Nr sprawy: 11 /2017

(1)

Zał. Nr 2 do SIWZ Formularz ofertowy

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

ul. G. Zapolskiej 3, 41-218 Sosnowiec tel. 032 720 77 00, fax 032 720 77 40

W postępowaniu na ubezpieczenie:

„Kompleksowe ubezpieczenie Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością”

Postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości zamówienia nieprzekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 Prawa zamówień publicznych, tj. poniżej 209.000,00 € na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej: „uPzp” lub

„ustawą Pzp” (t.j.: Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z póżn. zm.).

Nazwa i adres Wykonawcy (Ubezpieczyciela)

………

Telefon………

mail ………

Wpis do ewidencji działalności gospodarczej/KRS …………. nr/nazwa urzędu

………

Sprawę w imieniu wykonawcy będą prowadzić:.

………

Telefon………

mail ………

1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ),

W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia w zakresie:

- Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą,

- Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej z włączeniem ubezpieczenia nadwyżkowego,

- Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem,

- Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych,

(2)

- Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, - Ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, - Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów szklanych,

2. Termin realizacji zamówienia

Termin realizacji zamówienia wynosi 36 miesięcy od 01.08.2017 r. do 31.07.2020 r.

Polisy wystawiane w okresie 12 miesięcznym na każdy okres 12 miesięczny.

3. Płatność składki

Składka roczna będzie płatna w czterech ratach kwartalnych

4. Przedmiot zamówienia wykonamy w pełnym rzeczowym zakresie objętym Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na kwotę:

I. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność Leczniczą.

Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Warunki ubezpieczenia zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r.

nr 293 poz. 1729).

Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ………...

II. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej z włączeniem ubezpieczenia nadwyżkowego,

Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie)

………...

III. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem

Składka na okres 12 m-cy wynosi zł. ……….

(3)

………...

IV. UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:

Przedmiot ubezpieczenia

Suma ubezpieczenia w

zł. Stawka % Składka w PLN

za rok Środki trwałe budynki,

budowle 45 546 215

Środki trwałe maszyny

urządzenia i wyposażenie 15 567 322 Wyposażenie środki

niskocenne 200 000

Środki obrotowe leki, sprzęt

medyczny 200 000

Wartości pieniężne 30 000

Mienie pracownicze,

uczniowskie 193 200

RAZEM Składka łączna dla ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych:

Składka na okres 24 m-cy wynosi zł ………..

V. UBEZPIECZENIE OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU

Suma ubezpieczenia w

systemie pierwszego ryzyka

w zł

Stawka % Składka w PLN za rok

Środki trwałe, urządzenia, 200 000

(4)

wyposażenie

Środki obrotowe, 30 000

mienie osób trzecich. 10 000

Gotówka – od kradzieży z

włamaniem 30 000

Gotówka – rabunek w lokalu 30 000 Gotówka – kradzież w

transporcie 30 000

Koszty napraw zabezpieczeń 10 000

RAZEM Składka łączna dla ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku:

………...

VI. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK

Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:

Suma ubezpieczenia

w zł.

Stawka % Składka w PLN za rok Sprzęt elektroniczny stacjonarny 876 578

Sprzęt elektroniczny przenośny 75 078 Sprzęt elektroniczny medyczny 1 748 885

Oprogramowanie 50 000,00

Koszty dodatkowe działalności 50 000,00

Kradzież zwykła 10 000,00

(5)

………...

VII. UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH PRZEDMIOTÓW SZKLANYCH OD STŁUCZENIA

Wartość mienia do ubezpieczenia i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia:

Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w zł. Składka Szyby i inne przedmioty szklane 20 000

………...

OCENA WARUNKI DODATKOWE - PUNKTACJA ZA ZAKRES UBEZPIECZENIA KLAUZULE DODATKOWE

LP. Punktowane Kryterium warunki ubezpieczenia zastosowanie dodatkowych klauzul

Ilość punktów

Przyjęcie klauzuli TAK/NIE 1. Klauzula odstąpienia od odtworzenia mienia 15

2. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie 10 3. Klauzula prolongaty zapłaty składki 5 4. Klauzula uproszczonej likwidacji szkód 20 5. Klauzula aktów terroryzmu/ sabotażu 10 6. Klauzula dedykowanego likwidatora 30

7. Klauzula kradzieży zwykłej 10

(6)

Osoby wyznaczone do realizacji klauzuli dedykowanego likwidatora – klauzula punktowana:

Lp.

Imię i nazwisko osób wyznaczonych do realizacji

zamówienia

Zakres czynności

przy likwidacji

Adres e-mail

Telefon kontaktowy:

stacjonarny i/lub komórkowy 1.

2.

CENA ZAMÓWIENIA ZA OKRES 36 miesięcy – odczytana na otwarciu ofert:

Cena za realizację zamówienia wynosi: ……….PLN

Słownie: ..

………

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz posiadamy konieczne informacje do właściwego wykonania zamówienia.

6. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od daty składania ofert.

7. Oświadczamy, że jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ.

8. Niżej podany zakres wykonywać będą w moim imieniu podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy (podać zakres):

Lp. Zakres, który będą wykonywać podwykonawcy, Nazwa podwykonawcy

1 ……….*

*jeżeli w realizacji zamówienia podwykonawcy nie będą brali udziału prosimy wpisać w tabeli ,,nie dotyczy”

9. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

(7)

10. Oświadczamy, iż jesteśmy / nie jesteśmy * małym lub średnim przedsiębiorcą (*niepotrzebne skreślić).

11. Informujemy, iż w myśl art. 91 ust. 3a ustawy Pzp, wybór naszej oferty prowadzi / nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego po stornie Zamawiającego.

(* niepotrzebne skreślić).

Jeśli prowadzi do powstania obowiązku podatkowego proszę wpisać nazwę oraz jego wartość bez kwoty podatku:

……….

12. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania kierować należy na poniższy adres

………

………..

tel ……….

fax………

e-mail ………..

13. Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zawarte są na stronach od ……

do …… i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie, iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty.

(Uwaga: nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).

14. Oferta została złożona na ……….. stronach i kolejno ponumerowanych od nr ……… do nr …………..

15. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny.

………,dn. ………..

……….

pieczęć i podpis

upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy