Strona 1 z 5
Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt „Azorek”
ul. Łopatyńskiego 1, 64-600 Oborniki tel. 665 054 582
ANKIETA PRZEDADOPCYJNA
Ankietę należy wypełnić, podpisać, zeskanować i odesłać na adres biuro@schroniskoazorek.pl.
Proszę podać imię psa jakiego dana ankieta dotyczy:
DANE ADRESOWE Imię:
Nazwisko:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Rok urodzenia:
Telefon:
Adres e-mail:
Wyrażam zgodę na wizytę przedadopcyjną wolontariusza oraz przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu adopcyjnego (zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.)
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu adopcyjnego oraz na przedadopcyjną wizytę wolontariusza w miejscu mojego zamieszkania
...
Podpis
Strona 2 z 5
WARUNKI MIESZKANIOWE Gdzie państwo mieszkają?
Dom Mieszkanie
Jeśli jest to lokal wynajmowany, to proszę sprawdzić zapisy w umowie o posiadaniu zwierząt.
Zwracamy na to uwagę, gdyż zdarzają się sytuacje wypowiedzenia umowy najmu, gdy pojawią się zwierzęta. Czy mają Państwo zgodę właściciela lokalu na posiadanie psa?
Tak Nie
Czy adoptowany pies będzie mieszkał w domu czy na dworze?
Jeśli na dworze jakie warunki bytowe będzie miał zapewnione?
Czy mają państwo w okolicy wolną przestrzeń, park, las, gdzie można wyjść na spacer z psem?
Tak Nie
RODZINA
Czy mają Państwo dzieci?
Tak Nie
Jeśli tak, to prosimy opisać w jakim wieku są dzieci i jak zachowują się w towarzystwie psa.
Czy wszyscy członkowie rodziny akceptują fakt adopcji psa i godzą się na nowego domownika?
Tak Nie
Pies żyje kilkanaście lat. Czy przewidziane jest miejsce dla psa w życiu Państwa rodziny na tak długo?
Tak Nie
Co się będzie działo z psem kiedy wyjadą Państwo na wakacje, ferie itp. ?
Ile godzin psiak będzie zostawał sam w domu?
Strona 3 z 5
Czy w domu Państwa są osoby z alergią na sierść lub ślinę psa?
Tak Nie
INNE ZWIERZĘTA
Czy obecnie w Państwa domu mieszkają jakieś zwierzęta?
Tak Nie
Jeśli tak, to prosimy krótko opisać zwierzęta w Państwa domu, czy sprawiają kłopoty, jeśli tak, to jakie?
Czy w Państwa rodzinie były wcześniej zwierzęta i jakie były ich losy?
Czy oddali Państwo kiedykolwiek swojego zwierzaka do schroniska, adopcji lub wydali innym osobom?
Tak Nie
Czy adoptowali już Państwo kiedyś zwierzaka?
Tak Nie
KOSZTY UTRZYMANIA
Psy chorują - tak jak ludzie - i leczenie czasem jest kosztowne. Czy jesteście Państwo na to przygotowani?
Tak Nie
Posiadanie psa wiąże się także zawsze z koniecznością szczepień, odrobaczeń, profilaktyki przeciw kleszczowej itp. Czy jesteście Państwo gotowi ponosić te wydatki?
Tak Nie
Proszę wybrać kwotę, która według Państwa jest zbliżona do miesięcznych wydatków, ponoszonych na utrzymanie.
do 100zł 100-200zł 200-300zł powyżej 300zł
Czym zamierzacie Państwo żywić psa?
SZKOLENIE
Psy porzucone są często po przejściach, mogą odczuwać lęk, w nowym miejscu być zestresowane nawet przez dłuższy czas, mogą nie wiedzieć, że załatwia się na dworze, posiusiać się nie tam, gdzie trzeba, mogą coś zniszczyć itd.
Strona 4 z 5
Adoptowane szczenięta trzeba wszystkiego nauczyć: utrzymywania czystości, zostawania samemu w domu, chodzenia na smyczy, kontaktu z innymi ludźmi, z innymi zwierzętami.
Należy zadbać o ich socjalizację, aby nie stały się psami lękliwymi, „zdziczałymi”.
Czy są Państwo przygotowani na pracę z psem?
Tak Nie
Czy liczą sie Państwo z koniecznością uczestniczenia psa w szkoleniu?
Tak Nie
Czy kiedykolwiek uczestniczyli Państwo w szkoleniu ze swoim poprzednim zwierzęciem?
Tak Nie
KASTRACJA/STERYLIZACJA
Jaki jest Państwa stosunek do kastracji/sterylizacji zwierząt?
Czy wykonają Państwo zabieg sterylizacji u suk, kastracji u psów w odpowiednim wieku?
Tak Nie
KWESTIE FORMALNE
Czy zgodzą się Państwo na wizytę Naszego przedstawiciela w Państwa domu po adopcji?
Tak Nie
Proszę zapoznać się z Regulaminem adopcji na stronie www.schroniskoazorek.pl w kontaktach. Czy jesteście Państwo gotowi przyjąć wszystkie warunki i podpisać umowę adopcyjną?
Tak Nie
Czy są Państwo gotowi przyjechać po psa osobiście?
Tak Nie
INNE
Dotyczy szczeniąt. Czy adoptowany szczeniak będzie mieszkał w domu?
Tak Nie
PODPIS DATA MIEJSCOWOSĆ
Strona 5 z 5
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
informuję, iż
1) administratorem Państwa danych osobowych jest Schronisko dla bezdomnych zwierząt Azorek ul.Łopatyńskiego 1, 64- 600 Oborniki, e-mail biuro@schroniskoazorek.pl reprezentowane przez Kierownika Panią Iwonę Jindra.
2) Inspektorem Ochrony Danych jest radca prawny Anna Przesławska, kontakt tel. 662 256 188, adres mailowy iodo.oborniki@gmail.com
3) państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zawartej umowy oraz wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych jak również w celach promocyjnych placówki.
4) podstawa prawna przetwarzania danych osobowych to art. 6 ust.1 lit.. A, lit. B ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z 27 kwietnia 2016 r.
5) Dostęp do Państwa danych osobowych posiadają jedynie osoby legitymujące się stosownym upoważnieniem od administratora w zakresie niezbędnym do wykonania przedmiotu umowy oraz podmioty zewnętrzne na podstawie przepisów prawa lub odrębnej umowy o powierzenie przetwarzania danych osobowych.
6) państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do wykonania zawartej umowy a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa lub dla zabezpieczenia ewentualnych roszczeń, a w przypadku wyrażenia przez Panią /Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych po wygaśnięciu umowy, do czasu wycofania tej zgody
7) posiadają państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w takiej samej formie w jakiej jej udzielono, w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
8) mają państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo , iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
9) podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne w celu zawarcia umowy.
10) w podmiocie w celu wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratorów danych albo odbiorców danych, w tym w celu zapewnienia bezpieczeństwa, wykorzystywany jest monitoring wizyjny.
