WNIOSKODAWCA
………...
... (miejscowość i data) (imię i nazwisko)
...
... Załącznik nr 15 do SIWZ
(adres zameldowania na wraz z kodem pocztowym)
...
(numer telefonu)
STAROSTA CZŁUCHOWSKI za pośrednictwem
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W CZŁUCHOWIE
P o d s t a w a p r a w n a :
1. Art. 46 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2008r., Nr 69 poz 415 z późn. zm.)
2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62 poz. 512 z późn.zm) 3. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88
Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006)
4. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające
rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6),
5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311)
_________________________________________________________________________________________________
U W A G A :
Wniosek naleŜy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w kaŜdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku.
Wszelkie poprawki naleŜy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie.
Rozpatrzeniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złoŜony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania dotacji.
Nie naleŜy modyfikować i usuwać elementów wniosku.
ZłoŜony wniosek nie podlega zwrotowi.
Sam fakt złoŜenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. Środki publiczne przeznaczone na dotację są limitowane decyzjami finansowymi lub budŜetami projektów.
Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.
ZŁOśENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY BEZROBOTNEJ ZAREJESTROWANEJ Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA WIZYTY W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W WYZNACZONYCH TERMINACH
W N I O S E K
o przyznanie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej
Wnioskowana kwota …………...zł,
słownie: ...
- z przeznaczeniem na: ...
Powiatowy Urząd Pracy 77-300 Człuchów ul. Jerzego z Dąbrowy 1a
Tel 59 8343442, 8343443 Fax 59 83 43441
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1.Adres do korespondencji: ………...
2.Wiek ... stan cywilny ...
3. Nr ewidencyjny (PESEL)………
4. Dowód osobisty : seria………. numer………...
5. NIP ……….
6. Adres e-mail: ………..
7.WspółmałŜonek:...
(imię i nazwisko) (seria i nr dowodu osobistego)
8. Miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu współmałŜonka………..
...
9.Osoby pozostające na utrzymaniu: (proszę wymienić i podać stopień pokrewieństwa)
...
...
10.Wykształcenie (rodzaj, kierunek, data ukończenia – naleŜy załączyć dokumenty) :
……….
11.Przebieg pracy zawodowej, posiadane kwalifikacje oraz ukończone szkolenia przydatne do prowadzenia planowanej działalności ( do wniosku obowiązkowo naleŜy załączyć potwierdzające to dokumenty)
……….………...
...
...
...
...
...
...
12. Ostatnie miejsce pracy……….
13. Tryb, data i przyczyna ustania zatrudnienia -(załączyć kserokopię ostatniego świadectwa pracy)
………..………...
...
14.Czy wcześniej prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą ? TAK □
NIE
□ (jeśli „tak” proszę podać rodzaj oraz termin prowadzonej działalności, a takŜe przyczyny jej likwidacji – załączyć zaświadczenie o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej)w okresie od………..do………..
w okresie od………..do………..
...
...
...
15.Czy Pan/i posiada zobowiązania cywilnoprawne (kredyt bankowy, poŜyczka konsumpcyjna, hipoteczna,
alimenty, egzekucja komornicza) ? TAK □
NIE
□(jeśli „tak” proszę podać, z jakiego tytułu, w jakiej wysokości, wobec kogo, formę zabezpieczenia i warunki spłaty)
...
...
...
II.OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1.Główny rodzaj działalności, którą zamierza Pan/Pani Podjąć i przeznaczyć wnioskowane środki :
□ Produkcja
...
PKD
……….(rodzaj produkcji)
□ Usługi
...
PKD
……….(rodzaj usług)
□ Handel
...
PKD
……….(rodzaj handlu)
□ Inna
...
PKD
………wskazać rodzaj)
informacje dotyczące PKD – www.pkd-24.pl liczba wskazanych PKD nie moŜe przekroczyć 5
2.Krótki opis planowanej działalności gospodarczej (cel, misja, motywacja, przyczyny dla których decyduje się Pan/Pani na rozpoczęcie działalności gospodarczej)
...
