REGULAMIN REALIZACJI PROGRAMU
„ASYSTENT OSOBISTY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ” – EDYCJA 2022
§1 Zasady ogólne
1. Podstawą prawną Programu jest art. 7 ust. 5 oraz art. 13 ustawy z dnia 23 października 2018 r.
o Funduszu Solidarnościowym.
2. Program finansowany jest z Funduszu Solidarnościowego. Uczestnik Programu nie ponosi odpłatności za usługi świadczone w ramach Programu.
3. Realizatorem Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 na terenie miasta Gliwice jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach.
4. Celem Programu jest pomoc uczestnikom Programu w wykonywaniu codziennych czynności oraz funkcjonowaniu w życiu społecznym.
5. Program adresowany jest do mieszkańców Gliwic:
a) dzieci do 16-go roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami:
konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacjioraz
b) osoby niepełnosprawne posiadające orzeczenie o niepełnosprawności:
➢ o stopniu znacznym lub
➢ o stopniu umiarkowanym albo
➢ traktowane na równi do wymienionych w lit. a i b.
6. Usługi asystenta mogą świadczyć osoby:
a) posiadające dokument potwierdzający uzyskanie kwalifikacji w następujących kierunkach:
asystent osoby niepełnosprawnej, opiekun osoby starszej, opiekun medyczny, pedagog, psycholog, terapeuta zajęciowy, pielęgniarka, fizjoterapeuta,
b) posiadające co najmniej 6-miesięczne, udokumentowane doświadczenie w udzielaniu bezpośredniej pomocy osobom niepełnosprawnym np. doświadczenie zawodowe, udzielanie wsparcia osobom niepełnosprawnych w formie wolontariatu,
c) wskazane przez uczestnika Programu lub opiekuna prawnego, które nie są członkami rodziny, opiekunami prawnymi lub osobami faktycznie zamieszkującymi razem z uczestnikiem Programu, pod warunkiem złożenia przez osobę niepełnosprawną pisemnego oświadczenia, że wskazany przez nią asystent jest przygotowany do realizacji wobec niej usług asystencji osobistej. 1)
7. W przypadku, gdy usługi asystencji osobistej będą świadczone na rzecz dzieci niepełnosprawnych do 16-go roku życia łącznie z ww. wskazaniami, wymagane jest także:
a) zaświadczenie o niekaralności,
b) pisemna informacja o niefigurowaniu w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym.
§2 Rekrutacja do Programu
1. W roku 2022 w ramach Programu planowane jest objęcie pomocą 65 mieszkańców Gliwic, którzy wymagają usługi asystenta w wykonywaniu codziennych czynności oraz funkcjonowaniu w życiu społecznym, w tym:
➢ 20 dzieci w wieku do 16-go roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji,
➢ 35 osób posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub równoważnym,
➢ 10 osób posiadających orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub równoważnym.
1) Na potrzeby realizacji Programu za członków rodziny uznać należy rodziców i dzieci, rodzeństwo, wnuki, dziadków, teściów macochę, ojczyma oraz inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z uczestnikiem Programu.
2. Ośrodek zastrzega sobie możliwość zwiększenia liczby uczestników Programu.
3. Zgłoszenie przystąpienia do Programu następuje przez złożenie:
a) Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 (zgodnie z załącznikiem nr 8 do Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022),
b) kserokopii aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenia równoważnego, orzeczenia o niepełnosprawności w przypadku osób do 16. roku życia,
c) podpisanych klauzul informacyjnych RODO (zgodnie z załącznikami nr 13 i 14 do Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022),
d) wypełnionego druku ankiety potrzeb (załącznik nr 1 do Regulaminu),
e) druku wskazania asystenta – w przypadku osób, wybrały osobę która będzie świadczyć usługę asystencji (załącznik nr 2 do Regulaminu).
4. Zgłoszenia mogą być przyjmowane drogą pisemną, elektroniczną EPUAP: /opsgliwice/SkrytkaESP, lub osobiście w siedzibie Ośrodka Pomocy Społecznej w Gliwicach, ul. Górnych Wałów 9 w godzinach urzędowania w terminach wskazywanych na stronie Ośrodka Pomocy Społecznej.
5. Zgłoszenie do Programu nie jest równoznaczne z przyznaniem usług asystenta osobistego.
6. W przypadku złożenia niekompletnego zgłoszenia Realizator poinformuje o występujących w zgłoszeniu uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia odebrania powiadomienia pod rygorem pozostawienia zgłoszenia bez rozpatrzenia.
