załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 15/2017 zmieniony Zarządzeniem Nr 4/2018
WNIOSEK
ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA Nr ... w Lubinie/
GRUPY ŻŁOBKOWEJ PRZY OŚRODKU OPIEKUŃCZO-REHABILITACYJNYM*
* niepotrzebne skreślić
od dnia ... rok żłobkowy 20.... /20….
1 DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
2. Imię i nazwisko ...
3. Data urodzenia ...
4. Adres zamieszkania ...
5. PESEL ...
II. DANE DOTYCZĄCE RODZINY
1. Imię i nazwisko
Ojciec Matka
2.
PESEL
(w przypadku braku nr PESEL data urodzenia)
3. Adres zamieszkania
4. Adres poczty elektronicznej
5. Nr telefonów kontaktowych
6. Miejsce pracy
7.
Informacja o rodzeństwie dziecka (liczba i wiek rodzeństwa)
8.
Posiadane przez dziecko orzeczenie
o niepełnosprawności
TAK ………...…………..
(jeżeli tak, to jakie) NIE
9. Godziny pobytu dziecka w żłobku
od godz. ………... do godz. .../ ….…. godzin (maksymalnie 10 godz. 600 – 1600)
Inne ważne informacje o rodzinie uzasadniające przyjęcie dziecka do żłobka:...
...
...
III. ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA
1. W przypadku zakwalifikowania dziecka do żłobka zobowiązuję się do:
1) dostarczenia, przed podpisaniem umowy, zaświadczenia lub oświadczenia o stanie zdrowia dziecka – wzór formularza stanowi załącznik nr 2 lub 2a do Zarządzenia, 2) podpisania umowy w sprawie korzystania z usług żłobka wraz z deklaracją czasu
pobytu dziecka w żłobku; w przypadku naboru głównego – w terminie do 30 czerwca danego roku, a w przypadku naboru uzupełniającego lub na zastępstwo – na 7 dni przed przyjęciem dziecka do żłobka – wzór formularza stanowi załącznik nr 4 do Zarządzenia,
3) niezwłocznego informowania o każdej zmianie danych ujętych w niniejszym wniosku i innych mających znaczenie przy przyjęciu dziecka do żłobka.
2. Przyjmuję do wiadomości, że niedopełnienie wyżej wymienionych czynności we wskazanym terminie spowoduje nieprzyjęcie mojego dziecka do żłobka.
3. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami funkcjonowania i zadaniami żłobka, określonymi w załączniku nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lubinie i przyjmuję je do wiadomości i stosowania.
4. Obowiązek informacyjny administratora danych wynikający z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych:
1) administratorem danych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Lubinie z siedzibą przy ul. Kilińskiego 25a,
2) celem zbierania danych jest rekrutacja i zapewnienie dziecku prawidłowej opieki w żłobku,
3) odbiorcami danych będą podmioty wymienione w przepisach prawa,
4) osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania (prawa osoby, której dane dotyczą – art. 32 ustawy),
5) obowiązek podania danych w związku z ubieganiem się o objęcie dziecka opieką w żłobku wynika z art. 3a ustawy z dnia 4 lutego 2011r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat. 3
Lubin, dnia ………...…. ...
czytelny podpis rodzica (opiekuna prawnego)
...
(podpis osoby przyjmującej wniosek)
Dziecko ...
zostało wstępnie przyjęte do ………..……….…...
od dnia ………...
………
data i podpis przewodniczącego Komisji Kwalifikacyjnej
załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 15 /2017
...
(pieczęć placówki słu żby zdrowia)
ZAŚWIADCZENIE
O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka ...
Data urodzenia ...
Adres zamieszkania ...
Dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
...
...
...
...
...
...
...
...
Zaświadcza się, że dziecko może / nie może* uczęszczać do żłobka.
Lubin, dnia ... ...
(podpis i pieczęć lekarza)
* niepotrzebne skreślić
do Zarządzenia Nr 15 /2017
...
(imię i nazwisko rodzica)
OŚWIADCZENIE
O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka ...
