Szczepienia i główne problemy etyczne w Polsce

(1)

i główne problemy etyczne w Polsce

Grzegorz Juszczyk, Roman Bański, Marcin Mikos

Słowa klucze: szczepienia, etyka, zdrowie publiczne, zdrowie konsumenta

Szczepienia w Polsce są tradycyjnym zadaniem służb sanitarno-epidemio

logicznych, wyrosłych na zwartym modelu nadzoruepidemiologicznego wpro

wadzanego w pierwszej połowie XX wieku i po okresie II wojny światowej przez zmieniające się władze. Zarówno w okresie II Rzeczpospolitej, jak i w czasie dominującej roli socjalizmu znaczenie nadzoru sanitarnegoizapobie

ganie chorobomzakaźnym miało istotne znaczenie w polityce zdrowotnej. Nie ulegawątpliwości,że pomimo burzliwych zmian i reform sektoraopieki zdro

wotnej, nadzór nad chorobami zakaźnymi nie uległ osłabieniu, choć obecnie, w wyniku zmian organizacyjnych, obserwuje się pewne problemy z zapewnie

niem skuteczności działań immunizacyjnych.

Współcześnie minister zdrowia, w drodze rozporządzenia, określa wykaz obowiązkowych szczepień ochronnych, zasady przeprowadzania i dokumentacji szczepień z uwzględnieniem w szczególności: chorób zakaźnych, przeciwktó

rym prowadzone są szczepienia ochronne,wieku i grup osób objętych obowiąz

kiem szczepień, kwalifikacji osób przeprowadzających szczepienia i sposobu prowadzenia szczepień, szczegółowych zasad dotyczących prowadzenia doku mentacji isprawozdawczościzeszczepień z podaniem form, rodzajów, wzorów, terminów i sposobu obiegudokumentów, w których odnotowuje się szczepienia.

Wyżej wymienione kwestie reguluje rozporządzenie ministra zdrowia z 19 grudnia 2002 roku w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych orazzasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień1. Aktualnie szczepienia obowiązkowe wykonywane są przeciw:

1 Dz. U. Nr 237, poz. 2018 z późn. zm.

1) błonicy:

a) dzieci i młodzieży od 7. tygodnia życia do ukończenia 19. rokużycia;

b) osób ze stycznością zchorymi nabłonicę;

2) krztuścowidzieci od 7.tygodnia życia do ukończenia 7.roku życia;

3) tężcowi:

(2)

104 Zdrowie publiczne w krajach europejskich - wybrane zagadnienia etyczne

a) dzieci i młodzieży od 7. tygodnia życia do ukończenia 19. rokużycia;

b) osóbzranionych,narażonychna zakażenie;

4) nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) dzieci i młodzieży od tygodnia życia do ukończenia 19. roku życia;

5) odrze dzieci i młodzieżyod 13. miesiąca życia do ukończenia 19. roku ży cia;

6) wirusowemu zapaleniu wątroby typu B:

a) dzieci imłodzieżyoddniaurodzeniado ukończenia 15. rokużycia;

b) uczniów szkół medycznych, studentów wyższych szkół medycznych, osób wykonujących zawód medyczny narażonych na zakażenie HBV, osóbzotoczeniachorych nawirusowe zapalenie wątroby typu B i nosi cieli HBV, innych osóbnarażonychw sposób szczególnyna zakażenie;

7) gruźlicy dzieci imłodzieży oddnia urodzenia do ukończenia19. roku życia;

8) wściekliźnie osób pokąsanych lub oślinionych przez zwierzęta podejrzane o wściekliznę;

9) różyczce dziewcząt od 13. roku życia do ukończenia19. roku życia;

10) śwince dzieci i młodzieży od 13. miesiącażyciado ukończenia 19.roku ży cia;

11) Haemophilus influenzae typu b dzieci:

a) zplacówek opiekuńczo-wychowawczych, określonych w załączniku do rozporządzeniaRady Ministrów z 5 lutego 1993 roku w sprawie zasad i trybu przekształcenia domów małegodziecka w placówki opiekuńczo- -wychowawcze (Dz.U. Nr10, poz. 47), do ukończenia 2. rokużycia;

b) z rodzin wielodzietnych, posiadających nie mniej niż troje dzieci - do ukończenia przez nie 2. roku życia.

