AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: dr n. med. Aldona Kubica, Katedra i Zak³ad Promocji Zdrowia, Uniwersytet Miko³aja Kopernika, Collegium Medicum, ul. Techników 3, 85-801 Bydgoszcz, tel. +48 52 585 21 93, e-mail: kizpromzdr@cm.umk.pl
Praca wp³ynê³a 15.12.2008, wersja poprawiona wp³ynê³a 31.03.2009, przyjêta do druku 31.03.2009.
Wp³yw przebytych zabiegów angioplastyki wieñcowej oraz hospitalizacji z powodu zawa³u serca na poziom wiedzy i skutecznoœæ edukacji zdrowotnej u osób z ostrym zawa³em serca
The influence of undergone pecutaneous coronary interventions, and earlier hospitalizations with myocardial infarction on the level of knowledge and the effectiveness of health education in patients with acute myocardial infarction
Aldona Kubica
1, Wac³aw Kochman
2, Maria Bogdan
2, Aleksandra Jurek
2, Ewa Olejarczyk
2, Przemys³aw Magielski
3, Marek Koziñski
2, Grzegorz Grzeœk
2, Rajmund Wilczek
3,
Adam Sukiennik
2, El¿bieta Grzeœk
2, Aleksander Araszkiewicz
41 Katedra i Zak³ad Promocji Zdrowia, Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum, Bydgoszcz
2 Katedra i Klinika Kardiologii i Chorób Wewnêtrznych, Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum, Bydgoszcz
3 Niepubliczny Zak³ad Opieki Zdrowotnej MEDICUS, Bydgoszcz
4 Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum, Bydgoszcz
Post Kardiol Interw 2009; 5, 1 (15): 25-30
S t r e s z c z e n i e
C
Ceell:: Ocena wp³ywu przebytych zabiegów angioplastyki i wczeœniejszych hospitalizacji z powodu zawa³u serca na poziom wiedzy o chorobie wieñcowej i skutecznoœæ edukacji zdrowotnej prowadzonej u osób z ostrym zawa³em serca.
M
Meettooddyy:: Badan¹ grupê stanowi³o 146 kolejnych chorych (po uwzglêdnieniu zamieszczonych poni¿ej kryteriów wy³¹czenia) leczonych metod¹ angioplastyki wieñcowej z powodu ostrego zawa³u serca. Edukacjê zdrowotn¹ prowadzono w trakcie hospitalizacji na podstawie specjalnie przygotowanej broszury. Badan¹ populacjê podzielono w zale¿noœci od wczeœniej przebytej interwencji wieñcowej (PCI) (tak – n = 14, nie – n = 132) i wczeœniejszej hospitalizacji z powodu zawa³u serca (tak – n = 26, nie – n = 120).
W
Wyynniikkii:: Przyrost liczby poprawnych odpowiedzi po interwencji edukacyjnej stwierdzono wœród osób bez PCI w wywiadzie (p = 0,005). Porównane poziomu wiedzy pomiêdzy grupami po PCI i bez PCI w wywiadzie, zarówno w ankiecie na pocz¹tku hospitalizacji, jak i na koñcu, nie wykaza³o istotnych ró¿nic. Nie stwierdzono te¿ ró¿nic pod wzglêdem przyrostu liczby prawid³owych odpowiedzi. Przyrost liczby prawid³owych odpowiedzi u osób bez wczeœniejszej hospitalizacji w wywiadzie by³ znamienny (p = 0,01). W grupie chorych z zawa³em w wywiadzie przyrost by³ podobny, ale nie by³ istotny statystycznie. W obu porównywanych grupach liczba poprawnych odpowiedzi w pierwszej ankiecie by³a zbli¿ona, podobnie jak w ankiecie drugiej.
W
Wnniioosskkii:: Osoby po zabiegach interwencyjnych cechowa³y siê nieco wy¿szym poziomem wiedzy na pocz¹tku hospitalizacji, jednak wiedza ta nie wzros³a w trakcie pobytu w szpitalu, w przeciwieñstwie do osób bez PCI w wywiadzie, u których zaobserwowano znamienny statystycznie przyrost liczby poprawnych odpowiedzi. Osoby, które wczeœniej przeby³y zawa³ serca, nie mia³y wyjœciowo wiêkszej wiedzy ni¿ pozostali, nie by³y tak¿e bardziej ni¿ przeciêtnie zaanga¿owane w zdobywanie wa¿nych dla w³asnego zdrowia informacji.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: edukacja zdrowotna, angioplastyka wieñcowa, zawa³ serca
A b s t r a c t
A
Aiimm:: To evaluate the influence of undergone pecutaneous coronary interventions and earlier hospitalizations with myocardial infarction on the level of knowledge about coronary artery disease and the effectiveness of health education.
W Wssttêêpp
G³ówn¹ drog¹ do zmniejszania chorobowoœci i œmier- telnoœci z powodu chorób uk³adu sercowo-naczyniowe- go jest profilaktyka wtórna. Podstaw¹ jej skutecznoœci jest edukacja zdrowotna ukierunkowana nie tylko na pacjen- ta, ale tak¿e na jego najbli¿sze otoczenie.
Jedn¹ z najbardziej popularnych metod dostarczania niezbêdnej wiedzy chorym jest stosowanie broszur edu- kacyjnych. Metoda ta jest bardzo wygodna dla persone- lu medycznego, poniewa¿ wymaga relatywnie ma³ego wysi³ku i, co niezwykle wa¿ne, nie jest czasoch³onna. Ma ona tak¿e inny walor – chory mo¿e w dowolnej chwili wra- caæ do lektury. Zasadnicz¹ wad¹ broszur, obok relatyw- nie ma³ej atrakcyjnoœci, jest wymóg aktywnej postawy cho- rego, który musi chcieæ pozyskaæ zamieszczone w nich informacje [1, 2].
Celem pracy by³a ocena wp³ywu przebytych zabiegów angioplastyki i wczeœniejszych hospitalizacji z powodu za- wa³u serca na poziom wiedzy i skutecznoœæ edukacji zdro- wotnej prowadzonej na podstawie broszur edukacyjnych u osób z ostrym zawa³em serca.
M
Maatteerriiaa³³ ii m meettooddyy
Badan¹ grupê stanowi³o 146 kolejnych chorych (po uwzglêdnieniu zamieszczonych poni¿ej kryteriów wy-
³¹czenia) leczonych metod¹ angioplastyki wieñcowej z po- wodu ostrego zawa³u serca w Klinice Kardiologii i Cho- rób Wewnêtrznych CM UMK. Œredni wiek badanych wynosi³ 57,1 ± 7,2 roku. W badanej grupie by³o 46 ko- biet (œredni wiek 58,7 ± 6,4 roku) i 100 mê¿czyzn (œred- ni wiek 56,4 ± 7,4 roku).
Kryteria wy³¹czenia chorych z badania:
• brak œwiadomej pisemnej zgody pacjenta,
• wiek powy¿ej 70 lat,
• stwierdzone wczeœniej zaburzenia psychiczne,
• inne uwarunkowania zdrowotne uniemo¿liwiaj¹ce œwia- dome i samodzielne wype³nianie ankiet.
Badania przeprowadzono na podstawie zgody Komi- sji Etycznej CM UMK nr KB/396/2006 z dnia 22.06.2006 r.
W 2. dobie hospitalizacji, po uzyskaniu œwiadomej zgody chorego na udzia³ w badaniach, lekarz intensyw- nego nadzoru kardiologicznego wype³nia³ ankietê kwa- lifikacyjn¹ zawieraj¹c¹ dane kliniczne. Nastêpnie prze- szkolona pielêgniarka zbiera³a od chorego odpowiedzi na pytania zawarte w specjalnie do tego celu przygoto- wanym kwestionariuszu oceniaj¹cym wiedzê na temat ob- jawów i profilaktyki choroby niedokrwiennej serca. Bez- poœrednio potem ka¿dy badany otrzymywa³ broszurê edukacyjn¹ pt. „Choroba wieñcowa” (autorzy: A. Kubi- ca, M. Bogdan). W treœci tej broszury mo¿na znaleŸæ od- powiedzi na wszystkie pytania zawarte w kwestionariuszu oceniaj¹cym wiedzê. Wrêczaj¹c broszurê, pielêgniarki in- formowa³y chorego, ¿e zawiera ona bardzo wa¿ne infor- macje dotycz¹ce choroby, która jest przyczyn¹ jego ho- spitalizacji. W ostatniej dobie pobytu w szpitalu pielêgniarka ponownie zbiera³a od chorego odpowiedzi na pytania w kwestionariuszu oceniaj¹cym wiedzê – ta- kim samym jak na pocz¹tku hospitalizacji. Skutecznoœæ edukacji zdrowotnej definiowano jako przyrost liczby pra- wid³owych odpowiedzi w kwestionariuszu koñcowym w po- równaniu z kwestionariuszem wype³nianym w 2. dobie pobytu w szpitalu.
W kwestionariuszu oceniaj¹cym wiedzê chorego do ka¿dego pytania by³y przyporz¹dkowane 4 odpowie- dzi, z których tylko jedna jest prawdziwa. Pacjent nie wy- biera³ jednak jednej z nich, ale okreœla³ swój stosunek (na zasadzie wyboru: prawda – fa³sz) do ka¿dej osobno, odpowiadaj¹c: „tak”, „nie” lub „nie wiem”. W ten spo- sób badany mo¿e potwierdziæ prawdziwoœæ dwóch lub wiêcej wykluczaj¹cych siê wzajemnie stwierdzeñ. Taka M
Meetthhooddss:: The study population consists of 146 consecutive patients with acute myocardial infarction treated with primary coronary intervention. The health education based on the specially prepared brochure was provided during hospitalization. The study population was divided into groups depend on undergone pecutaneous coronary interventions (PCI) (yes – n = 14, no – n = 132), and earlier hospitalizations with myocardial infarction (yes – n = 26, no – n = 120).
