Znaczenie angiograficznej oceny perfuzji nasierdziowej i miêœniowej u chorych z zawa³em serca
The significance of angiographic assessment of epicardial and myocardial perfusion in patients with myocardial infarction
Damian Pres, Mariusz G¹sior, Gabriela Stasik, Lech Poloñski
III Katedra i Oddzia³ Kliniczny Kardiologii, Œl¹ska Akademia Medyczna, Œl¹skie Centrum Chorób Serca, Zabrze
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 1 (3): 124–129
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: zawa³ serca, perfuzja nasierdziowa, perfuzja miêœniowa.
K
Keeyy wwoorrddss:: myocardial infarction, epicardial perfusion, myocardial perfusion.
W Wssttêêp p
Celem leczenia ostrego zawa³u serca jest udro¿nie- nie têtnicy odpowiedzialnej za zawa³ (infarct related ar- tery, IRA). Istniej¹ dwie metody, które umo¿liwiaj¹ sku- teczn¹ reperfuzjê – leczenie fibrynolityczne i przezskórna interwencja wieñcowa (percutaneous coronary interven- tion, PCI). O wyborze metody decyduje czas od pocz¹t- ku bólu zawa³owego do wdro¿enia leczenia oraz do- stêpnoœæ PCI [1].
Udowodniono, ¿e pe³ne przywrócenie przep³ywu na poziomie nasierdziowym zwi¹zane jest ze zmniejsze- niem obszaru martwicy miêœnia sercowego oraz popra- w¹ funkcji skurczowej lewej komory. Ma to odzwiercie- dlenie w mniejszej czêstoœci wystêpowania niewydolno- œci serca oraz ni¿szej œmiertelnoœci wewn¹trzszpitalnej i odleg³ej [2]. Podstawow¹ metod¹ wykorzystywan¹ do oceny przep³ywu na poziomie nasierdziowym i miê- œniowym jest koronarografia. Alternatyw¹ dla tej metody jest analiza odcinka ST w 12-odprowadzeniowym EKG.
Wykazano, ¿e chorzy z zawa³em serca z uniesieniem od- cinka ST, u których odcinek ST normalizowa³ siê po le- czeniu reperfuzyjnym, zdecydowanie czêœciej mieli dro¿- n¹ têtnicê odpowiedzialn¹ za zawa³ [3, 4]. Dodatkowo na podstawie stopnia normalizacji odcinka ST mo¿na poœrednio wnioskowaæ wystêpowanie dysfunkcji mikro- kr¹¿enia. Sorajja i wsp. wykazali, ¿e w grupie chorych le- czonych PCI ³¹czne wystêpowanie normalizacji odcinka ST>70% (STR – ST segment recovery) i prawid³owego przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿enia lub brak normali- zacji odcinka ST – STR <70% i zaburzonej perfuzji miê-
œniowej wynosi³o ok. 60,0% [5]. Z pozosta³ych metod umo¿liwiaj¹cych ocenê perfuzji miêœniowej nale¿y wy- mieniæ kontrastow¹ echokardiografiê perfuzyjn¹, rezo- nans magnetyczny oraz PET (positron emission tomogra- phy) [6–8]. Ze wzglêdu na mniejsz¹ dostêpnoœæ i pewne ograniczenia s¹ to metody niestosowane rutynowo u wiêkszoœci chorych z zawa³em. W niniejszej pracy do- konano przegl¹du wybranych publikacji, dotycz¹cych an- giograficznej oceny perfuzji nasierdziowej i miêœniowej.
P
Prrzzeep p³³yyw w n na a p poozziioom miiee n na assiieerrd dzziioow wyym m
Do oceny przep³ywu w IRA w trakcie koronarografii stosuje siê 4-stopniow¹ skalê TIMI (Thrombolysis in My- ocardial Infarction). Poszczególne stopnie zosta³y przed- stawione w tab. 1. [9]. Skuteczne leczenie reperfuzyjne definiowane jest jako uzyskanie koñcowego przep³ywu TIMI 3 [10]. Odsetek uzyskania tego przep³ywu jest zale¿- ny od metody leczenia zawa³u serca. Barbagelata i wsp.
przeprowadzili metaanalizê 15 badañ dotycz¹cych lecze- nia fibrynolitycznego. Na podstawie uzyskanych danych stwierdzono, ¿e odsetek wystêpowania przep³ywu TIMI 3 zale¿ny jest od rodzaju zastosowanego leku oraz czasu, w którym oceniano angiogramy. Oszacowano, ¿e dla szybkiego wlewu tPA (tissue-plasminogen activator), od- setek ten w 60. i 90. min po podaniu leku wynosi³ odpo- wiednio 57,1% oraz 63,2%, dla dawki standardowej tPA 39,5% oraz 50,2%, dla APSAC (anisoylated plasmi- nogen streptokinase activator complex) 40,2%
oraz 50,1%, a dla streptokinazy w 90. min 31,5% [11].