W 2006 roku odstąpiono odszczepień przeciw gruźlicy w7. i 12.rokużycia oraz zmieniono zasadykwalifikowaniadoszczepienia szczepionką BCG dzieci w 12. miesiącużycia (kwalifikacja tylko na podstawiedokumentacji medycznej dziecka). Od tego roku nie obowiązuje także rewakcynacja tuberkulinoujem- nych studentów akademii medycznych i uczniów policealnych szkół medycz

nych rozpoczynających naukę.

Szczepienia obowiązkowe odbywają się zgodnie z programem szczepień, który ogłasza, w drodze obwieszczenia, główny inspektor sanitarny w formie komunikatu publikowanego do końca I kwartału każdego roku (art. 14 ust. 9 ustawyo chorobach zakaźnych izakażeniach). Obowiązujący w 2006 roku Pro

gram SzczepieńOchronnychznajduje się w załączniku nr 1.

Obok szczepień obowiązkowych zawiera on także wykaz szczepieńzaleca

nych. Szczepienia zalecane są rekomendowane przez ministra zdrowia, nato miast ich koszt nie jest pokrywany z jego budżetu. Do szczepień tych należą szczepienia przeciwko następującymchorobom:

1) WZWtypuAiB;

2) odrze, śwince i różyczce - zalecane głównie osobom nieszczepionym w dzieciństwie;

(3)

3) grypie - szczepienia coroczne;

4) kleszczowemu zapaleniu mózgu;

5) Heamophilus influenzae typu b;

6) błonnicy i tężcowi - dawki przypominające;

7) zakażeniomwywoływanym przez Streptococcus pneumoniae', 8) zakażeniom wywoływanym przez Neisseria meningitidis;

9) żółtej gorączce;

10) ospie wietrznej;

11) wściekliźnie.

2.2.1. Prawne aspekty szczepień w Polsce - obowiązkowość a zgoda pacjenta

Szczepienia ochronne, zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami prawnymi, traktowane sąjako świadczenie zdrowotne. Zgodnie z przepisami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej2 świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesuleczenia. We wskazanym szczegóło wo przez ustawodawcę katalogu świadczeń zdrowotnych szczepienia ochronne wymienione sąjako świadczenia służące zapobieganiu chorobom. Szczegółową definicję sczepieniaochronnego zawieraustawao podstawowych chorobach za kaźnych i zakażeniach3. Ustawa rozumie poprzez szczepienie podanie szcze pionkiprzeciw chorobie zakaźnej w celu sztucznego uodpornienia przeciwko tej chorobie.

2 Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991 roku, tekst jedn. Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89.

3 Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001 roku, Dz.U. Nr 126, poz.

1384 z późn. zm.

4 Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 roku, tekst jedn. Dz.U. z 2005 r.

Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.

Konsekwencjątraktowania szczepień ochronnych jako świadczeń zdrowot nych jest zastosowanie w tymprzedmiocie ogólnych zasad udzielenia zgodypa cjenta. Ogólne wymagania dotyczące udzielenia zgody pacjenta na wykonywa nie zabiegówmedycznych zawiera ustawao zawodzie lekarza4. Ustawa posłu guje się słowem „pacjent” w szerokim znaczeniu. Określenie to odnosi się do każdego, wobec kogo dokonywana jest jakakolwiek interwencja medyczna, za tempacjentem jest zarówno osobachora, jak również osoba zdrowa, która pod

dawana jest na przykładszczepieniu ochronnemu.

W myśl ustawy lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, w tym szczepień ochronnych, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Rozważając kwestię udzielenia zgody przez pacjenta na podda

(4)

nie się szczepieniu ochronnemu, należy uwzględnić dwie grupy szczepień.

Pierwszą grupą są szczepienia obowiązkowe. W tym przypadku na każdym obywatelu ciąży obowiązek poddania się takiemu szczepieniu. Drugą grupą są szczepienia zalecane. Obowiązkiem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest powiadomienie osoby ubezpieczonej o obowiązku poddania się szczepieniom ochronnym i poinformowanieo szczepieniach zalecanych.

W przypadku szczepień dobrowolnych każdy obywatel samodzielnie podej muje decyzję co dopoddania siętakiemu szczepieniu. Kwestia udzielenia zgody pacjenta nadokonanie szczepienia podlega pewnym modyfikacjom wprzypad

ku szczepień obowiązkowych. Zachodzi bowiem w przypadku tych szczepień konieczność zastosowania przymusu państwowego co do osób, które wbrew prawnemuobowiązkowi uchylają sięod ciążącego na nich obowiązku poddania się szczepieniu. Pacjent zatem nie może odmówić poddania się szczepieniu obowiązkowemu, jakie przewidziano w kalendarzu szczepień. Takie zachowa nie traktowane jest jako wykroczeniei podlega karze grzywny.