...
...
...
...
...
...
...
3. Miejsce Prowadzenia działalności oraz siedziba firmy
………..………...………
4.Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej……….
(działalność gospodarcza (w tym dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej) nie moŜe być podjęta przed otrzymaniem środków na konto bezrobotnego, wskazany termin jest terminem planowanym).
5. Forma prawna działania
6. Planowana działalność gospodarcza:
V
nie wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień /koncesji/ zezwoleńV
wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień /koncesji/ zezwoleńjakich :……….
7. Przewidywana forma opodatkowania
……….
8. Działania podjęte na rzecz uruchomienia działalności gospodarczej : a) pozyskanie lokalu :
□ lokal własny – dostarczyć kserokopię aktu własności nieruchomości
powierzchnia w m ² przeznaczona na prowadzenie działalności gospodarczej…...
□ lokal wynajęty – dostarczyć wstępną umowę najmu lub oświadczenie o moŜliwości wynajmu powierzchnia w m ² przeznaczona na prowadzenie działalności gospodarczej………
□ lokal uŜyczony – dostarczyć oświadczenie o uŜyczeniu
powierzchnia w m ² przeznaczona na prowadzenie działalności gospodarczej…...
9. Stan techniczny pomieszczeń (planowane remonty, adaptacje, itp.)………
………
………
10.Posiadany sprzęt ( maszyny, urządzenia, narzędzia, wyposaŜenie, środki transportu)– jeŜeli jest to wymienić:
... ...
...
...
...
11. Czy zamierza Pan/i zatrudniać pracowników – jeśli tak to proszę podać stanowiska, ilość osób, przewidywany termin zatrudnienia
……….………..
………
12. Przewidywany całkowity koszt podjęcia działalności gospodarczej……….., w tym:
- środki wnioskowane………
- środki własne………
13. Specyfikacja wydatków związanych z podjęciem działalności gospodarczej, jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej (całkowite koszty rozpoczynanej działalności gosp.)
Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE ŚRODKI
WŁASNE
ŚRODKI
FP/EFS RAZEM
RAZEM :
14. Harmonogram wydatkowania wnioskowanej kwoty ( wpisać tylko pozycje które będą zakupione ze środków FP/EFS)
Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE
TERMIN PONIESIENIA WYDATKU KWOTA
RAZEM :
………. ………..
(miejscowość i data) (czytelny podpis wnioskodawcy)
III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU KONKURENCJI
1.Informacja o dokonanym rozeznaniu i nawiązanych kontaktach z przyszłymi dostawcami, odbiorcami, kontrahentami
...
...
...
2..Charakterystyka konkurencji (czy w rejonie działają firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością i czy stanowią zagroŜenie dla planowanego przedsięwzięcia).
...
...
...
IV. ZABEZPIECZENIE
Poręczycielem moŜe być osoba fizyczna :
- pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub określony co najmniej 2 lata, nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne,
- prowadząca działalność gospodarczą, która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości – kserokopia PIT za ostatni rok o osiągniętych dochodach
- prowadząca gospodarstwo rolne – zaświadczenie z Urzędu Gminy o osiągniętych dochodach - osoba posiadająca prawo do emerytury lub renty – decyzja o przyznaniu emerytury lub renty.
Poręczycielem nie moŜe być współmałŜonek wnioskodawcy.
W przypadku małŜeństwa poręczycielem moŜe być jedno z małŜonków.
Do podpisania umowy stawiają się wnioskodawca, małŜonek wnioskodawcy, poręczyciele i małŜonkowie poręczycieli.
Koszty zabezpieczenia ponosi wnioskodawca.
1. Dane poręczycieli:
a) Imię i Nazwisko………...
adres zameldowania……….
Nr i seria dowodu osobistego………PESEL…………...………
miejsce pracy………...
b) Imię i Nazwisko………...………...
adres zameldowania……….
Nr i seria dowodu osobistego………PESEL…………...………
miejsce pracy……….………...