7. Zgłoszenia podlegają weryfikacji formalnej. Ocena formalna polega na sprawdzeniu kompletności złożonych dokumentów, w tym ważności orzeczenia o niepełnosprawności/ stopniu niepełnosprawności/orzeczenia równoważnego.
8. W przypadku większej liczby zgłoszeń niż limit miejsc w programie w pierwszej kolejności realizowane będą wnioski osób z niepełnosprawnościami sprzężonymi i znacznymi trudnościami związanymi z mobilnością i komunikacją.
9. Osoby, którym nie przyznano usługi z powodu wykorzystania limitu uczestników lub środków zostaną wpisane na listę rezerwową. W przypadku rezygnacji osoby zakwalifikowanej do Programu będzie zapraszana kolejna osoba z listy rezerwowej.
10. Realizator poinformuje pisemnie lub elektronicznie (analogicznie do formy przekazania zgłoszenia) o przyznaniu lub odmowie przyznania usług asystenta osobistego.
11. Osoba, której przyznano usługi asystenta osobistego w ramach Programu zobowiązana będzie do pisemnego potwierdzenia uczestnictwa w Programie (załącznik nr 3 do regulaminu). Brak
potwierdzenia w wyznaczonym terminie będzie traktowany równoznacznie z rezygnacją.
12. Momentem rozpoczęcia świadczenia usług jest chwila podpisania umowy z wybraną przez uczestnika Programu osobą świadczącą usługi. Okres zakończenia realizacji usług to 20.12.2022 r.
13. W uzasadnionych przypadkach, na wniosek uczestnika Programu wraz z przedłożeniem harmonogramu wskazującego termin potrzeby świadczenia usługi, istnieje możliwość aneksowania umowy z osobą świadczącą usługi w zapisie dotyczącym terminu jej obowiązywania nie dłużej jednak niż do 31.12.2022r
14. W przypadku braku możliwości rozpoczęcia realizacji usług w terminie dwóch miesięcy od daty poinformowania o zakwalifikowaniu do Programu z winy uczestnika Programu spowodowanej np. nie wskazaniem/kolejnym nie przyjęciem wskazanego asystenta, uniemożliwiającym zawarcie stosownej umowy z asystentem Realizator może odstąpić od przyznanej pomocy.
15. Limit godzin usług asystenta przypadających na 1 uczestnika Programu wynosi:
1) do 840 godzin rocznie dla osób niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności z niepełnosprawnością sprzężoną,
2) do 720 godzin rocznie dla osób niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności,
3) do 360 godzin rocznie dla:
a) osób niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
b) dzieci do 16 roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami:
konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.
16. Realizator zastrzega sobie możliwość przyznania uczestnikowi Programu zmniejszonej ilości godzin.
Będzie to uzależnione od zapotrzebowania na tę formę pomocy wynikającego z ilości złożonych zgłoszeń, wskazanych potrzeb w ankiecie potrzeb osoby niepełnosprawnej oraz możliwości finansowych Realizatora.
§3 Zakres usług asystenckich
1. Usługi asystencji osobistej mogą w szczególności polegać na pomocy asystenta w:
a) wykonywaniu czynności dnia codziennego dla uczestnika Programu,
b) wyjściu, powrocie lub dojazdach z uczestnikiem Programu w wybrane przez uczestnika miejsca,
c) załatwianiu spraw urzędowych,
d) korzystaniu z dóbr kultury (np. muzeum, teatr, kino, galerie sztuki, wystawy),
e) zaprowadzaniu dzieci z orzeczeniem o niepełnosprawności do placówki oświatowej lub przyprowadzaniu ich z niej.
2. Szczegółowy zakres czynności w ramach usług asystencji osobistej zawiera załącznik nr 10 do Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” –
edycja 2022 do Programu.
3. Asystent nie wyręcza uczestnika programu, a jedynie wspomaga wykonywane przez niego czynności.
4. Asystenci nie wykonują żadnych czynności medycznych, np. cewnikowanie, zmiana opatrunków, aplikowanie leków.
5. Usługa asystencji osobistej na terenie szkoły może być realizowana wyłącznie w przypadku, gdy szkoła nie zapewnia tej usługi.
6. Pod opieką asystenta w tym samym czasie może pozostawać tylko 1 uczestnik programu.
7. Do czasu pracy asystenta wlicza się czas oczekiwania/gotowości na świadczenie usług nie dłuższy niż 90 min. Jeśli czas oczekiwania wynosi więcej niż 90 min. wówczas usługę dojazdu do wybranego miejsca i powrotu z niego rozlicza się jako dwie odrębne usługi powiększone łącznie o 90 min.
trwania.