W przypadku osoby małoletniej lub nieposiadającej zdolności do czynności prawnych odpowiedzialność za wypełnienie wskazanych wyżej obowiązków spoczywa na osobie, która sprawuje nad nią prawną lub faktyczną opiekę.

W stosunku doosóbprzebywającychw zakładachkarnych, aresztachśledczych, zakładach poprawczych, schroniskach dla nieletnich, placówkach opiekuńczo- -wychowawczych oraz innych placówkach sprawujących całodobową opiekę odpowiedzialność za umożliwienie wypełnienia obowiązków spoczywa na kie rowniku zakładu alboplacówki,w której te osoby przebywają.

W przypadku szczepień dobrowolnych obowiązuje zasada konieczności udzielenia w każdym przypadku zgody na poddanie się takiemu szczepieniu.

Przy czym udzielona zgoda powinna spełniać wiele przesłanek warunkujących jej skuteczność.

Po pierwsze, zgoda pacjenta musi byś świadoma. Świadomość zgody warun

kowanajest odpowiednim poziomem zrozumienia działania lekarza przez pa cjenta. W przypadku świadczeń medycznych mamy do czynienia z asymetrią informacji, pacjent nieposiadający przygotowania medycznego częstokroć nie posiadaodpowiedniej wiedzy do podjęcia decyzji co do poddania się szczepie niu. Spełnienie przesłanki świadomości zgody nakłada na lekarza obowiązek wyjaśnienia pacjentowi wszelkich okoliczności związanych z danym szczepie niem medycznym, w szczególności możliwych skutków ubocznych danego szczepienia. Informacje te muszązostać przedstawione pacjentowi w taki spo

sób, aby byłydla niego zrozumiałe. Należy podkreślić, iż pacjent powinien brać czynny udział w podejmowaniu decyzji co do poddania się szczepieniu. Rola lekarza sprowadza się główniedo roli doradcy, samazaś decyzja powinna być podjęta w sposób świadomy przez pacjenta po przeanalizowaniu informacji odanym szczepieniu, przedstawionych przez lekarza. Zgodapacjenta na doko

nanieszczepienia ma charakter odwołalny. Może jąskutecznie cofnąć zarówno przed przystąpieniemdoszczepienia, jaki w trakciejegoudzielania. Pacjent ma

(5)

zatem wprzypadkuszczepień dobrowolnychpełne prawo doodmowy przyjęcia kolejnych dawek szczepienia.

Tylko zgoda udzielona przez pacjenta znajdującego się w stanie zdrowia po

zwalającym naprzyjęcie ze zrozumieniem informacji o danym szczepieniu mo

że być uznanaza zgodęświadomą. Do lekarza należy ocena codo tego, czypa cjent znajduje się w odpowiednim stanie zdrowia fizycznego i psychicznego, by móc wyrazić zgodę na szczepienie. W przypadku gdy pacjent jest niezdolny do świadomegowyrażenia zgody, wymaganajest zgoda jego przedstawiciela usta wowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zgoda sądu opiekuńczego.

Zgoda pacjenta możebyćwyrażona wformie ustnej. Ustawa przewiduje wy rażenie zgody w formie pisemnej tylko w przypadkach dokonywania zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta. Zgoda możebyćwyrażona również wsposób konkludentny,tzn. przez takie zachowanie, które wskazuje nawolę poddania się szczepieniu. Należyodrzucić możliwość udzieleniazgody blankietowej, tzn. ta

kiej, która ogólniezostaje udzielonana poddanie się procesowi leczeniabez na leżytego sprecyzowania poszczególnych świadczeń medycznych. Zatem na przykład przyjęcie pacjenta do szpitala nie dozwalana wykonanie szczepienia bez udzielenia odrębnej zgody naten zabieg. Zgodapacjenta naszczepienie po winna być udzielona ex antę, tzn. przed przeprowadzeniem szczepienia. Nie może zostać uznana za prawidłowązgoda udzielonaw trakcie szczepienia,jak również udzielona expost, po jego przeprowadzeniu.

