wg AJCC /American Joined Committee on Can- cer/ oraz powikłania pooperacyjne. Wyniki obu grup porówna- no w poszczególnych parametrach za pomocą wartości średniej /+|- odchylenie/ oraz wartości procentowych, którymi wyrażono parametry ilościowe. Analiza statystyczna w badaniu została prze- prowadzona przy pomocy pakietu statystycznego Statistica 13.1 (StatSoft, Inc., Stany Zjednoczone). Analizowane wyniki zostały

(3)

antybiotyku i wyniosło 3,4% w porównaniu do chorych, u których stosowano tylko płukanie jelita – 13,8%. Pozostałe czynniki mo- gące mieć wpływ na wystąpienie tego powikłania były zbliżone w obu grupach: stosowano takie samo przygotowanie pola operacyjnego, profilaktykę antybiotykową dożylną, zabezpieczenie końców jelita po przecięciu oraz przy zespoleniu, płukanie jamy otrzewnej i powłok. O ile w grupie pacjentów przygotowywanych do zabiegu tylko płukaniem jelita, ZMO było najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym, to w grupie z dodanym doustnie antybiotykiem już nie. Korzystny wpływ doustnego podania antybiotyku na zapobieganie zakażeniu rany pooperacyjnej stwierdzili też inni autorzy [17]. Atkinson podał zalety doustnego podania antybiotyku w przygotowaniu pacjentów bez mechanicznego płukania jelita [18].

Innym czynnikiem mającym wpływ na śmiertelność pooperacyjną 30 dniową jest odsetek reoperacji. Z kolei na liczbę reoperacji su- mują się powikłania, takie jak: nieszczelność zespolenia, ewenteracja rany i niedrożność zrostowa. W przedstawianym materiale tylko ewenteracja była częstsza, lecz nieznamiennie, w grupie chorych W wieku starczym i sędziwym, powyżej 75. roku, różnice odwracają

się i więcej zachorowań notuje się u kobiet [5]. Mechaniczne przygotowanie jelita grubego przed zabiegami operacyjnymi, resekcyj- nymi w obrębie okrężnicy i odbytnicy jest zagadnieniem, które rodzi dyskusje i kontrowersje od lat. Jedni autorzy, po przeanalizowaniu prac z przygotowaniem mechanicznym jelita i bez, stwierdzili, że nie ma różnic istotnych pomiędzy grupami pacjentów odnośnie:

ogólnej liczby powikłań, nieszczelności zespoleń jelitowych i liczby zakażeń ran [6]. Inni dowiedli, że brak mechanicznego przygotowania jelita wpływa na wzrost odsetka nieszczelności zespoleń po resekcjach lewej części okrężnicy [7]. Moghadamyeghaneh i wsp.

przeanalizowali grupy chorych przygotowywanych różnie do zabiegu operacyjnego w obrębie lewej części okrężnicy. Tylko jedno- czesne mechaniczne przygotowanie jelita grubego i doustna podaż antybiotyku wiązały się z istotnym statystycznie zmniejszeniem ryzyka całkowitej śmiertelności, zmniejszeniem odsetka nieszczelno- ści i zakażeń ran chirurgicznych [8]. Podobne wyniki przedstawili Shwaartz i wsp. u pacjentów operowanych z powodu nieswoistych chorób zapalnych jelita grubego [9]. Tylko w przypadku osób przygotowywanych do zabiegu mechanicznym płukaniem oraz doustną podażą antybiotyku występowały niższe odsetki zakażeń ran, nie- szczelności zespoleń jelitowych, a także mniejsza liczbą niedroż- ności pooperacyjnych i ewenteracji. W prezentowanym materiale stwierdzono również w grupie tak przygotowywanych chorych statystycznie istotnie niższy odsetek zakażenia ran pooperacyjnych i mniejszy odsetek ewenteracji – bez znamienności statystycznej, w porównaniu z grupą, gdzie jelito było przygotowywane tylko me- chanicznie. Nie było natomiast różnic, biorąc pod uwagę śmiertelność okołooperacyjną oraz nieszczelność zespoleń jelitowych. Czynni- kiem istotnym, mającym wpływ na śmiertelność i powikłania pooperacyjne, jest otyłość [10, 11]. Zgodnie z definicją BMI powyżej 30 kg/m² występuje w Polsce u 13,1% kobiet i u 13,7% mężczyzn.