8. W godzinach realizacji usług asystencji osobistej nie mogą być świadczone usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268, z późn. zm.), inne usługi finansowane w ramach Funduszu lub usługi obejmujące analogiczne wsparcie, o którym mowa w §3 ust. 1, finansowane z innych źródeł.
9. Asystent realizuje usługi na rzecz osoby niepełnosprawnej wyłącznie na podstawie jej decyzji lub decyzji opiekuna prawnego, a nie realizuje usług dla poszczególnych członków rodzin osoby niepełnosprawnej.
10. Zadaniem asystenta nie jest podejmowanie decyzji za osobę niepełnosprawną, a jedynie pomaganie bądź wspieranie jej w realizacji osobistych zamiarów.
11. Usługi asystenta mogą być realizowane przez 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Jako godzinę należy rozumieć 60 minut.
12. Czas świadczenia usług, oznacza czas wykonywania zakresu usług. Do czasu świadczenia usług nie wlicza się czasu dojazdu lub dojścia do miejsca świadczenia usług oraz powrót z niego.
13. Asystent ma prawo odmówić zrealizowania usług, gdy:
➢ usługa wykracza poza zakres czynności asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej,
➢ w sytuacjach zagrażających życiu lub zdrowiu uczestniczki/ka Programu lub asystenta,
➢ w przypadkach, w których okoliczności wskazują na możliwość wyrządzenia szkody osobom trzecim lub łamania przepisów prawa,
14. Uczestnik programu jest zobowiązany do ustalania z asystentem terminów usług w czasie umożliwiającym ich zorganizowanie.
§4 Rozliczanie przyznanych usług
1. Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej zobowiązany jest do prowadzenia szczegółowej dokumentacji potwierdzającej wykonanie usług w postaci:
➢ Karty realizacji usług asysta (zg. z załącznikiem nr 10 do Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022),
➢ zestawienia poniesionych wydatków (załącznik nr 4 do regulaminu),
➢ Ewidencji przebiegu pojazdu (zg. z załącznikiem nr 11 do Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022).
2. Usługa każdorazowo kończy się potwierdzeniem pracy asystenta przez złożenie podpisu przez osobę objętą wsparciem/opiekuna prawnego na Karcie realizacji, stanowiącą załącznik nr 7 do regulaminu.
3. Rozliczenie przyznanych usług następuje na podstawie składanej realizatorowi do 10 dnia roboczego każdego miesiąca następującego po miesiącu wykonywania usług przez asystenta rachunku którego wzór stanowi załącznik nr 5 do Regulaminu, wypełnionej Karty realizacji usług asystenckich wraz z ewidencją przebiegu pojazdu oraz dokumentami potwierdzającymi poniesione koszty, które w sposób nie budzący wątpliwości umożliwią rozliczenie poniesionych kosztów.
Wyjątek stanowi grudzień 2022r., w którym rachunek za przepracowany miesiąc asystent przedstawi do 21 grudnia 2022 r.
4. Ze środków Programu pokrywane będą wyłącznie koszty związane bezpośrednio z realizacją usług asystenta, jeżeli zostaną poniesione w okresie realizacji umowy.
5. Asystentowi przysługuje zwrot kosztów zakupu biletów komunikacji miejskiej/prywatnej z uwzględnieniem przysługujących opiekunowi ulg lub zwrot kosztów dojazdu własnym środkiem transportu w związku z wyjazdami dotyczącymi realizacji usług (z wyłączeniem dojazdu do klienta i powrotu), a także kosztów zakupu biletów wstępu na wydarzenia kulturalne, rozrywkowe, sportowe lub społeczne itp. Dla asystenta towarzyszącego uczestnikowi – nie więcej niż do wysokości 300 zł miesięcznie niezależnie od ilości zawartych umów o świadczenie usługi asystenta.
6. Niedopuszczalne jest podwójne finansowanie tego samego wydatku związanego z realizacją usługi asystenta zarówno w ramach przedmiotowego Programu jak i w ramach innych programów czy projektów.
§5 Postanowienia końcowe
1. Asystent i uczestnik Programu mają obowiązek traktowania się z szacunkiem.
2. Każdy uczestnik ma prawo do:
a) udziału w zaplanowanych formach wsparcia,
b) decydowania o rodzaju pomocy, z której chce skorzystać,
c) zgłaszania uwag i oceny formy wsparcia, którymi został objęty w realizowanym Programie.