Zgoda na szczepienie musi być udzielonaprzez osobę zdolnądojej wyraże

nia. Zasadniczo dla ważności zgody udzielonej przez pacjenta konieczne jest uzyskaniepełnoletności. W myśl polskich przepisów pełnoletność uzyskuje się po ukończeniu 18 lat, zatem jedyniepacjenci, którzyukończyli 18 lat, mogąsa modzielnie wyrażać zgodę na poddanie się szczepieniom ochronnym. W dok

trynie polskiego prawa prezentowany jest również pogląd odmienny, w myśl którego dla ważności wyrażenia zgody na szczepienie nie jest decydująceuzy

skanie formalnej pełnoletności, lecz stopnia dojrzałości pozwalającegona roze

znaniewłasnegopołożenia i skutków wynikających z poddania się lubniepod- dania szczepieniu.

W przypadkach gdy dane szczepienie, zgodnie z obowiązującym stanem wiedzy, jest szkodliwedladanego pacjenta, pomimo woli pacjentapoddania się takiemu szkodliwemu szczepieniu lekarz ma obowiązek odmówićjego dokona

nia. W przypadku szczepień obowiązkowych, gdy zachodzi podejrzenie wystą pienia niepożądanego odczynu poszczepiennego, lekarz ma obowiązek nie zwłocznego zgłoszenia takiego przypadku do powiatowego (portowego) in spektorasanitarnego, właściwego ze względu na miejsce udzielania świadczenia zdrowotnegoprzez tego lekarza. Powiatowy (portowy) inspektor sanitarny pro wadzi rejestry niepożądanych odczynówposzczepiennych.

(6)

W przypadkachgdypacjent jest małoletni, wymagana jest zgoda jegoprzed stawiciela ustawowego. Ustawa dopuszcza także możliwość udzielenia zgody przez opiekuna faktycznego, niemniej zgoda taka może być udzielona tylko iwyłącznie na badania. Przyjąć zatem należy, iż w stosunku do szczepień ochronnych zgoda przedstawiciela faktycznego nie pozwala na dokonanie szczepienia. Gdypacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe, potrzebnajest zgoda sądu opiekuńczego. Jednakże gdy pacjent ukończył 16 lat, w celu dokonania szczepienia, prócz zgody jego przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego, konieczna jest również je

go zgoda. Zatem w przypadku, gdy pacjent, który ukończył 16 lat i nie jest ubezwłasnowolniony, sprzeciwi się szczepieniu, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego,szczepieniadokonaćnie wolno.

W przypadku gdy małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowol niona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dyspo nujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodąjego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgodasądu opie kuńczego. Osoby, którenie ukończyły 16lat inie są w stanie z rozeznaniem wy razić opinii w przedmiocie szczepienia, podlegają w pełni woli swoich przed

stawicieli ustawowychco do poddania sięszczepieniom ochronnym. W celuza bezpieczenia ich interesu ustawodawstwo polskie dopuszcza jednak interwencję sąduopiekuńczego w przypadkach, gdy działanie przedstawiciela ustawowego jest na szkodę osoby pozostającej pod opieką.

Podstawowe kwestie związane z takim rodzajem szczepień zawiera ustawa ochorobach zakaźnych i zakażeniach5. Wspomniana ustawadotyczy chorób za

kaźnych i zakażeń u ludzi, aw szczególności rozpoznawania i śledzenia sytuacji epidemiologicznej oraz podejmowania działań przeciwepidemicznych i zapo biegawczych w celu unieszkodliwieniaźródłazakażenia i przecięcia dróg sze rzenia, w tym również uodpornienieosób wrażliwych na zakażenie.

5 Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach, op.cit.

Wcelu zapobiegania chorobom zakaźnym izakażeniom osobyprzebywające naobszarze Rzeczypospolitej obowiązane są w szczególnoścido:

1) poddawania się badaniom mającym na celu wykrywanie zakażeń i chorób zakaźnych,w tym również poddawania siępostępowaniu mającemu na celu pobranielub dostarczenie materiałudo tych badań;

2) poddawania sięobowiązkowym szczepieniom ochronnym;

3) poddawania się obowiązkowemu leczeniu, obowiązkowej hospitalizacji, izolacji,kwarantannie i nadzorowi epidemiologicznemu;

4) udzielania wyjaśnień istotnych dlazapobiegania chorobom zakaźnym.

