Badanie klatki piersiowej

Badanie klatki piersiowej

Układ oddechowy

Dr n. med. Radosław Motkowski

KLINIKA PEDIATRII, REUMATOLOGII, IMMUNOLOGII I CHORÓB METABOLICZNYCH KOŚCI

UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W BIAŁYMSTOKU

2020-09-29

Układ oddechowy niemowląt i małych dzieci

❑ skłonność do upośledzonej wentylacji

• światło obwodowych oskrzeli do 4 r.ż. bardzo wąskie

• obniżona ilość elementów sprężystych

• niedojrzała struktura szkieletu chrzęstnego

• skłonność do obrzęku śluzówki

• nadprodukcja śluzu

❑ podatność nabłonka na uszkodzenie podczas infekcji

❑ niedojrzałość mechanizmów obronnych nieswoistych

❑ nieefektywny odruch kaszlowy i problemy z drenażem zakażonej wydzieliny dróg oddechowych

Odrębności dróg oddechowych u dzieci

❑ oskrzela główne są krótkie

❑ prawe oskrzele główne przebiega inaczej niż lewe

❑ statystycznie więcej zapaleń w prawych płatach płucnych (górny, środkowy, dolny)

❑ oskrzela

• do 7 – 10 generacji mają w ścianie chrząstki

• powyżej 10 generacji – budowa mięśniowo-błoniasta

Odrębności dróg oddechowych w zależności od wieku

wielkość liczba powierzchnia Pęcherzyki płucne

Poniżej 2 mż 40-120 μm

8 rok życia 200 μm Dorosły 25 rż 250-300 μm

20 mln 2,8 m² 300 mln 32 m² 600 mln 75 m²

Odrębności budowy klatki piersiowej u dzieci

❑ w okresie niemowlęcym - klatka piersiowa beczkowata

• szerokość prawie równa głębokości

• żebra ustawione poziomo – nie biorą udziału w rozszerzaniu wdechowym klatki

• niemowlę oddycha głównie przeponą

❑ upośledzona zdolność obniżania się przepony w czasie wdechu ze względu na opór dużych narządów jamy brzusznej (wątroba,

śledziona)

Klatka piersiowa - oglądanie

❑ symetria

❑ zniekształcenia

❑ tor oddychania

❑ ruchomość oddechowa

❑ częstość oddychania

❑ aktywność dodatkowych mięśni oddechowych

❑ oddechy patologiczne

Oglądanie – symetria

Oglądanie - zniekształcenia

kurza szewska

Pectus excavatum

Oglądanie - zniekształcenia

różaniec krzywiczy bruzda Harrisona

Klatka piersiowa - zniekształcenia

Oglądanie – tor oddychania

❑

piersiowy (żebrowy)

❑

brzuszny (przeponowy)

❑

piersiowo-brzuszny

Oglądanie – ruchomość oddechowa

❑

symetryczna

❑

asymetryczna - powłóczenie jedną połową klatki piersiowej

• odma

• płyn w opłucnej

• skolioza

Oglądanie - duszność

❑

wdechowa

❑

wydechowa

❑

mieszana wdechowo-wydechowa

❑

spoczynkowa

❑

wysiłkowa

❑

stała

❑

napadowa

Częstość oddechów w zależności od wieku

WIEK w czasie snu w czuwaniu

średnia zakres średnia zakres

6/12 – 12/12 27 22-31 64 ? 58-75 ?

1 – 2 r.ż. 19 17-23 35 30-40

2 – 4 r.ż. 19 16-25 31 23-42

4 – 6 r.ż. 18 14-23 26 19-36

6 – 8 r.ż. 17 13-23 23 15-30

8 – 10 r.ż. 18 14-23 21 15-31

10 – 12 r.ż. 16 13-19 21 15-28

12 – 14 r.ż. 16 15-18 22 18-26

Kubicka, Kawalec, Pediatria t. I, s. 78

Obuchowicz, Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii Lissauer Tom, Caroll Will, Pediatria

Podręcznik obowiązujący

Kawalec, Grenda, Kulus, Pediatria t. I, s. 99

Skala duszności Silvermana

objaw 0 1 2

ruchy opaczne

ścian jamy brzusznej

klatka piersiowa i brzuch unoszą się

równomiernie

niewielkie wyraźne, z unoszeniem brzucha wciąganie

międzyżebrzy brak zaznaczone wyraźne

wciąganie mostka brak zaznaczone wyraźne

opuszczanie brody i rozszerzanie

skrzydełek nosa

brak zaznaczone wyraźne

stękanie wydechowe brak słyszalne

słuchawką słyszalne uchem

Oglądanie – oddechy patologiczne

❑ oddech przyspieszony - tachypnoe

❑ oddech zwolniony - bradypnoe

❑ oddech Biota - szybko następujące po sobie niemiarowe oddechy z około 10-30 sekundowymi fazami bezdechu (uszkodzenie oun)

