O
Occeen na a p prrzzyyd da attn no oœœccii a
an ng giio og grra affiiii d do op pp plleerro ow wssk kiieejj ((A AD D)) w
w d diia ag gn no ossttyyccee rró ó¿¿n niicco ow weejj zzm miia an n zz³³o oœœlliiw wyycch h ii n niieezz³³o oœœlliiw wyycch h ssu uttk ka a u
u k ko ob biieett w w o ok krreessiiee m meen no op pa au uzzyy
E
Evvaalluuaattiioonn ooff uusseeffuullnneessss ooff ddoopppplleerr aannggiiooggrraapphhyy iinn ddiiffffeerreennttiiaall ddiiaaggnnoossiiss ooff m maalliiggnnaanntt aanndd bbeenniiggnn bbrreeaasstt lleessiioonnss iinn w woom meenn dduurriinngg m meennooppaauussee
B
Boogguuss³³aaww DDêêbbnniiaakk11,, LLuuccyynnaa KKrraammeerr22,, MMaarriiuusszz DDuubbiieell33
Cel. Powstaj¹ce w procesie neoangiogenezy naczynia, ró¿ni¹c siê od prawid³owych budo- w¹, przebiegiem oraz obecnoœci¹ przetok têtniczo-¿ylnych utrudniaj¹ ocenê przep³ywów w na- czyniach zmian gruczo³ów sutkowych technik¹ kolorowego dopplera. Celem pracy by³o ocena u¿ytecznoœci AD w diagnostyce ró¿nicowej zmian z³oœliwych i niez³oœliwych kobiet w okresie menopauzy z wykorzystaniem komputerowej analizy uzyskanych obrazów celem zwiêkszenia obiektywnoœci metody.
Materia³y i metody. Rejestracji obrazów w systemie angiografii dopplerowskiej dokonano u 38 kobiet ze z³oœliwym oraz u 24 z niez³oœliwym charakterem zmian. Grupê kontroln¹ stano- wi³o 37 zdrowych pacjentek w okresie menopauzy. Przep³yw tkankowy krwi w zmianach z³oœli- wych i niez³oœliwych oraz tkankach gruczo³u sutkowego zdrowych pacjentek by³ dokonywany przy pomocy aparatu firmy Acuson 128XP zaopatrzonego w g³owicê liniow¹ 7 MHz, z opcj¹ AD. Uzyskiwane obrazy rejestrowane by³y na kasetach S-VHS, a nastêpnie odtwarzane przy po- mocy magnetowidu po³¹czonego z komputerem, transmitowane za pomoc¹ karty QuickCapture i analizowane przy pomocy programu HLImage++97 umo¿liwiaj¹cego ocenê 8-bitowych obra- zów w 256 stopniach skali szaroœci. Wynikiem by³a pó³iloœciowa ocena ca³kowitego przep³ywu krwi w obrêbie narz¹du
Wyniki. W badanej grupie wszystkie wartoœci sygna³ów, zarówno zmian z³oœliwych jak i nie- z³oœliwych, by³y powy¿ej górnej granicy normy krzywej referencyjnej. Unaczynienie zmian z³o- œliwych by³o wiêksze ni¿ zmian niez³oœliwych (p<0,00001) oraz wiêksze w zmianach niez³oœli- wych w porównaniu do tkanek zdrowych gruczo³ów sutkowych (p<0,00001).
Wniosek. Stosunkowo wysoka czu³oœæ i specyficznoœæ AD w diagnostyce ró¿nicowej zmian gruczo³ów sutkowych pozwala na jej wykorzystanie w sonomammografii.
S³owa kluczowe: angiografia dopplerowska (AD), neoangiogeneza, guzy sutka, menopauza (Przegl¹d Menopauzalny 2003; 5:58–62)
1
1OOddddzziiaa³³ GGiinneekkoollooggiicczznnoo--PPoo³³oo¿¿nniicczzyy SSzzppiittaallaa WWoojjeewwóóddzzkkiieeggoo ww GGoorrzzoowwiiee WWllkkpp..,, o
orrddyynnaattoorr:: ddrr nn.. mmeedd.. BBoogguuss³³aaww DDêêbbnniiaakk
2
2KKaatteeddrraa ii ZZaakk³³aadd IInnffoorrmmaattyykkii ii SSttaattyyssttyykkii AAMM ww PPoozznnaanniiuu,, kkiieerroowwnniikk:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. JJeerrzzyy AA.. MMoocczzkkoo
W Wssttêêp p
Powstaj¹ce w procesie neoangiogenezy naczynia, ró¿ni¹c siê od prawid³owych budow¹, przebiegiem oraz obecnoœci¹ przetok têtniczo-¿ylnych utrudniaj¹ ocenê przep³ywów w naczyniach zmian gruczo³ów sutkowych technik¹ kolorowego dopplera.