R
Reessuullttss:: The increase of correct answers number after educational intervention was observed in patients non treated with PCI in the past (p = 0.005). The comparison of knowledge level in patients with and without history of PCI does not reveal any difference at the beginning and in the end of hospitalization. There was also no difference in the increase of correct answers number. The increase of correct answers number was significant (p = 0.01) in patients without myocardial infarction in the history. In the group of patients after myocardial infarction similar increase was observed, however it was not significant. In both groups the number of correct answers was similar in the first questionnaire, the same was observed in the second.
C
Coonncclluussiioonnss:: Patients after PCI present higher level of knowledge at the beginning of hospitalization, however it does not increase during hospitalization in contrast to patients without PCI in the history, who revealed the significant knowledge improvement. Patients after myocardial infarction in the past do not differ in the level of knowledge in comparison to the others. They were not more prone to acquire important information for their health as well.
K
Keeyy wwoorrddss:: health education, coronary angioplasty, myocardial infarction
konstrukcja ankiety pozwala na bardziej wiarygodn¹ oce- nê wiedzy (zmniejszenie przypadkowoœci), a jednoczeœnie pokazuje zdolnoœæ chorego do logicznej oceny propono- wanych mu odpowiedzi.
Przyjêto nastêpuj¹c¹ klasyfikacjê odpowiedzi:
• prawdziwa logiczna (odpowiedŸ prawdziwa – „tak”, po- zosta³e – „nie”),
• prawdziwa nielogiczna (odpowiedŸ prawdziwa – „tak”, pozosta³e: co najmniej jedna – „tak”),
• nieprawdziwa logiczna (odpowiedŸ prawdziwa – „nie”, pozosta³e: tylko jedna – „tak”),
• nieprawdziwa nielogiczna (odpowiedŸ prawdziwa – „nie”; pozosta³e: co najmniej dwie – „tak”),
• brak odpowiedzi – „nie wiem”.
W populacji badanych osób przeprowadzono dwa nie- zale¿ne podzia³y. Podzia³ I – na chorych, którzy wczeœ- niej byli leczeni metod¹ angioplastyki (n = 14), oraz na tych, u których wczeœniej nie stosowano takiego lecze- nia (n = 132). Podzia³ II – na osoby, które wczeœniej by-
³y hospitalizowane z powodu zawa³u serca (n = 26), i na te, które nie przeby³y zawa³u (n = 120).
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z wy- korzystaniem pakietu Statistica.
Dane o charakterze iloœciowym scharakteryzowano poprzez okreœlenie liczebnoœci podgrup, odsetka, warto- œci œredniej dla grupy wraz z odchyleniem standardowym, mediany, wartoœci maksymalnych i minimalnych. Dane o charakterze nominalnym opisano za pomoc¹ liczebno- œci oraz odsetka.
Wykonano testy normalnoœci rozk³adu w obrêbie pod- grup: Ko³mogorowa-Smirnowa z poprawk¹ Lillieforsa oraz Shapiro-Wilka. W analizie danych o charakterze jako- œciowym wykorzystano test χ2lub χ2 z poprawk¹ Yatesa do porównania udzia³ów procentowych pomiêdzy po- szczególnymi podgrupami. Oceniono tak¿e ró¿nicê po- miêdzy wskaŸnikami struktury w obrêbie wybranych pod- grup. Dla danych o charakterze iloœciowym wykonano test t-Studenta dla zmiennych o rozk³adzie normalnym lub testy nieparametryczne (odpowiednio U Manna-Whitneya, ANOVA Kruskala Wallisa oraz kolejnoœci par Wilcoxona) dla danych niewykazuj¹cych w analizowanej populacji rozk³adu normalnego.
W Wyynniikkii
Efekty edukacji zdrowotnej w zale¿noœci od wczeœniejszych interwencji wieñcowych
Przyrost liczby poprawnych odpowiedzi (Δ OW 2-1) stwierdzono wy³¹cznie wœród osób bez PCI w wywiadzie – przyrost ten by³ statystycznie znamienny (p = 0,005).
Porównane poziomu wiedzy pomiêdzy grupami zarówno w pierwszej ankiecie (OW 1), jak i drugiej (OW 2) oraz pod wzglêdem przyrostu liczby prawid³owych odpowiedzi (Δ OW 2-1) nie wykaza³o istotnych ró¿nic (ryc. 1., tab. 1.).