3. Osoba, której przyznano usługi asystenckie w ramach Programu zobowiązana jest do:
a) wcześniejszego poinformowania asystenta o nieobecności w terminie umówionego spotkania, b) udziału w badaniach monitorujących.
4. W przypadku zmian danych zawartych w zgłoszeniu, w tym rezygnacji z usług asystenta w ramach Programu, uczestnik jest zobowiązany poinformować o tym niezwłocznie Realizatora.
5. W sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia zarówno asystent jak i uczestnik Programu zobowiązani są w miarę możliwości do niezwłocznego powiadomienia odpowiednich służb i Realizatora Programu.
6. Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach ma prawo odmówić zrealizowania usług:
a) w sytuacjach zagrażających życiu lub zdrowiu uczestników Programu, asystentów lub osób trzecich,
b) w przypadkach, w których okoliczności wskazują na możliwość wyrządzenia szkody osobom trzecim lub łamania przepisów prawa,
c) w przypadku braku możliwości zrealizowania zgłoszenia ze względu na brak środków finansowych.
7. Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej zobowiązany jest do realizacji zleconych czynności z zachowaniem należytej staranności, jak również zabezpieczenia i zachowania w tajemnicy -
zarówno w trakcie trwania umowy, jak i po jej ustaniu - wszelkich informacji i danych osobowych, nie będących jawnymi, do których uzyska dostęp w związku z realizacją powierzonych zadań.
8. Asystent oraz osoba niepełnosprawna przystępując do Programu, wyraża jednocześnie zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych, dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu
„Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 (ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781) oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych).
9. Osoba, której przyznano usługi asystenta osobistego w ramach Programu zobowiązana jest do przestrzegania niniejszego regulaminu.
W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie stosuje się zapisy Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawne” – edycja 2022.
Załączniki:
1. Ankieta potrzeb osoby niepełnosprawnej 2. Druk wskazania asystenta
3. Druk potwierdzenia uczestnictwa 4. Zestawienie poniesionych wydatków 5. Wzór rachunku
Załącznik nr 1 do regulaminu A N K I E T A
POTRZEB OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Dane osoby niepełnosprawnej:
IMIĘ I NAZWISKO ……….………
1. Rodzaj posiadanej dysfunkcji:
dysfunkcja narządu ruchu
dysfunkcja mowy
dysfunkcja wzroku całkowita (osoba niewidoma)
dysfunkcja wzroku częściowa (osoba słabowidząca)
dysfunkcja słuchu całkowita (osoba niesłysząca)
dysfunkcja słuchu częściowa (osoba niedosłysząca)
inne schorzenia - proszę podać jakie………
………..
2. Czy porusza się Pani/Pan z pomocą sprzętów ortopedycznych?
nie
tak, korzystając z pomocy laski inwalidzkiej, kul, balkonika
tak, poruszam się na wózku inwalidzkim3. Ilość osób wspólnie z Panią/Panem zamieszkujących ……….
4. W jakich czynnościach asystent mógłby Pani/Panu pomóc ? Jakie wsparcie byłoby najbardziej potrzebne, najbardziej oczekiwane?