Celem pracy by³a ocena u¿ytecznoœci AD w dia- gnostyce ró¿nicowej zmian z³oœliwych i niez³oœli- wych u kobiet w okresie menopauzy, z wykorzysta- niem komputerowej analizy uzyskanych obrazów, celem zwiêkszenia obiektywnoœci metody. W bada- nej grupie wszystkie wartoœci sygna³ów, zarówno zmian z³oœliwych, jak i niez³oœliwych by³y powy¿ej górnej granicy normy krzywej referencyjnej. Una- czynienie zmian z³oœliwych by³o wiêksze ni¿ zmian niez³oœliwych (p<0,00001), oraz wiêksze w zmia- nach niez³oœliwych w porównaniu do tkanek zdro- wych gruczo³ów sutkowych (p<0,00001). Stosunko- wo wysoka czu³oœæ i specyficznoœæ AD w diagnosty- ce ró¿nicowej zmian gruczo³ów sutkowych pozwala na jej wykorzystanie w sonomammografii.
Angiogeneza – powstawanie nowego unaczynie- nia jest zjawiskiem z³o¿onym. Odgrywa du¿¹ rolê w warunkach fizjologicznych, takich jak embrioge- neza, menstruacja, oraz w procesach gojenia siê ran.
W tych warunkach odbywa siê ona pod sta³¹ kontro- l¹, z jednej strony czynników stymuluj¹cych rozwój naczyñ, z drugiej czynników hamuj¹cych niekontro- lowany wzrost naczyñ krwionoœnych [1–4]. Angio- geneza odgrywa równie¿ du¿¹ rolê w wielu proce- sach patologicznych, takich jak choroba reumatycz- na, retinopatia cukrzycowa oraz nowotwory z³oœliwe [1, 3, 5]. Po raz pierwszy Folkman zwróci³ uwagê na istotny udzia³ angiogenezy w rozwoju nowotworów z³oœliwych [6]. Guzy nowotworowe mog¹ do wielko- œci 2–3 mm rozwijaæ siê bez wspó³udzia³u naczyñ na drodze zwyk³ej dyfuzji, lecz dalszy ich rozwój uza- le¿niony jest od udzia³u procesu angiogenezy [7–9].
Powstaj¹ce w tym procesie naczynia ró¿ni¹ siê od prawid³owych zarówno budow¹, przebiegiem, jak i istnieniem czêstych przetok têtniczo-¿ylnych [10].
