Ubezpieczenie wypadkowe
dr Eliza Mazurczak-Jasińska
Ubezpieczenie wypadkowe
1. Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych tzw. ustawa wypadkowa
2. Rozporządzenie RM z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy,
3. Rozporządzenie RM z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych,
4. 4.Kodeks pracy (art. 234 - art. 237¹).
Zakres podmiotowy ubezpieczenia wypadkowego
(art. 12 ustawy systemowej)
Ubezpieczeniu wypadkowemu albo podlega
się obowiązkowo, albo nie podlega się w ogóle,
brak dobrowolnego ubezpieczenia
wypadkowego.
Podmioty wyłączone z ubezpieczenia wypadkowego:
bezrobotni;
posłowie do Parlamentu Europejskiego;
osoby wykonujące pracę nakładczą;
żołnierze niezawodowi pełniący czynną służbę;
osoby przebywające na urlopie wychowawczym, pobierające zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego;
osoby pobierające świadczenia socjalne;
osoby pobierające zasiłek socjalny;
osoby pobierające wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie;
osoby pobierające świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia;
osoby, które mogą podlegać ubezpieczeniu emerytalnemu/rentowemu wyłącznie na swój wniosek.
Zakres przedmiotowy ubezpieczenia wypadkowego
(art. 6 ustawy wypadkowej)
Przedmiot ochrony (ryzyka) – ochrona skutków:
wypadku przy pracy,
choroby zawodowej,
wypadku zrównanego z wypadkiem przy
pracy.
Skutkami w zakresie zdolności do pracy mogą być:
czasowa niezdolność do pracy,
bardziej trwała niezdolność do pracy,
niezdolność do samodzielnej egzystencji,
utrata żywiciela rodziny.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego
Świadczenia, których celem jest dostarczenie środków utrzymania w miejsce utraconych zarobków:
zasiłek chorobowy;
świadczenie rehabilitacyjne;
zasiłek wyrównawczy;
renta z tytułu niezdolności do pracy;
renta szkoleniowa;
renta rodzinna;
dodatki do rent.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego
Świadczenia o charakterze odszkodowawczym:
jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego,
jednorazowe odszkodowanie dla członków
rodziny zmarłego ubezpieczonego lub
rencisty uprawnionego do renty
wypadkowej.
Składka na ubezpieczenie wypadkowe
stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi od 0,40% do 8,12%
podstawy wymiaru;
opłacana jest przez płatnika z jego środków.
Wypadek przy pracy
pracowniczy (art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej),
niepracowniczy (art. 3 ust. 3 ustawy
wypadkowej).
Pojęcie wypadku przy pracy (art. 3 ustawy wypadkowej)
Elementy konstrukcyjne definicji wypadku przy pracy:
nagłe zdarzenie,
przyczyna zewnętrzna,
uraz lub śmierć,
związek z pracą.
Powiązania wynikające z definicji wypadku przy pracy
Przyczyna zewnętrzna nagłego zdarzenia, które ma związek z pracą i powoduje uraz lub śmierć
czyli
1. przyczyna zewnętrzna - nagłe zdarzenie nią wywołane.
2. nagłe zdarzenie, które ma związek z pracą.
3. nagłe zdarzenie, mające związek z pracą,
powoduje uraz lub śmierć.
Wypadek przy pracy jako nagłe zdarzenie:
niespodziewane, nieoczekiwane doznanie urazu lub śmierci;
nagłość musi dotyczyć samego zdarzenia, a nie skutku - urazu lub śmierci;
czas zdarzenia, nie jest identyczny z czasem działania przyczyny zewnętrznej;
dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy nie wymaga się jednoczesnego wystąpienia przyczyny i skutku;
w starszym orzecznictwie przyjmowano, że zdarzenie przebiega w czasie nie dłuższym niż trwanie dnia pracy, obecnie możliwe „kumulowanie” się tego negatywnego dla zdrowia pracownika czynnika (np. przemęczenie) i jego przerodzenie w sprawczą przyczynę wypadku przy pracy.
Wypadek przy pracy (c.d.)
Nagłe zdarzenie spowodowane przyczyną zewnętrzną:
bez wystąpienia przyczyny zewnętrznej nagłe zdarzenie nie przybierze postaci wypadku w rozumieniu ustawy;
zjawisko pochodzące ze świata zewnętrznego, nie tkwiące w organizmie ubezpieczonego i nie wynikające z jego właściwości;
przykłady : uszkadzające ciało zadziałanie sił przyrody, narzędzia pracy, maszyny, spadającego przedmiotu, czyn innej osoby, lecz także zawiniona lub mimowolna czynność samego poszkodowanego, np. potknięcie się, odruch, upadek, nawet na gładkiej powierzchni itp.;
nadmierny wysiłek (stres psychiczny) - przyjmuje się, że wysiłek pracownika musi wynikać z zakłócenia przebiegu dnia pracy;
zewnętrzność istnieje nawet wtedy gdy przyczyna jest wynikiem zawinionego, sprowokowanego zachowania poszkodowanego;
wymóg zewnętrzności przyczyny wypadku przy pracy nie oznacza jednak, że ma ona być wyłączną przyczyną.
Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć:
„uraz” - uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania
czynnika zewnętrznego (art. 2 pkt 13 por.
art. 3 ust. 5 ustawy wypadkowej),
Wypadek przy pracy c.d.
Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć:
tylko takie zdarzenie, które powoduje uraz lub śmierć. Nie jest możliwe zakwalifikowanie jako wypadku przy pracy choroby lub urazu (w sensie skutku) psychicznego, a także zawału serca spowodowanych czynnikami występującymi w środowisku pracy (I. Jędrasik – Jankowska);
wprowadzenie do definicji wypadku przy pracy przesłanki urazu nie oznacza, że wykluczone jest kwalifikowanie istotnego pogorszenia stanu zdrowia jako urazu i wypadku przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej(SN).
Wypadek przy pracy c.d.
Związek z pracą:
normatywny - ustawodawca wskazuje jakie zdarzenia mają związek z pracą, o jego istnieniu decydują przepisy, a nie prawidłowości w świecie naturalnym;
normatywny związek wypadku z pracą oznacza, że wypadek nie musi być adekwatnym skutkiem świadczenia pracy;
za wypadki przy pracy uznać również wypadki, które nie pozostają w związku przyczynowym z
„pracą", choć są z nią w innym związku:
miejscowym, czasowym, funkcjonalnym;
uraz lub śmierć mogą być spowodowane
zdarzeniem obcym procesowi pracy, np. uderzenie
pioruna.
Wypadek przy pracy c.d.
związek z pracą c.d.
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
3) w czasie pozostawania pracownika w
dyspozycji pracodawcy w drodze między
siedzibą pracodawcy a miejscem
wykonywania obowiązku wynikającego ze
stosunku pracy.
Zerwanie związku z pracą
czynności niepozostające w związku z pracą, to takie czynności pracownika, które mimo jego przebywania w czasie przeznaczonym na pracę na terenie zakładu pracy - zrywają "wewnętrzny związek z zatrudnieniem", "przejście ze sfery spraw związanych z pracą do sfery spraw osobistych nieobjętych ubezpieczeniem";
np. udział pracownika w wywołanej przez niego bójce, samowolne opuszczenie stanowiska pracy, wykonywanie bez zezwolenia prac dla celów prywatnych (tzw. fucha).
Rodzaje wypadków przy pracy (art. 3 ust. 4-6ustawy wypadkowej)
śmiertelny wypadek przy pracy;
ciężki wypadek przy pracy;
zbiorowy wypadek przy pracy.
Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy (art. 3 ust. 2 ustawy wypadkowej)
Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:
1) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.
Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku pracowników:
Kodeks pracy (Dział X, rozdział VII, art. 234 i n.) oraz
Rozporządzenie RM z dnia 1 lipca 2009 r. w
sprawie ustalania okoliczności i przyczyn
wypadków przy pracy, Dz. U. Nr 105, poz. 870 z
późn. zm.).
Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku pracowników
doznanie urazu lub śmierć stwierdza lekarz;
okoliczności i przyczyny wypadku ustala powoływany przez pracodawcę zespół powypadkowy;
po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku
zespół powypadkowy sporządza - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i
przyczyn wypadku przy pracy, zwany dalej
„protokołem powypadkowym”.
Choroba zawodowa
Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w
art. 235¹ Kodeksu pracy.
(art. 4 ustawy wypadkowej)
Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można
stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona
spowodowana działaniem czynników
szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze
sposobem wykonywania pracy, zwanych
„narażeniem zawodowym”.
(art. 235¹ k.p.)
Wyrok WSA w Gliwicach z 11 maja 2010 r., IV SA/Gl 876/09, Legalis
choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą.
przyczyną ją wywołującą jest tylko i wyłącznie sama praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania.
z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne, a owe przewidywalne uszkodzenia zdrowia zostały ujęte w tzw.
wykazie chorób zawodowych.
każda choroba zawodowa musi być adekwatnym skutkiem warunków wykonywania pracy (narażenia zawodowego)
przyczyną wywołującą chorobę zawodową jest niezakłócony proces pracy, sam rodzaj (charakter) pracy i warunki jej wykonywania
przyczyna zewnętrzna i praca to w
przypadku choroby zawodowej pojęcia
tożsame
Wykaz chorób zawodowych
zawarty jest w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r.
poz. 1367)
o tym czy dane schorzenie zawodowe jest chorobą zawodową decyduje ustawodawca, biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy lekarskiej
domniemanie zawodowego pochodzenia
choroby zawartej w wykazie - domniemanie
związku przyczynowego między zachorowaniem a
warunkami pracy narażającymi na to
zachorowanie, wykluczenie możliwości uznania za
chorobę zawodową schorzenia niewymienionego
w wykazie, bez względu na jego powiązanie z
wykonywaną pracą.
Tryb rozpoznawania i zgłaszania choroby zawodowej:
1) podejrzenie choroby zawodowej – zgłoszenie do powiatowego inspektora sanitarnego i państwowego inspektora pracy ,
2) orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub braku podstaw do jej rozpoznania – jednostka
orzecznicza I i II stopnia,
3) decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej lub jej
braku – powiatowy inspektor sanitarny.
Choroba pozazawodowa
(inaczej: choroba pracownicza, parazawodowa) choroba nie wymieniona w wykazie chorób
zawodowych, spowodowana szkodliwymi
warunkami pracy lub sposobem jej wykonywania
kategoria prawna (np. art. 227 § 1 k.p i art. 236 k.p.),
przepisy prawa pracy i ubezpieczeń społecznych
nie regulują zasad odpowiedzialności pracodawcy
za te choroby (SN: odpowiedzialność na zasadach
prawa cywilnego, tj. art. 415 k.c. i 435 k.c.).
Okoliczności wyłączające wypłatę świadczeń
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
(art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej)
Okoliczności wyłączające wypłatę świadczeń
