"Od objawu do rozpoznania"
czyli diagnostyka udaru mózgu
know how - handbook
Od Autorów
Poniższy podręcznik został stworzony przez Studentów dla Studentów, przy wsparciu merytorycznym Wykładowców Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, aby ułatwić edukację naszym młodszym kolegom. Celem tego handbooka jest stworzenie podręcznego źródła wiedzy, które możesz wykorzystać zarówno do nauki do egzaminów jak i do poszerzenia już posiadanej wiedzy w zakresie neurologii oraz radiologii. Dołożyliśmy wszelkich starań aby forma przekazywanej wiedzy jak i oprawa graficzna jak najbardziej pomogła w zapoznaniu się z problematyką udarów.
Serdeczne podziękowania dla Zakładu Radiologii Lekarskiej
oraz Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii
UM w Lublinie za udostępnienie radiogramów
oraz wsparcie merytoryczne.
Autorzy:
Wykładowcy:
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Czekajska - Chehab Prof. dr hab. n. med. Anna Drelich - Zbroja dr n. med. Iwona Halczuk lek. Elżbieta Siek lek. Maryla Kuczyńska
Studenci:
Magdalena Barczewska Dominika Bieszczad Marek Kurowski Małgorzata Matuszek Bartosz Mazur Paulina Oleksa Zuzanna Paluch Mateusz Sobczyk
Redaktorzy:
Małgorzata Matuszek Mateusz Sobczyk dr n. med. Iwona Halczuk lek. Maryla Kuczyńska
SKN przy Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego Lublinie
Spis treści:
Wprowadzenie
Klasyfikacja udarów mózgu
Czynniki ryzyka i najczęstsze przyczyny udarów Postępowanie
Ocena lokalizacji udaru niedokrwiennego na podstawie objawów klinicznych
Schemat postępowania Leczenie nieswoiste
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu Leczenie swoiste
Udar niedokrwienny Udar krwotoczny Rokowanie
1
2
3
5
7
8
10
11
19
19
22
23
…najczęstszą przyczynę niepełnosprawności
…2 najczęstszą przyczynę zgonów na Świecie wg World
Health Organization
"Udar mózgu"...ale jaki? Pamiętaj, zawsze trzeba sprecyzować, który udar masz na myśli. Bo "udary" różnią się od siebie:
mechanizmem powstawania, obrazem klinicznym,
obrazem radiologicznym, postępowaniem leczniczym, rokowaniem
Wprowadzenie
U D A R T O O S T R E
Z A B U R Z E N I E C Z Y N N O Ś C I M Ó Z G U ( O G N I S K O W E L U B
U O G Ó L N I O N E ) S P O W O D O W A N E
C H O R O B Ą N A C Z Y N I O W Ą T R W A J Ą C E > 2 4 G O D Z I N .
JAKI?
Do potwierdzenia rozpoznania należy wykazać obecność ogniska udarowego w badaniach neuroobrazowych lub utrzymywanie się objawów ogniskowych ponad 24 godziny przy wykluczeniu innych niż naczyniowe przyczyn zaburzeń neurologicznych.
udar stanowi…
Przestrzeń
podpajęczynówkowa
Udar mózgu
Tętniczy Żylny
Klasyfikacja udarów mózgu
>99% <1%
Niedokrwienny (zawał) Krwotoczny
Układ naczyniowy
Patomechanizm
Przedni obszar
unaczynienia Tylny obszar unaczynienia
Miejsce uszkodzenia
65% 20%
Tkanka śródmózgowa
10% 5%
TACS PACS LACS POCS
Klasyfikacja kliniczna
*
*TACS - Udar w całym przednim kręgu unaczynienia, PACS - Udar w części przedniego kręgu unaczynienia, LACS - Udar lakunarny, POCS - Udar w tylnym kręgu unaczynienia, SAH - Krwotok podpajęczynówkowy
Krwotok śródmózgowy SAH
Pamiętaj, że występuje także
udar żylny.
Jednak jego omówienie wykracza poza zakres tego handbooka
Tętnica przednia mózgu
Tętnica środkowa mózgu
Przedstawiamy Wam dzieło Pana Thomasa Willisa - koło tętnicze mózgu.
Tętnica łącząca przednia Tętnica szyjna wewnętrzna
Tętnica łącząca tylna Tętnica tylna mózgu Tętnica podstawna Tętnica kręgowa
80% 20%
2
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego dzielą się na modyfikowalne oraz niemodyfikowalne.
Do niemodyfikowalnych należą: wiek, płeć, czynniki genetyczne, przebyty udar mózgu oraz rasa.
W przypadku czynników modyfikowalnych sytuacja jest bardziej skomplikowana, bo jest ich dosyć dużo. Najważniejsze z nich zebraliśmy w ułatwiający zapamiętanie akronim KOPALNIA
K - kardiologiczne, o których więcej powiemy w dalszej części O - otyłość
P - palenie papierosów A - alkohol
L - lipidowy profil, w przypadku nieprawidłowego profilu lipidowego wzrasta ryzyko miażdżycy, a co za tym idzie udarów niedokrwiennych
N - nadciśnienie tętnicze - główny czynnik ryzyka udaru krwotocznego I - inne (rzadsze czynniki ryzyka)
A - aktywność fizyczna (na zbyt niskim poziomie, lub jej brak)
Czynniki ryzyka
Czynnikiem ryzyka nieujętym w akronimie jest cukrzyca, a także stosowanie HTZ (hormonalnej terapii zastępczej) i doustnych środków antykoncepcyjnych !
Do zapamiętania: rysunek kobiety górnika w kopalni, która trzyma opakowanie cukru
Najczęstsze przyczyny udarów
Udar niedokrwienny
- "zatkanie światła naczynia"
Udar krwotoczny
- "rozerwanie ściany naczynia"
Zakrzepica
- miażdzyca - najczęstsza przyczyna
Zator
- najczęściej pochodzenia sercowego (migotanie przedsionków, infekcyjne
zapalenie wsierdzia) - fragment oderwanej blaszki
miażdżycowej
Udar lakunary
- pęknięcie tętniaka (wada wrodzona ściany naczynia lub skutek wieloletniego nadciśnienia
tętniczego)
Krwotok podpajęczynówkowy
Krwotok śródmózgowy
choroby sercowo naczyniowe choroby dużych naczyń
choroby małych naczyń choroby o rzadkiej etiologii
idiopatyczne
*"TOAST" mimo że wygląda jak akronim związany z przyczynami udarów niestety jest tylko skrótem od nazwy badania klinicznego
"Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment"
Do podziału przyczyn udarów została opracowana klasyfikacja TOAST*
- inaczej zatokowy
- wynika z niedrożności małych tętnic przeszywających (tzw. perforatorów)
Objawy udaru pojawiają się nagle, dlatego jeśli będziesz świadkiem gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia osoby obok ciebie, pamiętaj BE FAST bo dla mózgu kluczowy jest czas!
Postępowanie
Spójrzmy na to od praktycznej strony i prześledźmy wspólnie losy pacjenta z udarem mózgu, czyli
od objawu do rozpoznania.
Stwórzmy razem obraz potencjalnego pacjenta o zwiększonym ryzyku rozwoju udaru mózgu.
Otyłość; BMI > 30kg/m2
Cukrzyca i hipercholesterolemia Nadciśnienie tętnicze
Mała aktywność fizyczna, palenie tytoniu
Mężczyzna, >55 r.ż.
1 minuta!
1,9 mln neuronów,
13,8 mld synaps
12 km włókien aksonalnych
Pacjent traci:
F F
Pogorszenie lub utrata widzenia
Niedowład i/lub zaburzenie czucia po jednej stronie ciała
A A S S
Akronim poniżej pozwoli ci szybko wysnuć podejrzenie udaru mózgu i podjąć działanie:
B B Balance
Eyes
Face
Arms
Speech
Time
Zaburzenia równowagi Zawroty głowy
Asymetria twarzy;
opadanie kącika ust
E E
T T
Zaburzenia mowy o typie afazji czuciowej i/lub ruchowej lub dyzartrii (mowa
niewyraźna, bełkotliwa)
Zapamiętaj dokładną godzinę pojawienia się objawów np. 12:35 albo o której ostatni raz widziałeś chorego bez objawów!