Ustawa nakłada obowiązek szczepień na wszystkie osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej. Dotyczy on zarówno obywateli polskich, jak rów

nież cudzoziemców przebywających na obszarze Rzeczypospolitej dłużej niż

(7)

trzy miesiące, a wprzypadku osób podejrzanych o zakażenie wścieklizną lub tężcem - niezależnie od długości pobytuw Rzeczypospolitej. Od poddaniasię obowiązkowym szczepieniom ochronnym zwolnione są osoby, które wcze śniej poddały się obowiązkowym szczepieniom ochronnym w zakresie wyma ganym w rozporządzeniu i posiadają dokumentację stwierdzającą ten fakt, a od wykonania szczepienia minął okres nie dłuższy od okresu utrzymywania się odporności.

Osoby przebywające na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane do poddawania się szczepieniom ochronnym przeciw chorobom zakaźnym zgodnie z programem szczepień ochronnych ustalanym przez ministra właści wegodo spraw zdrowia wdrodze rozporządzenia. W rozporządzeniutym mini

ster publikuje wykaz obowiązkowych szczepień ochronnych, zasady przepro

wadzania i dokumentacji szczepień, uwzględniając w szczególności:

1) choroby zakaźne, przeciw którym prowadzone są szczepienia ochronne, wiek i grupy osób objętych obowiązkiem szczepień;

2) kwalifikacje osób przeprowadzających szczepienia i sposób prowadzenia szczepień;

3) szczegółowe zasady dotyczące prowadzenia dokumentacji i sprawozdawczo

ści ze szczepień z podaniem form, rodzajów, wzorów, terminów i sposobu obiegu dokumentów,w których odnotowujesię szczepienia.

Ponadto minister właściwy do spraw zdrowia może ogłosić, w drodze ob

wieszczenia, wykaz zalecanych szczepień ochronnych dla określonych grup osób z uwagi na wiek, stan zdrowia, sytuację epidemiologicznąwystępującąna danym terenieorazprzemieszczaniesiępoza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z uwzględnieniemwymagańinnych krajów oraz zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia.

W przypadku stanu epidemii lub stanu zagrożenia epidemicznego na obsza

rze całego kraju lub na obszarze obejmującym tereny należące do więcej niż jednego województwa minister właściwy do spraw zdrowia może, w drodze

rozporządzenia, nałożyć obowiązek szczepień ochronnych przeciw chorobom epidemicznym na inne osoby i inne choroby niż wymienione w programie szczepień ochronnych. W przypadku wystąpienia stanu epidemii lub stanu za grożenia epidemicznego na obszarze jednego województwa rozporządzenie ta kie wydaje wojewoda na wniosek wojewódzkiego inspektora sanitarnego i w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia oraz publikuje je w wojewódzkimdzienniku urzędowym.

2.2.2. Kwestie finansowania szczepień

Finansowanie szczepień określonych w części I i II programu szczepień ochronnych narok 2006 odbywa sięna podstawie przepisów ustawy z 27 sierp

(8)

nia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych6 (załącznik nr 1). Ustawatajest kośćcem funkcjonującego obecnie systemu opiekizdrowotnej. Określa ona, jakieświadczenia przysługują pacjen towi zewzględu na fakt, iż jest on objęty powszechnym ubezpieczeniem zdro wotnym. Jednymi ze świadczeń, które zostały sklasyfikowane jako objęteubez

pieczeniem zdrowotnym, są szczepienia ochronne.

6 Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.

Niemniej jednak ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługują jedynie szczepienia obowiązkowe. Szczepienia zalecanetraktowane są jako świadczenia ponadstandardowe, finansowane ze środków własnych ubezpieczonego. Obowiązkowe szczepienia ochronne osób ubezpieczonych przeprowadzająświadczeniodawcy, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowiaza

warł umowy na te świadczenia. Koszty przeprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych są finansowane na zasadach określonych w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Je żeli osoba ubezpieczona dokona obowiązkowego szczepienia ochronnego uświadczeniodawcy, który nie ma podpisanej umowy na te świadczenia z Na

rodowym Funduszem Zdrowia, koszty preparatu oraz koszty przeprowadzenia szczepieniaponosi taosoba. Koszty szczepionki, zgodnie z art. 16 ust. 6 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach, finansowane są z budżetu państwa z części, której dysponentemjest minister właściwy do spraw zdrowia. Koszty szczepień ochronnych obowiązkowych dla osób nieubezpieczonych w całości finansowane sąz budżetu państwa.