1) wsparcie w czynnościach samoobsługowych, w tym utrzymaniu higieny osobistej i czynnościach pielęgnacyjnych:
□
myciu głowy, myciu ciała, kąpieli;□
czesaniu□
goleniu□
obcinaniu paznokci rąk i nóg□
zmianie pozycji, np. przesiadaniu się z łóżka/krzesła na wózek, ułożeniu się w łóżku□
zapobieganiu powstaniu odleżyn lub odparzeń□
przygotowaniu i spożywaniu posiłków i napojów□
słaniu łóżka i zmianie pościeli2) wsparcie w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania:
□
pchanie wózka osoby niepełnosprawnej□
pomoc w pokonywaniu barier architektonicznych (np. schody, krawężniki, otwieranie drzwi)□
pomoc w orientacji przestrzennej osobom niewidomym i słabowidzącym□
pomoc we wsiadaniu do i wysiadaniu z: tramwaju, autobusu, samochodu, pociągu□
asystowanie podczas podróży środkami komunikacji publicznej, w tym służącymi do transportu osób niepełnosprawnych oraz taksówkami□
transport uczestnika Programu samochodem osoby niepełnosprawnej lub asystenta3) wsparcie w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem:
□
wyjście na spacer□
asystowanie podczas obecności osoby niepełnosprawnej w: kinie, teatrze, muzeum, restauracji, miejscu kultu religijnego, kawiarni, wydarzeniu plenerowym, etc.□
wsparcie w załatwianiu spraw urzędowych i związanych z poszukiwaniem pracy (np. Rozmowie z urzędnikiem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się, wypełnianiu formularzy)□
wsparcie w rozmowie z otoczeniem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się;□
notowanie dyktowanych przez klienta treści ręcznie i na komputerze□
pomoc w zmianie ubioru i pozycji podczas: wizyt lekarskich, zabiegów rehabilitacyjnych, ćwiczeń fizjoterapeutycznych, pobytu na pływalni□
wsparcie w załatwianiu spraw w punktach usługowych (w obecności osoby niepełnosprawnej)4) wsparcie w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełnianiu ról społecznych (dotyczy wyłącznie osób zameszkujących samodzielnie):
□
sprzątaniu mieszkania, w tym urządzeń codziennego użytku i sanitarnych oraz wynoszeniu śmieci□
dokonywaniu bieżących zakupów (towarzyszenie osoby niepełnosprawnej w sklepie – np.informowanie jej o lokalizacji towarów na półkach, podawanie towarów z półek, wkładanie towarów do koszyka/wózka sklepowego, niesienie koszyka (maksymalnie do 5 kg), prowadzenie wózka osoby niepełnosprawnej lub wózka sklepowego, pomoc przy kasie)
□
myciu okien□
utrzymywaniu w czystości i sprawności sprzętu ułatwiającego codzienne funkcjonowanie (np.wózek, balkonik, podnośnik, kule, elektryczna szczoteczka do zębów, elektryczna golarka, etc.)
□
praniu i prasowaniu odzieży i pościeli, ewentualnie ich oddawanie i odbiór z pralni (w obecności osoby niepełnosprawnej)□
podaniu dziecka do karmienia, podniesieniu, przeniesieniu lub przewinięciu go□
transporcie dziecka osoby niepełnosprawnej np. odebraniu ze żłobka, przedszkola, szkoły (wyłącznie w obecności osoby niepełnosprawnej)Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 (zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE. L. 119, z 04.05.2016, str. 1, z późn.
zm.) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).
Oświadczam, że podane przez mnie informacje są zgodne z prawdą.
………. ………..
Miejscowość, data Podpis uczestnika programu/opiekuna prawnego
Program finansowany ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej
Załącznik nr 2 do regulaminu PROGRAM „ASYSTENT OSOBISTY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ” – EDYCJA 2022
WSKAZANIE ASYSTENTA
Ja, niżej podpisany/a ………
wskazuję na swojego asystenta świadczącego usługi w ramach Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 Panią/Pana:
Imię i nazwisko asystenta: ……….……….…….……….
Adres: ………..……….………..
Telefon: ………..
Oświadczam, że wskazany przeze mnie asystent jest przygotowany do realizacji wobec mnie/mojego podopiecznego usług asystencji osobistej.
Wskazany asystent posiada:
dokument potwierdzający uzyskanie kwalifikacji w następujących kierunkach: asystent osoby niepełnosprawnej, opiekun osoby starszej, opiekun medyczny, pedagog, psycholog, terapeuta zajęciowy, pielęgniarka, fizjoterapeuta*,
co najmniej 6-miesięczne, udokumentowane doświadczenie w udzielaniu bezpośredniej pomocy osobom niepełnosprawnym np. doświadczenie zawodowe, udzielanie wsparcia osobom niepełnosprawnych w formie wolontariatu*,Ponadto oświadczam, że:
1. wskazana przeze mnie osoba nie jest członkiem mojej rodziny2), opiekunem prawnym ani osobą faktycznie ze mną zamieszkującą.
2. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia3).
Miejscowość ………., data ………
………
podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego
*należy dołączyć dokumenty potwierdzające.
W przypadku gdy usługi asystencji osobistej będą świadczone na rzecz dzieci niepełnosprawnych do 16 roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności należy dołączyć:
a) zaświadczenie o niekaralności;
b) pisemną informację o niefigurowaniu w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym.
2) Na potrzeby realizacji Programu za członków rodziny uznać należy rodziców i dzieci, rodzeństwo, wnuki, dziadków, teściów macochę, ojczyma oraz inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z uczestnikiem Programu.
