Streszczenie
W 1977 r. opisano w miejscowościach Lyme i Old Lyme w stanie Connecticut w USA zapalenia stawów oraz zmiany skórne, które powiązano z ukąszeniami przez kleszcze. Obecnie choroba z Lyme (borelioza) jest najczęstszą chorobą odkleszczową na świecie.
W Polsce większość zachorowań na boreliozę
przypada na okres od maja do listopada, a ponad 80%
przypadków stwierdza się w czerwcu i lipcu, w okresie żerowania nimf kleszczy. Rezerwuarem bakterii jest ok. 300 różnych gatunków ssaków. Borrelia burgdorferi charakteryzuje się zmiennością morfologiczną i immunologiczną w poszczególnych stadiach rozwojowych. Bakteria ma zdolność morfologicznego przekształcania się w postacie z deficytem błony komórkowej (cell wall deficient – CWD) w formie sferoplastów, L-form, bleb-like spirochetes i w postacie cyst (round body/form). Ma także zdolność do tworzenia biofilmu. Powyższe uwarunkowania wpływają
na wiarygodność testów diagnostycznych, co może prowadzić do błędnych decyzji terapeutycznych.
W postępowaniu początkowym istotne jest wdrożenie skutecznego leczenia, aby zapobiec dalszemu postępowi zakażenia. Szczególną trudność sprawia zespół poboreliozowy, gdy występują ciężkie stany niewydolności narządowej. Objawy zespołu pojawiają się miesiące lub lata po antybiotykoterapii u 10–20%
Tadeusz Płusa
Wydział Medyczny Uczelni Łazarskiego w Warszawie
Aktualne zagrożenie zakażeniem Borrelia burgdorferi
Current risk of Borrelia burgdorferi infection
artykuł POglądOwy
Abstract
In 1977, arthritis and skin lesions were described in Lyme and Old Lyme in the state of Connecticut in the USA, which was associated with tick bites. Currently, Lyme disease (borreliosis) is the most common tick-borne disease in the world. In Poland, most cases of Lyme disease occur between May and November, and over 80% of cases are found in June and July due to foraging nymphs ticks. The reservoir of bacteria is about 300 different species of mammals. Borrelia burgdorferi is characterised by morphological and immunological variability in particular stages of development. The bacterium has the ability to morphologically transform into cell wall-deficient forms (CWD) in the form of spheroplasts, L-form, bleb-like spirochetes, and in the form of cysts (round body/form). It also has the ability to create a biofilm. The above conditions affect the reliability of diagnostic tests, which may lead to incorrect therapeutic decisions. In the initial procedure, it is important to implement effective treatment to prevent further progression of infection. A particular difficulty in the procedure is caused by re-reflux syndrome, when severe states of organ failure occur.
Symptoms of the syndrome appear months or years after antibiotic therapy in 10–20% of those treated as an autoimmune response, which was created after active infection and effective treatment that could eliminate
W 1909 r. szwedzki dermatolog Arvid Afzelius opi- sał rumień wędrujący na skórze powstający po ukąszeniu przez kleszcza [1], a dopiero w 1977 r.
w miejscowościach Lyme i Old Lyme w stanie Con- necticut w USA zaobserwowano u 12 dzieci zapa- lenia stawów oraz zmiany skórne, które powiązano z ukąszeniami przez kleszcze. Od nazwy ww. miej- scowości zespół takich objawów nazwano chorobą z Lyme [2].
Pełnego opisu choroby dokonali dr Alan Steere i wsp. Patogen bakteryjny wywołujący objawy na- zwano Borrelia na cześć francuskiego biologa Ame- dee Borrela, a chorobę nazwano boreliozą [2]. Uzna- no, że wektorem choroby są stawonogi z rejonów wiejskich, które pojawiają się sezonowo. W 1983 r.
dr Willy Burgdorfer i wsp. obserwowali mikroaerofilne bakterie Gram-ujemne (krętki) o średnicy 0,3–0,5 μm i długości ok. 20–30 μm, które izolowano z jeli- ta kleszczy Ixodes dammini zebranych z miejsc endemicznych choroby. Wykazali oni, że krętki powodują zaczerwienienie skóry, które zmienia się w rumień wędrujący. Ponadto surowica chorych reagowała z bakteriami w pośrednim teście im- munofluorescencyjnym, co potwierdzało związek choroby z patogenem, który nazwano Borrelia burgdorferi [3]. Rok później wykryto swoiste prze- ciwciała w klasie IgM i IgG przeciwko Borrelia burg- dorferi [4].
Patomechanizm zakażenia Borrelia burgdorferi
Patogenem wyzwalającym objawy choroby z Lyme są bakterie z gromady Spirochaetes, które cechuje spiralna lub falista budowa i obecność rzęsek, od- powiedzialnych za poruszanie się [5]. Do tej gro- mady należy szereg innych ludzkich patogenów,
w tym Treponema pallidum wywołujące kiłę, Lep- tospira interrogans powodująca leptospirozę i kilka rodzajów Borrelia sp. odpowiedzialnych za stany gorączkowe [4].
Borrelia burgdorferi sensu lato (w ogólnym rozumie- niu) dzieli się na 20 różnych gatunków genetycz- nych, przy czym trzy z nich są odpowiedzialne za wywoływanie boreliozy u ludzi: Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelii i Borrelia garinii [5]. Podkreśla się, że heterogenność szczepów Borrelia burgdorferi może być głównym czynnikiem odpowiedzialnym za kształtowanie obrazu klinicznego boreliozy. Wyka- zano bowiem, że Borrelia burgdorferi w północnych stanach USA jest szczególnie ukierunkowana na sta- wy (arthritogenic), Borrelia afzelii powoduje zmiany skórne, a Borrelia garinii wywołuje zmiany w ukła- dzie nerwowym (neurotropic) [5, 6]. Nie wyizolo- wano klasycznych czynników odpowiadających za wirulencję i dlatego przypuszcza się, że krętek nie zawiera go w odniesieniu do ssaków. Zdefiniowano jednakże szereg lipoprotein i niektóre z nich mogą stanowić czynnik uczynniający wrodzony układ odpornościowy (innate immune system). Plazmi- dy mogą szybko ulegać zmianom ewolucyjnym i w związku z tym działać stymulująco [7].
Bakterie są przenoszone przez różne gatunki klesz- czy w poszczególnych regionach geograficznych, w Polsce głównie przez Ixodes ricinus. Kleszcz zakaża się krętkiem, żywiąc się krwią zakażonych zwierząt, a kolejne stadia rozwojowe kleszcza zakażają swo- ich żywicieli, powodując utrzymywanie się rezerwu- aru bakterii w środowisku [5, 8].
Rezerwuarem bakterii jest ok. 300 różnych gatun- ków ssaków, w tym głównie gryzonie z rodziny nor- nikowatych i myszowatych oraz wolno żyjące jele- nie, sarny i wilki, a także niektóre gatunki ptaków [9].
leczonych jako odpowiedź autoimmunologiczna po czynnym zakażeniu i skutecznym leczeniu, które mogło zlikwidować czynnik sprawczy. Rozbieżność zaleceń terapeutycznych dotyczy głównie wyboru antybiotyku, jego dawki i czasu stosowania. Proponowana
doksycyklina znajduje się we wszystkich zaleceniach, mimo że jej MIC90 wynosi 2,0 mg/l. Inne antybiotyki mają lepsze parametry, szczególnie azytromycyna, która podawana miejscowo w pierwszym etapie zakażenia, może być w pełni skuteczna.
