www.journals.viamedica.pl
PRACA ORYGINALNA
116
komentarz
Jan Kuś
Komentarz do publikacji: Oficjalne wytyczne ATS/ERS/JRS/ALAT dotyczące postępowania w praktyce klinicznej: leczenie idiopatycznego włóknienia płuc. Uaktualnienie wytycznych z 2011 roku
Adv Respir Med 2016; 84, supl. 7: 116–117
Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF, idiopa- thic pulmonary fibrosis) jest chorobą rzadką. Jej rozpoznanie i różnicowanie jest trudne, wymaga współpracy doświadczonego klinicysty, radiologa i często patomorfologia w sytuacjach gdy koniecz- na jest biopsja płuca. Pierwsze międzynarodowe wytyczne rozpoznawania i leczenia IPF opubli- kowano w 2000 roku [1]. Były oparte na opinii ekspertów, a nie na wysokiej jakości badaniach klinicznych, ponieważ wtedy ich brakowało.
Kolejna wersja wytycznych została opracowana w 2011 roku i stanowiła efekt współpracy przed- stawicieli wszystkich najważniejszych towa- rzystw naukowych zajmujących się chorobami płuc: Europejskiego Towarzystwa Pulmonolo- gicznego (ERS, European Resparatory Society), Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (ATS, American Thoracic Society), Ja- pońskiego Towarzystwa Pulmonologicznego (JRS, Japanese Respiratory Society) oraz Latynoamery- kańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (ALAT, Asociacion Latinoamericana de Torax) [2].
W wersji wytycznych z 2011 roku nie podano jako zdecydowanie zalecane żadnego leczenia farma- kologicznego, niemniej część dotycząca zasad rozpoznawania IPF jest aktualna do dziś. W 2014 roku opublikowano wyniki badań klinicznych nowych leków: pirfenidonu [3] i nintedanibu [4], stosowanych u chorych na IPF, które spowodo- wały konieczność zmiany wytycznych w części dotyczącej leczenia. Modyfikacja obowiązującej dotychczas wersji wytycznych ATS/ERS/JRS/
ALAT ukazała się w lipcu 2015 roku [5]. Ważną w niej zmianą jest wyrażenie mocnego zalecenia przeciw stosowaniu leczenia immunosupresyjne- go, zwanego trójlekowym (triple therapy), które składało się z prednizonu i azatiopryny z doda- niem N-acetylocysteiny. Leczenie to, jak wykaza- no w badaniach randomizowanych, podwójnie
zaślepionych i kontrolowanych placebo, nie tylko nie przynosi poprawy, ale jest dla chorych niebezpieczne, ponieważ zwiększa ryzyko zgonu i hospitalizacji [6]. Leczenie immunosupresyjne zalecane od ponad 10 lat i spopularyzowane przez pierwsze wytyczne leczenia IPF zgodnie z obecnym stanem wiedzy powinno być uznane za błąd w sztuce.
Innowacją w stosunku do poprzedniej wer- sji wytycznych jest zmiana statusu pirfenidonu z warunkowego zalecenia przeciw stosowaniu na warunkowe zalecenie przemawiające za jego stosowaniem w związku z opublikowaniem ko- lejnych dowodów na skuteczność tego leku [3]
oraz dodanie nintedanibu jako kolejnego leku z warunkowym zaleceniem stosowania.
Pirfenidon i nintedanib poddano wielo- ośrodkowym, międzynarodowym, podwójnie zaślepionym i kontrolowanym placebo próbom klinicznym, które wykonano na dużych grupach chorych. W tych badaniach wykazano, że obydwa leki w podobnym stopniu hamują postęp IPF mierzony, między innymi, zwolnieniem rocznego tempa spadku natężonej pojemności życiowej płuc (FVC, forced vital capacity) [3, 4, 7, 8].
Z tego powodu leki te bywają nazywane an- tyfibrotycznymi. Chociaż IPF pozostaje nadal chorobą nieuleczalną, to spowolnienie szybkości jej postępowania stanowi istotną korzyść dla chorych, zważywszy, że średnie przeżycie w IPF jest krótsze niż w wielu nowotworach złośliwych.