NIE ZWLEKAJ!
Zadzwoń pod numer alarmowy
Postępowanie
Pamiętaj! Zbliżone objawy kliniczne mogą występować także w przypadku innych patologii w obrębie OUN, dlatego do pewnego rozpoznania udaru niezbędne są badania obrazowe wykonane w warunkach szpitalnych!
Ocena lokalizacji udaru niedokrwiennego mózgu na podstawie objawów klinicznych
Udar w zakresie unaczynienia:
PRZEDNIEGO
(zakres unaczynienia tętnic szyjnych)
Tylnego
(zakres unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnych)
Niedowład/zaburzenie czucia po jednej stronie
ciała
Zaburzenia mowy o typie afazji
Agnozja/zaburzenia zachowania Zaburzenia połykania
(rzekomoopuszkowe)
Niedowidzenie połowicze/jednooczne
zaburzenia widzenia
Podwójne widzenie Nudności/wymioty (nasilające się przy zmianach pozycji) Zawroty głowy
(z uczuciem wirowania)
oczopląs Osłabienie słuchu lub szumy uszne Zaburzenia równowagi
Mroczki/gwiazdki przed oczami
Zapamiętaj! Udar zlokalizowany w lewej półkuli da objawy niedowładu w obrębie głowy (tj. nerwów czaszkowych) tożstronne, natomiast w przypadku reszty ciała przeciwstronne (prawa połowa ciała) i odwrotnie.
Zespół opuszkowy Nagłe upadki w wyniku
zwiotczenia kończyn
dolnych Zaburzenia świadomości
Jak najszybszy transport chorego do pracowni
badań obrazowych
Równoczasowe pobranie krwi na badania
Krwawienie?
Tromboliza
ALTEPLAZA
0,9 mg/kg masy ciała (max. 90 mg)
≤ 4,5h okno terapeutyczne
! CZAS TO MÓZG !
Glukoza
Schemat postępowania szpitalnego
Chory z objawami udaru Transport przez ZRM
INR APTT Morfologia
Udar niedokrwienny Udar krwotoczny
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
50-400 mg/dl
<1,7* <40 s*
PLT > 100 tys.**
*INR należy oznaczyć u chorego przyjmującego antagonistów witaminy K (VKA) natomiast APTT u pacjenta przyjmującego heparyny niefrakcjonowane, więc w przypadku chorego który zgodnie z wywiadem nie przyjmuje leków przeciwkrzepliwym jedynym niezbędnym badaniem laboratoryjnym jest oznaczenie glukozy.
**zgodnie z wytycznymi prawdopodobieństwo wykrycia małopłytkowości u chorego bez wskazań w wywiadzie jest na tyle niskie że zaleca się podanie leczenia trombolitycznego przed wynikiem PLT, a w przypadku PLT<100tys. zatrzymać wlew alteplazy
10% dawki
w bolusie dożylnym 90% dawki przez 60 minut w ciągłym
wlewie dożylnym
urapidyl labetalol nikardypina Leczenie
hipotensyjne:
Bardzo ważne jest zdobycie przez członków ZRM informacji kiedy pojawiły się
pierwsze objawy udaru
>185/110 mmHg
<185/110 mmHg
Cele:
FAST TRACK FAST TRACK FAST TRACK
Sprawdź więcej na stronie; 11
Po więcej informacji przeskocz na str. 21
Faza leczenia przedszpitalnego
Czasu wystąpienia objawów.
Występujących chorobach somatycznych u chorego.
Przyjmowanych przez pacjenta leków.
Układu oddechowego Hemodynamiczne Metaboliczne
Zapewnienie dostępu dożylnego.
Personel pogotowia ratunkowego jest często jedynym źródłem informacji odnośnie:
1.
2.
3.
Wszystkie te informacje mogą zadecydować o rodzaju leczenia, które zostanie podjęte w fazie leczenia szpitalnego.