Słowa kluczowe
borelioza, epidemiologia, patogeneza, rozpoznawanie, leczenie
the causative agent. The discrepancy in therapeutic recommendations concerns mainly the choice of antibiotics, its dose, and time of administration.
The proposed doxycycline is included in all the recommendations, although its MIC90 is 2.0 mg/l.
Other antibiotics have better parameters, especially azithromycin, which can be fully effective when administered topically in the first stage of infection..
Key words
Lyme disease, epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment
Cykl rozwojowy kleszczy ma decydujący wpływ na rozprzestrzenianie się zakażenia Borrelia burgorferi.
Klesz potrzebuje od 2 do 24 godzin, aby przenieść bakterię w akcie ukłucia do organizmu człowieka lub zwierzęcia. Przechodzi on 3 fazy, w których musi ssać krew dla dalszego rozwoju [8]:
• I faza – złożone wiosną jajo przekształca się do lata w jasnobrązową larwę długości ok. 0,5 mm, która ma 6 odnóży i musi ssać krew przez 3–5 dni;
• II faza – nimfa o ciemniejszym zabarwieniu i długości ok. 1 mm, ssie krew przez 5–7 dni;
• III faza – dorosły osobnik, samica o zabarwie- niu czerwonobrązowym tylnej części ciała ma długość 3–4 mm i pije krew przez 7–13 dni, zanim złoży 1000–3000 jajeczek na ziemi, po czym ginie, samiec z czarną tylną częścią ciała ma długość 2–3 mm i nie musi ssać krwi, bo nie znosi jajeczek.
Kleszcze ulegają zakażeniu Borrelia burgdorferi poprzez krew zakażonych zwierząt, przy czym u larw nie stwierdza się bakterii. Dorosłe osobniki są zakażone krętkiem boreliozy w różnym stop- niu z zależności od regionu kraju – 5–20% nimf i 15–40% dorosłych osobników. Kleszcz, kłując ofiarę, wtryskuje substancję znieczulającą, która znajduje się w jego ślinie, co powoduje, że ukłucie jest niezauważalne [5, 10].
W warunkach naturalnych kleszcz wykazuje ak- tywność w temperaturze otoczenia 4–32°C. Nie ma oczu, reaguje na ruch i zapachy, a także na promieniowanie cieplne i dwutlenek węgla wydy- chany przez potencjalną ofiarę. Najczęściej kleszcze znajdują się w zaroślach powyżej powierzchni ziemi i oczekują z wysuniętymi przednimi odnóżami, aby uczepić się ofiary [8].
Epidemiologia boreliozy
Choroba z Lyme (borelioza) jest uznawana za naj- częstszą chorobę odkleszczową na świecie, przy czym najwięcej zachorowań odnotowuje się na półkuli północnej, głównie w rejonach bytowania kleszczy Ixodes [11].
Przewiduje się, że w 2018 r. w USA ponad 1 mln, a w Europie 2,4 mln ludzi zostanie zainfekowanych przez borrelię. W prognozach dłuższych wskazu- je się, że do 2050 r. w USA 55,7 mln, a w Europie 134,9 mln ludzi będzie zakażonych borrelią, przy czym w większości będą to przypadki przewlekłe [12].
W Europie borelioza jest wywoływana przez krętki Borrelia garinii, Borrelia afzelii, rzadziej przez Borrelia burgdorferi i jest przenoszona przez kleszcze Ixodes
ricinus. Najwięcej zachorowań odnotowuje się w Eu- ropie Środkowej [13]. Częstość występowania zaka- żonych kleszczy w różnych częściach Europy waha się od 3% do 34%, w niektórych lesistych obszarach północno-wschodniej Polski sięga 25% [11]. Według European Center of Disease Control najniższy wskaźnik zachorowania na boreliozę (< 5/100 000) odnotowa- no na Białorusi, w Belgii, Chorwacji, Norwegii, Fede- racji Rosyjskiej i Serbii. W dalszej kolejności wskaź- nik < 16/100 000 stwierdzono w Bułgarii, Finlandii, na Węgrzech i w Polsce, następnie < 36/100 000 w Czechach, Estonii i na Litwie, natomiast najwyż- szy (< 130/100 000) w Słowenii [14]. Co roku na bo- reliozę w Europie zapada 64 500 osób [15].
W badaniu kleszczy w rejonie Hanoweru (Niemcy) stwierdzono, że 24,0% z 2100 zebranych było zaka- żonych borrelią, przy czym 4% stanowiły formy do- rosłe, w tym 38,5% samice, 32,3% samce oraz 19,8%
nimfy. W analizowanym okresie 10 lat zwiększyła się także liczba kleszczy zakażonych Anaplasma phagocytophilum [16]. W innym badaniu z Niemiec większość kleszczy usuniętych ze skóry żołnierzy stacjonujących na poligonach stanowiły nimfy (63,9%), następnie larwy (24,7%) i dorosłe samice (10,9%) [17]. Z kolei w badaniu przeprowadzonym w Szwajcarii zakażone nimfy stanowiły 64%, sami- ce 33,3% i larwy 1,6% [18]. Z danych z rejonu Brna (Czechy) wynika, że 12,1% badanych kleszczy było zainfekowanych, przy czym 37,8% przez Borrelia afzelii, 40,5% przez Borrelia garinii i 5,4% przez Bor- relia burgdorferi sensu lato. W 10,8% przypadków wykazano mieszane genotypy [19].
W Polsce większość zachorowań na boreliozę przy- pada na okres od maja do listopada, a ponad 80%
przypadków stwierdza się w czerwcu i lipcu, w okre- sie żerowania nimf kleszczy. Za rejon endemiczny uznano północną część kraju, a szczególnie wo- jewództwa podlaskie, warmińsko-mazurskie oraz zachodniopomoskie. Ostatnio stwierdzano zacho- rowania także w województwach śląskim i małopol- skim [20, 21]. W 2017 r. największą liczbę rozpoznań boreliozy odnotowano w województwach mało- polskim, śląskim, mazowieckim, lubelskim, podla- skim, pomorskim oraz warmińsko-mazurskim [25].
Liczba zachorowań na boreliozę w Polsce ulega stałemu zwiększeniu (tab. 1) [11, 21, 22].
W badaniu kleszczy w Polsce przeprowadzonym przy wykorzystaniu reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction – PCR) stwierdzono, że wśród 510 kleszczy zebranych w latach 2012–2014 od osób ukłutych 78 (15,30% całej grupy) było zaka- żonych borrelią, w tym 52,56% samców i 47,44% sa-
mic. Najwięcej ukłuć spowodowały nimfy (46,15%) i samice (42,31%), a larwy tylko niewielki odsetek (5,13%). Podkreślono, że najwięcej (69,23%) zakażo- nych kleszczy było jesienią, zwłaszcza u osób prze- bywających w lasach (56,41%) [23].
W Ameryce Północnej najwięcej zachorowań na bo- reliozę stwierdza się w stanach północno-wschod- nich, przy czym liczba ta zwiększyła się z 7,9 przypad- ków na 100 000 mieszkańców w latach 2003–2005 do 31,6 przypadków na 100 000 w 2012 r. [24, 25].