Data urodzenia ...
Adres zamieszkania ...
Dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka
...
...
...
...
...
...
...
...
Oświadczam, że dziecko może uczęszczać do żłobka.
Lubin, dnia ... ...
(czytelny podpis rodzica)
załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 15 /2017
... ……... ..
(pieczęć zakładu pracy) (miejscowo ść, data)
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Pan/i...
(imię i nazwisko pracownika)
zamieszkały/a...
jest zatrudniony/a w ……….
...
...
(pełna nazwa i adres zakładu pracy)
4) przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wydający niniejsze zaświadczenie ponosi odpowiedzialność według przepisów prawa karnego art. 233 § 1 Kodeks u karnego w brzmieniu: „Kto, składaj ąc zeznanie mające służyć za dowód w post ępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 8”
Zaświadczenie ważne jest jeden miesiąc od daty wystawienia
...
(pieczęć i podpis pracodawcy) lub osoby upoważnionej
do Zarządzenia Nr 15 /2017
... ...
(imię i nazwisko rodzica) (miejscowo ść, data)
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
Ja niżej podpisany/a ...
(imię i nazwisko rodzica)
zamieszkały/a...
oświadczam, że jestem zatrudniony/a w ……….
…...
...
...
(pełna nazwa i adres zakładu pracy)
przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wydający niniejsze zaświadczenie ponosi odpowiedzialność według przepisów prawa karnego art. 233 § 1 Kodeks u karnego w brzmieniu: „Kto, składaj ąc zeznanie mające służyć za dowód w post ępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 m-cy do lat 8”
...
(czytelny podpis rodzica)
załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 15/2017 zmieniony Zarządzeniem Nr 4/2018
UMOWA Nr .../...
rok żłobkowy ... /...
W dniu... w Lubinie pomiędzy:
Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Lubinie - ...
zwanym dalej „Żłobkiem” reprezentowanym na podstawie upoważnienia Dyrektora przez:
Panią...
a
Państwem
... PESEL ...
(imię i nazwisko matki)
zamieszkałą w Lubinie przy ul...
... PESEL ...
(imię i nazwisko ojca)
zamieszkałym w Lubinie przy ul...
będącymi rodzicami/opiekunami prawnymi* dziecka:
... ur...
(imię i nazwisko dziecka)
zwanymi w dalszej treści umowy „Rodzicami” została zawarta umowa o następującej treści:
§ 1
1. Żłobek organizuje i prowadzi działalność opiekuńczą, wychowawczą oraz edukacyjną wspomagającą wyrównywanie szans rozwoju małych dzieci, w wymiarze do 10 godzin dziennie względem każdego dziecka.
2. Podstawowym zadaniem żłobka jest udzielanie świadczeń opiekuńczych dzieciom, w szczególności poprzez:
sprawowanie opieki pielęgnacyjnej i wychowawczej,
zapewnienie warunków do prawidłowego rozwoju fizycznego i psychicznego, odpowiedniego do wieku i potrzeb,
zapewnienie wyżywienia w czasie pobytu w żłobku,
zapewnienie warunków bytowych zbliżonych jak najbardziej do warunków domowych.
3. Korzystanie z usług świadczonych przez żłobek jest odpłatne.
§ 2
1. Rodzice zobowiązują się do wnoszenia opłat za pobyt dziecka w żłobku oraz za wyżywienie, z góry.
2. Na dzień zawarcia umowy miesięczna wysokość opłaty za pobyt dziecka w żłobku wynosi 1,50zł (słownie: jeden złoty pięćdziesiąt groszy) za każdą rozpoczętą godzinę sprawowania opieki, zgodnie z czasem pobytu zadeklarowanym przez rodziców, z zastrzeżeniem ust. 3. Oświadczenie rodziców dziecka zawierające deklarację dotyczącą czasu pobytu dziecka w żłobku stanowi załącznik do niniejszej umowy.
3. W przypadku pobytu dłuższego niż deklarowany wysokość opłaty uzależniona jest od faktycznego wymiaru sprawowanej opieki, przy czym opieka sprawowana jest w godzinach od 600 do 1600.
4. Wysokość dziennej opłaty za wyżywienie dziecka w żłobku na dzień zawarcia umowy wynosi 4,40zł (słownie: cztery złote czterdzieści groszy) i jest ona ustalana przez Dyrektora w formie zarządzenia.
5. Strony ustalają, że wysokość opłat określonych w ust. 2 i ust. 4 ulega zmianie bez konieczności zmiany umowy z chwilą wejścia w życie każdej uchwały Rady Miejskiej w Lubinie, ustalającej zmiany opłat oraz dodatkowo, w przypadku opłaty za wyżywienie - z chwilą wejścia w życie nowego zarządzenia Dyrektora w tej sprawie.
6. Zmiany umowy nie wymaga również zmiana deklaracji rodziców, o której mowa w ust.2.
7. Na pisemny wniosek Rodziców przysługuje 50% zwolnienie z opłaty, o której mowa w ust.2:
za drugie i każde następne dziecko w rodzinie uczęszczające do żłobka,
za dziecko niepełnosprawne posiadające stosowne orzeczenie,
jeżeli dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium dochodowego określonego w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej
§ 3
1. Rodzice wnoszą opłaty, o których mowa w § 2, u intendenta żłobka – w terminie od 5 do 15 dnia każdego miesiąca.
2. W przypadku wnoszenia opłat po terminie, żłobek naliczy odsetki ustawowe za opóźnienie.
3. Nieuiszczanie miesięcznych opłat za pobyt dziecka w żłobku lub/i za wyżywienie przez okres dwóch miesięcy powoduje skreślenie dziecka z ewidencji dzieci uczęszczających do żłobka.
§ 4
1. W przypadku nieobecności dziecka w żłobku opłata za pobyt dziecka, w wymiarze zadeklarowanym przez rodziców nie podlega zwrotowi, chyba że nieobecność dziecka trwa nieprzerwanie co najmniej 30 dni i jest udokumentowana jego chorobą, z zastrzeżeniem ust.3.
2. Za każdy dzień nieobecności dziecka w żłobku – zgłoszonej najpóźniej do godz. 800 pierwszego dnia nieobecności – opłaty za wyżywienie nie pobiera się, a opłata już pobrana podlega zwrotowi, z zastrzeżeniem ust.3.
3. Należności z tytułu opłaty za pobyt dziecka w żłobku lub/i za wyżywienie podlegające zwrotowi będą zaliczane na poczet opłaty za następny miesiąc, a w przypadku wypisania dziecka ze żłobka w trakcie miesiąca lub zakończenia okresu żłobkowego należność ta będzie zwracana rodzicom na ich wniosek.
4. Opłaty nie są pobierane w okresie przerwy wakacyjnej, o ile dziecko nie korzysta z placówki zastępczej.
§ 5
1. Żłobki korzystają z przerwy wakacyjnej w miesiącach lipiec, sierpień – w sposób rotacyjny.
W czasie przerwy opiekę zapewnia drugi żłobek.
2. Informacja o przerwie wakacyjnej żłobka przekazywana jest rodzicom poprzez wywieszenie jej w żłobku na tablicy ogłoszeń.
3. Rodzice na 7 dni przed rozpoczęciem przez żłobek przerwy wakacyjnej zobowiązani są złożyć oświadczenie o korzystaniu ze żłobka zastępczego. Żłobek zapewnia opiekę w żłobku zastępczym dzieciom rodziców, którzy złożyli oświadczenie o potrzebie korzystania ze żłobka zastępczego.
§ 6
1. Rodzice zobowiązani są do dostarczenia w terminie do dnia 30 stycznia każdego roku kalendarzowego dokumentu potwierdzającego fakt wykonywania pracy zawodowej przez obojga rodziców bądź jednego z rodziców w przypadku osób samotnie wychowujących dziecko.