❑ oddech Cheyne'a i Stokesa - po 15-20 sek. bezdechu oddech o narastającej amplitudzie, następnie amplituda opada i znów następuje bezdech

❑ oddech Kussmaula ^- oddech znacznie pogłębiony i przyspieszony (oddech gonionego psa)

❑ spłycenie oddechu i bezdechy podczas snu

Klatka piersiowa - palpacja

❑

rozszerzalność klatki piersiowej (ruchomość)

• symetria

• zakres

❑

drżenie głosowe

• osłabione – odma lub płyn w opłucnej

• wzmożenie – nad bezpowietrznym płatem z drożnym oskrzelem

❑

uderzenie koniuszkowe

❑

bolesność uciskowa

Rozszerzalność klatki piersiowej

❑

u dzieci częściej oceniana od przodu

Drżenie piersiowe

❑ badamy jedną ręką (!)

❑ osłabione = płyn lub powietrze w opłucnej

❑ wzmożone na plecach = tracheomalacja,

bronchomalacja

❑ uwaga! symetria

oceniane porównawczo w tych samych okolicach w których opukuje się orientacyjnie klatkę piersiową

Rozszerzalność i drżenie piersiowe

Układ oddechowy - opukiwanie

❑

orientacyjne - porównawcze

❑

szczegółowe – topograficzne – granice płuc

❑

jawny – nad zdrową tkanką płucną

❑

nadmiernie jawny – rozedma płuc

❑

stłumiony – nad narządami miąższowymi lub nacieczoną tkanką albo płynem

❑

bębenkowy – żołądek, jelita, rozedma, odma

OPUKIWANIE POŚREDNIE

ścisłe przyleganie palca pukadełka palec pukający prostopadle

równoległe ustawienie dłoni, uderzenie podwójne

Opukiwanie porównawcze

❑ okolice nad i podobojczykowe

❑ II przestrzeń międzyżebrowa po prawej i lewej w linii przymostkowej

❑ IV przestrzeń międzyżebrowa po prawej i lewej w linii środkowo-obojczykowej

❑ VI przestrzeń międzyżebrowa w liniach pachowych środkowych

❑ nad grzebieniami łopatek

❑ w okolicach międzyłopatkowych

❑ poniżej kątów łopatek

❑ szczyty płuc

Opukiwanie porównawcze

Opukiwanie topograficzne

❑ określenie dolnych granic płuc

❑ opukujemy wzdłuż linii topograficznych

❑ oceniamy miejsce przejścia odgłosu jawnego w odgłos stłumiony

❑ w linii pachowej przedniej lewej odgłos jawny przechodzi w odgłos bębenkowy znad żołądka

❑ u niemowląt – zmienność zależna od wzdęcia brzucha, ustawienia przepony, braku współpracy

Opukiwanie topograficzne

Opukiwanie klatki piersiowej

❑ linia Ellisa i Damoiseau – dolne granice płuc uniesione w związku z obecnością płynu w opłucnej, płyn układa się grawitacyjnie i zgodnie z gradientem ciśnień

Badanie klatki piersiowej

❑

Opukiwanie - Stłumienia patologiczne

❑

Płyn w jamie opłucnowej (hydrothorax, hemothorax)

❑

Linia Ellis-Damoiseau

❑ płyn w jamie opłucnowej wysiękowy lub przesiękowy (hydrothorax)

❑ krew w jamie opłucnej (hemothorax)

Opukiwanie szczegółowe

❑ ogniska bezpowietrzne u dzieci starszych można wypukać jeżeli znajdują się nie głębiej niż 5 cm od ściany klatki piersiowej i mają średnicę > 5 cm

❑ zdjęcie rtg klatki piersiowej pozwala zidentyfikować zmiany miąższu płucnego o średnicy > 1 cm położone podopłucnowo i w okolicy

wnęk

❑ badanie usg klatki piersiowej pozwala określić występowania zmian podopłucnowych w miąższu o średnicy < 1 cm

Osłuchiwanie – szmery podstawowe

❑

szmer oddechowy oskrzelowy (tchawiczy)

• fizjologiczny – tchawica i duże oskrzela

• patologiczny – obwodowo – drożne oskrzele i bezpowietrzny miąższ płucny

❑

szmer oddechowy pęcherzykowy

• prawidłowy

• osłabiony

• zaostrzony

• z wydłużonym wydechem

Osłuchiwanie – szmery dodatkowe

❑

szmery dodatkowe

• rzężenia suche: świsty i furczenia

• rzężenia wilgotne: drobno-, średnio- i grubobańkowe

• trzeszczenia

• tarcie opłucnej

• stridor wdechowy

• stękanie wydechowe

Osłuchiwanie porównawcze

❑ II przestrzeń międzyżebrowa po prawej i lewej w linii przymostkowej

❑ IV przestrzeń międzyżebrowa po prawej i lewej w linii środkowo- obojczykowej

❑ VI przestrzeń międzyżebrowa w liniach pachowych środkowych

❑ nad grzebieniami łopatek

❑ w okolicy międzyłopatkowej po obu stronach kręgosłupa

❑ poniżej kątów łopatek

❑ ew. szczyty płuc

Osłuchiwanie porównawcze

Fizyka zjawisk osłuchowych

❑ powolny przepływ laminarny - nie generuje zjawisk osłuchowych

❑ szybki przepływ burzliwy/turbulentny - powoduje powstawanie zjawisk osłuchowych