ZRM podejmuje również pierwsze kroki zmierzające do stabilizacji podstawowych funkcji życiowych chorego (leczenie nieswoiste) tak, aby ten bezpiecznie dotarł do szpitala i mógł zostać zakwalifikowany do leczenia swoistego.
Zadaniem zespołu ratowników jest zatem zabezpieczenie:
1.
2.
3.
4.
Leczenia swoistego (tromboliza, trombektomia mechaniczna).
Leczenia nieswoistego (leczenie objawowe).
Wczesnego wdrożenia profilaktyki wtórnej.
Usprawniania chorego (rehabilitacja ruchowa, terapia mowy).
Celem wszelkich działań, które podejmujemy u pacjenta z udarowego, u którego prawdopodobna jest etiologia niedokrwienna, jest przywrócenie drożności zamkniętych naczyń domózgowych, aby zminimalizować obszar uszkodzeń tkanki nerwowej.
W praktyce klinicznej leczenie ostrej fazy udaru sprowadza się do:
1.
2.
3.
4.
Zapewniamy drożność dróg oddechowych oraz ewentualną wentylację mechaniczną według ogólnie przyjętych zasad postępowanie, nie rutynowo.
U pacjentów udarowych należy prowadzić tlenoterapię tak, aby utrzymać saturację tlenu (SpO₂) >94%.
labetalol urapidyl nikardypina
W przypadku skrajnie wysokich wartości ciśnienia tętniczego tj.
>220 mmHg skurczowe i/lub >120 mmHg rozkurczowe
wskazane jest ostrożne jego obniżanie w pierwszej dobie o ok. 15-25%
wartości wyjściowych.
U pacjentów, których później zakwalifikujemy do leczenia reperfuzyjnego należy przed jego rozpoczęciem obniżyć ciśnienie tętnicze do wartości
<185/<110 mmHg wykorzystując dożylne leki hipotensyjne o krótkim działaniu, czyli :
Wiele pacjentów z udarem jest odwodnionych, dlatego należy prowadzić adekwatną terapię hipotonii i hipowolemii płynami. Dożylne podawanie płynów zapobiega odwodnieniu. Zaleca się stosowanie roztworu soli fizjologicznej (0,9% NaCl).
Hiperglikemia występuje nawet u 60% pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy. Zaleca się monitorowanie oraz utrzymywanie glikemii na poziomie 140-180 mg/dl. W przypadku wyższego stężenia wymagane jest zastosowanie leczenia insuliną.
Leczenie nieswoiste
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu
Pamiętaj! Jak najszybsze wykonanie badania neuroobrazowego jest niezbędne w celu różnicowania objawów udaru niedokrwiennego i udaru krwotocznego bo to determinuje sposób leczenia, zatem...
Krok 1.
Metodą z wyboru jest tomografia komputerowa głowy bez użycia kontrastu
Jeżeli w badaniu widoczny jest hiperdensyjny = jasny = "święcący"
obszar to świadczy to o obecności świeżej krwi.
Pamiętaj! Podanie kontrastu doprowadziłoby do mylnych rozpoznań. Nie można odróżnić krwawienia od wzmocnienia kontrastowego!
Krwotok podpajęczynówkowy
(potocznie nazywany SAH –
subarachnoid hemorrhage) to
wynaczynienie krwi do przestrzeni
podpajęczynówkowej
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu
Krok 2.
Wykluczyłeś świeże krwawienie i obecność podejrzanych zmian ogniskowych np. nowotworu? Wydaje Ci się, że masz do czynienia z udarem niedokrwiennym? Sprawdźmy!
Ale... czas, po jakim możemy spodziewać się zmian niedokrwiennych widocznych "gołym okiem" w TK, jest zmienny i wynosi 6–24 godzin (faza ostra).
Wczesne objawy udaru niedokrwiennego to:
zatarcie granicy istoty białej i szarej oraz wstęgi wyspy zatarcie granic jąder podkorowych
hiperdensyjny sygnał
"zablokowanej" krwi w tętnicy
niewielki obrzęk
Klasyczne objawy udaru występują po około 12 godzinach w postaci hipodensyjnego obszaru (obrzęk naczyniopochodny) oraz efektu masy, powodującego ucisk zbiorników płynowych.
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu
To zastosowanie angiografii tomografii komputerowej (angio-TK).
Umożliwia szybką i precyzyjną lokalizację niedrożności lub zwężenia tętnicy. Tym razem, wymaga podania środka kontrastującego!
Krok 3.
Większość udarów lokalizuje się w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu.
Możemy wykorzystać skalę ASPECTS ponieważ ocenia obszar zaopatrzenia właśnie tej tętnicy, ale tylko jej!
Kolorem czerwonym zaznaczony jest obszar niedokrwienia.
Skala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) - to 10-punktowa skala, umożliwiająca oszacowanie rozległości i zaawansowania strefy niedokrwienia
Prawidłowo wypełniona kontrastem tętnica
Brak
zakontrastowania tętnicy
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu
Krok 3.
Skala ASPECTS
Większość udarów lokalizuje się w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu.
Kolorem czerwonym zaznaczony obszar niedokrwienia.
Kolorem zielonym zaznaczony jest obszar penumbry (patrz dalej)
Kolorem niebieskim zaznaczono
hyperdensyjne naczynie krwionośne
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu
Krok 4.
Po wykonaniu wcześniejszych kroków możesz rozpocząć leczenie.
Nie zapomnij o oknie czasowym!
Do tego czasu można zastosować trombolizę dożylną!
≤ 4,5h
Sytuacje szczególne, ale tak samo ważne
Metodą o większej czułości niż TK jest badanie rezonansu magnetycznego (RM), więc wykonujemy RM w skróconym protokole udarowym w sekwencjach DWI/ADC+FLAIR+T2
Wyobraź sobie sytuację, gdy pacjent prezentuje typowe objawy udaru, jest osobą z grupy ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego, ale w badaniu TK nie występują żadne odchylenia.
Prawdopodobnie, badanie zostało zrobione "za wcześnie", czyli przed pojawieniem się wyżej wymienionych cech udaru niedokrwiennego.
(Udar niedokrwienny w badaniu CT jest widoczny zwykle po czasie >6h, co przekracza okno terapeutyczne i pogarsza rokowanie pacjenta!)
Sytuacja 1.
Badanie DWI (diffusion-weighted imaging) jest bardzo czułą metodą pozwalającą na rozpoznanie udaru już w kilka minut od wystąpienia jego klinicznych objawów. DWI oparte jest na obrazowaniu dyfuzji, czyli chaotycznych, samoistnych ruchów cząsteczek wody (tzw. ruchów Browna).
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu
Dyfuzja rezonansu magnetycznego (DWI)
Ognisko niedokrwienia w lewej półkuli mózgu
Obszary ograniczonej dyfuzji uwidocznione na obrazach DWI cechują się zwiększoną intensywnością sygnału
W badaniu DWI pierwsze zmiany świadczące o udarze są widoczne już po kilku minutach od powstania niedokrwienia.
Udar o nieznanym punkcie wyjścia (tzw. wake-up stroke), czyli sytuacja, gdy pacjent prezentuje typowe objawy kliniczne dla udaru lub został znaleziony nieprzytomny i nie jesteśmy w stanie określić kiedy dokładnie pojawiły się objawy, więc nie możemy wyznaczyć okna czasowego.
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu
Wykonujemy badania według podanego wcześniej algorytmu oraz dodatkowo:
badania perfuzyjne
(perfuzja-TK lub perfuzja-RM)
Oceniane parametry:
ilościowy przepływ mózgowy, średni czas przejścia, czas dotarcia środka kontrastującego do obszaru pomiaru czy też objętość krwi w obszarze pomiaru
Metody RM pozwalają na zobrazowanie wczesnych zmian niedokrwiennych i ocenę penumbry (tkanki zagrożonej martwicą lub trwałym niedokrwieniem poprzez określenie tzw. obszaru miss-match (niedopasowania) DWI/PWI, czyli różnicy między obszarem o zmniejszonym przepływie krwi widocznym w sekwencjach perfuzyjnych, a obszarem występowania zaburzeń dyfuzji (dokonanego uszkodzenia neuronów) wykazanych w obrazach DWI.