W Azji borelioza jest rozpoznawana w Japonii, pół- nocno-zachodnich Chinach oraz na wschodnim obszarze Rosji [26, 27].
W Afryce stwierdzano pojedyncze przypadki bore- liozy w Algierii, Maroku i Tunezji, głównie w rejonach chłodniejszych i o większej wilgotności. Wektorem jest tu także klaszcz Ixodes ricinus [28]. W przepro- wadzonych badaniach DNA izolowanego z kleszczy przy użyciu techniki PCR-RLFP wykazano obecność Borrelia lusitaniae (genotypy Poti B2 i Poti B3) oraz Borrelia garinii i Borrelia burgdorferi sensu stricto, oceniając ryzyko zakażenia na 4% [29].
Zmienność morfologiczna i immunologiczna
Sklasyfikowano ponad 38 gatunków Borrelia sp., przy czym 14 z nich jest odpowiedzialnych za wy- woływanie zmian chorobowych [30]. Wszystkie ga- tunki objęte są wspólną nazwą Borrelia burgdorferi sensu lato i obejmują m.in. Borrelia burgdorferi sensu stricto i ostatnio opisaną Borrelia mayonii występu- jącą w Stanach Zjednoczonych oraz Borrelia afzelii i Borrelia garinii występujące w Eurazji [31]. Według Burgdorfera Borrelia stanowią odrębną grupę filo- genetyczną i są bakteriami mikroaerofilnymi, wolno rosnącymi, zależnymi od gospodarza i od transmisji przez kleszcze [32].
Borrelia burgdorferi charakteryzuje się zmiennością morfologiczną w odpowiedzi na zmiany środo- wiska, w którym się znajduje. Z postaci spiralnej
przekształca się w cystę (forma latentna – L), czyli w formę sferyczną pozbawioną błony komórkowej.
W ten sposób ukrywa swój materiał genetyczny, aby go ponownie ujawnić w dogodnych warunkach środowiskowych. W tej fazie braku kontaktu organi- zmu gospodarza z antygenami patogenu powodu- je zatrzymanie wytwarzania przeciwciał i nie są one wykrywane w badaniach diagnostycznych [8]. Bak- teria ma zdolność morfologicznego przekształcania się w formy ziarniste, w postacie z deficytem błony komórkowej (cell wall deficient – CWD) – sferoplasty, L-formy, bleb-like spirochetes, a także w postacie cyst (round body/form) [34].
Wykazano, że bakteria ma zdolność do tworzenia biofilmu, który stanowi istotną przeszkodę dla anty - biotyków. Dawki 1000 razy większe niż standardo- we mogą skutecznie wpływać na biofilm, ale nie jest możliwe ich zastosowanie w warunkach kli- nicznych w trakcie terapii. Biofilm stanowi swoistą strukturę bakteryjną pokrytą warstwą aglomeratu wytworzonego przez bakterie – substancją polisa- charydową (extra-polysaccharide substance – EPS).
Ta struktura ma chronić bakterie przed niedogod- nymi warunkami, a znajdują się w niej również szczepy zmienione genetycznie, z odmiennym profilem białkowym [35].
Obserwacje kliniczne nawracających objawów bo- reliozy narządowej wskazują, że w tkankach go- spodarza pozostają elementy antygenowe bakterii, które mogą prowokować odpowiedź zapalną. Prze- mawia za tym fakt, że Borrelia burgdorferi występuje także w formach, które zawierają swoiste lipopro- teiny – zewnętrzne powierzchniowe białka (outer surface protein – Osp): OspA (31 kDa), OspB (34 kDa), OspC (21-24 kDa), OspE (19 kDa), OspF (26 kDa), BmpA (p39), p93, p83/100, oraz niskocząsteczkową lipoproteinę o masie 6–10 kDa [36]. Białka te mają zdolność indukowania reakcji zapalnej i podtrzy- mywania stanu zapalnego nawet bez obecności patogenu. Należy podkreślić, że niezależnie od geograficznego czy biologicznego pochodzenia borrelia ma dwa główne komponenty białkowe o stałej masie molekularnej 41 kDa (p41 lub flage- lina) i 60 kDa, określane jako białko szoku termicz- nego (heat shock protein – HSP 60). Białka te często są odpowiedzialne za reakcje krzyżowe z innymi bakteriami [37].
Najbardziej immunogennym białkiem w komórce Borrelia burgdorferi jest flagelina, która wchodzi w skład wici i wywołuje wczesną i silną odpowiedź humoralną. Interesujący jest także fakt, że białko to w początkowym i końcowym odcinku łańcucha Tabela 1. Zachorowania na boreliozę w Polsce
Rok Liczba zachorowań Zapadalność
2004 3817 10,0/100 000
2012 8806 23,0/100 000
2013 12 760 33,5/100 000
2014 13 886 34,4/100 000
2015 13 624 35,4/100 000
2016 21 200 55,2/100 000
2017 21 516 56,0/100 000
wykazuje wysoki stopień homologii z sekwencją aminokwasów flageliny innych bakterii – Bacillus subtilis i Salmonella typhimurium. Epitopy dla Borre- lia burgdorferi znajdują się między 129. a 151. amino- kwasem nici DNA [37].
W przypadku Borrelia sp. zmiany antygenów po- wierzchniowych są wynikiem adaptacji do miejsca przebywania patogenu – kolejno w kleszczu, krę- gowcu, tkance organizmu. Stwierdza się wówczas brak przeciwciał skierowanych przeciwko tym anty- genom, natomiast w wyniku dokonujących się w nich zmian strukturalnych dochodzi do prezen- tacji nowych dla organizmu – zmienionych anty- genów, w stosunku do których nie zostały wytwo- rzone przeciwciała. W takiej sytuacji organizm nie ma naturalnej ochrony i można oczekiwać dalszej ekspansji patogenu. Dodatkowym utrudnieniem jest zjawisko zmienności antygenów bakterii w po- szczególnych fazach jej rozwoju [38].
Zbyt niskie miano przeciwciał wytwarzanych w od- powiedzi na rozpoznane antygeny może wynikać z faktu, że bakterie umiejscawiają się w obrębie stref dla nich bezpiecznych. Takim miejscem jest środo- wisko wewnątrzkomórkowe, które stanowi barierę dla obecnych przeciwciał oraz ogranicza działa- nie stosowanych antybiotyków. Wiadomo, że do wnętrza komórki praktycznie docierają makrolidy i fluorochinolony, co najlepiej potwierdzono w za- każeniach bakteriami atypowymi – Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i Legionella pneumophila [39]. Stanowi to wskazanie do stoso- wania tych antybiotyków u zakażonych Borrelia burdorferi w odpowiednich fazach choroby.
Odpowiedź immunologiczna
Ukłucie przez zakażonego kleszcza powoduje wprowadzenie przez skórę do organizmu bakterii Borrelia burgorferi, które w ciągu kilku godzin lub dni mogą przedostawać się do narządów i tkanek.
Nadal jednak nie wiadomo, dlaczego bakterie wę- drują do wybranych narządów, a inne omijają. Zaka- żenie uruchamia w organizmie swoiste i nieswoiste reakcje obronne [40].