❑ prędkość przepływu zależy wprost od różnicy ciśnień i odwrotnie proporcjonalnie od średnicy oskrzela

❑ wdech – akt czynny związany z aktywnością mięśni oddechowych (duża różnica ciśnień) mimo zwiększenia średnicy oskrzela generuje przepływ burzliwy

❑ wydech – akt bierny związany z zapadaniem się ścian klatki piersiowej pod własnym ciężarem mimo zmniejszenia średnicy oskrzela cechuje przepływ laminarny (burzliwy tylko we wczesnej fazie)

brak zjawisk osłuchowych

obecne zjawiska osłuchowe

vide: metoda Korotkowaoceny ciśnienia tętniczego krwi

Proporcje wdech-wydech

faza wdechowa faza wydechowa

wdech wydech

wdech wydech

szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy

szmer oddechowy oskrzelowy fizjologiczny

pauza

Szmer oddechowy pęcherzykowy osłabiony

wdech wydech _{wdech wydech}

wyraźny, prawidłowy cichy, głuchy, osłabiony

Szmer oddechowy pęcherzykowy osłabiony

dzieci - ciało obce dorośli - guz

śluz błona śluzowa

błona mięśniowa

Szmer oddechowy pęcherzykowy

wdech wydech

wdech wydech

szmer oddechowy pęcherzykowy zaostrzony

szmer oddechowy pęcherzykowy zaostrzony z przedłużonym wydechem

faza wdechowa faza wydechowa

wdech wydech

szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy

pauza

pauza

wdech wydech

szmer oddechowy pęcherzykowy zaostrzony z przedłużonym wydechem i świstami

świsty świsty

głośniejszy, wyraźniejszy

Bronchiolitis

❑ zapalenie najmniejszych oskrzelików, które pozbawione są rusztowania chrzęstnego

❑ w czasie wdechu otwierają się i umożliwiają wentylację pęcherzyków płucnych

❑ w czasie wydechu zamyka się ich światło i powstają pułapki

powietrzne, a ściana klatki piersiowej lub przepona nadal działają

….

Osłuchiwanie – rzężenia suche

❑ furczenia – gęsta wydzielina w dużych drogach oddechowych

❑ świsty monofoniczne – np. w tracheomalacji, jednakowe w różnych lokalizacjach

❑ świsty polifoniczne - np. w astmie oskrzelowej – różnie słyszalne w różnych miejscach osłuchiwania

Osłuchiwanie – szmery dodatkowe

❑

szmery dodatkowe

• rzężenia suche: świsty i furczenia

• rzężenia wilgotne: drobno-, średnio- i grubobańkowe

• trzeszczenia

• tarcie opłucnej

• stridor wdechowy

• stękanie wydechowe

Etapy zapalenia płuc

WSTĘPNA

uszkodzenie pęcherzyków, brak surfaktantu, niedodma

ZWĄTROBIENIA CZERWONEGO

przekrwienie, wynaczynienie, płyn

wysiękowy w pęcherzykach

ZWĄTROBIENIA SZAREGO

postępująca konsolidacja i aktywność makrofagów,

obecny nadal płyn w pęcherzykach

ZSTĘPNA

usuwania płynu, włóknika i ponowne

upowietrznienie pęcherzyków

trzeszczenia

wstępne rzężenia drobno- i średniobańkowe trzeszczenia zstępne

nowa nomenklatura: rzężeniaang. crackles, rales

Osłuchiwanie – szmery dodatkowe

❑

szmery dodatkowe

• rzężenia suche: świsty i furczenia

• rzężenia wilgotne: drobno-, średnio- i grubobańkowe

• trzeszczenia

• tarcie opłucnej – ruch opłucnej trzewnej w stosunku do ściennej w suchym zapaleniu opłucnej

• stridor wdechowy – w fazie wdechowej spowodowany ciałem obcym lub obrzękiem w górnych drogach oddechowych

• stękanie wydechowe – mechanizm kompensacyjny u noworodków i małych niemowląt związany z wydłużeniem wydechu przy zamkniętej głośni.

Przezklatkowe usg płuc

Przezklatkowe usg płuc

Bibliografia podstawowa

1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii. Red. Anna Obuchowicz. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Dostęp online: http://han.umb.edu.pl/han/ibuk/https/libra.ibuk.pl/book/159026

s. 72-78

2. Pediatria tom 1 i 2 pod red. Wandy Kawalec i wsp. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018; Dostep online: http://han.umb.edu.pl/han/ibuk/https/libra.ibuk.pl/book/198627

s. 97-101