W populacji USA ten odsetek sięga od 32 do 35% [12]. W badanym materiale w poszczególnych grupach chorych częstość otyło- ści była wyższa i wyniosła odpowiednio u kobiet 21,5 i 25% oraz 24 i 28% u mężczyzn. Jest to zgodne z faktem, iż otyłość jest czynnikiem ryzyka występowania nowotworów okrężnicy i odbytnicy, a z taką populacją mamy do czynienia. Podobny, a nawet wyższy odsetek otyłości, odnotowali inni autorzy [4]. Kolejnym znanym spostrzeżeniem jest związek otyłości ze zwiększonym ryzykiem pooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych, płucnych, zakrze- powo-zatorowych, a także zakażenia miejsca operowanego /ZMO/.

O ile te pierwsze komplikacje można ograniczyć poprzez szybkie uruchamianie chorych, aktywną fizykoterapię oddechową i ogól- ną, już w zerowej i pierwszej dobie pooperacyjnej czy profilaktykę przeciwzakrzepową, o tyle zapobieganie ZMO wymaga działania przed (przygotowanie skóry), w trakcie rozpoczęcia zabiegu (profilaktyki antybiotykowej oraz zminimalizowania kontaminacji pola operacyjnego) i po zabiegu (tlenoterapii w pierwszych godzinach, w trakcie wybudzania pacjenta). Poza wymienionymi elementami, mającymi wpływ na przebieg pooperacyjny, oprócz techniki ope- racyjnej, ważne jest baczne zwrócenie uwagi na wysokość ciśnienia tętniczego krwi we wczesnym okresie pooperacyjnym. Przy jego obniżeniu poniżej 100 mmHg należy zastosować środki presyjne, aby nie dopuścić do niedokrwienia nie tylko zespolenia, ale również rany pooperacyjnej. ZMO zwiększa odsetek zakażeń szpitalnych i dobrze koreluje z jakością leczenia chirurgicznego. Może wydłu- żyć pobyt pacjenta i wpływa na koszty leczenia. Częstość tego po- wikłania waha się od 1 do 27% [13, 14, 15, 16]. W przedstawionym materiale ZMO było statystycznie znamiennie niższe w grupie pa- cjentów z mechanicznym przygotowaniem jelita i doustną podażą

tab. i. Wyniki analizy porównawczej chorych z nowotworami okrężnicy i odbytnicy – płeć.

płeć Grupa i

n = 109 Grupa ii

n = 118 p

Mężczyźni 58 (53,2%) 70 (59,3%) <0,1788

Kobiety 51 (46,8%) 48 (40,7%) <0,1788

tab. ii. Wyniki analizy porównawczej chorych z nowotworami okrężnicy i odbytnicy – wiek.

Wiek Grupa i

n = 109 Grupa ii

n = 118 p

Mediana 68,5 69,3

p = 0,4899

Zakres 49-89 42-89

tab. iii. Wyniki analizy porównawczej chorych z nowotworami okrężnicy i odbytnicy – klasyfikacja ASA.

klaSyFikacja aSa Grupa i

n = 109 Grupa ii

n = 118 p

I 14 (12,1%) 18 (15,3%) <0,2946

II 67 (61,5) 66 (55,9%) <0,1975

III/IV 28 (25,7%) 34 (28,8) <0,3015

tab. iV. Wyniki analizy porównawczej chorych z nowotworami okrężnicy i odbytnicy – BMI > 30 kg/m².

WSkaźnik

bMi > 30 kG/M² Grupa i

n = 109 Grupa ii

n = 118 p

Mężczyźni 14 (24,1%) 20 (28,6%) <0,2877

Kobiety 11 (21,6%) 12 (25,0%) <0,3446

tab. V. Wyniki analizy porównawczej rodzaju operacji i stopnia zaawansowania raka TNM.

rodzaj operacji Grupa i

n = 109 Grupa ii

n = 118 p

Hemikolektomia prawostronna 33 (30,0%) 33 (28,0%) <0,3707 Resekcja okrężnicy poprzecznej 0 (0%) 1 (0,8%) <0,1814 Hemikolektomia lewostronna 10 (9,2%) 9 (7,6%) <0,3472

Resekcja esicy 19 (17,4%) 17 (14,4%) <0,2666

Przednia resekcja odbytnicy 29 (26,6%) 28 (23,7%) <0,3085 Przednia resekcja odbytnicy z ileostomią 9 (8,3%) 14 (11,9%) <0,1841 Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy 8 (7,3%) 11 (9,3%) <0,2946