Penumbra Obszar dokonanej
martwicy
Ważn e!
Sytuacja 2.
Diagnostyka radiologiczna udaru mózgu
Perfuzja TK oraz perfuzja RM
Perfuzja-TK polega na wykonaniu standardowego badania tomografii komputerowej mózgowia uzupełnionego pomiarami przepływu środka kontrastującego w wybranych obszarach OUN w czasie.
Metody perfuzji TK i RM umożliwiają ocenę przepływu tkankowego krwi w mózgu.
W badaniach perfuzji oceniamy penumbrę, czyli obszar unaczynienia o obniżonej perfuzji, zagrożony wystąpieniem trwałego niedokrwienia
Penumbra
Badania perfuzji pozwalają na zobrazowanie miejsc gdzie doszło do upośledzonego przepływu krwi, ale jeszcze nie doszło do martwicy (o te obszary walczymy bo zachowanie w nich przepływu daje nadzieję na lepsze rokowanie).
ALTEPLAZA
0,9 mg/kg masy ciała (max. 90 mg)
w bolusie dożylnym /w ciągłym wlewie dożylnym przez 60 minut
To po prostu rozpuszczenie zakrzepu w tętnicy.
Polega na dożylnym podaniu rekombinowanego aktywatora plazminogenu (rtPA, czyli alteplazy), który umożliwia udrożnienie naczynia.
Leczenie swoiste udaru niedokrwiennego
Tromboliza Trombektomia mechaniczna
≤4,5h ≤6h
O kn o t erapeutycz ne
Tromboliza
Najlepsze efekty uzyskuje się stosując trombolizę w czasie do 3h od objawów!
10%/90%
10%/90% 10%/90%
Pacjenci z niewielkim, szybko poprawiającym się deficytem neurologicznym;
Przebyty krwotok śródczaszkowy (kiedykolwiek);
Niedawno przebyty uraz głowy;
Obecność aktywnego krwawienia;
Ciśnienie krwi ≥180/≥110 (nieodpowiadające na leczenie);
PLT ≤ 100 000/ul;
INR > 1,7;
PT ≥ 15s/APTT > 40s (takie parametry wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, nawet w postaci ukrwotocznienia udaru!).
Pacjenci, którzy spełniają kryteria czasu kwalifikacji do trombektomii mechanicznej oraz trombolizy należy w pierwszej kolejności zastosować leczenie trombolityczne.
Trombektomia mechaniczna jest leczeniem z wyboru u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do trombolizy.
Leczenie trombolityczne poprawia szanse chorego na korzystne rokowanie średnio o 11-13%.
Przeciwwskazania do trombolizy:
Poniższy długi tekst zawiera opis procedury wykonania trombektomii mechanicznej.
Polecamy, w celu lepszego zrozumienia, obejrzenie filmów na platformie YouTube po wpisaniu hasła
"trombectomy/mechanical trombectomy"
Trombektomia mechaniczna jest to wewnątrznaczyniowe mechaniczne usunięcie zakrzepu, który blokuje naczynie, za pomocą specjalnych stentów.
Specjalne cewniki wprowadza się przez nacięcie tętnicy udowej, poprzez tętnicę szyjną aż do docelowej tętnicy mózgu, która straciła drożność przez materiał zatorowy. Położenie wprowadzanych narzędzi jest stale monitorowane za pomocą obrazu RTG oraz kontrastu wprowadzonego do naczynia. Na początku wprowadza się cewnik, który będzie następnie prowadnicą dla mniejszych stentów. Kolejnym etapem jest wprowadzenie cewnika pośredniego, a następnie mikrocewnika, którego zadaniem jest przebicie skrzepliny. Gdy zakrzep jest już przebity wprowadza się trombektom, który wyposażony jest w specjalną siatkę którą chwyta skrzeplinę. Gdy materiał zatorowy jest "złapany" zostaje zaaspirowany do wnętrza cewnika tak, aby żadne fragmenty skrzepliny nie przedostały się do mniejszych tętnic. Naczynie odzyskuje przepływ. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym lub sedacji.