Zasady finansowania szczepień reguluje minister zdrowia w drodze rozpo rządzenia z 18 kwietnia 2002 roku w sprawietrybu finansowania z budżetu pań

stwakosztów świadczeń zdrowotnych,udzielanych w związku z chorobami za kaźnymi i zakażeniami (Dz.U. Nr 63, poz. 577), wydanego na podstawieart. 6 ust. 9, art. 16ust. 5, art. 19 ust. 6, art. 29 ust. 3 i art.31 ust. 5 ustawy z 6 wrześ nia2001 roku ochorobach zakaźnych i zakażeniach.

2.2.3. Metody motywowania świadczeniodawców do zwiększania wyszczepialności

Brakuje oficjalnych informacji o zachętach stosowanych wobec personelu medycznego w celu zwiększania liczby szczepień. Jedną ze znanych form pro mocji szczepień są kampanie informacyjne poświęcone poszczególnym szcze

pionkom. W kampaniach tych uczestniczą licznie placówki ochrony zdrowia.

Producenci szczepionek oferują wówczas gabinetom przystępującym do akcji szczepionki po bardzo niskich cenach. Gabinetyzarabiają dodatkowo na bada

niach lekarskich przed szczepieniem, które sąpokrywanew ramach ubezpiecze

(9)

nia zdrowotnego lub bezpośrednio przez pacjentów. Gabinety uczestniczące w akcjach sąpromowane w mediach.

Wedługposiadanych informacji, producenci szczepionek zachęcająplacówki służby zdrowia nieposiadające gabinetów szczepień do ich założenia. Wskazy wane są ekonomiczne korzyści płynące z możliwości świadczenia usług szcze pienia ludności. Placówkom medycznym oferowane sąpreferencyjne ceny za kupuszczepionek.

Dodatkowo oprócz szczepień obowiązkowych istnieje grupa tzw. szczepień zalecanych, których stosowanie resort zdrowia rekomenduje osobom z uwagi na ich obecnośćw grupach podwyższonego ryzyka zachorowania na poszczególne chorobyzakaźne. Zakup szczepionek zalecanych opłaca pacjent z własnej kie szeni i niesą one refundowane z budżetu państwa.Koszty samych procedur ba dania i przeprowadzenia szczepienia osób ubezpieczonych pokrywany jest przez płatnika. Dużym zainteresowaniem polskiego społeczeństwa cieszą się akcje promocji poszczególnych szczepionek zalecanych. Ich organizatorem są firmy farmaceutyczne współpracującez jednostkami ochrony zdrowiana terenie całe

go kraju. Większość z nich to podmioty prywatne, niebędące świadczeniodaw

cami usług w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Za szczepionkę oraz prze prowadzone badania pobierają onepełną odpłatność. Podczas akcji promujących szczepienia, dzięki współfinansowaniu przez producentów szczepionek, ceny tych procedur są niższe niżzwykle. Oto niektóre z akcji promocyjnych prowa dzonych w Polsce w zakresieszczepień zalecanych.

2.2.3.1. Szczepienia przeciwko grypie

Zgodnie ze stanowiskiem ministra zdrowia, szczepienia przeciwko grypie zalecane są: osobom przewlekle chorym, w stanach obniżonej odporności, oso

bom w podeszłym wieku, pracownikom służby zdrowia, szkół, handlu, trans portu, budownictwa oraz osobom narażonym nakontaktyzdużą liczbą ludzi lub pracującym na otwartej przestrzeni. Szczepienia przeciwko grypie znajdują się w ofercie większości placówek służby zdrowia. Swoją ofertę w zakresie szcze pień promują w mediach, Internecie, najczęściej niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz prywatne przychodnie. Oferty w zakresie szczepień kierowane są do osób indywidualnych oraz instytucji. Dla tych ostatnich prowadzone są różneudogodnienia, między innymi szczepienia przeprowadzane są w zakładzie pracy, w porach ustalonych przez pracodawcę. Do opłacania szczepień przez pracodawców placówki medyczne zachęcają argumentami ekonomicznymi - możliwościąobniżenia absencji chorobowej wśród pracowników. Z zaangażo

waniem kapitału firm farmaceutycznych, produkujących szczepionki, pod pa tronatem naukowych towarzystw lekarskich prowadzone są kampanie medialne promujące szczepienia przeciwko grypie. Jednąz najbardziej znanych jest cy kliczna akcja „Zdążyćprzed grypą”, obejmująca swym zasięgiem cały kraj. In

auguruje ją zwykle konferencja prasowa z udziałem znanych autorytetów me

(10)

dycznych, które informują o problemach w leczeniu grypy, towarzyszących jej powikłaniach orazzakaźności i wprost zachęcajądo szczepień. Obokkampanii promocyjnych wmediach akcja jestnagłaśniana przez uczestniczące w niej pla cówki.