Natomiast zastosowanie PCI w leczeniu ostrego zawa³u
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: prof. dr hab. n. med. Lech Poloñski, III Katedra i Oddzia³ Kliniczny Kardiologii ŒlAM, Œl¹skie Centrum Chorób Serca, ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze, tel. +48 32 273 23 16, faks +48 32 273 26 79, e-mail: scchs@slam.katowice.pl
serca jest zwi¹zane z istotnie czêstszym, bo 80,0–97,0%, uzyskaniem koñcowego przep³ywu TIMI 3. Fakt ten po- twierdzili Weaver i wsp. w metaanalize 10 badañ porów- nuj¹cych PCI z leczeniem fibrynolitycznym [12]. Uzyska- nie przep³ywu TIMI 3 w têtnicy dozawa³owej determinuje rokowanie chorych z zawa³em serca poprzez zmniejsze- nie œmiertelnoœci w obserwacji krótko- i d³ugotermino- wej. Metaanaliza przeprowadzona przez Fath-Ordouba- di i wsp. obejmowa³a badania, które dotyczy³y fibrynoli- tycznego leczenia zawa³u serca. Skutecznoœæ by³a oce- niana w badaniu koronarograficznym w 90. min po po- daniu leku. £¹czna liczba chorych wynosi³a 4 687. Czas obserwacji obejmowa³ okres wewn¹trzszpitalny, do 42.
dnia od wystapienia zawa³u w³¹cznie. Odsetek wystêpo- wania zgonu wynosi³ 9,2 vs 6,6 vs 3,7% odpowiednio w grupach z koñcowym przep³ywem TIMI 0-1, TIMI 2, TIMI 3. Ponadto stwierdzono, ¿e uzyskanie przep³ywu TIMI 3 wi¹za³o siê z 5,6-% redukcj¹ ryzyka wyst¹pienia zgonu w stosunku do chorych z przep³ywem TIMI 0–1 [13]. O podobnych wynikach dotycz¹cych 30-dniowej œmiertelnoœci chorych leczonych fibrynolitycznie donosz¹ Anderson i wsp. Dodatkowo autorzy stwierdzili, ¿e ryzyko zgonu jest istotnie ni¿sze w grupie z przep³ywem TIMI 3 w stosunku do chorych z TIMI 0-1 [OR=0,41 (0,30–0,56)] [2]. Zale¿noœæ pomiêdzy koñcowym prze- p³ywem a rokowaniem wykazano tak¿e w grupie chorych leczonych inwazyjnie. Ernst i wsp. przeprowadzili anali- zê 1 683 kolejnych chorych, którzy w ostrej fazie zawa³u zostali poddani PCI. Chorych podzielono na dwie grupy (TIMI 0-1 vs TIMI 2-3) w zale¿noœci od koñcowego prze- p³ywu w IRA. Œmiertelnoœæ wewn¹trzszpitalna by³a 8-krot- nie wy¿sza w grupie z przep³ywem TIMI 0-1, w porówna- niu do chorych z przep³ywem TIMI 2-3. Zale¿noœæ ta utrzyma³a siê w obserwacji 30-dniowej i jednorocznej [14]. Wa¿n¹ implikacj¹, wynikaj¹c¹ z ³¹cznej analizy ba- dañ GUSTO IIb (The Global Use Of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries In Acute Coronary Syndro- mes) i RAPPORT (ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial), jest fakt, ¿e u chorych, którzy prze¿yli 30-dniow¹ obserwacjê odsetek uzyskania prze- p³ywu TIMI 3 by³ istotnie wy¿szy w porównaniu do cho- rych, którzy zmarli (79,0 vs 35,0%). Na podstawie anali- zy wieloczynnikowej wyodrêbniono przep³yw TIMI 3 jako czynnik determinuj¹cy ni¿sze ryzyko zgonu w stosunku do TIMI <3 [OR=0,21 (0,10–0,45)] [15]. Nunn i wsp.
w badaniu PAMI I (Primary Angioplasty in Myocardial In- farction), w którym porównywano leczenie fibrynolityczne z PCI, wykazali przewagê leczenia inwazyjnego nad le- czeniem fibrynolitycznym. W podanalizie grupy chorych leczonych inwazyjnie nieskuteczna PCI (TIMI <3), oprócz nadciœnienia i palenia papierosów, by³a niezale¿nym czynnikiem wyst¹pienia zgonu i ponownego zawa³u ser- ca w obserwacji 2-letniej [16]. Koñcowy przep³yw TIMI 3 determinuje równie¿ rokowanie chorych z zawa³em serca powik³anym wstrz¹sem kardiogennym. Z Rejestru ALKK
(The Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Kran- kenhausärzte), w którym zestawiono dane 1 333 chorych z zawa³em serca powik³anym wstrz¹sem kardiogennym wynika, ¿e uzyskanie koñcowego przep³ywu TIMI 3 wi¹-
¿e siê z ok. 2-krotnie ni¿sz¹ œmiertelnoœci¹ wewn¹trzszpi- taln¹ w porównaniu do grupy z przep³ywem TIMI 0-1.
Dodatkowo w analizie wieloczynnikowej przep³yw TIMI
<3 by³ niezale¿nym czynnikiem wyst¹pienia zgonu [OR=3,4 (2,40–4,80)] [17].
TTaabbeellaa 11.. Skala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) TTaabbllee 11.. The TIMI scale (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
TIMI 0 – brak przep³ywu przez têtnicê
TIMI 1 – czêœciowy przep³yw bez zakontrastowania czêœci obwodowej TIMI 2 – pe³ne zakontrastowanie, ale ze zwolnionym przep³ywem TIMI 3 – pe³ne, szybkie zakontrastowanie têtnicy
TTaabbeellaa 22.. Skala MBG (Myocardial Blush Grade) TTaabbllee 22.. The MBG scale (Myocardial Blush Grade)
MBG 0 – brak wysycenia miêœnia sercowego przez kontrast angiograficzny (czyli nieobecnoœæ tzw. blush – zaczernienia, zmatowienia obrazu), w obszarze zaopatrywanym przez dan¹ têtnicê wieñcow¹ i jest to¿samy z brakiem reperfuzji
MBG 1 – najni¿sze wysycenie miêœnia kontrastem – minimalne zmatowienie obrazu (minimal myocardial blush)
MBG 2 – umiarkowane zmatowienie (moderate myocardial blush), mniejsze ni¿ w obszarze referencyjnym, zaopatrywanym przez kontralateralne lub ipsilateralne naczynia nieodpowiadaj¹ce za zawa³ MBG 3 – prawid³owa perfuzja – wysycenie miêœnia kontrastem, zmatowienie obrazu porównywalne z obszarami referencyjnymi (normal myocardial blush)
TTaabbeellaa 33.. Skala TMPG (TIMI Myocardial Perfusion Grade) TTaabbllee 33.. The TMPG scale (TIMI Myocardial Perfusion Grade)
TMPG 0 – zmatowienie obrazu (wygl¹d matowego szk³a) w obszarze unaczynionym przez têtnicê odpowiedzialn¹ za zawa³ serca jest minimalne lub nie wystêpuje wcale. Kontrast nie wnika do mikrokr¹¿enia. Brak perfuzji na poziomie tkankowym
TMPG 1 – zmatowienie obrazu lub zakontrastowanie miêœnia sercowego w obszarze zaopatrzenia odpowiedzialnej têtnicy utrzymuje siê przez ok. 30 s (do nastêpnego wstrzykniêcia).
Kontrast powoli wnika, lecz prawie nie odp³ywa z mikrokr¹¿enia.
Znaczne upoœledzenie mikrokr¹¿enia
TMPG 2 – zmatowienie obrazu lub zakontrastowanie miêœnia sercowego w obszarze unaczynienia odpowiedzialnej têtnicy utrzymuje siê albo nieco tylko zmniejsza swe nasilenie w czasie powy¿ej 3 cykli serca, liczonych w fazie wymywania kontrastu.
Umiarkowanie upoœledzony nap³yw i odp³yw z mikrokr¹¿enia TMPG 3 – zmatowienie obrazu lub zakontrastowanie miêœnia sercowego w obszarze unaczynienia odpowiedzialnej têtnicy podobne jak w pozosta³ych obszarach miêœnia. Zmatowienie wyraŸnie ustêpuje po 3 cyklach serca b¹dŸ utrzymuje siê po tym czasie tylko w nieznacznym stopniu. Prawid³owy nap³yw i odp³yw z mikrokr¹¿enia
P
Prrzzeep p³³yyw w n na a p poozziioom miiee m miikkrrookkrr¹ ¹¿¿een niia a
Oprócz przywrócenia przep³ywu TIMI 3 w têtnicy na- sierdziowej wa¿ny jest stopieñ uzyskania perfuzji miê- œniowej. Do oceny przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿e- nia u¿ywane s¹ obecnie dwie skale. W 1998 r. van’t Hof i wsp. zaproponowali 4-stopniow¹ skalê (Myocardial Blush Grade, MBG), za pomoc¹ której ocenili przep³yw u 777 chorych z zawa³em serca, leczonych PCI. Poszcze- gólne stopnie zdefiniowane zosta³y w tab. 2. [18].
Drug¹ skalê w 2000 r., przedstawili Gibson i wsp. Ska- la TMPG (TIMI Myocardial Perfusion Grade) powsta³a w oparciu o wyniki leczenia fibrynolitycznego 762 chorych.
Przep³yw by³ oceniany 90. min po podaniu leku. Poszcze- gólne stopnie zosta³y przedstawione w tab. 3. [19]. W prze- ciwieñstwie do skali MBG, w skali tej ocenia siê nie tylko na- p³yw, ale równie¿ odp³yw kontrastu z mikrokr¹¿enia.
CCzzêêssttooœœææ u uzzyysskka an niia a p prrzzeep p³³yyw wu u n na a p poozziioom miiee m miikkrrookkrr¹ ¹¿¿een niia a
Na podstawie wybranych publikacji mo¿na zauwa¿yæ du¿¹ rozbie¿noœæ w odsetku uzyskania perfuzji miêœniowej.
Z badania TIMI 10B (Thrombolysis In Myocardial Infarc- tion), w którym porównywano ró¿ne strategie leczenia fi- brynolitycznego, wyodrêbniono chorych, u których oszaco- wano TMPG. Analizowana grupa nie obejmowa³a chorych ze wstrz¹sem kardiogennym. Przep³yw miêœniowy by³ oce- niany przez autora skali TMPG. Odsetek wystêpowania przep³ywu TMPG 3 wynosi³ 26,6 vs 6,0% TMPG 2 i 67,4%
TMPG 0-1 [19]. Odmienne wyniki w uzyskaniu przep³ywu TMPG 3 raportuj¹ Angeja i wsp. Do analizy w³¹czono da- ne pochodz¹ce z badania LIMIT-AMI (Limitation of Myocar- dial Injury following Thrombolysis in Acute Myocardial In- farction). Angiogramy oceniano w 90. min po podaniu tPA. Oszacowano, ¿e przep³yw TMPG 3 wystêpowa³ u 43,4% chorych, natomiast TMPG 2 oraz TMPG 0-1 od- powiednio u 7,7 i 48,9% chorych [20]. Podobny odsetek uzyskania przep³ywu TMPG 3 raportuj¹ Giugliano i wsp.