Liczba odpowiedzi „nie wiem” w OW 1 by³a znamien- nie wy¿sza (p = 0,02) w grupie chorych, którzy wczeœniej nie doœwiadczyli interwencji wieñcowych, natomiast nie ró¿ni³a siê znamiennie pomiêdzy grupami w OW 2. Po- mimo znacznej ró¿nicy w wartoœciach bezwzglêdnych przy- rostu liczby odpowiedzi „nie wiem” (Δ OW 2-1), nie by-
³a ona istotna statystycznie. Spadek liczby odpowiedzi „nie
10,8 10,6 10,4 10,2 10 9,8 9,6 9,4 9,2
P
PCCII ttaakk PPCCII nniiee
RRyycc.. 11.. Skutecznoœæ edukacji zdrowotnej w zale¿noœci od wczeœniejszych zabiegów PCI
FFiigg.. 11.. The effectiveness of health education in patients with and without history of PCI
wiedza pocz¹tkowa wiedza koñcowa
NS p = 0,005
TTaabbeellaa 11.. Efekty edukacji zdrowotnej w zale¿noœci od wczeœniejszych zabiegów PCI TTaabbllee 11.. Results of health education in patients with and without history of PCI
O
OddppoowwiieeddŸŸ ZZmmiieennnnaa nn OOWW 11 OOWW 22 ΔΔ OOWW 22--11 pp P
PCCII
Prawid³owa tak 14 10,71 ± 3,36 10,57 ± 2,68 –0,14 ± 3,9 NS
nie 132 9,71 ± 2,63 10,67 ± 3,59 0,95 ± 3,96 0,005
„Nie wiem” tak 14 7,29 ± 7,69 9,43 ± 13,17 2,14 ± 11,57 NS
nie 132 13,44 ± 10,09 10,36 ± 12,39 –3,08 ± 14,58 < 0,001
Nielogiczna tak 14 5,36 ± 4,22 5,07 ± 3,83 –0,29 ± 4,56 NS
nie 132 4,3 ± 2,98 4,2 ± 3,45 –0,09 ± 4,04 NS
wiem” w grupie chorych bez wczeœniejszych zabiegów by³ znamienny (p < 0,001) (tab. 1.).
Zgodnie z oczekiwaniami, nie odnotowano ró¿nic po- miêdzy porównywanymi grupami pod wzglêdem liczby odpowiedzi nielogicznych w obu ankietach (OW 1 i OW 2) oraz ró¿nicy pomiêdzy ankietami (Δ OW 2-1) (tab. 1.).
Efekty edukacji zdrowotnej w zale¿noœci od wczeœniejszych hospitalizacji z powodu zawa³u serca
Przyrost liczby prawid³owych odpowiedzi (Δ OW 2-1) u osób bez wczeœniejszej hospitalizacji w wywiadzie by³ znamienny (p = 0,01). W drugiej, mniej licznej grupie przyrost by³ podobny, ale nie by³ istotny statystycznie.
W obu porównywanych grupach liczba poprawnych od- powiedzi w OW 1 by³a zbli¿ona, podobnie jak w OW 2 (ryc. 2., tab. 2.).
Pewne tendencje w kierunku zró¿nicowania grup za- rysowa³y siê w analizie liczby odpowiedzi „nie wiem”.
W OW 1 nie zaobserwowano wiêkszych ró¿nic, natomiast w OW 2 œrednio wiêcej takich odpowiedzi udzielali cho- rzy, którzy byli wczeœniej hospitalizowani z powodu zawa-
³u serca. Ró¿nica pomiêdzy grupami by³a bliska progu istotnoœci statystycznej (p = 0,08). W tej grupie w trakcie pobytu w szpitalu odnotowano przyrost odpowiedzi „nie wiem”, podczas gdy w drugiej grupie – bez wczeœniejszej hospitalizacji z powodu zawa³u serca w wywiadzie – wy- st¹pi³ znamienny (p < 0,001) spadek (Δ OW 2-1). Ró¿- nica pomiêdzy grupami by³a bliska progu istotnoœci sta- tystycznej (p = 0,096) (tab. 2.).
Liczba odpowiedzi nielogicznych nie ró¿ni³a siê zna- miennie pomiêdzy grupami zarówno w OW 1, jak i OW 2, nie uleg³a te¿ istotnym zmianom w czasie obser- wacji (Δ OW 2-1) (tab. 2.).
D Dyysskkuussjjaa
Wczeœniej przebyte zabiegi interwencyjne na têtnicach wieñcowych (PCI) powinny siê wi¹zaæ z edukacj¹ zdro- wotn¹ dotycz¹c¹ ró¿nych aspektów choroby wieñcowej prowadzon¹ w trakcie hospitalizacji zwi¹zanej z zabie- giem, przed oraz po tej hospitalizacji. Ta przes³anka sta- nowi³a podstawê przyjêcia wczeœniej przebytego zabiegu PCI jako kryterium podzia³u badanych osób.