2.2.3.2. WZWtypu B

Na kształtowanie się popytu na szczepionki zalecane mają równieżpośredni wpływ decyzje podejmowane przez polityków. Od 1 stycznia 2002 roku zmie

niły się zasady finansowania szczepień przeciw WZW typu B. Zlikwidowano możliwość bezpłatnych szczepień dla osób udających się na leczenieoperacyj

ne, z wyjątkiem zabiegów wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym. Zapo wiedzi zmiany zasad finansowania szczepień sprawiły, że przed końcem 2001 roku z polskich aptek i hurtowni farmaceutycznych wykupiono całe zapasy re fundowanej szczepionki. Obecnie nie ma problemów z dostępem do szczepio

nek przeciwkoWZWtypu B. Istotnąbarierą dlapacjentów wPolscejest jednak ich wysoka cena. W celu promocji, obecnie już pełnopłatnych szczepionek, ich producent -firma GlaxoSmithKline Pharmaceuticals SA organizuje ogól nopolskąakcję „Żółty Tydzień”7. Podczas trwania akcjiceny szczepionek oraz badań przeprowadzanychprzed szczepieniem wprywatnych przychodniach są znacząco niższe. Według danych firmy, co roku przystępuje do niej około 1000 punktów szczepień w ponad 300 miastach. Podczas jednej z ostatnich edycji kampanii ze szczepień skorzystało ponad 136 tys. osób. Akcja cieszy się dużym zainteresowaniem społeczeństwa, wsparciem rządu i dużym zaan

gażowaniem mediów.

7 www.zoltytydzien.pl

2.2.3.3. Promocja szczepień obowiązkowych i zalecanych dia dzieci

Jedną z największych akcji prowadzonych w tym obszarze jest kampania

„Mamo, masz wybór”, prowadzona przez GlaxoSmithKline i Polskie Towarzy stwo Neonatologiczne. Celem kampanii jest przedstawienie zagrożeń związa nychz chorobami zakaźnymidzieci orazpoinformowanie o różnicach w jakości szczepionek i możliwościach dokonywania pomiędzy nimi wyboru. Organizato rzyakcji twierdzą,że rodzice w Polscenie mają wystarczającej wiedzy natemat chorób zakaźnych dzieci oraz możliwości ich zapobiegania. Powołują sięnada ne, mówiące o spadku wykonalności szczepień obowiązkowych, na przykład liczby dzieci zaszczepionych obowiązkowo (np. odsetek zaszczepionych prze

ciwko odrze zmalał z 91 do 77 procent). Obok rodziców adresatami kampanii

„Mamo,maszwybór” sąrównież lekarze, dla których organizowane są szkole

nia w zakresie pediatrii, epidemiologii, immunologii.

(11)

2.2.4. Publiczne lęki przed szczepionkami - opisy przypadków

W ostatnich kilku latach w Polscemiało miejsce wiele zdarzeń podważają

cych zaufanie obywateli - pacjentów do działalności najwyższych urzędników państwowychz obszaru zdrowiapublicznego.Pod adresempracowników Mini

sterstwa Zdrowia oraz podległych mu urzędów wiele razy publiczniekierowano podejrzenia o brak kompetencjiorazkorupcję. Wśród ujawnionych przez media afer zdecydowanawiększość dotyczyła nieprawidłowości w rejestracji prepara

tów leczniczych doobrotu na polskim rynku, dopuszczania do obrotu substancji niebezpiecznych dla zdrowia pacjentów, manipulowania listami leków, których zakup przez pacjentów jest refundowany z budżetu państwa. W grupie kontro wersyjnych preparatówkilkakrotniepojawiłysię szczepionki.