Autorzy przeprowadzili analizê trzech badañ, które porów- nywa³y wyniki leczenia standardow¹ dawk¹ leku fibrynoli- tycznego z dawk¹ zredukowan¹ w po³¹czeniu z blokerem IIb/IIIa. Badania nie obejmowa³y chorych w wieku powy-
¿ej 75 lat oraz chorych, których zawa³ serca by³ powik³any obrzêkiem p³uc lub wstrz¹sem kardiogennym. Przep³yw TMPG by³ oceniany w badaniu koronarograficznym w 60.
min po zastosowanym leczeniu [21].
Ró¿nice w uzyskanym odsetku perfuzji miêœniowej mo¿na tak¿e zauwa¿yæ w grupie chorych z zawa³em ser- ca leczonych PCI. W analizie przeprowadzonej przez van’t Hofa i wsp. wykazano, ¿e odsetek przep³ywu MBG 3 wynosi³ 19,0%, MBG 2 50,6%, MBG 0-1 30,4%. Oceny angiograficznej dokona³o dwóch obserwatorów po wykonaniu pierwotnej PCI. Zgodnoœæ oceny pomiêdzy dwoma niezale¿nymi obserwatorami oszacowano na poziomie 90,0% [18]. Nieco wy¿szy od-
setek przep³ywu MBG 3 (31,2%) raportuje Haager i wsp.
Do badania w³¹czono kolejnych chorych z pierwszym zawa³em serca, leczonych PCI. W analizowanej grupie czêstoœæ wystêpowania wstrz¹su kardiogennego by³a wy- soka – 13,4%, a PCI po nieudanym leczeniu fibrynoli- tycznym by³a wykonana u 22,1% chorych [22]. Niski od- setek uzyskania przep³ywu MBG 3 (27,9%) wykazali równie¿ Stone i wsp. Analizowana grupa obejmowa-
³a 173 kolejnych chorych, których w ostrej fazie zawa³u serca poddano pierwotnej (60,7%) lub ratunkowej (39,3%) PCI. By³a to równie¿ grupa wysokiego ryzyka, gdy¿ wstrz¹s kardiogenny wystêpowa³ u 16,8%, a cu- krzyca u 24,3% chorych. Interesuj¹ce jest, ¿e osi¹gniê- cie przep³ywu MBG 3 by³o mo¿liwe tylko w grupie cho- rych z przep³ywem nasierdziowym TIMI 3 [23]. Wy¿szy odsetek MBG 3 (49,5%) zosta³ oszacowany przez Hoff- manna i wsp. w grupie 101 chorych z pierwszym zawa-
³em serca leczonych pierwotn¹ PCI [24]. Z badania CA- DILLAC (The Controlled Abciximab and Device Investiga- tion to Lower Late Angioplasty Complications) wyodrêb- niono podgrupê 456 chorych, u których oceniono prze- p³yw na poziomie mikrokr¹¿enia. MBG oceniany by³ po PCI w niezale¿nym oœrodku. Z analizy wy³¹czeni zo- stali chorzy ze wstrz¹sem kardiogennym. Odsetek uzy- skania przep³ywu MBG 0-1 wynosi³ 49,8%, natomiast MBG 2-3 50,2% [5]. Perfuzjê miêœniow¹ oceniono rów- nie¿ w grupie chorych z zawa³em serca powik³anym wstrz¹sem kardiogennym. Przep³yw MBG by³ oceniany przez dwóch niezale¿nych obserwatorów z tego samego oœrodka. Odsetek uzyskania perfuzji miêœniowej MBG 2-3 wynosi³ 34,0%, natomiast MBG 0-1 66,0%
[25]. Interesuj¹ce wnioski wynikaj¹ z wielooœrodkowego, prospektywnego badania przeprowadzonego przez Mar- tinez-Rios i wsp. Kryteriami podzia³u chorych z zawa³em serca na podgrupy by³y: sposób leczenia oraz zastoso- wanie blokera IIb/IIIa (fibrynoliza vs fibrynoliza + bloker IIb/IIIa vs PCI vs PCI + bloker IIb/IIIa). Przep³yw na po- ziomie mikrokr¹¿enia by³ oceniany w niezale¿nym oœrod- ku w 90. min po podaniu leku fibrynolitycznego, a w podgrupie leczonej PCI w 90. min po podaniu blo- kera IIb/IIIa. Autorzy stwierdzili, ¿e w grupie chorych z koñcowym przep³ywem TIMI 3 zastosowanie PCI w po-
³¹czeniu z blokerem IIb/IIIa prowadzi³o do uzyskania najwy¿szego odsetka TMPG 3 (73,0%). Ponadto zauwa-
¿yli, ¿e TMPG 3 wystêpowa³o czêœciej po zintegrowanym leczeniu fibrynolitycznym z blokerem IIb/IIIa w porówna- niu z podgrup¹ leczon¹ PCI (66,0 vs 55,0%) [26]. Od- setek uzyskania perfuzji miêœniowej w zale¿noœci od me- tody leczenia zawa³u serca przedstawiaj¹ tab. 4. i 5.