Kolektomia subtotalna 1 (0,9%) 3 (2,5%) <0,3085

Proktokolektomia odtwórcza 0 (0%) 2 (1,7%) <0,0869

(4)

13

POL PRZEGL CHIR, 2019: 91 (3), 10-14

spowodowana najczęściej zagięciem jelita cienkiego ze względu na zlepno-zrostowy proces w otrzewnej w okresie pomiędzy 5. a 15.

dniem, najczęściej w 7–8. dobie po operacji. W piśmiennictwie odsetek tego powikłania waha się od 3,6 do 12%, a jeszcze większy, się- gający 18%, może być związany z drenażem pooperacyjnym jamy brzusznej [23]. W badanych grupach chorych częstość niedrożno- ści pooperacyjnej była zbliżona i wyniosła odpowiednio u 3,7 i 5%.

Podobny, ale nieco wyższy odsetek niedrożności zrostowej, sięga- jący 8%, został stwierdzony w metaanalizie obejmującej dużą grupę operowanych chorych [25].

Rozejście się rany jest poważnym powikłaniem pooperacyjnym o dużej śmiertelności do 45%. Częstość tego powikłania w piśmien- nictwie wynosi od 0,4 do 3,5%, a nawet może być większa. Operacje okrężnicy i odbytnicy są obarczone wysokim ryzykiem, szczególnie gdy gojenie się rany przebiega z zakażeniem [26, 27]. W naszym materiale odsetek ewenteracji wyniósł 2,75% w grupie pierwszej oraz 0,85% w grupie drugiej, w której – oprócz płukania mechanicznego jelita – podano doustnie antybiotyk. Rzadziej zdarzające się powi- kłanie, ale bez znamienności statystycznej, dobrze koreluje z niż- szym odsetkiem ZMO w tej grupie.

W dużym badaniu populacyjnym w Holandii, obejmującym 25 591 pacjentów poddanych resekcji jelita grubego w 92 szpitalach, wskaźnik śmiertelności pooperacyjnej wahał się od 0 do 8,8% [28].

W literaturze śmiertelność 30-dniowa po operacjach kolorektalnych zdarza się od 3 do 10%, w zależności od referencyjności szpitala, a także odsetka operacji doraźnych, po których ryzyko zgonu jest wyższe [4, 5, 29]. W przedstawionym materiale, obejmującym planowo operowanych pacjentów z rakiem jelita grubego i odbytnicy, śmiertelność była niska i wyniosła 0,9 i 0,85% w poszczegól- nych grupach. Zbyt krótki okres, który minął od leczenia badanych grup pacjentów, nie pozwala jeszcze na kompletną ocenę ich leczenia pod względem onkologicznym, czyli podania wyników 5-letnich przeżyć. Zamierzamy kontynuować monitorowanie chorych, aby obserwacja rezultatów leczenia była pełna.

WnioSki

1. Przeprowadzone badania dowiodły, że przygotowanie jelita grubego płukaniem i podażą doustną antybiotyku pozwala na znamiennie mniejszą częstość występowania zakażenia miejsca operowanego niż samo mechaniczne płukanie.

2. Rodzaj przygotowania jelita przed zabiegiem operacyjnym nie wpływa w sposób istotny na inne powikłania w tym nieszczel- ność zespolenia, ale może mieć znaczenie dla częstości rozejścia się rany pooperacyjnej.

z istotnie częściej zdarzającym się ZMO. Pozostałe – nieszczelność zespolenia i niedrożność zrostowa – występowały w obu grupach z podobną częstością. Częstość nieszczelności zespolenia w prezentowanym materiale na poziomie poniżej 2% w obu grupach jest bardzo dobrym wynikiem. W literaturze powikłanie to zdarza się w od 3,1 do 32% [19, 20, 21]. Niektórzy autorzy sugerują korzystny wpływ doustnego podania antybiotyku na obniżenie częstości wy- stępowania nieszczelności zespolenia [22]. Porównanie obu grup pod względem częstości czynników, mogących mieć wpływ na wystąpienie nieszczelności zespolenia, nie wykazało istotnych róż- nic wpływających na wyniki. Nie stwierdzono natomiast wpływu doustnej podaży antybiotyku na częstość tego powikłania. Wcze- sna niedrożność zrostowa w okresie do 30 dni od zabiegu operacyjnego, która wymagała w naszym materiale relaparotomii, była tab. Vi. Stopień zaawansowania wg American Joint Committee on Cancer (AJCC).