W ankiecie przeprowadzonej na pocz¹tku hospitali- zacji nieco wy¿szym poziomem wiedzy cechowa³y siê oso- by po zabiegach interwencyjnych. Jednak¿e w tej grupie chorych nie stwierdzono zwiêkszenia poziomu wiedzy w trakcie hospitalizacji, w przeciwieñstwie do osób bez PCI w wywiadzie, u których zaobserwowano znamienny przyrost liczby poprawnych odpowiedzi. P³yn¹ca st¹d su- gestia o wiêkszym zaanga¿owaniu w zdobywanie wiedzy osób, które wczeœniej nie doœwiadczy³y zabiegów inter- wencyjnych, znajduje potwierdzenie w analizie liczby od- powiedzi „nie wiem”. W pierwszej ankiecie liczba takich odpowiedzi by³a znamiennie wy¿sza w grupie chorych, którzy wczeœniej nie przebyli zabiegu PCI, natomiast w dru- giej ankiecie ró¿nica pomiêdzy grupami znacz¹co siê zmniejszy³a i nie by³a istotna.
Intensywne dzia³ania maj¹ce na celu zmianê stylu ¿y- cia podejmowane w ramach prewencji wtórnej po zabie-
TTaabbeellaa 22.. Efekty edukacji zdrowotnej w zale¿noœci od wczeœniejszych hospitalizacji z powodu zawa³u serca TTaabbllee 22.. Results of health education in patients with and without earlier hospitalizations with myocardial infarction
O
OddppoowwiieeddŸŸ ZZmmiieennnnaa nn OOWW 11 OOWW 22 ΔΔ OOWW 22--11 pp h
hoossppiittaalliizzaaccjjaa
Prawid³owa tak 24 9,75 ± 3,03 10,63 ± 3,00 0,88 ± 3,9 NS
nie 120 9,86 ± 2,66 10,79 ± 3,47 0,93 ± 3,94 0,01
„Nie wiem” tak 24 13,58 ± 11,2 15,71 ± 17,46 2,13 ± 18,61 NS
nie 120 12,56 ± 9,75 9,33 ± 11,0 –3,23 ± 13,2 0,001
Nielogiczna tak 24 3,5 ± 2,96 4,21 ± 3,05 0,7 ± 4,07 NS
nie 120 4,53 ± 3,13 4,26 ± 3,47 –0,28 ± 4,06 NS
11 10,8 10,6 10,4 10,2 10 9,8 9,6 9,4 9,2
H
Hoossppiittaalliizzaaccjjaa ttaakk HHoossppiittaalliizzaaccjjaa nniiee
RRyycc.. 22.. Skutecznoœæ edukacji zdrowotnej w zale¿noœci od wczeœniejszych hospi- talizacji z powodu zawa³u serca
FFiigg.. 22.. The effectiveness of health education in patients with and without earlier hospitalizations with myocardial infarction
wiedza pocz¹tkowa wiedza koñcowa NS
p = 0,005
gu angioplastyki wieñcowej mog¹ w wieloletniej obser- wacji znamiennie zmniejszaæ koniecznoœæ wykonywania ponownych zabiegów rewaskularyzacyjnych [3] oraz czê- stoœæ wystêpowania zawa³ów i zgonów sercowo-naczy- niowych [4]. Zastanawiaj¹cy jest jednak fakt, ¿e korzyst- ne efekty prezentowane przez niektórych autorów [3] nie znajduj¹ potwierdzenia w innych badaniach [5].
Relatywnie niewielka inwazyjnoœæ przezskórnych me- tod rewaskularyzacji serca oraz zazwyczaj natychmiasto- we ust¹pienie dolegliwoœci wieñcowych po zabiegu czy- ni¹ z nich niezwykle atrakcyjn¹ opcjê terapeutyczn¹ zarówno dla lekarza, jak i chorego. Ta zaleta angiopla- styki mo¿e jednak paradoksalnie staæ siê jej wad¹. Nie w pe³ni uœwiadomieni chorzy ³atwo zapominaj¹ o ci¹gle istniej¹cym zagro¿eniu [6–8]. W australijskim badaniu przeprowadzonym w grupie 234 osób 3 miesi¹ce po za- biegu PCI, a¿ 42% leczonych uwa¿a³o, ¿e zastosowane leczenie ca³kowicie uwolni³o ich od choroby wieñcowej, przez co zmniejszy³a siê motywacja do, czêsto trudnej, modyfikacji czynników ryzyka, np. rzucenia palenia czy walki z oty³oœci¹ [5]. Œwiadomoœæ chorych, ¿e zabieg w ra- zie potrzeby mo¿na powtórzyæ, tak¿e nie sprzyja podej- mowaniu wysi³ków w zakresie prewencji wtórnej. Dlate- go w³aœnie, jak konkluduj¹ autorzy, niezbêdna jest skuteczniejsza edukacja zdrowotna chorych po interwen- cjach wieñcowych [5]. Pytanie, czy wzrost poziomu wie- dzy chorych przek³ada siê na praktyczne zmiany stylu ¿y- cia, nie znajduje jednak jednoznacznej odpowiedzi.