W pierwszej fazie zakażenia, kiedy jeszcze nie wy- krywa się obecności przeciwciał skierowanych prze- ciwko Borrelia burgorferi, główną funkcję obronną pełnią makrofagi i neutrofile, wykorzystując zdol- ność do fagocytozy bakterii oraz wytwarzania skła- dowych układu dopełniacza, interferonu, lizozymu itp. Przeciwciała pojawiają się po 3 tygodniach od kontaktu z antygenem jako pierwotna odpowiedź immunologiczna [41].
W drugiej fazie zakażenia następuje rozwój ele- mentów odpowiedzi nabytej – swoistej, czyli wy- nikającej z rozpoznania antygenów bakteryjnych i rozpoczęcia swoistej reakcji immunologicznej. Po przekazaniu przez komórki prezentujące antygen (antygen presenting cell – APC) do limfocytów T informacji o charakterze i cechach immunologicz- nych nowo wykrytego białka następuje „zapisa- nie” danych o antygenie w „pamięci” komórki.
Dalszym etapem reakcji jest stymulowanie przez limfocyty T limfocytów B, które mają zdolność wytwarzania przeciwciał swoistych, zgodnych z informacjami zakodowanymi w limfocytach T. Ta swoistość odpowiedzi ma zasadnicze znaczenie w kontrolowaniu procesu zapalnego. Stwierdzane zaburzenia odpowiedzi immunologicznej mogą mieć istotny wpływ na poprawność przebiegu procesu eliminacji patogenu z organizmu, a także na możliwość przejścia procesu zapalnego w fazę przewlekłą [42].
Przeciwciała w klasie immunoglobulin M (IgM) poja- wiają się w odpowiedzi na zakażenie jako pierwsze, ale charakteryzują się niewielkim powinowactwem do antygenu i znaczną aktywacją układu dopełnia- cza. Wczesna odpowiedź immunologiczna jest skie- rowana przeciwko flagelinie p41 oraz białku OspC, związanemu z błoną zewnętrzną bakterii, bowiem układ odpornościowy w tej fazie zakażenia rozpo- znaje tylko kilka antygenów [43]. W miarę rozwija- nia się zakażenia w późniejszych stadiach choroby można wykrywać szereg innych przeciwciał skiero- wanych przeciwko różnym strukturom białkowym, m.in.: p83/100, p53, p43, p39, p30, p21, Ospl7, pl4 (wykrywane po kilku tygodniach, miesiącach i la- tach). Należy podkreślić, że przeciwciała anty-OspC w klasie IgM mogą utrzymywać się przez długi czas po przeprowadzonej skutecznej terapii i nie mogą być uznawane za wskaźnik wznowy zakażenia [44].
Przeciwciała w klasie immunoglobulin G (IgG) poja- wiają się w późniejszych stadiach zakażenia i mogą być wykrywane przez wiele miesięcy i lat. Z tego powodu nie można ich wykorzystywać do monito- rowania procesu zapalnego. Należy się także liczyć z reakcjami krzyżowymi, które nie zawsze są związa- ne z zakażeniem borrelią, ale z innymi zmienionymi antygenami tkankowymi lub współistniejącym zakażeniem innymi krętkami [45]. Wykazano po- nadto, że zewnętrzne białko błonowe p66 Borrelia burgdorferi zawiera liczne liniowe epitopy, które re- agują krzyżowo z przeciwciałami innych gatunków, co obniża swoistość stosowanych testów diagno- stycznych [46].
Testy diagnostyczne
W diagnostyce boreliozy wykorzystuje się testy po- średnie przesiewowe, które wykrywają swoiste prze- ciwciała w klasach IgM i IgG. Charakteryzują się one wysoką czułością, ale niską swoistością, co stwarza możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich, które wymagają dalszej weryfikacji [45, 47].
Test immunoenzymatyczny (enzyme-linked immu- nosorbent assays – ELISA) jest najtańszą metodą immunoenzymatyczną, która jest powtarzalna, ale wymaga standaryzacji. W diagnostyce bore- liozy test ELISA wykorzystywany jest jako badanie przesiewowe, które umożliwia wyselekcjonowanie chorych wymagających dalszych badań diagno- stycznych w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia [48].
Test immunofluorescencji pośredniej (indirect im- munofluorescence test – IFT) służy do wstępnej diagnostyki przesiewowej i umożliwia wykrywanie przeciwciał w obu klasach. Ich czułość jest po- równywalna z testami ELISA, ale w niektórych przypadkach nieznacznie niższa, ponieważ w teście IFT badaniu podlegają całe komórki bakteryjne, z niezmodyfikowanym skład antygenów. Stężenie poszczególnych antygenów może w tym przypad- ku być niekiedy zbyt niskie do wykrycia przeciwciał obecnych w materiale badanym [49].
Western blot jest testem potwierdzającym, który powinien być wykonywany u osób ukłutych przez kleszcza, gdy wyniki testu przesiewowego są wąt- pliwe lub dodatnie. Nie zaleca się wykonywania testu, gdy wyniki są jednoznacznie ujemne [47].
W teście Western blot antygeny bakteryjne tworzą rodzaj mapy z elektroforetycznie rozdzielonego ekstraktu z pełnego spektrum antygenów Borrelia burgdorferi, który zostaje unieruchomiony na pasku diagnostycznym [50]. Stosowane w teście białka re- kombinowane umożliwiają wykrywanie przeciwciał boreliozowych skierowanych przeciw różnym ga- tunków Borrelia przy zastosowaniu jednego testu, a także zmniejszają możliwość wystąpienia reakcji krzyżowych [51]. Należy się jednak liczyć z reakcjami krzyżowymi z antygenami innych gatunków Spiro- chetes, zwłaszcza z antygenem p41, który pojawia się najwcześniej i jest najbardziej swoisty dla zaka- żenia borrelią [42].
Badanie przeciwciał przeciwko VlsE (variable major protein-like sequence, expressed) wykonywane jest testem ELISA oraz Western blot [51, 52]. Borrelia burgdorferi dysponuje zmiennymi antygenami na- zwanymi vls (VMP-like sequence), które pozwalają przetrwać bakterii w organizmie człowieka przez
lata [53, 54]. Sekwencje DNA homologiczne do vlsE zidentyfikowano u każdego z patogennych gatun- ków Borrelia i zlokalizowano je na plazmidzie, co zwiększa zakaźność bakterii [55]. Ponieważ chorzy na boreliozę stale wytwarzają przeciwciała prze- ciwko vlsE, może to być wykorzystane w procesie diagnostycznym.
Amplifikacja DNA metodą PCR może być stosowana w teście potwierdzenia u chorych z rumieniem wę- drującym, zanim pojawią się przeciwciała w suro- wicy. Czułość metody wynosi 68%, a specyficzność 100%, co stanowi jej zaletę. Daje ona możliwość badania płynów, zwłaszcza mózgowo-rdzenio- wego, co ułatwia szybkie rozpoznanie zakażenia w sytuacji, gdy występuje miejscowe wytwarzanie przeciwciał [45]. Najlepszym materiałem są bioptaty tkankowe, w których można zdefiniować patogeny umiejscowione wewnątrzkomórkowo lub połą- czone ze strukturami komórek gospodarza [42].