CCh ha arra akktteerryyssttyykka a kklliin niicczzn na a ii rrookkoow wa an niiee cch hoorryycch h w w zza allee¿¿n nooœœccii ood d ssttoop pn niia a p prrzzeep p³³yyw wu u n na a p poozziioom miiee m miikkrrookkrr¹ ¹¿¿een niia a
Warto zwróciæ uwagê, ¿e w poszczególnych bada- niach przep³yw na poziomie mikrokr¹¿enia definiowany jako skuteczny by³ ró¿nie okreœlany (MBG/TMPG 2-3
lub MBG/TMPG 3). Z dostêpnych publikacji wynika, ¿e chorzy z gorszym przep³ywem na poziomie mikrokr¹¿e- nia byli starsi, czêœciej wystêpowa³a u nich cukrzyca, przebyty wczeœniej zawa³ serca, zawa³ œciany przedniej, obrzêk p³uc, wstrz¹s kardiogenny, rzadziej palili papiero- sy. Gibson i wsp. wykazali, ¿e czas od pocz¹tku bólu za- wa³owego do wdro¿enia leczenia reperfuzyjnego by³ d³u¿szy w grupie z gorszym przep³ywem (TMPG 0-1) – 3 godz. vs 2,7 godz. w grupie z TMPG 2-3. W badaniu koronarograficznym w grupie chorych z gorszym prze- p³ywem istotnie czêœciej stwierdzano wielonaczyniow¹ chorobê wieñcow¹, wyjœciowo gorszy przep³yw w têtnicy nasierdziowej, czêœciej têtnic¹ odpowiedzialn¹ za zawa³ by³a têtnica przednia zstêpuj¹ca, rzadziej prawa têtnica wieñcowa. Ponadto w grupie tej wykazano wy¿szy po- ziom enzymów martwiczych miêœnia sercowego oraz ni¿- sz¹ frakcjê wyrzutow¹ lewej komory. Sorajja i wsp. ra- portuj¹, ¿e frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi-
³a 45,0% w grupie chorych z przep³ywem MBG 0-1, na- tomiast w grupie MBG 2-3 50,0%. Podobn¹ zale¿noœæ wykazali Henriques i wsp. [5, 18, 23, 27–29].
Stwierdzono równie¿, ¿e stopieñ przep³ywu na pozio- mie mikrokr¹¿enia po leczeniu reperfuzyjnym determinuje rokowanie wewn¹trzszpitalne i odleg³e chorych z zawa³em serca. ¯mudka i wsp. poddali analizie grupê 588 chorych
z zawa³em serca leczonych pierwotn¹ PCI w oparciu o ska- lê TMPG. Chorzy z gorszym przep³ywem (TMPG 0-1) cha- rakteryzowali siê wy¿sz¹ œmiertelnoœci¹ wewn¹trzszpitaln¹.
Dodatkowo grupa ta charakteryzowa³a siê czêstszym wy- stêpowaniem MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) – ³¹czna ocena zgonu oraz ponownego zawa³u serca. Odsetek wystêpowania MACE wynosi³: 17,9 vs 8,6 vs 4,6%, odpowiednio w grupach z przep³ywem TMPG 0-1, TMPG 2, TMPG 3 [28]. Podobnie w podanalizie ba- dania CADILLAC stwierdzono, ¿e œmiertelnoœæ w obserwa- cji 30-dniowej i rocznej by³a istotnie wy¿sza w grupie z przep³ywem MBG 0-1 w stosunku do grupy z MBG 2-3 [5]. Zale¿noœæ pomiêdzy stopniem uzyskania perfuzji miê- œniowej po pierwotnej PCI a œmiertelnoœci¹ w obserwacji rocznej wykazali Karha i wsp. Œmiertelnoœæ w grupie cho- rych z TMPG 0-1 by³a ok. 3-krotnie wy¿sza w stosunku do chorych z przep³ywem TMPG 2-3 [30]. Z zestawienia wyników leczenia chorych z zawa³em serca przedstawio- nych przez Haagera i wsp. wynika, ¿e przep³yw MBG 0-1 wystêpowa³ ok. 2 razy czêœciej u chorych, którzy zmarli, w porównaniu do chorych, którzy prze¿yli okres obserwacji odleg³ej. Ponadto przeprowadzona analiza wieloczynniko- wa wyodrêbni³a przep³yw MBG 0-1 jako niezale¿ny czyn- nik wyst¹pienia zgonu [22]. Wa¿ny wniosek wynika z ana- lizy przeprowadzonej przez Stone’a i wsp. Pomimo uzyska- TTaabbeellaa 44.. Odsetek uzyskania przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿enia po leczeniu fibrynolitycznym
TTaabbllee 44.. The percentage of myocardial perfusion after fibrynolytic therapy
b
baaddaanniiaa mmeettooddaa lleecczzeenniiaa ppeerrffuuzzjjaa mmiiêꜜnniioowwaa
sskkaallaa 00––11 22 33
Gibson i wsp. fibrynoliza TMPG 67,4% 6,0% 26,6%
Angeja i wsp. fibrynoliza TMPG 48,9% 7,7% 43,4%
