Załącznik Nr1. Do wniosku Wn-O Nr ...
I. DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Wykształcenie...
2. Rodzaj szkoły oraz data ukończenia...
...
...
3. Zawód wyuczony...
4. Zawód wykonywany...
5. Uprawnienia, certyfikaty, ukończone kursy...
...
...
Informacje o poprzednich miejscach pracy, zajmowane stanowiska, staŜ pracy
...
...
...
...
...
...
6. Opis wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej( rodzaj, okres prowadzenia, przyczyny rezygnacji)
...
...
...
...
...
7. Kwalifikacje i umiejętności przydatne do prowadzenia własnej firmy ( np. kursy, szkolenia inne umiejętności praktyczne)
...
...
II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA; OCENA RYNKU I KONKURENCJI
1. Określenie przedmiotu działalności gospodarczej:
...
...
...
...
2. Uzasadnienie wyboru rodzaju działalności gospodarczej (dlaczego taki rodzaj działalności?
...
...
...
...
3. Planowane miejsce wykonywania działalności gospodarczej:
...
...
4. Tytuł prawny do lokalu w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza ( w dniu składania wniosku nie jest wymagana umowa):
………..
………..
5. Forma prawna planowane działalności gospodarczej
...
...
6. Dane dotyczące produktów lub usług (opis produktu lub usługi - prosimy podać główne cechy, zalety):
……….……….………
……….……….………
……….……….……….
7. Zakres przeprowadzonego badania rynku . Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę lub zaspokaja potrzeby nabywców?. Prosimy uzasadnić ...
...
...
Czy będzie Pan/Pani zatrudniać pracowników?. JeŜeli tak - ile osób, na jakich stanowiskach.
...
...
Czy posiada Pan/Pani rozeznanie lub ewentualne kontakty ( np. wstępne zamówienia ) z przyszłymi?:
dostawcami ( opisać , załączyć )
…...
...
...
odbiorcami ( opisać , załączyć )
...
...
...
8. Czy zamierza Pan/Pani reklamować swoją działalność, jeśli tak -to w jakiej formie:
...
...
...
9. Główni konkurenci na rynku. Proszę opisać ich liczbę, formę i rozmiar działania, usytuowanie i stosowane ceny. Jak wygląda nasycenie rynku ?
...
...
...
10. Jak ocenia Pan/Pani szanse prowadzenia planowanej działalności gospodarczej na tle konkurencji?.
...
...
...
podpis Wnioskodawcy
PLANOWANE PRZYCHODY I KOSZTY W SKALI MIESIACA I ROKU
A. Przychody ( w zł )
1. Ze sprzedaŜy ( produktów , usług , towarów ) ……… ………
− ilość miesięcznej produkcji , usług ……… ………
− cena jednostkowa produktu , usługi ……… ………
− wysokość marŜy ……… ………
Razem przychody brutto ……… ………
B. Koszty ( w zł )
1. Koszty zakupionych ……… ………
− surowców do potrzeb produkcji ……… ………
− materiałów i części zamiennych dla usług ……… ………
− towarów do handlu ……… ………
− opakowań jednostkowych ……… ………
2. Wynagrodzenie pracowników *
− liczba osób x płaca brutto ……… ………
− ZUS, FP, FGŚP ……… ………
3. Koszty pozyskania lokalu wg. umowy najmu (lub podatek od nieruchomości w przypadku
własnego lokalu) ……… ………
4. Opłaty eksploatacyjne (woda , światło , C.O.) ……… ………
5. Transport – koszty eksploatacji
− własny ……… ………
− obcy ……… ………
6. Ubezpieczenie firmy ……… ………
7. Inne koszty ……… ………
Razem koszty brutto ……… ………
C. ZYSK BRUTTO (A – B) ……… ………
D. Składka na ubezpieczenie społeczne
właściciela przedsięwzięcia ……… ………
E. Podatek dochodowy ……… ………
F. Spłata innych zobowiązań (jakich) ……… ………
G. ZYSK NETTO ( C – D – E – F – G ) ……… ………
* jeśli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników
...
podpis Wnioskodawcy
ANALIZA FINANSOWA
1. Wnioskowana kwota środków ( maksymalnie 15 krotność) przeciętnego wynagrodzenia):
………
2. Specyfikacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności.
Lp. Wyszczególnienie Środki własne Środki z PFRON
Inne źródła
Razem
RAZEM
………
Podpis Wnioskodawcy
Harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków
Lp. Wyszczególnienie Termin zakupu
( moŜna podać datę lub określić termin przedziałem czasowym np. 2 tygodnie od daty
otrzymania środków)
…………...
podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr.2 do Wniosku Wn-O Nr...
OPINIA DO WNIOSKU
Dotyczy przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.
1. Przewidywane efekty ekonomiczne przedsięwzięcia, na które maja być przeznaczone środki
...
...
...
2. Popyt i podaŜ lokalnego rynku na planowaną działalność w ramach wnioskowanych środków
:...
...
...
3. Kalkulacja wydatków na uruchomienie działalności w ramach wnioskowanych środków:
...
...
...
4. Uprawnienia i kwalifikacje wnioskodawcy:
...
...
...
5. Wysokość środków własnych wnioskodawcy:
...
...
6. Wysokość posiadanych środków Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych przeznaczonych na ten cel w danym roku:
...
...
7. Opinia o przyznaniu lub odmowie ( z uzasadnieniem) przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej , rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
...
...
...
...
...
...
podpis i pieczątka pracownika PUP Gliwice
Do wniosku naleŜy załączyć :
1. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia deklarowanej działalności gospodarczej .