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji procedury związanej z rozpatrzeniem wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Człuchowie w tym na zamieszczenie ich w gablocie jako informacji o wynikach oceny złoŜonych wniosków oraz na przetwarzanie moich danych osobowych (imię nazwisko, adres, numer telefonu) na potrzeby badań realizowanych lub zlecanych przez PUP w celu monitoringu działalności gospodarczej rozpoczętej w związku z otrzymanymi jednorazowo środkami.
8
Przewidywane przychody i koszty prowadzonej działalności gospodarczej - licząc od I miesiąca rozpoczętej działalności gospodarczej. czególnienieI m-cII m-cIII m-cIV m-cV m-cVI m-cVII m-cVIII m-cIX m-cX m-cXII m-cXII m-cRAZEM
R Z Y C H O D Y
rzedaŜ towarów, któw, usług eZ E M Z Y C H O D Y O S Z T Y
up materiałów, ów, usług s właściciela nagrodzenie wników + ZUS łata za najem lokalu nsport /własny, obcy/ łaty eksploatacyjne gia, woda, gaz, co./ e koszty /telefon, ma, biuro rachunkowe, . e usługiZ E M K O S Z T Y Y S K B R U T T O ł /A -B /
ek dochodowy/.../Y S K N E T T O C -p o d at ek
……… Załącznik nr 1 (imię i nazwisko)
………
(adres zamieszkania)
………
OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe:
1. Korzystałem(am)/nie korzystałem(am)*, z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej;
2. Jest mi wiadome, Ŝe przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, Ŝe spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15. grudnia 2006r., gdyŜ w okresie trzech lat nie korzystałam/-em ze środków pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom przekraczających kwotę 200.000 EUR;
3. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŜenie wniosku :
a) nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej „ustawą”
b) z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, staŜu, wykonywania prac społecznie uŜytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie
c) po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staŜ lub inną formę pomocy określoną w ustawie;
4. Spełniam/nie spełniam* warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62 poz. 512 z późn. zm);
5. Prowadziłem(am)/nie prowadziłem(am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed złoŜeniem wniosku;
6. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;
7. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
8. Byłem(am)/nie byłem(am)* karany/a w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny;
9. Rezygnuję z moŜliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
10. Składałem(am)/nie składałem(am)* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do innego starosty;
11. Posiadam/nie posiadam* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej;
12. Dane zawarte we wniosku podałem/(am) zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym;
13. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe Staroście za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Człuchowie przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się przedłoŜyć na Ŝądanie niezbędne dokumenty oraz umoŜliwić wizję lokalną.
Niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu i zapoznaniu z treścią art. 233 § 1 k.k., która brzmi: „Kto, składa zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na postawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
………. ……….………
(data i miejscowość) (czytelny podpis)
ZAŁĄCZNIKI :
1. Oświadczenie Wnioskodawcy- załącznik nr 1;
2. W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym takŜe pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, kserokopie wszystkich zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy, w roku w którym Wnioskodawca ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo
oświadczenia o wielkości pomocy otrzymanej w tym okresie (w przypadku gdy nie otrzymano w/w pomocy naleŜy wypełnić pkt I Załącznika Nr 2wniosku);
3. W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (w przypadku gdy nie otrzymano w/w pomocy naleŜy wypełnić pkt II Załącznika Nr 2 Wniosku;
4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. Dz.U. Nr 53, poz. 311);
5. Kserokopia aktu własności nieruchomości, umowy najmu lub oświadczenia o moŜliwości wynajmu;
6. W przypadku gdy działalność wymaga koncesji – Kserokopia przyrzeczenia koncesji;
7. Kserokopia dokumentów potwierdzających kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, posiadane uprawnienia, szkolenia związane z kierunkiem planowanej działalności (świadectwa pracy, zaświadczenia o ukończeniu szkoleń w danym zawodzie itp.);
8. Kserokopia Dokumentów potwierdzających wykształcenie;
9. W przypadku wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej – kserokopia zaświadczenia o wykreśleniu z ewidencji gospodarczej