W³oscy badacze, Marinigh i wsp. [9] analizowali sku- tecznoœæ lekarzy w realizowaniu zaleceñ dotycz¹cych pre- wencji wtórnej wœród osób z chorob¹ wieñcow¹. Bada- nia przeprowadzili na grupie 100 chorych poddanych inwazyjnemu zabiegowi diagnostycznemu b¹dŸ lecznicze- mu. Wœród nich a¿ 58% by³o wczeœniej leczonych meto- d¹ angioplastyki wieñcowej. Analizuj¹c zgodnoœæ stoso- wanej farmakoterapii z obowi¹zuj¹cymi zaleceniami, wykazano, ¿e 71% spoœród badanych przyjmowa³o be- ta-bloker, ale tylko 25% z nich w zalecanej dawce. Inhi- bitor ACE stosowa³o 60% (83% z nich w zalecanej daw- ce), tylko 52% by³o leczonych statyn¹ (95% z nich w zalecanej dawce). A¿ u 41% chorych nie osi¹gniêto za- lecanego stê¿enia cholesterolu LDL. Niepokoj¹ce jest, ¿e tak wiele osób z chorob¹ wieñcow¹ nie by³o leczonych zgodnie z obowi¹zuj¹cymi zaleceniami, jednak, co pod- kreœlaj¹ autorzy, na szczególn¹ uwagê zas³uguje fakt, ¿e chorzy wczeœniej leczeni inwazyjnie nie odbiegali pod tym wzglêdem od osób niepoddawanych wczeœniej zabiegom inwazyjnym. Ta obserwacja dobitnie œwiadczy miêdzy in- nymi o braku efektywnoœci edukacji zdrowotnej w trakcie i po hospitalizacji [9].
Opublikowane obserwacje [10–12] wykaza³y, ¿e na- wet intensywne, d³ugofalowe próby wieloczynnikowych zmian stylu ¿ycia u osób po zabiegach PCI, po opera- cjach pomostowania aortalno-wieñcowego lub po zawa- le serca maj¹ ograniczon¹ skutecznoœæ i dotycz¹ tylko niektórych spoœród modyfikowalnych czynników ryzyka.
Tym niemniej nie mo¿na zaniechaæ tych dzia³añ, ponie- wa¿ zmiany te uzupe³nione farmakoterapi¹ mog¹ siê prze-
³o¿yæ na znacz¹ce korzyœci kliniczne [11]. Warto w tym miejscu podkreœliæ, ¿e o ile wiêkszoœæ autorów zgadza siê z pogl¹dem, ¿e znacz¹ce wieloczynnikowe zmiany stylu
¿ycia w wiêkszych populacjach osób z chorob¹ wieñco- w¹ bardzo trudno osi¹gn¹æ [3, 5–7, 10, 11, 13], to za- stanawiaj¹cy jest fakt, ¿e w ró¿nych badanych grupach osi¹gano sukcesy b¹dŸ pora¿ki w innych dziedzinach.
Z du¿ym prawdopodobieñstwem mo¿na przyj¹æ, ¿e po- szczególni badacze w swoich programach edukacyjnych k³adli szczególny nacisk na ró¿ne czynniki ryzyka.
Projektuj¹c programy profilaktyki wtórnej obejmuj¹- ce edukacjê zdrowotn¹, warto pamiêtaæ o innych, rzad- ko branych pod uwagê czynnikach, które mog¹ wp³ywaæ na skutecznoœæ podejmowanych dzia³añ. Badania porów- nawcze przeprowadzone w populacjach po planowym zabiegu angioplastyki oraz po zawale serca wykaza³y, ¿e efektywnoœæ w redukcji modyfikowalnych czynników ryzy- ka by³a mniejsza u osób poddawanych zabiegom plano- wym. Prawdopodobnie prze¿ycia zwi¹zane z ostr¹ faz¹ zawa³u by³y silniejszym czynnikiem motywacyjnym [7].
Wybieraj¹c wczeœniejsz¹ hospitalizacjê z powodu za- wa³u serca jako kryterium podzia³u badanej populacji, kierowaliœmy siê tymi samymi przes³ankami co przy wy- borze wczeœniej przebytego zabiegu PCI. Przebycie zawa-
³u serca jednoznacznie okreœla grupê odbiorców inten- sywnych dzia³añ w zakresie profilaktyki wtórnej. W grupie tej, chocia¿by tylko przez fakt jej precyzyjnego zdefinio- wania, profilaktyka powinna byæ bardzo skuteczna.
Wbrew oczekiwaniom, wyjœciowa ocena poziomu wie- dzy nie ró¿ni³a siê w porównywanych grupach. Przyrost liczby prawid³owych odpowiedzi u osób bez wczeœniejszej hospitalizacji w wywiadzie by³ znamienny. W drugiej gru- pie przyrost by³ podobny, ale nie by³ istotny statystycznie, co w tym przypadku by³o najpewniej spowodowane rela- tywnie nisk¹ liczebnoœci¹ tej grupy.