Obecnie wykonuje się badanie w dwóch warian- tach – real-time i immuno-PCR [56]. Należy jednak podkreślić, że wykrycie materiału genetycznego patogenu nie musi potwierdzać obecności żywych bakterii, czyli nie umożliwia rozpoznania aktywne- go zakażenia, co ma istotne znaczenie dla decyzji terapeutycznych.
Hodowla bakterii wydawałaby się najwłaściwszą metodą diagnostyczną, jednak od dawna wia- domo, że krętki Borrelia burgdorferi hodują się bardzo trudno na podłożach sztucznych, np. na pożywce Kelly. Sama hodowla wymaga warunków beztlenowych, a wzrost bakterii trwa od 1 do 5 ty- godni, a tak późno otrzymany wynik nie może być przydatny do wczesnego rozpoznania zakażenia.
Częściej wynik dodatni hodowli uzyskuje się przy badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego i maziowe- go niż surowicy [30].
Wiarygodność testów przesiewowych ELISA w kie- runku zakażenia Borrelia burgdorferi jest zróżnico- wana, co często jest przyczyną błędnych decyzji terapeutycznych [45]. Nierespektowanie standar- dów diagnostycznych, zarówno w laboratoriach, jak i podczas interpretacji otrzymywanych wyników, stanowi istotny problem w sytuacji narastania za- grożenia boreliozą w Polsce i w Europie. Dostępne dane wskazują jednoznacznie, że wątpliwe wyniki badań przesiewowych wymagają weryfikacji w te- stach bardziej swoistych [57].
Kryteria rozpoznania boreliozy Liczne badania, analizy i zalecenia towarzystw na- ukowych nie są ze sobą spójne, co często utrudnia
rozpoznawanie zakażenia Borrelia burgdorferi. Po- szczególne objawy i wyniki testów maja określoną wartość diagnostyczną, co może być podstawą podejmowania decyzji terapeutycznych (tab. 2).
Na podstawie badań przeprowadzonych w różnych regionach Europy przez Europen Union Concerted Action on Lyme Boreliosis (EUCALAB) zalecono sto- sowanie następujących kryteriów diagnostycznych [wg 58]:
• Western blot w klasie IgM:
» dla Borrelia afzelii – obecność co najmniej jednego pasma spośród: p39, OspC, p17 i p41,
» dla Borrelia garinii – obecność co najmniej jednego pasma spośród: p39, p41, OspC;
• Western blot w klasie IgG:
» dla Borrelia afzelii – obecność co najmniej dwóch pasm spośród: p83/100, p58, p43, p39, p30, OspC, p21, p17, p14,
» dla Borrelia garinii – obecność co najmniej jednego pasma spośród: p83/100, p39, p30, OspC, p21, p17.
Należy podkreślić, że kryteria rozpoznania są stale modyfikowane przez różne gremia specjalistów i towarzystwa medyczne.
Obraz kliniczny boreliozy
Wczesna postać boreliozy (early Lyme disease – ELD) rozpoznawana jest w ciągu kilku dni od ukłucia przez kleszcza, ale okres ten może trwać nawet do 4 miesięcy. Pojawia się charakterystyczna zmiana skórna w miejscu ukłucia, określana jako rumień wędrujący (erythema migrans – EM) – potocznie
„bycze oko” (bulls’-eye) (ryc. 1). Obszar zaczerwie- nienia nie przekracza zwykle 5 cm i jest otoczony żywo-czerwono-fioletową obwódką, która w ciągu następnych 4–14 dni powoli znika wraz z ustępo- waniem rumienia. Zmiana pojawia się u 70–80%
zakażonych borrelią w ciągu 3 dni od ukłucia, ale może być stwierdzana po 16 tygodniach, a nawet po kilku miesiącach jako ustępująca samoistnie [59].
W niektórych przypadkach obserwuje się krwo- toczne i niemigrujące postacie EM, które stanowią wyraz nadreaktywności skórnej. Zmianom skórnym mogą towarzyszyć objawy grypopodobne (bóle mięśniowo-stawowe i zmęczenie) z podwyższe- niem ciepłoty ciała i dreszczami, świądem skóry oraz powiększeniem węzłów chłonnych w okolicy ukłucia. Ustępują one po 3–4 dniach od chwili po- dania antybiotyku [60].
Wczesna rozsiana postać boreliozy (early dissemi- nated Lyme disease – EDLD) pojawia się po kilku tygodniach od zakażenia w wyniku rozsiewu drogą
krwionośną. Zajęte są wybrane narządy, co daje odmienne obrazy kliniczne [61].
Neuroborelioza (Lyme neuroborreliosis – NLB) jest chorobą o ostrym przebiegu, ale może mieć także charakter przewlekły i rozpoznawana jest u 10–20%
zakażonych. Rozwija się w ciągu 1–12 tygodni od początku zakażenia, najczęściej w ciągu 4–6 tygo- dni [62]. Badania z zastosowaniem najnowszych Tabela 2. Kryteria diagnostyczne boreliozy [wg 42]
Objaw, wynik badania Punkty
narażenie na ukłucie kleszcza w rejonie endemicznym
1 w wywiadach ewolucja objawów w czasie
związana z boreliozą 2
objawy układowe i związane za zakażeniem:
– pojedynczy objaw, np. zapalenie jednego stawu
– dwa lub więcej objawów, np. zapalenie jednego stawu i niedowład nerwu
1 2 rumień wędrujący (erythema migrans)
potwierdzony przez lekarza 7
acrodermatitis chronica atrophicans potwierdzone biopsyjnie
7
seropozytywność (dodatni test ELISA) 3 serokonwersja (określana w stosunku
do poprzedniego testu)
4
mikroskopowe badanie wycinka skóry barwionego srebrem
3
hodowla bakterii – wynik dodatni 4 wykrycie antygenu Borrelia burgdorferi 4 wykrycie DNA/RNA Borrelia burgdorferi 4 W przypadku uzyskania 7 i więcej punktów zakażenie Borrelia brugdorferi uważa się za wysoce możliwe, 5–6 punktów – za możliwe, a 4 i mniej punktów – za mało prawdopodobne.
Rycina 1. Obraz rumienia wędrującego z otoczką w 3. dniu po ukłuciu przez kleszcza (fot. autora)
technik (dark field microscopy, histochemical, im- munohistochemical atomic force microscopy) wy- kazały obecność pleomorficznych, zewnątrz- oraz wewnątrzkomórkowych atypowych postaci bakte- rii w neuronach i astrocytach u chorych z objawami neuroboreliozy. Sugeruje się, że Borrelia burgdorferi w postaci cyst może przetrwać w strukturach mó- zgu przez wiele miesięcy, a nawet lat, wywołując kolejne nawroty choroby [63]. W obrazie klinicznym neuroboreliozy zmiany mogą występować poje- dynczo lub w skojarzeniu [62].
Postać kardiologiczna (Lyme carditis – LC) charak- teryzuje się objawami kardiologicznymi w postaci palpitacji, dyskomfortu w klatce piersiowej, zawro- tów głowy, aż do zasłabnięć i utraty przytomności.
W cięższych przypadkach stwierdza się uporczywe arytmie oraz zapalenie mięśnia serca i osierdzia (myopericarditis), które prowadzą do niewydolności krążenia [61]. Postać LC jest rozpoznawana u < 1%
chorych w Europie [64], a u 10% w USA [40], przy czym zapalenie mięśnia serca (myocarditis) stwier- dza się u 0,4–4% chorych [5].