2. Oświadczenie o nie korzystaniu dotychczas ze środków PFRON, Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej.
(Załącznik Nr 6)
3. Zaświadczenie lekarza medycyny pracy, stwierdzające zdolność do prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności.
4. Decyzja o uznaniu osoby za niepełnosprawną.
5. Oświadczenie o spełnieniu warunków, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do
pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5);oraz wysokości otrzymanej w ciągu ostatnich 3 lat poprzedzających datę złoŜenia wniosku pomocy de minimis - dotyczy tylko osób , które wciągu ostatnich 3 lat podatkowych przed datą złoŜenia wniosku prowadziły działalność gospodarczą ( załącznik nr 3).
6. Oświadczenie o zaakceptowaniu warunków przyznania jednorazowych środków, o których mowa w Regulaminie przyznawania środków PFRON przez Powiatowy Urząd Pracy w Gliwicach na podjęcie przez osoby niepełnosprawne działalności gospodarczej, rolniczej, albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej ( Załącznik Nr 6).
7. Charakterystyka stosunków wnioskodawcy z bankami, instytucjami finansowymi i budŜetem państwa (Załącznik nr.4)
8. Informacja na temat majątku osobistego wnioskodawcy.( Załącznik Nr 5)
9. Umowa najmu lokalu bądź umowa przedwstępna z właścicielem lokalu, w którym będzie prowadzona deklarowana działalność gospodarcza – najpóźniej do dnia podpisania umowy z Urzędem Pracy
10. Akt notarialny albo aktualny wypis z księgi wieczystej potwierdzający tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza ( najpóźniej do dnia podpisania umowy z Urzędem Pracy).
Gliwice, dnia ………... ………...
podpis Wnioskodawcy
Uwaga
Załączniki wymienione w pkt. 1-8 stanowią komplet wniosku w chwili jego składania w Urzędzie Pracy.
Załączniki 9-10 dołączane są najpóźniej do dnia podpisania umowy
Załącznik nr3 do wniosku Nr.Wn-0 nr………
INFORMACJA O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ / NIEOTRZYMANEJ W OKRESIE
3 KOLEJNYCH LAT POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOśENIA WNIOSKU
w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5)tzn. jeŜeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat przed złoŜeniem, wniosku, nie przekroczyła 200.000 Euro.
Oświadczam, Ŝe otrzymałem (am)/ nie otrzymałem (am)* w okresie
od dnia ………do dnia ……….. następującą pomoc publiczną :
L.p. Organ udzielający pomocy
Podstawa prawna otrzymanej
pomocy
Dzień udzielenia
pomocy
Forma pomocy Wartość pomocy w
złotych
1.
2.
3.
itd.
RAZEM
………
podpis Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4 do wniosku Wn-O……….
CHARAKTERYSTYKA STOSUNKÓW WNIOSKODAWCY
Z BANKAMI, INSTYTUCJAMI FINANSOWYMI I BUDśETEM PAŃSTWA
1. Rachunki osobiste prowadzone są w bankach (nazwy i siedziby oddziałów banków prowadzących rachunki oraz numery rachunków) :
...
...
2. Rachunki bieŜące/ walutowe* przedsiębiorcy prowadzone są w bankach (nazwy, siedziby oddziałów banków prowadzących rachunki oraz numery rachunków):
...
...
3. ZadłuŜenia w bankach, instytucjach finansowych (np. firmach leasingowych) i u innych poŜyczkodawców (kwoty, wysokość rat, terminy płatności, nazwy kredytodawców i poŜyczkodawców:
...
...
...
4. Udzielone poręczenia innym poŜyczkobiorcom/ kredytobiorcom*:
...
...
...
5. Wystawione weksle ( podać tytuł, w związku z którym wystawiono weksel np. zaciągnięcie kredytu, poŜyczki, poręczenie, w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą):
...
...
...
6. Zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa i ZUS/ KRUS*
w tym:
- bieŜące...
- zaległe ...
…….………
data podpis Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 5 do Wniosku Wn-o ………..
O Ś W I A D C Z E N I E
z dnia ... 200... r.
Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 kodeksu karnego………
( imię i nazwisko)
zam………
(adres)
oświadczam, Ŝe:
1. W okresie 5 lat poprzedzających dzień złoŜenia wniosku nie otrzymałem poŜyczki
z PFRON, Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej;
2. Nie prowadziłem /am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku;
3. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;
4. Nie złoŜyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego Powiatowego Urzędu Pracy;
5. Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania środków PFRON przez Powiatowy Urząd Pracy w Gliwicach na podjęcie przez osoby niepełnosprawne
działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej i w pełni akceptuję jego warunki..
6. Oświadczam, iŜ formą zabezpieczenia ewentualnego zwrotu otrzymanych środków finansowych z tut. Urzędu na rozpoczęcie działalności gospodarczej będzie:
- weksel z poręczeniem wekslowym ( aval)*
- blokada rachunku bankowego ( zajęcie lokaty bankowej)*
...
7. Oświadczam, Ŝe:
- nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, - nie prowadzę działalności gospodarczej
- nie zawiesiłam/ em działalności
8. Potwierdzam otrzymanie informacji, Ŝe:
- administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Gliwicach ul. Plac Inwalidów Wojennych 12
- dane zbierane są w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego.
- zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upowaŜnionym na mocy przepisów prawa.
- przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz poprawiania ich.
- obowiązek podania danych wynika z przepisów Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
O promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. Nr 99 z 2004 r. poz. 1001 ) oraz przepisów wykonawczych do wyŜej wymienionej ustawy.
...
podpis Wnioskodawcy