Giulgiano i wsp. fibrynoliza TMPG 44,0% 2,0% 53,0%
TTaabbeellaa 55.. Odsetek uzyskania przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿enia po leczeniu przezskórn¹ interwencj¹ wieñcow¹ / fibrynoliz¹ TTaabbllee 55.. The percentage of myocardial perfusion after percutaneous coronary intervention / fibrynolytic therapy
bbaaddaanniiaa mmeettooddaa lleecczzeenniiaa ppeerrffuuzzjjaa mmiiêꜜnniioowwaa
sskkaallaa 00––11 22 33
van’t Hof i wsp. PCI MBG 30,4% 50,6% 19,0%
Haager i wsp. PCI MBG 39,6% 29,2% 31,2%
Stone i wsp. PCI MBG 72,1% 27,9%
Hoffmann i wsp. PCI MBG 21,8% 28,7% 49,5%
Sorajja i wsp. PCI MBG 49,8% 50,2%
Tarantini i wsp. # PCI MBG 66,0% 34,0%
Martinez-Rios i wsp.* fibrynoliza TMPG 40,0% 13,0% 47,0%
fibrynoliza + bloker IIb/IIIa 22,0% 12,0% 66,0%
PCI 15,0% 26,0% 55,0%
PCI + bloker IIb/IIIa 27,0% 0,0% 73,0%
Henriques i wsp.* PCI MBG 11,0% 89,0%
¯mudka i wsp. PCI TMPG 37,1% 29,6% 33,3%
Karha i wsp. PCI TMPG 19,7% 80,3%
# wyniki dla chorych z zawa³em serca powik³anym wstrz¹sem kardiogennym
* wyniki dla chorych z koñcowym przep³ywem TIMI 3
nia przep³ywu TIMI 3 w têtnicy nasierdziowej, œmiertelnoœæ roczna by³a zale¿na od przep³ywu na poziomie mikrokr¹-
¿enia (MBG 0-1 – 18,3%, MBG 2 – 13,2%, MBG 3 – 6,8%) [23]. Podobn¹ zale¿noœæ wykazali Henriques i wsp. w grupie 924 chorych ze skuteczn¹ PCI (TIMI 3, zwê-
¿enie rezydualne <50%). W obserwacji 16-miesiêcznej œmiertelnoœæ by³a ok. 4-krotnie wy¿sza w grupie chorych z dysfunkcj¹ na poziomie mikrokr¹¿enia (MBG 0-1) w po- równaniu z grup¹ z przep³ywem MBG 2-3. Dodatkowo w grupie tej MACE (zgon, ponowny zawa³ serca, ponowna rewaskularyzacja) wystêpowa³y istotnie czêœciej w stosunku do chorych z MBG 2-3 (33 vs 21,0%). W analizie wielo- czynnikowej przep³yw na poziomie mikrokr¹¿enia by³ naj- istotniejszym predykatorem œmiertelnoœci odleg³ej [OR=2,9 (1,4–5,8)] [27]. Równie¿ van’t Hof i wsp. rapor- tuj¹ ok. 7,5-krotnie wy¿sz¹ œmiertelnoœæ w obserwacji od- leg³ej (1,9 lat) u chorych z MBG 0-1 w porównaniu do grupy z MBG 3. Ponadto przep³yw na poziomie mikro- kr¹¿enia, oprócz wieku, klasy Killipa-Kimballa, poziomu enzymów martwiczych miêœnia sercowego, by³ niezale¿nym czynnikiem determinuj¹cym œmiertelnoœæ [OR=2,6
(1,2–5,4)]. Autorzy stwierdzili, ¿e prze¿ycie chorych ze sku- teczn¹ PCI (TIMI 3) jest ni¿sze w porównaniu z chorymi z przep³ywem MBG 3. U¿ycie skali MBG pozwoli³o wyod- rêbniæ bardziej liczn¹ grupê chorych zagro¿onych gorszym rokowaniem, gdy¿ MBG 0-1 oszacowano u 30,4%, a TI- MI 0-2 u 11,0% chorych [18]. Zale¿noœæ pomiêdzy prze- p³ywem na poziomie mikrokr¹¿enia a œmiertelnoœci¹ wyka- zano równie¿ u chorych leczonych fibrynolitycznie. Œmier- telnoœæ 30-dniowa i 2-letnia by³a wy¿sza w grupie z gorsz¹ perfuzj¹ miêœniow¹ (TMPG 0-1), w porównaniu do grupy z TMPG 2-3. Gdy analiz¹ objêto tylko chorych z koñco- wym przep³ywem TIMI 3 œmiertelnoœæ 30-dniowa by³a ok. 7 razy wy¿sza w grupie z TMPG 0-1 w stosunku do chorych z prawid³owym przep³ywem TMPG 2 oraz TMPG 3 (5,0 vs 2,9 vs 0,73,0%) [19, 31]. W grupie cho- rych z zawa³em serca powik³anym wstrz¹sem kardiogen- nym wa¿n¹ cech¹ determinuj¹c¹ rokowanie jest perfuzja miêœniowa. Tarantini i wsp. wykazali, ¿e chorzy z gorszym przep³ywem (MBG 0-1) charakteryzowali siê wy¿sz¹ œmier- telnoœci¹ wewn¹trzszpitaln¹ w porównaniu do chorych z MBG 2-3, tj. 81 vs 14%. Dodatkowo w analizie wielo-
TTaabbeellaa 66.. Rokowanie chorych z zawa³em serca w zale¿noœci od przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿enia (MBG) TTaabbllee 66.. Outcomes in patients with myocardial infarction in dependence on myocardial perfusion (MBG)