Boreliozowe zapalenie stawów (Lyme arthritis – LA) objawia się jako ból stawów i mięśni (arthralgia, my- algia) z regionalną lub uogólnioną limfadenopatią [51]. Rozpoznanie LA wymaga potwierdzenia zaka- żenia w badaniach laboratoryjnych poprzez wyka- zanie obecności przeciwciał przeciwko boreliozie we wczesnym stadium w klasie IgM lub w późnym w klasie IgG. Choroba może przyjmować różne po- stacie. Postać LA występuje u 2–7% chorych w Euro- pie [65] i < 10% w USA [64]. Inne zmiany stwierdzane w tej postaci choroby to: zajęcie narządu wzroku (uveitis, papillitis, keratitis, episcleritis), przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans – ACA), limfocytoma (borrelial lymphocytoma – BL), powiększenie i zapalenie wą- troby, a także długotrwały suchy kaszel oraz świąd jąder [51].
Późna postać boreliozy (late Lyme disease – LLD) jest rozpoznawana wiele miesięcy, a nawet lat od chwili zakażania borrelią. Obraz kliniczny najczęściej obejmuje zapalenie stawów i zespół objawów neurologicznych z towarzyszącym zmęczeniem.
W zależności od regionu świata stwierdzane są epizody nawracających zapaleń dużych stawów.
Zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego opisywane są bardzo rzadko, nawet w rejonach endemicz- nych. Objawy LLD są zależne od umiejscowienia procesu zapalnego wywołanego obecnością bor- relii lub trwającego odczynu, już bez obecności patogenu [51].
Zespół objawów występujących po leczeniu za- każenia Borrelia burgdorferi (post-treatment Lyme borreliosis syndrome – PTLBS) stanowi przedmiot dyskusji w gronie ekspertów. Objawy zespołu poja- wiają się po upływie miesięcy lub lat od antybioty- koterapii u 10–20% leczonych [66]. Najczęściej zaję- ciu ulegają stawy, co objawia się nasilonymi bólami, zmęczeniem, zaburzeniami snu oraz zaburzeniami rozpoznawania.
Leczenie boreliozy
Złożoność obrazu klinicznego boreliozy i ogra- niczone możliwości wiarygodnego rozpoznania w testach laboratoryjnych znacznie utrudniają po- dejmowanie skutecznego leczenia.
Pierwsza reakcja na ukłucie kleszcza z następczym obrzękiem i fioletową otoczką wymaga podania jednego z następujących antybiotyków [42]:
• doksycyklina w dawce 100–600 mg raz lub dwa razy dziennie przez 1–21 dni – zalecana przez nestora badań nad boreliozą – prof. Josepha Bur- rascano [42],
• amoksycylina w połączeniu z kwasem klawu- lanowym – skuteczniejsza niż penicyliny, któ- rych działanie bakteriobójcze rozpoczyna się po 72 godzinach,
• cefalosporyny (cefuroksym, ceftriakson) – rów- nie skuteczne jak amoksycylina,
• makrolidy (erytromycyna, azytromycyna, telitro- mycyna) – mają zdolność penetracji do wnętrza makrofaga, gdzie znajdują się bakterie i skutecz- nie mogą je niszczyć. Zalecane są jednak wyższe dawki niż standardowe, np. azytromycyna 2 × 500 mg przez 6 dni [42].
Trwają badania nad kremami z azytromycyną 4%, których zastosowanie dwa razy dziennie przez 3 kolejne dni dawało 100-procentową ochronę przed zakażeniem borrelią, a utrzymanie tego leczenia przez 14 dni po usunięciu kleszcza w 74% chroniło przed kolejnym ukłuciem. Krem z azytromycyną 4% zastosowany w innym miejscu, niż nastąpiło ukłucie, był równie skuteczny, co sugeruje układowe działanie azytromycyny z wykorzystaniem efektu transdermalnego [67, 68].
Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (In- fections Diseases Society of America – IDSA), w przeci- wieństwie do Międzynarodowego Towarzystwa ds.
Boreliozy i Chorób z Nią Powiązanych (International Lyme and Associated Diseases Society – ILADS), nie zaleca terapii długoterminowej, leczenia skojarzo- nego i specyficznej suplementacji diety. W przy- padku ukłucia przez kleszcza rutynowe podawanie leków nie jest konieczne [69].
Międzynarodowe Towarzystwo ds. Boreliozy i Chorób z Nią Powiązanych zaleca odmienny sposób leczenia, m.in. przyjmowanie doustne antybiotyków przez 28 dni, aby mieć pewność zablokowania dalszego rozwoju choroby. Wska- zana jest agresywna antybiotykoterapia z połą- czeniem kilku antybiotyków w dużych dawkach, aż do ustąpienia objawów choroby. Po poprawie choremu zaleca się nadal przyjmowanie antybio- tyków przez 2–4 miesiące. Po tym okresie, który może trwać nawet kilka lat, pacjenta uznaje się za wyleczonego [70].
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych zostały opracowane w 2015 r. i stanowią w zasadzie jedyny polski zestaw zasad postępowania z chorymi na boreliozę [71, 72].
W rekomendacjach tych nie uwzględniono poda- wania azytromycyny, mimo że w cytowanych opra- cowaniach była ona zalecana.
• W przypadku rumienia wędrującego zaleca się leczenie doksycykliną (2 × 100 mg) lub amoksycy- liną (1,5–2,0 g/dobę), lub aksetylem cefuroksymu (2 × 500 mg) przez 14–28 dni.
• U chorych z Lyme carditis leczenie polega na stoso- waniu doksycykliny (2 × 100 mg) lub amoksycyliny (1,5–2,0 g/dobę), lub ceftriaksonu (2,0 g/dobę) przez 28–30 dni.
• W zapaleniu stawów zarówno w fazie wczesnej, jak i późnej standardem jest stosowanie doksy- cykliny (2 × 100 mg) lub ceftriaksonu (2,0 g/dobę) przez 28–30 dni.
• U chorych z objawami neuroboreliozy leczenie jest uzależnione od postaci choroby:
» w przypadku porażenia nerwów czaszkowych zalecana jest doksycyklina (2 × 100 mg) przez 14–28 dni,
» u chorych z objawami meningitis, radiculopa- thia, cerebral borrelial vasculitis rekomendowa- ne jest podawanie doksycykliny (2 × 100 mg) lub ceftriaksonu (2,0 g/dobę i.v.) przez 14–28 dni,
» w encephalomyelitis, radiculoneuritis, meningi- tis, occlusive vasculitis i cerebral infarct wskazane jest stosowanie ceftriaksonu (2,0 g/dobę) przez 21–28 dni.
• W przewlekłym zanikowym zapaleniu skóry za- leca się stosowanie doksycykliny (2 × 100 mg p.o.) lub ceftriaksonu (2,0 g/dobę i.v.), lub amoksycyliny (1,5–2,0 g/dobę p.o.), lub aksetylu cefuroksymu (2 × 500 mg p.o.) przez 14–21 dni.
Koszt leczenia chorych na boreliozę
Według prognoz koszt leczenia chorych na ostrą i przewlekłą boreliozę w 2018 r. w USA będzie wyno- sił 4,8–9,6 mld USD, a w Europie 10,1–20,1 mld EUR.