Zastosowanie trombektomii mechanicznej stosując najnowsze systemy do interwencji wewnątrznaczyniowej jest najskuteczniejszą metodą leczenia udaru w przebiegu niedrożności lub krytycznego zwężenia dużych tętnic z przedniego unaczynienia mózgu, ale należy ją również rozważyć w przypadku patologii w tylnym kręgu unaczynienia.
Trombektomia mechaniczna
Domena radiologii zabiegowej
Rutynowo czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia zabiegu rozumianego jako nakłucie tętnicy udowej nie powinien być dłuższy niż 6h. Zatem OKNO TERAPEUTYCZNE wynosi 6h.
Należy jednak pamiętać, że u wybranych pacjentów trombektomia mechaniczna może być uzasadniona nawet w przedziale 6-24h od czasu, kiedy pacjent był widziany po raz ostatni zdrowy.
Czas to mózg, dlatego trzeba działać bardzo szybko.
Celem leczenia SWOISTEGO jest USUNIĘCIE PRZYCZYNY udaru niedokrwiennego, czyli materiału zatorowego z tętnic domózgowych.
ZA PAM IĘTAJ !
Leczenie udaru krwotocznego
zabezpieczenie drożności dróg oddechowych kontrola ciśnienia tętniczego krwi
kontrola ciśnienia śródczaszkowego normalizacja parametrów krzepnięcia
Leczenie tego typu udaru polega na zmniejszeniu objętości krwiaka i zapobieganie wtórnym uszkodzeniom mózgu, a w praktyce klinicznej sprowadza się to najczęściej do leczenia objawowego.
Głównym celem działań terapeutycznych jest:
Należy stosować leki hipotensyjne w celu utrzymania wartości skurczowego ciśnienia tętniczego < 180 mm Hg. Preferowane są dożylne leki krótko działające. Dążymy do utrzymania perfuzji mózgowej na poziomie 70-90 mm Hg.
W przypadku krwawienia z tętniaka naczyń mózgowych (krwotok podpajęczynówkowy) zaleca się jak najszybszą embolizację lub klipsowanie tętniaka.
Rokowanie chorych z udarem krwotocznym jest zdecydowanie gorsze niż w przypadku udaru niedokrwiennego.
Rokowanie zależy głównie od początkowego deficytu neurologicznego, zaawansowania objawów oraz od lokalizacji anatomicznej ośrodków które zostały uszkodzone.
Rokowanie
Ryzyko wystąpienia ponownego udaru niedokrwiennego:
Udar niedokrwienny mózgu jest najczęstszą przyczyną nabytej niepełnosprawności osób dorosłych w większości krajów rozwiniętych.
1 rok
10-12% 10-12% 10-12%
5 lat
30-40% 30-40% 30-40%
Jak wygląda codzienne funkcjonowanie pacjenta po udarze niedokrwiennym?
15% 30% 30% 25%
Wymaga stałej
opieki Ciężka
niepełnosprawność Niewielkie następstwa udaru
Powrót do stanu zdrowia umożliwiającego funkcjonowanie zbliżone do
tego przed udarem
Śmiertelność wczesna (w ciągu 28 dni od pojawienia się objawów klinicznych udaru)
Niedokrwienny: 10-20% Krwotoczny: 35-52%
Podsumowanie
Mamy nadzieję, że dzięki lekturze naszego podręcznika tematyka udarów mózgu jest dla Ciebie bardziej zrozumiała. Ze względu na ograniczoną objętość książki kilka aspektów nie mogło zostać w niej ujętych.
Zachęcamy do zapoznania się także z poprzednim wydaniem naszego handbooka dotyczącym analizy RTG klatki piersiowej.
Autorzy
W razie uwag, niejasności lub propozycji zmian zachęcamy do kontaktu z redakcją pod adresem:
handbook.rtg@gmail.com