klaSyFikacja tnM Grupa i

n = 109 Grupa ii

n = 118 p

0 – Tis 4 (3,7%) 6 (5,1%) <0,3015

I T1N0M0

T2N0M0 21 (19,3%) 20 (17,0%) <0,3264

II T3N0M0

T4N0M0 29 (26,6%) 40 (33,9%0 <0,1170

III Każde T N1M0

Każde T N2N3M0 39 (35,8%) 35 (29,7%) <0,2546 IV Każde T, każde N

M1 15 (13,8%) 12 (10,2%) <0,2005

tab. Vii. Analiza porównawcza zastosowanej radioterapii przedoperacyjnej w raku odcinka środkowego i dolnego odbytnicy.

rodzaj operacji Grupa i

n = 109 Grupa ii

n = 118 p

Przednia resekcja odbytnicy z ileostomią 9 (52,9%) 14 (56,0%) <0,4207 Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy 8 (47,1%) 11 (44,0%) <0,4207 Radioterapia przedoperacyjna 7 (41,2%) 8 (32,0%) <0,2611 Radioterapia przebyta (rak prostaty) 3 4

tab. Viii. Wyniki analizy porównawczej powikłań pooperacyjnych.

poWikłania pooperacyjne: Grupa i

n = 109 Grupa ii

n = 118 p

Nieszczelność zespolenia 2 (1,8%) 2 (1,7%) p = 0,4681

Ewenteracja rany 3 (2,75%) 1 (0,85%) p = 0,1401

Niedrożność zrostowa 4 (3,7%) 6 (5,0%) p = 0,2843

Reoperacja razem 9 (8,25%) 9 (7,6%) p = 0,2843

Zakażenie dróg moczowych 3 (2,75%) 2 (1,7%) p = 0,2946 Zakażenie miejsca operowanego 15 (13,8%) 4 (3,4%) p = 0,0037

Zgon 1 (0,9%) 1 (0,85%) p = 0,4761

PIŚMIENNICTWO

1. Wojciechowska U., Didkowska J.: Changes in five – year relative survival rates in Poland in patients diagnosed in the years 1999–2010. Nowotwory J Oncol., 2017; 67: 349–359.

2. Mroczkowski P., Hać S., Mik M. et al.: Preliminary results of the first quali- ty Project In rectal cancer In Poland. Pol. Przegl. Chir., 2011; 83(3): 144–149.

3. Siegal R., DeSantis C., Jemal A.: Colorectal cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2014; 64: 104–117.

4. Mik M., Dziki Ł., Trzciński R. et al.: Czynniki ryzyka 30-dniowej pooperacyjnej śmiertelności po operacjach raka jelita grubego. Pol. Przegl. Chir., 2016; 88(1) : 44–53.

5. Banaszkiewicz Z., Zwoliński T., Tojek K. et al.: Charakterystyka i wyniki leczenia chorych z rakiem jelita grubego leczonych operacyjnie w wieku starczym i sędziwym. Pol. Przegl. Chir., 2018; 90(1): 1–6.

6. Courtney D.E., Kelly M.E., Burke J.P, et al.: Postoperative outcomes following mechanical bowel preparation before proctectomy: a metaanalysis. Colorec- tal Dis, 2015; 17: 862–869.

7. Einahas A., Urbach D., Mamdani M. et al.: The efect of mechanical bowel preparation on anastomosis leaks in elective left-sided colorectal resections. Am J Surg, 2015; 210: 793–798.

(5)

8. Moghadamyeghaneh Z., Hanna M.H., Carmichael J.C. et al.: Nation-wide analysis of outcomes of bowel preparation in colon surgery. J Am Coll Surg, 2015; 220: 912–920.

9. Shwaartz C., Fields A.C., Sobrero M. et al.: Does bowel preparation for in- flammatory bowel disease surgery matter? Colorectal Dis, 2017; 19: 832–839.

10. Tyler S., Fenil C., Lauren E. et al.: The obese colorectal surgery patient: surgical side infection and outcomes. Dis Colon Rectum, 2018; 60(2): 938–945.

11. Shaukat A., Dostal A., Menk J. et al.: BMI is risk factor for colorectal cancer mortality. Dig Dis Sci, 2017; 62: 2511–2517.