3) art. 233 § 1 Kodeksu Karnego – „kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”
Program finansowany ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej
Załącznik nr 3 do regulaminu
PROGRAM „ASYSTENT OSOBISTY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ” – EDYCJA 2022 POTWIERDZENIE UCZESTNICTWA
Ja, niżej podpisany/a
………
potwierdzam swoje uczestnictwo w Programie „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 finansowanego z Funduszu Solidarnościowego, oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z regulaminem Programu „Asystent osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022.
2. Jestem świadomy/a , że w godzinach realizacji usług asystenta nie mogą być świadczone usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 2268 z późn. zm.), usługi finansowane w ramach Funduszu Solidarnościowego lub usługi obejmujące analogiczne do Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” wsparcie, finansowane z innych źródeł.
3. Zostałem/am poinformowany/a, że udział w Programie „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 jest bezpłatny.
4. Zapoznałem/am się z Klauzulą informacyjną dotyczącą ochrony danych osobowych.
5. Dane zawarte we wszystkich dokumentach złożonych w ramach Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022 są zgodne z prawdą.
Jednocześnie zobowiązuję się do:
1. Wypełniania dokumentów związanych z realizacją Programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022
2. Aktywnego uczestnictwa w zaplanowanych formach wsparcia.
3. Informowania o wszelkich zmianach okoliczności mogących mieć wpływ na realizację Programu.
Miejscowość ………., data ………
………
Podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego
Program finansowany ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej
Załącznik nr 4 do regulaminu
……….…………
……….……….
Dane asystenta osoby niepełnosprawnej (nazwisko, imię, adres zamieszkania)
ZESTAWIENIE PONIESIONYCH WYDATKÓW
za miesiąc ………. 2022 r.
Lp.
Data poniesionego
wydatku Nr
dokumentu/rodzaj
Uzasadnienie poniesienia wydatku (cel), miejsce realizacji
usług
Wartość biletów wstępu na wydarzenia kulturalne/rozrywkowe/
sportowe/społeczne
Wartość: zakupu biletów komunikacji miejskiej/prywatnej/
przejazdu taksówkami
Wartość zakupionych
środków ochrony osobistej
UWAGI
1 2 3 4 5 6 7
RAZEM
WYKORZYSTANE LIMITY WRAZ Z PRZEDKŁADANYM ROZLICZENIEM (narastająco)
*do zestawienia należy dołączyć dowody poniesienia wydatku np.: rachunek, fakturę, bilet itp. dokument potwierdzający wydatek
………
Podpis Asystenta Osoby Niepełnosprawnej
Program finansowany ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach Programu Ministra Rodziny i Polityki Społecznej
Załącznik nr 5 do Regulaminu
……… Gliwice, ……….
Imię i nazwisko miejscowość i data
………
NABYWCA
Gliwice - miasto na prawach powiatu ul. Zwycięstwa 21
44-100 Gliwice NIP: 6311006640 ODBIORCA:
Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach ul. Górnych Wałów 9
44-100 Gliwice
R A C H U N E K
Za wykonanie pracy ujętej w umowie nr ...
Tytułem: świadczenia usługi asystenta osobistego osoby niepełnosprawnej
Na kwotę ...
w tym:
TYTUŁEM KALKULACJA WARTOŚĆ
W ZŁOTYCH WYNAGRODZENIA ZA ŚWIADCZENIE USŁUGI ASYSTENTA
(…….. zł x ilość godzin) ZWROTU KOSZTÓW ZAKUPU BILETÓW KOMUNIKACJI
PUBLICZNEJ/PRYWATNEJ x
ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU WŁASNYM/INNYM ŚRODKIEM
TRANSPORTU x
ZWROTU KOSZTÓW ZAKUPU BILETÓW WSTĘPU NA WYDARZENIA
KULTURALNE/ROZRYWKOWE/SPORTOWE/SPOŁECZNE x
ZWROT KOSZTÓW ZAKUPU ŚRODKÓW OCHRONY OSOBISTEJ X
Kwotę należności proszę przekazać na rachunek nr: ...
………..
(podpis wystawcy)
poniżej wypełnia OPS
Rozliczenie rachunku Finansowane przez
zleceniobiorcę Finansowane przez zleceniodawcy (narzuty)
Kwota składek na ubezpieczenie społeczne Kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne Kwota składki na Fundusz Pracy
Należna zaliczka na podatek dochodowy Kwota składki na PPK
Kwota do wypłaty (netto) Kwota do wypłaty słownie
Płatne z konta OPS nr: 34 1160 2202 0000 0005 0663 1192 Całkowity koszt wynagrodzenia
(kwota brutto + narzuty zleceniodawcy)