bbaaddaanniiee mmeettooddaa ŒŒMMIIEERRTTEELLNNOOŒŒÆÆ
lleecczzeenniiaa cczzaass oobbsseerrwwaaccjjii aannaalliizzaa wwiieelloocczzyynnnniikkoowwaa MMBBGG 00--11 MMBBGG 22 MMBBGG 33
Tarantini i wsp. # PCI wewn¹trzszpitalna MBG 2-3 vs MBG 0-1 81,0% 14,0%
OR = 0,06 (0,01-0,03)
Sorajja i wsp. PCI 30-dniowa – 4,8% 1,3%
roczna 7,5% 2,7%
Stone i wsp.* PCI roczna – 18,3% 13,2% 6,8%
Henriques i wsp.* PCI 16-miesiêczna MBG 0-1 vs MBG 2-3 13,0% 3,0%
OR = 2,9 (1,4-5,8)
Haager i wsp. PCI 30-dniowa MBG 0-1 vs MBG 2-3 26,0% 9,9% 3,9%
roczna OR = 2,17 (1,52-3,23) 35,1% 13,4% 9,4%
van’t Hof i wsp. PCI 1,9-letnia OR = 2,6 (1,2-5,4) 23,0% 6,0% 3,0%
na ka¿dy stopieñ MBG
# œmiertelnoœæ w grupie chorych z zawa³em serca powik³anym wstrz¹sem kardiogennym
* œmiertelnoœæ w grupie chorych z koñcowym przep³ywem TIMI 3
TTaabbeellaa 77.. Rokowanie chorych z zawa³em serca w zale¿noœci od przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿enia (TMPG) TTaabbllee 77.. Outcomes in patients with myocardial infarction in dependence on myocardial perfusion (TMPG)
b
baaddaanniiee mmeettooddaa ŒŒMMIIEERRTTEELLNNOOŒŒÆÆ
lleecczzeenniiaa cczzaass oobbsseerrwwaaccjjii aannaalliizzaa wwiieelloocczzyynnnniikkoowwaa TTMMPPGG 00 TTMMPPGG 11 TTMMPPGG 22 TTMMPPGG 33
¯mudka i wsp. PCI wewn¹trzszpitalna – 11,9% 4,0% 0,0%
30-dniowa 14,2% 5,2% 0,0%
roczna 16,5% 6,3% 2,0%
Karha i wsp. PCI roczna TMPG 2-3 vs TMPG 0-1 30,0% 9,2%
OR= 0,84
Gibson i wsp. fibrynoliza 30-dniowa TMPG 3 vs TMPG 0-2 6,2% 5,1% 4,4% 2,0%
2-letnia OR= 0,35 (0,12-1,02) 9,1% 4,8%
czynnikowej ryzyko wyst¹pienia zgonu by³o znamiennie ni¿- sze w grupie chorych z przep³ywem MBG 2-3 [OR=0,06 (0,01–0,03)] [25]. Rokowanie chorych w zale¿noœci od uzyskania perfuzji miêœniowej zestawiono w tab. 6. i 7.
P
Pood dssu um moow wa an niiee
Z powy¿szego zestawienia badañ wynika, ¿e koñcowy przep³yw na poziomie nasierdziowym i miêœniowym de- terminuje rokowanie chorych z zawa³em serca. Uzyskanie koñcowego przep³ywu TIMI 3 po PCI jest istotnie czêstsze ni¿ po zastosowaniu leczenia fibrynolitycznego. Jednak¿e uzyskanie prawid³owego przep³ywu na poziomie mikro- kr¹¿enia jest równie czêste u chorych ze skuteczn¹ reper- fuzj¹ fibrynolityczn¹ i mechaniczn¹. Dodatkowo ocena przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿enia umo¿liwia wyod- rêbnienie wœród chorych z koñcowym przep³ywem TIMI 3 grup, których rokowanie jest gorsze. Analizuj¹c charakte- rystykê kliniczn¹ chorych mo¿na zauwa¿yæ du¿¹ hetero- gennoœæ grup w³¹czonych do poszczególnych badañ.
W zwi¹zku z tym istnieje rozbie¿noœæ w okreœlaniu pro- centowego udzia³u poszczególnych stopni przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿enia. Tym niemniej niezale¿nie od czêstoœci uzyskania przep³yw na poziomie mikrokr¹¿e- nia jego wp³yw na rokowanie jest znaczny. Wydaje siê, ¿e przedstawione klasyfikacje angiograficzne ju¿ w chwili obecnej maj¹ swoje miejsce w pracowni hemodynamiki, pozwalaj¹c na szybk¹ identyfikacjê chorych z zaburzenia- mi przep³ywu na poziomie mikrokr¹¿enia umo¿liwiaj¹ w³¹czenia odpowiedniego leczenia tu¿ po zabiegu PCI przez kardiologa inwazyjnego.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF i wsp. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804-847.
2. Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM. Metaanalysis of five reported studies on the relation of early coronary patency grades with mortality and outcomes after acute myocardial infarction.