Bardzo ważne jest to, że dzięki tłumaczeniu międzynarodowych wytycznych leczenia IPF na język polski stają się one dostępne dla szerokiej rzeszy naszych pneumonologów. Dokument zawiera wiele odniesień do poprzedniej wersji i obydwie stanowią swojego rodzaju całość, dlate- go szkoda, że nie zostały opublikowane w komple- cie razem z częścią poświęconą rozpoznawaniu
Jan Kuś, Komentarz do publikacji: Oficjalne wytyczne ATS/ERS/JRS/ALAT
117
www.journals.viamedica.pl
tej choroby. Z drugiej strony warto nadmienić, że część wytycznych dotycząca diagnostyki IPF jest obecnie krytykowana, a krytyka ta dotyczy głównie kryteriów rozpoznania, ze szczegól- nym naciskiem na wynik badania tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT, high-resolution computed tomography). Kryteria te w obecnej formule budzą pewne zastrzeżenia związane z tym, że istotna część chorych na IPF nie może tych kryteriów spełnić i w związku z tym jest pozbawiona szansy leczenia inno- wacyjnymi lekami antyfibrotycznymi [9, 10].
Bardzo ścisłe określenie wskazań do leczenia pirfenidonem i nintedanibem wymaga dokładnej diagnostyki IPF z uwzględnieniem biopsji płuca u części chorych, tak aby leki nie były stosowane poza wskazaniami. Trzeba sobie jednak zdawać sprawę, że chorzy na IPF, zwykle starsi, niejed- nokrotnie obciążeni innymi chorobami, często nie kwalifikują się do diagnostyki inwazyjnej.
Badanie HRCT musi pozostać najważniejszym badaniem diagnostycznym. Problem ten jest dostrzegany przez ekspertów i już pojawiają się propozycje modyfikacji kryteriów oceny, tak aby interpretacja wyników HRCT przez radiologów mogła być bardziej trafna i powtarzalna [11].
Pirfenidon i nintedanib są jedynymi lekami o potwierdzonym naukowo wpływie na przebieg IPF objawiającym się hamowaniem rocznego spadku pojemności życiowej płuc i zmniejsze- niem ryzyka występowania nagłych zaostrzeń choroby (często śmiertelnych). Leki te są zareje-
strowane ze wskazaniem do leczenia IPF w Eu- ropie, Stanach Zjednoczonych Ameryki, Japonii i innych krajach.
Piśmiennictwo
1. American Thoracic Society, European Respiratory Society.
Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. Inter- national consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2000; 161: 646–664.
2. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J. i wsp. ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary brosis. An official ATS/
ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: ev- idence-based guidelines for diagnosis and management. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 788–824.
3. King T.E. Jr., Bradford W.Z., Castro-Bernardini S. i wsp.
A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pul- monary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2083–2092.
4. Richeldi L., du Bois R.M., Raghu G. i wsp. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med.
2014; 370: 2071–2082.
5. Raghu G., Rochwerg B., Zhang Y. i wsp. An official practice guideline: treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. An up- date of the 2011 clinical practice guideline. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 2015; 192: e3–e19.
6. Raghu G., Anstrom K.J., King T.E. i wsp. Prednosone, azathi- opryne and N-acetylcysteine for pulmonary fibrosis. N. Engl.
J. Med. 2012; 366: 1968–1977.
7. Noble P.W., Albera C., Bradford W.Z. i wsp. Pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis: analysis of pooled data from three multinational phase 3 trials. Eur. Respir. J. 2016; 47:
243–253.
8. Richeldi L., Cottin V., du Bois R.M. i wsp. Nintedanib in pa- tients with idiopathic pulmonary fibrosis: combined evidence frrom the TOMORROW and INPULSIs trials. Respir. Med.
2016; 113: 74–79.
9. Behr J. Guidelines or guidance for better idiopathic pulmonary fibrosis management? BMC Med. 2016; 14: 24.
10. Wells A.U. Any fool can make a rule and any fool will mind it.
BMC Med. 2016; 14: 23.
11. Gruden J.F. CT in idopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and beyond. AJR 2016; 206: 495–507.
Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś Kierownik I Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa tel.: 22 431 21 43, faks: 22 431 24 43 j.kus@igichp.edu.pl