2. Za wykonywanie pracy zawodowej, o której mowa w ust. 1 rozumie się świadczenie pracy na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej oraz wykonywanie własnej działalności gospodarczej.
§ 7
Umowa obowiązuje od dnia ... do dnia ………...
§ 8
1. Umowa może zostać rozwiązana przez rodziców w każdym czasie poprzez złożenie pisemnego oświadczenia. Rozwiązanie umowy następuje nie wcześniej niż z datą złożenia oświadczenia w żłobku, z zastrzeżeniem ust. 2.
2. Umowa ulega natychmiastowemu rozwiązaniu w przypadku skreślenia dziecka z ewidencji dzieci uczęszczających do żłobka.
3. Żłobek uprawniony jest do rozwiązania umowy z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca:
w przypadku dwukrotnego odebrania dziecka ze żłobka po godzinie 1600, jeżeli zdarzenie takie wystąpi ponownie, pomimo uprzedniego pisemnego upomnienia rodzica,
w przypadku niedostarczenia dokumentów potwierdzających wykonywanie pracy w terminie wskazanym w § 6 ust. 1
w sytuacji, gdy pomimo uprzedniego pisemnego zobowiązania rodzica nie współpracuje on ze żłobkiem we wspomaganiu procesu opiekuńczo-wychowawczego, co może skutkować zagrożeniem bezpieczeństwa dzieci korzystających ze żłobka.
§ 9
1. Godziny pracy żłobka oraz szczegółowe zasady funkcjonowania i zadania żłobka, w tym skreślenia dziecka z ewidencji, określa załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego MOPS w Lubinie wprowadzony Zarządzeniem Dyrektora MOPS Nr .... /..., zwane dalej
„zarządzeniem” i udostępniony na stronie internetowej www.mops.lubin.pl.
2. Rodzice oświadczają, iż zapoznali się z zarządzeniem, o którym mowa w ust.1 i zobowiązują się do jego stosowania oraz że zobowiązują się do zapoznania z jego ewentualnymi zmianami, które będą zastępować dotychczasowe zarządzenia.
3. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności z zastrzeżeniem § 2 ust.5 i 6, przy czym zmiany dotyczące wysokości opłat będą przedstawione rodzicom, co najmniej z miesięcznym wyprzedzeniem poprzez wywieszenie w żłobku na tablicy ogłoszeń stosownej pisemnej informacji.
§ 10
1. Rodzice oświadczają, że do składania dalszych oświadczeń woli w sprawach dotyczących przyjęcia i pobytu ich dziecka/dzieci w żłobku, jest uprawniony każdy z nich, przy czym nie jest wówczas konieczna odrębna zgoda drugiego rodzica, a czynność dokonana przez jedną osobę jest w pełni skuteczna.
2. Rodzice wyrażają zgodę na udział dziecka w imprezach i wystąpieniach medialnych
organizowanych przez żłobek, a także na przetwarzanie danych osobowych rodziców i dziecka poprzez wykorzystanie wizerunków oraz nieodpłatne publikacje zdjęć z wizerunkami stronie
internetowej MOPS lub Urzędu Miejskiego w Lubinie.
§ 11
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego oraz Zarządzenie, o którym mowa w § 9 ust. 1.
§ 12
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Podpisy stron:
...
...
………..
załącznik nr 5 do Zarządzenia Nr 15 /2017
DEKLARACJA POBYTU DZIECKA
Rodzic ………...………...
(imię i nazwisko)
deklaruję, że w okresie obowiązywania umowy moje dziecko
………...………...
...
(imię i nazwisko dziecka)
będzie przebywało w żłobku w wymiarze …..……….… godzin dziennie, (liczba godzin)
w godzinach od …….. do ...
W przypadku zmiany deklarowanego czasu pobytu zobowiązuję się do każdorazowego poinformowania żłobka na piśmie, najpó źniej w terminie do 28 dnia każdego miesiąca.
…...
...
(data i czytelny podpis rodzica)
………...
(podpis pracownika żłobka przyjmującego oświadczenie)
