KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
DANE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka:………..
Klasa:………..
Data i miejsce urodzenia ………..
Adres zamieszkania………...
Telefon kontaktowy do rodziców/opiekunów……….
………...
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów)………
………...
Miejsce pracy matki, telefon……….
Miejsce pracy ojca, telefon………...
INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA DZIECKA
Czy dziecko jest alergikiem? TAK NIE
Jeśli tak, to na co jest uczulone?...
Czy dziecko jest przewlekle chore (np. astma, cukrzyca, epilepsja, itp.)?………...
………..
Czy w czasie pobytu w szkole dziecko przyjmuje jakieś leki? TAK NIE
Jeśli tak, to jakie?...
OŚWIADCZENIE
Dziecko będzie odbierane przez: …….………
Dziecko będzie wychodziło samo o godz.………
Jednorazowe upoważnienia czy zezwolenia na odbiór dziecka ze świetlicy należy przekazywać wyłącznie w formie pisemnej (na kartce lub w zeszycie korespondencji).
Jednocześnie informujemy, że dziecko nie będzie wypuszczane ze świetlicy na podstawie informacji telefonicznej.
Czy wyraża Pan(i) zgodę na dobrowolną
wpłatę 30 zł na rok na rzecz świetlicy? TAK NIE
(Pieniądze te zostaną przeznaczone na materiały plastyczne, sprzęt do zabaw sportowych, zabawki, gry stolikowe i organizację imprez świetlicowych np.: andrzejki, mikołajki, dyskoteka, konkursy.)
Wpłaty prosimy dokonać na konto Rady Rodziców Szkoły Podstawowej nr 5– SGB Bank Spółdzielczy w Czarnkowie o / Piła, w tytule: ŚWIETLICA I IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA NR KONTA : 55 8951 0009 4202 0503 3000 0010
Oświadczamy, że wraz z dzieckiem zapoznaliśmy się z obowiązującym regulaminem świetlicy, który znajduje się na stronie internetowej szkoły
Piła, dnia ……… ………
Podpis rodziców/opiekunów