Na zwiększenie kosztów leczenia istotny wpływ ma
podawanie dożylne antybiotyków, które przynosi efekt u mniej niż 25% chorych [12].
Podsumowanie
Wyniki prowadzonych obserwacji i analiz wymagają dalszych badań. W wielu przypadkach są bardzo obiecujące i z pewnością mogą umożliwić całkowi- cie bezpieczne leczenie na pierwszym etapie, tuż po ukłuciu przez kleszcza, zwłaszcza w regionach endemicznych. Leczenie przypadków przewlekłych nadal stanowi istotny problem. Podejmowane pró- by kontrolowania procesu zapalnego wydają się także interesujące, ale wymagają badań immuno- logicznych, które pozwoliłyby na monitorowanie poszczególnych etapów choroby.
Piśmiennictwo
1. Marcus K. Verhandlungen der dermatologischen Ge- sellschaft zu Stockholm. Archiv für Dermatologie und Syphilis 1911; 107: 467-470.
2. Steere AC, Malawista SE, Snydman DR i wsp. Lyme arth- ritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum 1977; 20: 7-17.
3. Johnson RC, Schmid GP, Hyde FW i wsp. Borrelia burg- dorferi sp. nov.: etiologic agent of Lyme disease. Int J Syst Bacteriol 1984; 34: 496-497.
4. Tilly K, Rosa PA, Steward PhE. Biology of infection with Bor- relia burgdorferi. Infect Dis Clin North Am 2008; 22: 217-234.
5. Steere AC, Strle F, Wormser GP i wsp. Lyme borreliosis.
Nat Rev Dis Primers 2017; 2: 16090.
6. Margos G, Vollmer SA, Ogden NH i wsp. Population genetics, taxonomy, phylogeny and evolution of Bor- relia burgdorferi sensu lato. Infect Genet Evol 2011; 11:
1545-1563.
7. Casjens S, Palmer N, van Vugt R i wsp. A bacterial ge- nome in flux: the twelve linear and nine circular extra- chromosomal DNAs in an infectious isolate of the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi. Mol Microbiol 2000; 35: 490-516.
8. Mannelli A, Bertolotti L, Gern L i wsp. Ecology of Borrelia burgdorferi sensu lato in Europe: transmission dynam- ics in multi-host systems, influence of molecular pro- cesses and effects of climate change. FEMS Microbiol Rev 2012; 36: 837-861.
9. Gassner F, Takken W, Plas CL i wsp. Rodent species as natural reservoirs of Borrelia burgdorferi sensu lato in different habitats of Ixodes ricinus in The Netherlands.
Tick Tick Borne Dis 2013; 4: 452-458.
10. Płusa T. Historia badań, epidemiologia zachorowań oraz charakterystyka zakażenia Borrelia burgdorferi.
Pol Merkur Lek 2017; 43: 99-103.
11. Flisiak R. Borelioza z Lyme. W: Choroby zakaźne i paso- żytnicze. t. II. Cianciara J, Juszczyk J (red.). Czelej, Lublin 2012; 616-622.
12. Davidsson M. The financial implications of a well-hid- den and ignored chronic Lyme disease pandemic.
Healthcare 2018; 6: 16.
13. Smith R, Takkinen J. Lyme borreliosis: Europe-wide co- ordinated surveillance and action needed? Euro Surveill 2006; 11: E060622.1.
14. European Center for Disease Control – Lyme borreliosis in Europe. 2016.
15. Rizzoli A, Hauffe HC, Carpi G i wsp. Lyme borreliosis in Europe. Euro Surveill 2011; 16, pii: 19906.
16. Blazejak K, Raulf MK, Janecek E i wsp. Shifts in Borrelia burgdorferi (s.l.) geno-species infections in Ixodes ricinus over a 10-year surveillance period in the city of Hanover (Germany) and Borrelia miyamotoi-specific Re- verse Line Blot detection. Parasit Vectors 2018; 11: 304.
17. Faulde MK, Rutenfranz M, Hepke J i wsp. Human tick in- festation pattern, tick-bite rate, and associated Borrelia burgdorferi s.l. infection risk during occupational tick exposure at the Seedorf military training area, north- western Germany. Ticks Tick Borne Dis 2014; 5: 594-599.
18. Huegli D, Moret J, Rais O i wsp. Prospective study on the incidence of infection by borrelia burgdorferi sensu lato after a tick bite in a highly endemic area of Switzerland.
Ticks Tick Borne Dis 2011; 2: 129-136.
19. Pejchalova K, Żakowska A, Mejzlikova M i wsp. Isolation, cultivation and identification of Borrelia burgdorferi.
Genospecies from Ixodes ricinus ticks from the city of Brno, Czech Republic. Ann Agric Environ Med 2007; 14:
75-79.
20. Czupryna P, Muszyńska-Mazur A, Pancewicz SA. Zapale- nie korzeni rdzeniowych i bóle kręgosłupa w przebiegu boreliozy. Med Dypl 2011; 20: 92-96.
21. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Zachorowania na wybrane choroby za- kaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 grudnia 2015 r. oraz w porównywalnym okresie 2014 r.
22. Główny Inspektorat Sanitarny. Kleszcze, jak się przed nimi chronić? 2018. www.gis.gov.pl
23. Gałęziowska E, Rzymowska J, Najda N i wsp. Prevalence of Borrelia burgdorferi in ticks removed from skin of people and circumstances of being bitten – research from the area of Poland, 2012–2014. Ann Agric Environ Med 2018; 25: 31-35.
24. Nelson CA, Saha S, Kugeler KJ i wsp. Incidence of clini- cian-diagnosed Lyme disease, United States, 2005-2010.
Emerg Infect Dis 2015; 21: 1625-1631.
25. White J, Noonan-Toly C, Lukacik G i wsp. Lyme Dis- ease Surveillance in New York State: an Assessment of Case Underreporting. Zoonoses Public Health 2018; 65:
238-246.
26. Li M, Masuzawa T, Takada N i wsp. Lyme disease Borrelia species in northeastern China resemble those isolated from far eastern Russia and Japan. Appl Environ Micro- biol 1998; 64: 2705-2709.
27. Masuzawa T. Terrestrial distribution of the Lyme borreli- osis agent Borrelia burgdorferi sensu lato in East Asia.
Jpn J Infect Dis 2004; 57: 229-235.
28. Dsouli N, Younsi-Kabachii H, Postic D i wsp. Reservoir role of lizard Psammodromus algirus in transmission cy- cle of Borrelia burgdorferi sensu lato (Spirochaetaceae) in Tunisia. J Med Entomol 2006; 43: 737-742.
29. Bouattour A, Ghorbel A, Chabchoub A i wsp. Lyme bor- reliosis situation in North Africa. Arch Inst Pasteur Tunis 2004; 81: 13-20.
30. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP i wsp. Lyme borreliosis:
Clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 69-79.
31. Calderaro A, Gorrini C, Piccolo G i wsp. Identification of Borrelia species after creation of an in-house MAL- DI-TOF MS database. PLoS One 2014; 9: e88895.
32. Burgdorfer W, Lane R, Barbour A i wsp. The western black-legged tick, Ixodes pacificus: a vector of Borrelia burgdorferi. Am J Trop Med Hyg 1985; 34: 925-930.