Ponadto kompresja guza na przebiegaj¹ce w nim na- czynia krwionoœne mo¿e prowadziæ do redukcji dy- stalnych czêœci naczyñ. W rzadkich przypadkach do- chodzi do wrastania guza do œrodka naczyñ, prowa- dz¹c do jego nekrozy [10]. Ocena przep³ywów meto- d¹ kolorowego dopplera w tych warunkach mo¿e byæ nieco utrudniona [10, 11]. Zastosowanie w ostatnich latach systemu angiografii dopplerowskiej do oceny stopnia ukrwienia zmian stworzy³o nowe mo¿liwoœci w zakresie ró¿nicowania zmian z³oœliwych i ³agod- nych gruczo³ów sutkowych [4, 12, 13]. Przedmiotem badañ by³a ocena u¿ytecznoœci angiografii dopple-
rowskiej w diagnostyce ró¿nicowej zmian z³oœliwych i niez³oœliwych gruczo³ów sutkowych u kobiet w okresie menopauzy, na postawie analizy kompute- rowej uzyskanych obrazów.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyyk ka a
Rejestracji obrazów w systemie angiografii dopple- rowskiej dokonano u 38 kobiet ze z³oœliwym oraz u 24 z niez³oœliwym charakterem zmian. Grupê kon- troln¹ stanowi³o 37 pacjentek w okresie menopauzy niestosuj¹cych ¿adnej terapii hormonalnej. Pole ma- powania kolorem obejmowa³o tkankê guza wraz z je- go obrze¿ami. Diagnostyka by³a przeprowadzona w latach 1997–2000 w SPSzW Nr 2 w Gorzowie Wlkp., po uzyskaniu zgody od pacjentek. Przep³yw tkankowy krwi w zmianach z³oœliwych i niez³oœli- wych oraz tkankach gruczo³u sutkowego zdrowych pacjentek by³ dokonywany przy pomocy aparatu fir- my Acuson 128XP (Acuson Corp., Mountain View, Kalifornia, USA), zaopatrzonego w g³owicê liniow¹ o czêstotliwoœci 7 MHz, pracuj¹cego w czasie rze- czywistym, z opcj¹ angiografii dopplerowskiej (na- zwa handlowa: Color Doppler Energy, CDE, Power Doppler, PW). Obrazy uzyskiwane w systemie AD by³y rejestrowane na kasetach magnetowidowych w systemie S-VHS, a nastêpnie odtwarzane przy po- mocy magnetowidu S-VHS firmy Panasonic, który by³ po³¹czony z komputerem firmy PC. Obrazy by³y transmitowane za pomoc¹ karty QuickCapture (Data Translation Inc., USA), która umo¿liwia³a odtwarza- nie ruchomych obrazów na ekranie komputera. Ob- raz by³ poddawany analizie przy pomocy programu HLImage++ 97, umo¿liwiaj¹cego ocenê 8-bitowych obrazów w 256 stopniach skali szaroœci. Pole mie- rzonej powierzchni wykazywano w cm2. Po zatrzy- maniu wybranego obrazu na ekranie komputera i do- stosowaniu skali obrazu w centymetrach, dokonywa- no 2-krotnego pomiaru wartoœci skali szaroœci bada- nego pola reprezentuj¹cej wartoœæ sygna³u z danego narz¹du, bior¹c wartoœæ œredni¹ do koñcowej analizy.
Wynikiem by³a pó³iloœciowa ocena ca³kowitego przep³ywu krwi w obrêbie narz¹du. Na podstawie uzyskanych wyników badañ u zdrowych kobiet wy- znaczono krzywe referencyjne. Komputerowej anali- zy obrazów otrzymanych w systemie angiografii dopplerowskiej dokonano w Klinice Perinatologii i Ginekologii AM w Poznaniu. Analiza statystyczna wyników przeprowadzonych badañ zosta³a dokonana w Katedrze i Zak³adzie Informatyki i Statystyki AM w Poznaniu.
W
Wyyn niik kii ii o om mó ów wiieen niiee
Wartoœci sygna³u AD w zdrowych gruczo³ach sut- kowych u kobiet w okresie menopauzy, mia³y do 65.
roku ¿ycia charakter stabilny, natomiast po 65. roku ¿y- cia obserwowano niewielk¹ tendencjê spadkow¹ (ryc.
1., 2.). U wszystkich pacjentek ze z³oœliwymi zmiana- mi (100% badanej grupy) uzyskane wartoœci sygna³u
by³y zdecydowanie powy¿ej war- toœci maksymalnych krzywej refe- rencyjnej. Podobne zjawisko ob- serwowano w grupie pacjentek z niez³oœliwym charakterem zmian (ryc. 2.).
Na ryc. 3. przedstawiono œred- nie wartoœci sygna³u AD przypa- daj¹ce na cm2 powierzchni bada- nych zmian w okresie menopauzy.
Ocenê przydatnoœci systemu angiografii dopplerowskiej w ró¿- nicowaniu zmian z³oœliwych i nie- z³oœliwych gruczo³ów sutkowych u kobiet w okresie menopauzy do- konano przy pomocy krzywej ROC (ryc. 4.)
