Załącznik nr 1 FORMULARZ WNIOSKU KONKURSOWEGO 2021 do regulaminu KONKURSU LOKALNYCH PROJEKTÓW WSPÓŁTWORZONYCH Z DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ 2021 realizowanego w ramach programu „Bardzo Młoda Kultura 2019–2021 – Małopolska”
FORMULARZ WNIOSKU KONKURSOWEGO 2021 (WZÓR)
WNIOSKODAWCA
□ Oświadczam, że zapoznałam/-łem się z REGULAMINEM KONKURSU LOKALNYCH PROJEKTÓW WSPÓŁTWORZONYCH Z DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ 2021, realizowanego w ramach programu „Bardzo Młoda Kultura 2019–2021 – Małopolska”, rozumiem jego treść i go akceptuję.
□
Inicjator(ka) Projektu
(Wnioskodawca jako osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej) Imię i nazwisko………
□
Oświadczam, że ukończyłam/-łem kurs „Projektuj z dziećmi!” z zakresu partycypacji dziecięcej, organizowany przez MIK w ramach programu „Bardzo Młoda Kultura 2019–2021 – Małopolska”, edycja 2021, lub ukończyłam/-łem kurs w poprzednich jego edycjach prowadzonych przez MIK w latach 2016–2020 w ramach programu Bardzo Młoda Kultura.
Rok ukończenia kursu ………
□ Oświadczam, że nie jestem wpisana/-ny do Rejestru sprawców przestępstw na tle seksualnym, art.
21 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (tj. Dz. U. 2018 r., poz. 405 z późn. zm.), ani do Rejestru sprawców przestępstw na tle seksualnym z dostępem ograniczonym, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1) ww. ustawy.
Nazwa podmiotu, z którym Organizator zgodnie z Regulaminem podpisze umowę
………
Oświadczenie od ww. podmiotu ze zgodą na podpisanie umowy i realizację projektu w przypadku uzyskania dofinansowania i wyboru projektu w Konkursie, wzór stanowi Załącznik nr 1a do Regulaminu.
□ Dodaj załącznik
□
Inicjator(ka) Projektu
(Wnioskodawca jako podmiot posiadający osobowość prawną, np. stowarzyszenie, fundacja, podmiot sektora finansów publicznych, prowadzące działalność edukacyjną i/lub kulturalną itp. lub osoba fizyczna prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą wpisana do CEIDG, do reprezentacji której/-go jako Inicjator[ka] Projektu JEST upoważniony/-a)
Imię i nazwisko………
□ oświadczam, że ukończyłam/-łem kurs „Projektuj z dziećmi!” z zakresu partycypacji dziecięcej, organizowany przez MIK w ramach programu „Bardzo Młoda Kultura 2019–2021 – Małopolska”, edycja 2021, lub ukończyłam/-łem kurs w poprzednich jego edycjach prowadzonych przez MIK w latach 2016–
2020 w ramach programu Bardzo Młoda Kultura.
Rok ukończenia kursu ………
□ Oświadczam, że nie jestem wpisana/-ny do Rejestru sprawców przestępstw na tle seksualnym, art.
21 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (tj. Dz. U. 2018 r., poz. 405 z późn. zm.), ani do Rejestru sprawców przestępstw na tle seksualnym z dostępem ograniczonym, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1) ww. ustawy.
……….…
(Pełna nazwa Partnera, z którym MIK zgodnie z Regulaminem KONKURSU LOKALNYCH PROJEKTÓW WSPÓŁTWORZONYCH Z DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ 2021 podpisze umowę)
……….…
(ulica, nr budynku, kod i miejscowość) nr KRS*: ………
(w przypadku, gdy Partner jest fundacją, stowarzyszeniem lub innym podmiotem wpisanym do KRS) nr RIK*: ………
(w przypadku, gdy Partner jest instytucją kultury)
□ Oświadczam, że znam i akceptuję zapisy Regulaminu KONKURSU LOKALNYCH PROJEKTÓW WSPÓŁTWORZONYCH Z DZIEĆMI I MŁODZIEŻĄ 2021, zwanego dalej „Regulaminem”, organizowanego przez Małopolski Instytut Kultury w Krakowie, realizowanego w ramach programu „Bardzo Młoda Kultura 2019–2021 – Małopolska”, i w przypadku uzyskania dofinansowania i wyboru zobowiązuję się podpisać umowę z MIK, zgodnie z wzorem przestawionym w Załączniku nr 4 do Regulaminu, i niezwłocznie przystąpię do realizacji Projektu, zgodnie z jego merytorycznymi założeniami, harmonogramem i budżetem złożonym w FORMULARZU WNIOSKU KONKURSOWEGO 2021 – Załączniku nr 1 do Regulaminu.
□ Oświadczam, że jestem / nie jestem* czynnym podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT) i posiadam nr NIP: ……….
_______________________________________________________________________________
1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1) Reprezentowany przez WNIOSKODAWCĘ sektor:
□ kultura
□ oświata
2) Przedstaw się – kim jesteś, czym się zajmujesz? (max. 1000 znaków) 3) Czym będziesz się zajmować w projekcie? (max. 1000 znaków) 2. INFORMACJE O WSPÓŁREALIZATORZE (reprezentującym inny sektor)
1) Reprezentowany sektor:
□ kultura
□ oświata
2) Imię i nazwisko / nazwa instytucji/ organizacji NGO / grupa nieformalna itp.
3) Przedstaw Współrealizatora – kim jest, czym się zajmuje? (max. 1000 znaków)
4) Czym będzie się zajmować w projekcie i jaki ma wpływ na kształt projektu? (max. 1000 znaków)
3. INFORMACJE O PROJEKCIE
*Niepotrzebne skreślić.