33. Brorson O, Brorson SH. An in vitro study of the suscepti- bility of mobile and cystic forms of Borrelia burgdorferi to metronidazole. APMIS 1999; 107: 566-576.
34. Sapi E, Kaur N, Anyanwu S i wsp. Evaluation of in-vitro antibiotic susceptibility of different morphological forms of Borrelia burgdorferi. Infect Drug Resist 2011;
4: 97-113.
35. Timmaraju V, Theophilus P, Balasubramanian K i wsp.
Biofilm formation by Borrelia burgdorferi sensu lato.
FEMS Microbiol Lett 2015; 362: fnv120.
36. Murgia R, Piazzetta C, Cinco M. Cystic forms of Borrelia burgdorferi sensu lato: induction, development, and the role of RpoS. Wiener Klinische Wochenschrift 2002;
114: 574-579.
37. Reed KD. Laboratory testing for Lyme disease: possibili- ties and practicalities. J Clin Microbiol 2002; 40: 319-324.
38. Elsner RA, Hastey CJ, Olsen KJ i wsp. Suppression of long-lived humoral immunity following Borrelia burg- dorferi infection. PLoS Pathog 2015; 11:e1004976.
39. Płusa T. Farmakokinetyka współczesnych antybioty- ków. Pol Merk Lek 2011; 30: 385-388.
40. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme Borreliosis.
Lancet 2012; 379: 461-473.
41. Miąskiewicz K, Walczak E, Roguska K i wsp. Fałszywie ujemne wyniki testów serologicznych w kierunku Bor- relia burgdorferi jako efekt kompleksemii w przebiegu choroby z Lyme. Forum Med Rodzinnej 2011; 5: 201-209.
42. Burrascano JJ Jr. Advanced topics in Lyme disease.
Diagnostic hints and treatment guidelines for Lyme and other tick borne illnesses. 16th ed. Managing Lime Disease, 2008; 2-37.
43. Hanson MS, Cassatt DR, Guo BP i wsp. Active and pas- sive immunity against Borrelia burgdorferi decortin binding protein A (DbpA) protects against infection.
Infect Immun 1998; 66: 2143-2153.
44. Arvikar SL, Steere AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Infect Dis Clin North Am 2015; 29: 269-280.
45. Borchers T, Keen CL, Huntley AC i wsp. Lyme disease:
a rigorous review of diagnostic criteria and treatment.
J Autoimmun 2015; 57: 82-115.
46. Amboldi PM, Dattwayler RJ. Cross-reactive epitopes in Borrelia burgdorferi p66. Clin Vaccine Immunol 2015;
22: 840-843.
47. Gajović O, Tedorović Z, Nesić L i wsp. Lyme borreliosis – diagnostic difficulties in interpreting serological results.
Med Pregl 2010; 63: 839-843.
48. Lum GD, Hood JR, Wright P. An Australian guideline on the diagnosis of oversees-acquired Lyme disease/bor- relisis. Policy Gidelines 2015; 39: E590-E596.
49. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I i wsp. Diag- nosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 2005; 18:
484-509.
50. Wright WF, Riedel DJ, Talwani R i wsp. Diagnosis and management of Lyme disease. Am Family Physicisan 2012; 85: 1086-1093.
51. Stanek G, Lusa L, Ogring K i wsp. Intrathecally produced IgG and IgM antibodies to recombinant VlsE, VlsE pep- tide, recombinant OspC and whole cell extracts in the diagnosis of Lyme neuroborreliosis. Med Microbiol Immunol 2014; 203: 125-132.
52. Guzman I, Gelman H, Gruebele M. The extracellular protein VlsE is destabilized inside cells. J Mol Biol 2014;
426: 11-20.
53. Rogovsky AS, Gillis DC, Ionov Y i wsp. Antibody re- sponse to Lyme disease Spirochetes in the contex of VIseE-mediated immune evasion. Infect Immun 2017;
85: 1-13.
54. Wang G, van Dam AP, Dankert J. Analysis of a VMP-like sequence (vls) locus in Borrelia garinii and Vls homo- logues among four Borrelia burgdorferi sensu lato species. FEMS Microbiol Lett 2001; 199: 39-45.
55. Purser JE, Norris SJ. Correlation between plasmid con- tent and infectivity in Borrelia burgdorferi. Proc Natl Acad Sic USA 2000; 97: 13865-13870.
56. Skotarczak B, Wodecka B, Hermanowska-Szpakowicz T.
Czułość techniki PCR w wykrywaniu Borrelia burgdor- feri sensu lato w różnych izolatach. Przegl Epidemiol 2002; 56: 73-79.
57. Leeflang MMG, Ang CW, Berkhout J i wsp. The diagnos- tic accuracy of serological tests for Lyme borreliosis in Europe: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2016; 16: 1-17.
58. Gąsiorowski J, Witecka-Knysz E, Knysz B i wsp. Diagno- styka boreliozy. Med Pracy 2007; 58: 439-447.
59. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW i wsp. Clinical character- istics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002; 136: 421-428.
60. Wetter DA, Ruff CA. Erythema migrans in Lyme disease.
Can Med Assoc J 2011; 183: 1281.
61. Pfister HW, Wilske B, Weber K. Lyme borreliosis: ba- sic science and clinical aspects. Lancet 1994; 343:
1013-1016.
62. Mygland Å, Ljøstad U, Fingerle V i wsp. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol 2010; 17: 8-16, e1-e4.
63. Miklossy J, Kasas S, Zurn AD i wsp. Persisting atypical and cystic forms of Borrelia burgdorferi and local inflam- mation in Lyme neuroborreliosis. J Neuroinfect 2008;
5: 1-18.
64. Strle F, Stanek G. Clinical manifestations and diagnosis of lyme borreliosis. Curr Probl Dermatol 2009; 37: 51-110.
65. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K i wsp. An epidemiolog- ic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995; 333: 1319-1327.
66. Marques A. Chronic Lyme disease: a review. Infect Dis Clin North Am 2008; 22: 341-346.
67. Knauer J, Krupka I, Fueldner C i wsp. Evaluation of the preventive capacities of a topically applied azithromy- cin formulation against Lyme borreliosis in a murine model. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2814-2822.
68. Piesman J, Hojgaard A, Ullmann AJ i wsp. Efficacy of an experimental azithromycin cream for prophylaxis of tick-transmitted Lyme disease spirochete infection in a murine model antimicrobial agents and chemother- apy. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58: 348-351.
69. Preboth M. IDSA Issues Guidelines on the Treatment of Lyme Disease. Am Fam Physician 2001; 63: 2065-2067.
70. Cameron DJ, Johnson LN, Maloney EL. Evidence as- sessments and guideline recommendations in Lyme disease: the clinical management of known tick bites, erythema migrans rashes and persistent disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2014; 12: 1103-1135.
71. Pancewicz SA, Garlicki AM, Moniuszko-Malinowska A i wsp. Diagnostyka i leczenie chorób przenoszonych przez kleszcze. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegl Epidemiol 2015; 69: 421-428.
72. Szenbron L. Borelioza – aktualne zasady leczenia i edu- kacji pacjenta. Świat Med Farma 2017; 7: 52-58.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa Wydział Lekarski Uczelni Łazarskiego ul. Świeradowska 43
02-662 Warszawa tel. 515 444 999
e-mail: respir48@gmail.com