D
Dyyssk ku ussjja a
Komputerowa analiza sygna³u uzyskanego w systemie angiogra- fii dopplerowskiej stanowi pó³ilo- œciow¹ ocenê poruszaj¹cych siê krwinek czerwonych. Dok³adne uzyskanie wartoœci perfuzji krwi w ml/min t¹ metod¹ nie jest mo¿- liwe, ze wzglêdu na niemo¿noœæ obrazowania przep³ywu krwi w naczyniach w³osowatych. Mo¿- liwoœæ jednak obrazowania prze- p³ywów t¹ technik¹ w bardzo ma-
³ych naczyniach, gdzie wystêpuje ju¿ brak koloru w kolorowym dopplerze wydaje siê mieæ du¿e znaczenie zarówno w patologii ci¹¿y, radiologii oraz ocenie stop- nia ukrwienia guzków gruczo³ów sutkowych [14–17]. Ukrwienie zdrowych gruczo³ów sutkowych jest uzale¿nione od indywidual- nych cech osobniczych, od wieku kobiet oraz fazy cyklu miesi¹cz- kowego [14, 18, 19]. Wyniki ba- dañ w³asnych wykazuj¹, ¿e warto- œci sygna³u AD w zdrowych gruczo³ach sutkowych u kobiet w okresie menopauzy mia³y do 65. roku ¿ycia charakter stabilny, natomiast po 65. roku ¿ycia wyka- zywa³y niewielk¹ tendencjê spadkow¹. U wszystkich pacjentek ze z³oœliwymi zmianami (100% badanej grupy) uzyskane wyniki by³y zdecydowanie powy¿ej wartoœci maksymalnych krzywej referencyjnej. Po- dobne zjawisko stwierdzono w grupie pacjentek z nie- Ryc. 1. Rozrzut wyników przep³ywu tkankowego krwi uzyskanych w angiogra-
fii dopplerowskiej w grupie zdrowych kobiet, zmianach z³oœliwych i niez³oœli- wych gruczo³ów sutkowych na cm2badanej powierzchni w okresie menopauzy w zale¿noœci od wieku
Ryc. 2. Obraz krzywej referencyjnej dla wartoœci sygna³u uzyskanego w wyniku komputerowej analizy obrazów gruczo³u sutkowego, otrzymanych w systemie an- giografii dopplerowskiej wraz z naniesionymi wartoœciami sygna³u, uzyskanymi w wyniku pomiaru przep³ywu tkankowego krwi w obrêbie zmian z³oœliwych i nie- z³oœliwych gruczo³ów sutkowych w okresie menopauzy w zale¿noœci od wieku
18
16
14
12
10
8
6 A D
grupa kontrolna menopauzalna zm. niez³oœliwe menopauza zm. z³oœliwe menopauza
18
16
14
12
10
8
6 A D
mediana wartoœæ minimalna i maksymalna zmiany niez³oœliwe menopauza zmiany z³oœliwe menopauza
40 50 60 70 80 90 lata
<=55 56–60 61–65 66–70 71–75 >75 lata
z³oœliwym charakterem zmian.
Przeprowadzona analiza staty- styczna testem Manna-Whitneya wykaza³a jednak du¿e ró¿nice istotne statystycznie miêdzy zmianami niez³oœliwymi i z³oœli- wymi (p<0,00001), wskazuj¹ce na zdecydowanie wiêksze ukrwienie zmian z³oœliwych. Stwierdzenie jakiejkolwiek zmiany wykazuj¹- cej wiêksze ukrwienie od otacza- j¹cych j¹ tkanek w tej fazie wieku kobiety powinno byæ podstaw¹ do wdro¿enia dalszego jej diagnozo- wania. Potwierdzeniem zdecydo- wanie gorszego ukrwienia zdro- wych gruczo³ów sutkowych w okresie menopauzy s¹ uzyskane w badaniach w³asnych œrednie wartoœci sygna³u AD przypadaj¹- ce na 1 cm2badanych powierzchni w porównaniu do uzyskanych w obydwu rodzajach zmian (ryc.
3.). Najni¿sze œrednie wartoœci uzyskano w grupie kontrolnej obejmuj¹cej zdrowe kobiety i ró¿- ni³y siê istotnie statystycznie za- równo od zmian niez³oœliwych (p<0,00001), jak i z³oœliwych (p<0,00001). Œrednie wartoœci sy- gna³u uzyskane w grupie zmian niez³oœliwych by³y wiêksze ni¿
w grupie kontrolnej, ale zdecydo- wanie mniejsze ni¿ w zmianach z³oœliwych (p<0,00001). W ostat- nich latach zosta³y podjête próby wykorzystania techniki AD w dia- gnostyce ró¿nicowej zmian choro- bowych gruczo³ów sutkowych.