Podsumowuj¹c powy¿sze obserwacje, mo¿na stwier- dziæ, ¿e osoby, które wczeœniej przeby³y zawa³ serca, nie mia³y wiêkszej wiedzy ni¿ pozostali. Co wiêcej, wydaje siê,
¿e nie mia³y one tak¿e wiêkszej motywacji do wprowa- dzenia prozdrowotnych zmian w swoim ¿yciu, poniewa¿
pomimo kolejnego zawa³u nie by³y bardziej ni¿ przeciêt- nie zaanga¿owane w zdobywanie wa¿nych dla zdrowia informacji. W naszych wczeœniejszych badaniach wyka- zaliœmy, ¿e doœwiadczenia osób, które by³y wczeœniej ho- spitalizowane, wp³ynê³y jedynie na poprawê znajomoœci objawów choroby wieñcowej, natomiast nie mia³y wp³y- wu na wiedzê o profilaktyce [14]. Podobne wyniki uzyska- li Kirk-Gardner i wsp. [15].
Nale¿y podkreœliæ, ¿e zarówno u chorych poddanych wczeœniej zabiegom PCI, jak i u osób po przebytym za- wale serca nie stwierdzono innych identyfikowalnych czyn- ników usprawiedliwiaj¹cych mniejsze ni¿ oczekiwane za- anga¿owanie w aktywne pozyskiwanie wiedzy na temat objawów i profilaktyki choroby niedokrwiennej serca.
Przeprowadzone przez nas badania, prezentowane zarówno w tej pracy, jak i we wczeœniejszych publikacjach [2, 14], wykaza³y zaskakuj¹co niski poziom wiedzy o czyn- nikach ryzyka choroby wieñcowej u osób wczeœniej ho- spitalizowanych z powodu tej choroby. Uzyskane wyniki zmuszaj¹ do przeprowadzenia pilnych badañ maj¹cych na celu wyjaœnienie przyczyn tego stanu. Nie mo¿e po- cieszaæ fakt, ¿e w innych badaniach tak¿e nie odnotowy- wano pozytywnych rezultatów w zakresie edukacji zdro- wotnej. Brak efektywnoœci edukacji zdrowotnej prowadzonej w trakcie hospitalizacji wykaza³y niezale¿- nie dwie grupy badaczy w³oskich [9, 16]. Obserwacjê te potwierdzili tak¿e Baberg i wsp. w populacji niemieckiej [17, 18]. Nie stwierdzili oni u chorych z oddzia³u kardio- logicznego zmiany poziomu wiedzy na temat czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, mimo wielokrotne- go indywidualnego omawiania z nimi tego problemu w czasie hospitalizacji [17]. Jednoczeœnie ci sami autorzy w innej publikacji [18] zasugerowali, ¿e w trakcie stacjo- narnej rehabilitacji poszpitalnej skuteczne przyswojenie wiedzy jest bardziej prawdopodobne. Warto jednak zwró- ciæ uwagê, ¿e obecnie wobec zdecydowanej zmiany stra- tegii leczenia ostrych zespo³ów wieñcowych coraz czêœciej odchodzi siê od modelu rehabilitacji stacjonarnej.
Skutecznoœæ dzia³añ w zakresie edukacji zdrowotnej bez w¹tpienia jest ograniczona. Jeszcze trudniej spowo- dowaæ, aby wiedzê dotycz¹ca profilaktyki chorzy skutecz- nie wdra¿ali w codzienne ¿ycie [19, 20]. Badania prze- prowadzone w okolicy Munster w Niemczech ujawni³y, ¿e œrednio 20 miesiêcy po wypisaniu ze szpitala z rozpozna- niem ostrego zespo³u wieñcowego zaledwie 1/5 chorych osi¹gnê³a cel terapeutyczny w zakresie podstawowych czynników ryzyka mia¿d¿ycy [21]. Obserwacje poczynio- ne przez Steffenino i wsp. [16] by³y jeszcze bardziej de- prymuj¹ce. W badanej przez nich grupie 220 osób 3 mie- si¹ce po hospitalizacji z powodu chorób uk³adu sercowo-naczyniowego, pomimo jasnych zaleceñ lekar- skich, zaledwie 7% spoœród palaczy rzuci³o na³óg i jedy- nie 3% osób oty³ych schud³o [16]. Ponadto trzeba sobie zdawaæ sprawê, ¿e odsetek osób stosuj¹cych zalecenia lekarskie dotycz¹ce zdrowego stylu ¿ycia maleje z up³y- wem czasu od hospitalizacji [20].
Niniejsza praca okreœli³a skutecznoœæ w³asnego na- rzêdzia edukacyjnego w ró¿nych grupach chorych, wska- zuj¹c zarówno tych, którzy z takiej formy edukacji odno- sz¹ najwiêksze korzyœci, jak i tych, którzy wymagaj¹ innego rodzaju dzia³añ edukacyjnych, poniewa¿ zastosowanie broszury okaza³o siê nieskuteczne.