Am J Cardiol 1996; 78: 1-8.
3. Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C i wsp. Relation between electrocardiographic ST-segment re- solution and early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention for acu- te myocardial infarction. Am J Cardiol 2005; 95: 343-348.
4. de Lemos JA, Antman EM, Giugliano RP i wsp. ST-segment resolution and infarct-related arte- ry patency and flow after thrombolytic therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 investigators. Am J Cardiol 2000; 85: 299-304.
5. Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C i wsp. Combined prognostic utility of ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarc- tion. Eur Heart J 2005; 26: 667-674.
6. Iwakura K, Ito H, Ikushima M i wsp. Association between hyperglycemia and the no-reflow phe- nomenon in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1-7.
7. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM i wsp. Prognostic significance of microvascular obstruction by ma- gnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circula- tion 1998; 97: 765-772.
8. Maes A, Van de Werf F, Nuyts J i wsp. Impaired myocardial tissue perfusion early after success- ful thrombolysis. Impact on myocardial flow, metabolism, and function at late follow-up. Cir- culation 1995; 92: 2072-2078.
9. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group.
N Engl J Med 1985; 312: 932-936.
10. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK i wsp. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary interven- tion (revision of the 1993 PTCA guidelines): executive summary. A report of the American Col- lege of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation. 2001; 103: 3019–3041.
11. Barbagelata NA, Granger CB, Oqueli E i wsp. TIMI grade 3 flow and reocclusion after intrave- nous thrombolytic therapy: a pooled analysis. Am Heart J 1997; 133: 273-282.
12. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A i wsp. Comparison of primary coronary angioplasty and intra- venous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review.
JAMA 1997; 278: 2093-2098.
13.Fath-Ordoubadi F, Huehns TY, Al-Mohammad A i wsp. Significance of the Thrombolysis in My- ocardial Infarction scoring system in assessing infarct-related artery reperfusion and mortality rates after acute myocardial infarction. Am Heart J 1997; 134: 62-68.
14. Ernst NM, Timmer JR, Zijlstra F i wsp. Impact of failed mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. Am J Cardiol 2005; 96: 332-334.
15. Brener SJ, Ellis SG, Sapp SK i wsp. Predictors of death and reinfarction at 30 days after prima- ry angioplasty: the GUSTO IIb and RAPPORT trials. Am Heart J 2000; 139: 476-481.
16. Nunn CM, O’Neill WW, Rothbaum D i wsp. Long-term outcome after primary angioplasty: re- port from the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 640-646.
17. Zeymer U, Vogt A, Zahn R i wsp. Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients with acu- te myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI); Results of the primary PCI registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte (ALKK). Eur Heart J 2004; 25: 322-328.
18. van’t Hof AW, Liem A, Suryapranata H i wsp. Angiographic assessment of myocardial reperfu- sion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation 1998; 97: 2302-2306.
19. Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA i wsp. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs. Circulation 2000; 101: 125-130.
20. Angeja BG, Gunda M, Murphy SA i wsp. TIMI myocardial perfusion grade and ST segment re- solution: association with infarct size as assessed by single photon emission computed tomo- graphy imaging. Circulation 2002; 105: 282-285.
21. Giugliano RP, Sabatine MS, Gibson CM mi wsp. Combined assessment of thrombolysis in my- ocardial infarction flow grade, myocardial perfusion grade, and ST-segment resolution to eva- luate epicardial and myocardial reperfusion. Am J Cardiol 2004; 93: 1362-7, A5-A6.
22. Haager PK, Christott P, Heussen N i wsp. Prediction of clinical outcome after mechanical reva- scularization in acute myocardial infarction by markers of myocardial reperfusion. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 532-538.
23. Stone GW, Peterson MA, Lansky AJ i wsp. Impact of normalized myocardial perfusion after suc- cessful angioplasty in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 591-597.
24. Hoffmann R, Haager P, Arning J i wsp. Usefulness of myocardial blush grade early and late after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction in predicting left ventricular func- tion. Am J Cardiol 2003; 92: 1015-1019.
25. Tarantini G, Ramondo A, Napodano M i wsp. Myocardial perfusion grade and survival after per- cutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with cardiogenic shock. Am J Cardiol 2004; 93: 1081-1085.
26. Martinez-Rios MA, Rosas M, Gonzalez H i wsp. Comparison of reperfusion regimens with or wi- thout tirofiban in ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004; 93: 280-287.
27. Henriques JP, Zijlstra F, van’t Hof AW i wsp. Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade. Circulation 2003; 107: 2115-2119.
28. ¯mudka K, Zalewski J, Przew³ocki T i wsp. Stopieñ perfuzji miokardium przywrócony metod¹ pierwotnej angioplastyki w zawale serca wp³ywa na bezpoœredni i odleg³y wynik kliniczny. Kar- diol Pol 2004; 61: 322-327.
29. Gibson CM, Murphy SA, Kirtane AJ i wsp. Association of duration of symptoms at presentation with angiographic and clinical outcomes after fibrinolytic therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 980-987.
30. Haager PK, Christott P, Heussen N i wsp. Prediction of clinical outcome after mechanical reva- scularization in acute myocardial infarction by markers of myocardial reperfusion. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 532-538.
31Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA i wsp. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count, and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction. Circulation 2002; 105: 1909-1913.