Raza stosuj¹c tê technikê podda³ ocenie penetruj¹ce z obwodu do œrodka guza naczynia i stwierdzi³ du¿¹ jej przydatnoœæ w ró¿nicowa- niu zmian z³oœliwych i niez³oœli-
wych gruczo³ów sutkowych [17]. Teh porównuj¹c wa- lory techniki kolorowego dopplera z angiografi¹ dop- plerowsk¹ w ocenie unaczynienia zmian z³oœliwych i niez³oœliwych gruczo³ów sutkowych wykaza³ lepsz¹ przydatnoœæ tej drugiej metody w diagnostyce ró¿nico- wej [4]. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy [13, 20, 21]. Zdaniem natomiast Birdwella i Kooka, angiografia dopplerowska ma ograniczone mo¿liwoœci w ró¿nico- waniu zmian z³oœliwych i niez³oœliwych gruczo³ów sut- kowych [14, 22]. Wydaje siê jednak, ¿e mimo wszel- kich krytycznych zastrze¿eñ dotycz¹cych tej metody,
mo¿e byæ ona wykorzystana nie tylko w ró¿nicowaniu zmian gruczo³ów sutkowych, ale tak¿e w monitorowa- niu niez³oœliwych zmian rozpoznanych metod¹ biopsji aspiracyjnej cienkoig³owej oraz monitorowaniu pa- cjentek otrzymuj¹cych chemioterapiê. Stosunkowo wy- soka czu³oœæ i swoistoœæ angiografii dopplerowskiej pozwala uznaæ t¹ metodê za wa¿ne narzêdzie w sono- mammografii. Ujemn¹ stron¹ angiografii dopplerow- skiej jest koniecznoœæ wykonywania doœæ skompliko- wanej komputerowej oceny uzyskanych obrazów, bê- d¹c wyzwaniem dla producentów sprzêtu.
Ryc. 3. Œrednie wartoœci sygna³u uzyskane w systemie angiografii dopplerowskiej przypadaj¹ce na cm2powierzchni badanych zmian w okresie menopauzy
Ryc. 4. Krzywa ROC dla oceny przydatnoœci AD ró¿nicowania zmian z³oœliwych i niez³oœliwych gruczo³ów sutkowych w okresie menopauzy
15
14
13
12
11
10
9
8 A D
œrednia+CI œrednia–CI œrednia gr. kontr. menopauza zm. niez³. menopauza zm. z³. menopauza
1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
czu³oœæ
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1 РswoistoϾ
ROCpow = 0,839
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Augustin HG. Angiogeneseforschung – Quo vadis? Ophthalmologe 2003; 100: 104-10.
2. Magennis DP. Angiogenesis: a new prognostic marker of breast cancer. Bri- tish Journal of Biomedica Science 1998; 55: 214-20.
3. Schor AM, Schor SL. Tumor angiogenesis. J Pathology 1983; 141: 385- 413.
4. Teh W. Power Doppler bolsters breast tumor evaluations. Diagnostic Imaging 1999; 21, 3: 67-73.
5. Jain RK. Tumor Angiogen esis and Accessibility: Role of Vascular Endothelial Growth Factor Seminars in Oncology. 2002; Vol 29, 6, Suppl 16: 3-9.
6. Folkman J. Tumor Angiogenesis: Therapeutic Implications. The New En- gland Journal of Medicine 1971; 18: 1182-6.
7. Folkman J. Role of Angiogenesis in Tumor Growth and Metastasis Seminars in Oncology, 2002; Vol 29, 6, Suppl 16: 15-8.
8. Gimbrone M, Leapman SB. Cotran RS, et al. Tumor Dormancy in Vivo by Prevention of Neovascularization. The Journal of Experimental Medi- cine 1972; Volume 136: 261-76.
9. Kerbel RS. Tumor angiogenesis: past, present and the near future. Carcino- genesis. Oxford University Press, 2000; Vol. 21, No 3: 505-15.
10. Delorme S. Dopplersonographie des Mammakarzinoms. Radiologe 1993;
33: 287-91.
