WYKAZ WYKONANYCH ZGŁOSZEŃ PATENTOWYCH

(1)

Zał. nr 1 do SIWZ Nr sprawy KZP 2140 – 2/13

WYKAZ WYKONANYCH ZGŁOSZEŃ PATENTOWYCH

Nazwa wykonawcy ………….

Adres wykonawcy ………

Miejscowość …………..

Data ………

Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych usług patentowych (polegających na dokonaniu skutecznego zgłoszenia patentowego), w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane oraz kraju dokonanego zgłoszenia patentowego.

Lp. Zleceniodawca Wartość

usługi Przedmiot

usługi Data wykonania

usługi patentowej Kraj

...

(data i czytelny podpis wykonawcy)

(2)

Nr sprawy KZP-2140-2/13

FORMULARZ OFERTOWY NA ŚWIADCZENIE USŁUG PATENTOWYCH

Dane dotyczące Wykonawcy

Nazwa: ...

Siedziba: ...

Adres poczty elektronicznej:...

Strona internetowa: ...

Numer telefonu: ...

Numer faksu: ...

Numer REGON: ...

Numer NIP: ...

Dane dotyczące Zamawiającego Instytut Inżynierii Chemicznej PAN ul. Bałtycka 5

44 - 100 Gliwice

Zobowiązania Wykonawcy:

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na świadczenie usług patentowych, numer sprawy KZP-2140-2/13, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

cena brutto... PLN (słownie: ...) Stawki podatku VAT zostały naliczone zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Cena oferty na „Świadczenie usług patentowych” jest ostateczną sumaryczną ceną, obejmującą wszystkie koszty zawiązane z realizacją przedmiotu zamówienia.

Oświadczam, że:

Wykonam zamówienie publiczne w terminie zgodnym z wymaganiami w SIWZ.

Osoby do kontaktów z zamawiającym

(3)

Osoba / osoby do kontaktów z zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:

... ... ... ... ... ... ... ... ... tel. kontaktowy, faks: ... ... ... zakres odpowiedzialności

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej

Nazwisko, imię ...

Stanowisko ...

Telefon...Fax...

Zakres*:

- do reprezentowania w postępowaniu

- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy

*niepotrzebne skreślić

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.

2. Oświadczam, że uważam się za związanego z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

3. Oświadczam, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia ogólne warunki umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.

4. Oświadczam, że zobowiązuję się przesłać zwrotne potwierdzenie otrzymanej informacji o wyborze najkorzystniejszej oferty, zgodnie Ustawą, w dniu jego otrzymania.

Dokumenty

Na potwierdzenie spełnienia wymagań, do oferty załączam:

... ... ... ... ... ... ... ... ...

Zastrzeżenie Wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione………

(4)

Inne informacje Wykonawcy: ………

………

(data i czytelny podpis Wykonawcy)

(5)

Nr sprawy KZP-2140-2/13 Zał. nr 2a do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Nazwa Wykonawcy ………….

Adres Wykonawcy ………

Miejscowość …………..

Data ………

Lp ^Kraj Wynagrodzenie

netto Wykonawcy za

dokonane zgłoszenie (bez

opłat urzędowych)

[PLN]

Stawka podatku

VAT [%]

Wynagrodzenie brutto Wykonawcy za

dokonane zgłoszenie (bez

opłat urzędowych)

[PLN]

Wynagrodzenie netto Wykonawcy za

jedną sprawę, od momentu

dokonania zgłoszenia do

30.06.2015 [PLN],

Wynagrodzenie netto Wykonawcy za

dwie sprawy, od momentu dokonania zgłoszenia do

30.06.2015 [PLN],

Stawka podatku VAT

[%]

Wynagrodzenie brutto Wykonawcy za

dwie sprawy, od momentu dokonania zgłoszenia do

30.06.2015 [PLN],

1 Australia 2 Kanada 3 Chiny 4 Rosja 5 Ukraina

SUMA X X X X X

Uwaga: Do formularza ofertowego należy wpisać:

jako cenę brutto sumę sum wynagrodzenia brutto za dokonanie zgłoszeń w poszczególnych krajów i sum wynagrodzenia brutto za prowadzenie dwóch spraw w każdym z krajów,

...

(6)

Zał. nr 3 do SIWZ Nr sprawy KZP-2140-2/13

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa Wykonawcy ...

Adres Wykonawcy ...

Miejscowość ... Data ...

Oświadczamy, że w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 Prawa zamówień publicznych w szczególności:

1) Firma, którą reprezentujemy nie wyrządziła szkody, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem niniejszego postępowania.

2) z Firmą, którą reprezentujemy zamawiający nie rozwiązał albo nie wypowiedział umowy w sprawie zamówienia publicznego ani nie odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które ponosimy odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wynosiła co najmniej 5% wartości umowy.

3) w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy nie otwarto likwidacji, ani nie ogłoszono upadłości, z wyjątkiem sytuacji, gdy po ogłoszeniu upadłości doszło do zawarcia układu zatwierdzonego prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ ten nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego.

4) Firma, którą reprezentujemy nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków uzyskania przewidzianych prawem zwolnienia, odroczenia, rozłożenia na raty zaległych płatności lub wstrzymania w całości wykonania decyzji właściwego organu.

5) osoby określone w art. 24 ust. 1 pkt 4) do 8 nie zostały prawomocnie skazane za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego.

(7)

6) w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy Sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.

7) Firma, którą reprezentujemy nie jest wykonawcą będącym spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo – akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie

skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku.

Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

...

(8)

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE

Nazwa Wykonawcy ...

Adres Wykonawcy ...

Oświadczam, że spełniam niżej wymienione warunki udziału w postępowaniu, dotyczące:

1. posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

2. posiadania wiedzy i doświadczenia;

3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;

4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.

Na każde żądanie zamawiającego dostarczymy niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej z kwestii zawartych w oświadczeniu, wszystkie informacje są zgodne z prawdą.

...

(9)

Zał. nr 6a do SIWZ Nr sprawy KZP-2140-2/13

OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Nazwa Wykonawcy ...

Adres Wykonawcy ...

Oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 z p.

zm.)

...

(10)

LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

Nazwa Wykonawcy ...

Adres Wykonawcy ...

Oświadczamy, że należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 z p. zm.), do której należą następujące podmioty:

1. ………

2. ………

3. ………

4. ………

...