W Wnniioosskkii
1. Osoby po zabiegach interwencyjnych cechowa³y siê nieco wy¿szym poziomem wiedzy na pocz¹tku hospita- lizacji, jednak wiedza ta nie wzros³a w trakcie pobytu w szpitalu, w przeciwieñstwie do osób bez PCI w wy-
wiadzie, u których zaobserwowano znamienny staty- stycznie przyrost liczby poprawnych odpowiedzi.
2. Osoby, które wczeœniej przeby³y zawa³ serca, nie mia-
³y wyjœciowo wiêkszej wiedzy ni¿ pozostali, nie by³y tak-
¿e bardziej ni¿ przeciêtnie zaanga¿owane w zdobywa- nie wa¿nych dla swojego zdrowia informacji.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Kubica A, Grzeœk G, Gr¹bczewska Z. Choroby uk³adu sercowo-naczyniowego – wyzwanie dla promocji zdrowia. Cardiovascular Forum 2006; 11: 44-47.
2. Kubica A, Pufal J, Moczulska B i wsp. Skutecznoœæ edukacji zdrowotnej u osób hospitalizowanych w klinice kariologii. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005; 5: 61-68.
3. Wallner S, Watzinger N, Lindschinger M i wsp. Effects of intensified lifestyle modification on the need for further revascularization after coronary angioplasty. Eur J Clin Invest 1999; 29: 372-379.
4. Lisspers J, Sundin O, Ohman A i wsp. Long-term effects of lifestyle behavior change in coronary artery disease: effects on recurrent coronary events after percutaneous coronary intervention.
Health Psychol 2005; 24: 41-48.
5. Campbell M, Torrance C. Coronary angioplasty: impact on risk factors and patients’ understanding of the severity of their condition. Aust J Adv Nurs 2005; 22: 26-31.
6. Kimble LP. Cognitive appraisal and cardiac risk reduction behavior following coronary angioplasty.
West J Nurs Res 1998; 20: 733-744.
7. Gaw-Ens B, Laing GP. Risk factor reduction behaviours in coronary angioplasty and myocardial infarction patients. Can J Cardiovasc Nurs 1994; 5: 4-12.
8. Gaw BL. Motivation to change life-style following PTCA. Dimens Crit Care Nurs 1992; 11: 68-74.
9. Marinigh R, Fioretti PM, Pecoraro R i wsp. Are hospitalizations for percutaneous coronary procedures missed opportunities for teaching rules of secondary prevention? Monaldi Arch Chest Dis 2007; 68: 31-35.
10. Hofman-Bang C, Lisspers J, Nordlander R i wsp. Two-year results of a controlled study of residential rehabilitation for patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty.
A randomized study of a multifactorial programme. Eur Heart J 1999; 20: 1465-1474.
11. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T i wsp. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation 1997; 96: 2534-2541.
12. Sundin O, Lisspers J, Hofman-Bang C i wsp. Comparing multifactorial lifestyle interventions and stress management in coronary risk reduction. Int J Behav Med 2003; 10: 191-204.
13. Piestrzeniewicz K, Navarro-Kuczborska N, Bolinska H i wsp. The impact of comprehensive cardiac rehabilitation in patients up to 55 years old after acute myocardial infarction treated with primary coronary intervention. Pol Arch Med Wewn 2004; 111: 309-317.
14. Kubica A, Pufal J, Moczulska B i wsp. Ocena wiedzy dotycz¹cej profilaktyki i objawów choroby niedokrwiennej serca u osób hospitalizowanych w klinice kardiologii. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4: 135-141.
15. Kirk-Gardner R, Steven D. Hearts for live: a community program on heart health promotion. Can J Cardiovasc Nurs 2003; 13: 5-10.
16. Steffenino G, Galliasso M, Gastaldi C i wsp. Nurses’ observational study on the practice of secondary prevention in a cardiovascular department. Ital Heart J 2003; 4: 473-478.
17. Baberg HT, Jager D, Kahrmann G i wsp. Health promotion and cardiovascular risk factors. The level of knowledge among 510 inpatients of an acute coronary care unit. Med Klin (Munich) 2000; 95: 75-80.
18. Baberg HT, Uzun D, de Zeeuw J i wsp. Health promotion and inpatient rehabilitation. Long-term effects of education in patients with coronary heart disease. Herz 2005; 30: 754-760.
19. Eastwood GM. Lifestyle pattern change in males following percutaneous transluminal coronary angioplasty/intracoronary stenting. Int J Nurs Pract 2001; 7: 131-137.
20. Gentz CA. Perceived learning needs of the patient undergoing coronary angioplasty: an integrative review of the literature. Heart Lung 2000; 29: 161-172.
21. Enbergs A, Liese A, Heimbach M i wsp. Evaluation of secondary prevention of coronary heart disease. Results of the EUROSPIRE study in the Munster region. Z Kardiol 1997; 86: 284-291.