11. Milz P, Kessler M, Lienemann A, et al. Blutflussdarstellung in Herdbefun- den der Mamma mittels der Power-Doppler-Sonographie. Ein neuer Ansatz zur Dignitaetsbeurteilung? Fortschr Roentgenstr 1998; 169: 236-44.
12. Draghi F, Campani R. Il power Doppler nella senologia: risultati prelimina- ri. La Radiologia Medica – Radiol Med 1 1996; 91: 577-80.
13. Wright IA, Pugh ND, Lyons K, et al. Power Doppler in breast tumours:
a comparison with conventional colour doppler imaging. European Journal of Ultrasound 1998; 7: 175-81.
14. Birdwell RL, Ikeda DM. Jeffrey SS, et al Preliminary Experience with Po- wer Doppler Imaging of Solid Breast Masses. AJR 1997; 169: 703-707.
15. Cosgrove D, Bamber J, Davey J, et al. Color Doppler Signals From Breast Tumors. Radiology 1990; 176: 175-80.
16. Dubiel M, Gudmundsson S, Kozber H, et al. Lung tissue Color Doppler Energy in the prediction of lung maturity. Archives in Perinatal Medicine 1997; 3: 5-61.
17. Raza S, Baum JK. Solid Breast Lesions: Evaluation with Power Doppler US.
Radiology 1997; 203: 164-168.
18. Madjar H, Vetter M. Untersuchungen zur normalen Vaskularization der weiblichen Brust durch Doppler. Ultraschall in Med 1992; 13: 171-7.
19. Potten CS, Watson RJ, Williams GT, et al. The effect of age and men- strual cycle upon proliferative activity of the normal human breast. Br J Can- cer 1998; 58: 163-70.
20. Hayashi N, Miyamoto Y. Nakata N, et al. Breast Masses: Color Dop- pler, Power Doppler, and Spectral Analysis. Findings J Clin Ultrasound 1998; 26: 231-8.
21. Martinoli C, Pretolesi F, Crespi G, et al. Power Doppler sonography: cli- nical applications. European Journal of Radiology 1998; 28: 133-40.
22. Kook SH, Park HW, Lee Y-R, et al. Evaluation of Solid Breast Lesions with Power Doppler Sonography. J Clin Ultrasound 1999; 27: 231-7.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Oddzia³ Po³o¿niczo-Ginekologiczny Szpitala Wojewódzkiego
w Gorzowie Wlkp.
ul. Warszawska 48 66-400 Gorzów Wlkp.
Summary
Objective. Newly formed capillars have chaotic, often sinusoid network with frequent ar- teriovenous fistulas leading to unproper blood flow. Evaluation of blood perfusion in breast tissue by the use of color doppler under such circumstances is difficult.
The aim of our study was to evaluate the usefulness of doppler angiography (DA) with computer analysis of recorded signals in differential diagnosis of malignant and benign breast tumors in women during menopause.
Material and methods. Recording of signals in the system of doppler angiography (DA) was performed in 24 patients with benign breast tumors and 38 patients with breast cancer.
Control group consisted of 37 healthy women during menopause.
The evaluation of the blood perfusion in benign and malignant breast tissues and heal- thy tissues was done with an Acuson 128XP (Acuson Corp., Mountain View, Kalifornia, USA) using 7 Mhz „real-time” transducer with a doppler angiography option. DA images were recorded on S-VHS videotape and transmitted for computer analysis to PC with a QuickCapture frame grabber board (Data Translation Inc., USA). The image was analysed with the HLImage++97 software, enabling evaluation of 8-bit pictures in 256 gray scale. The result was the semi-quantitative evaluation of blood perfusion within the organ.
Results. In examined group all values of DA signals, both in patients with malignant and benign breast tumors, were above upper limits of the reference line. Blood perfusion was lar- ger in breast cancer in comparison to benign lesions (p<0.0001); it was also larger in be- nign lesions in comparison to healthy breast tissues (p<0.00001).
Conclusion. High sensitivity and specificity of doppler angiography in differential dia- gnosis of malignant and benign breast lesions allows to consider this method as an impor- tant tool of sonomammography
Key words: power doppler angiography, neoangiogenesis, breast tumors, menopause