12. Wąsowski M., Walicka M., Marcinowska-Suchowierska E.: Otyłość – definicja, epidemiologia, patogeneza. Post. Nauk. Med., 2013; 26(4): 301–306.

13. Ortega G., Rhee D.S., Papandria J.D. et al.: An evaluation of surgical side infection by wound classification system using ACS-NSQIP. J Surgical Res, 2012; 174(1): 33–38.

14. Banaszkiewicz Z., Cierzniakowska K., Tojek K. et al.: Zakażenie miejsca operowanego u chorych po resekcji jelita grubego. Pol Przegl Chir, 2017; 89(1): 9–15.

15. Neuman D., Grzebieniak Z.: Zakażenie miejsca operowanego – prospektywne badania własne. Pol Przegl Chir, 2014; 86(1): 46–56.

16. Segal C.G., Waller D.K., Tilley B. et al.: An evaluation of differences in risk factors for individual types of surgical side infections after colon surgery. Surgery, 2014; 156(5): 1253–1260.

17. Ikeda A., Konishi T., Ueno M. et al.: Randomized clinical trial of oral and intravenous versus intravenous antibiotic prophylaxis for laparoscopic colorectal resection. Br J Surg, 2016; 103: 1608–1615.

18. Atkinson S.J., Swenson B.R., Hanseman D.J. et al.: In the absence of a mechanical bowel prep, does the addition of pre-operative oral antibiotics to paren- tal antibiotics decrease the incidence of surgical side infection after elective segmental colectomy? Surg Infect, 2015; 16(6), 728–732.

19. Jannasch O., Klinge T., Otto R. et al.: Risk factors, short and long term outcome of anastomotic leaks in rectal cancer. Oncotarget, 2015; 6(34): 36884–36893.

20. Elnahas A., Urbach D., Mamdani M. et al.: The effect on mechanical bowel preparation on anastomotic leaks in elective left-sided colorectal resections.

Am J Surg, 2015; 210: 783–788.

21. Mc Dermott F.D., Heeney A., Kelly M.E. et al.: Systematic review of preopera- tive, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg, 2015; 102(5): 462479.

22. Parthasarathy M., Greensmith M., Bowers D. et al.: Risk factor for anastomotic leakage after colorectal resection: a retrospective analysis of 17518 patients.

Colorectal Dis 2017: 19; 288–298.

23. Menahem B., Vallois A., Alves A. et al.: Prophilactic pelvis drainage after rectal resection with extraperitoneal anastomosis is it worthwhile? A metaanalysis of randomized controlled trials. Int J Colorectal Dis, 2017; 32: 1531–1538.

24. Ten Broek R.P., Issa Y., van Santbrink E.J. et al.: Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2013; 347: f5588.

25. Yamada T., Okabayashi K., Hasegawa H. et al.: Meta-analysis of the risk of small bowel obstruction following open or laparoscopic colorectal surgery.

BJS, 2016; 103; 493–503.

26. Von Ramshorst G.H.., Nieuwenhuizen J., Hop W.C.J.: Abdominal wound dehiscence in adult: development and validation of a risk model. Word J Surg, 2010; 34; 20–27.

27. Kenig J., Richter P., Żurawska S. et al.: Czynniki ryzyka rozejścia się rany po lapa- rotomii – badanie kliniczno-kontrolne. Pol Przeg Chir, 2012; 84(11): 1008–1021.

28. Van Eeghen E.E., den Boer F.C., Loffeld R.J.: Thirty days postoperative mortality after surgery for colorectal cancer: a descriptive study. J Gastrointest On- col, 2015; 6(6): 613–617.

29. Morris E.J., Taylor E.F., Thomas J.D. et al.: Thirty-day postoperative mortality after colorectal cancer surgery in England. Gut, 2011; 60: 806–813.

DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy:

Liczba słów: 3260 Liczba stron: 5 Tabele: 8 Ryciny: – Piśmiennictwo: 29 10.5604/01.3001.0013.1028 Table of content: https://ppch.pl/issue/11974

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Zbigniew Małek; Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 1 w Rzeszowie, Kierownik Kliniki: Dr n. med. Andrzej Surowiec; E-mail: dr.zbigniew.malek@gmail.com

Malek Z., Malek P., Dziki L.: The influence of bowel preparation on postoperative complications in surgical treatment of colorectal cancer; Pol Przegl Chir 2019: 91 (3): 10–14