2.2.4.1. Euvax B

Pod koniec 2001 roku media poinformowały,że na dostawę szczepionki prze

ciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B dla400 tys. polskichdzieci Mini sterstwo Zdrowia wybrało producenta kontrowersyjnegopreparatu Euvax B. Pod noszono problem, że preparat nie byłtestowany w tzw. badaniach klinicznych czwartej fazy na populacji polskiej lub do niej zbliżonej. Dziennikarze infor mowali również, że preparatu nie stosowano ani nie przebadano w żadnym kraju europejskim. Przedstawiciele rządu informowali, że szczepionka jest bezpiecz

na,a o jej wyborzeprzesądziła cena. Szczepionka z Korei byłaniemal o połowę tańsza od innych preparatów.Opiniespecjalistów w zakresieepidemiologii oraz zdrowia publicznego co do bezpieczeństwa leku były podzielone. Częśćz nich podzielała pogląd resortu zdrowia, że preparatjest całkowiciebezpieczny - inna grupa była przeciwnego zdania. Różnice w poglądach naukowców wykorzysty wały media. Informacjao szczepionce stałasię jedną z pierwszych wiadomości w ogólnopolskich serwisach. Sytuacjabyła na tyle poważna, że jeden z eksper

tów rządowych zaapelowałowstrzymanie negatywnej kampanii związanejz ko

reańskąszczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Jego zdaniem, mogło to doprowadzić do pogorszenia wykonawstwa szczepieńi sytu

acji epidemiologicznej chorób zakaźnych w kraju. Po fali krytyki w mediach przedstawiciele Komisji Rejestrującej Leki zapowiedzieli, że wystąpią do pro ducenta szczepionki o częstsze niż copółroczne raportowanie działań niepożą

danych.

2.2.4.2. ACAM 2000

Spore kontrowersje w mediach w 2003 rokuwywoła decyzja rząduo zakupie 100 tys. dawek szczepionki przeciwko ospieprawdziwej ACAM 2000. Docelo

(12)

wo rząd zamierzał zakupić 1,2 min dawek. Preparat ACAM 2000 nie został za rejestrowany w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, a tym samym nie został dopuszczony do obrotu narynku polskim.

Ataki mediów na rząd były odpierane argumentami, iż noweprawo farma

ceutyczne dopuszcza taką możliwość. Zapewniano, że preparat jest bezpieczny, a próby kliniczne szczepionki są zaawansowane. Na dowód skuteczności in spektor farmaceutyczny przedstawił przykład Stanów Zjednoczonych, które wlistopadzie 2001 roku zdecydowały się nabyć 155 min dawek ACAM 2000.

Wyjaśnienia te nie uspokoiły napiętej sytuacji. Dziennikarze dotarli do kontro wersyjnychzapisów umowy nazakup szczepionek. Jej treść powodowała,że ani producent, ani dostawca nie ponosili odpowiedzialności zaewentualne uboczne skutki jej stosowania. Powstałą sytuację należy odnotowaćjako wydarzenie po

wodujące dezorientacjęw społeczeństwie, w tym w szczególności wśród rodzi ców stojących przedustawowymi obowiązkami w zakresie szczepień.

2.2.4.3. Trimovax

Informacje o planie zakupu szczepionki Trimovax do obowiązkowych szczepień niemowląt zostały upublicznione w październiku 2003 roku przez dziennikarzy jednej z najpopularniejszych w kraju, komercyjnej stacji radiowej.

Wywołały one krytykęresortu zdrowia oraz niepokoje społeczne. Media podały informacjeo tym, żeszczepionka nie jest stosowana wżadnych kraju UniiEu

ropejskiej, a nawetjej stosowanie jest zakazane we Francji, Wielkiej Brytanii, Belgii, Włoszech i Portugalii. Dziennikarze przytoczyli również informacje, że przed użyciem szczepionki przestrzega Światowa Organizacja Zdrowia. Jak ustalili dziennikarze, władze rządowe zdecydowały się na wybór specyfiku zuwagi najego niską cenę, wbrew rekomendacjom konsultantów z dziedziny epidemiologii. Szczepionka została zarejestrowana do obrotu na terenie Polski w 1999 roku, choćjuż samej jej rejestracji sprzeciwiał się jeden z najważniej szych podmiotów naukowych wdziedzinie zdrowia publicznego w Polsce: Za

kład Badania Surowic i Szczepionek Państwowego Zakładu Higieny. W pol

skich mediach alarmowano społeczeństwo o częstym występowaniu skutków ubocznych po zastosowaniu specyfiku, między innymi zapalenia mózgu oraz zgonu dziecka. Po kampanii prasowej minister zdrowia unieważniłprzetarg wy grany przez producenta Trimovaxu.

Brakdanych na temat, jak tego typu informacje wpływają na postawy rodzi ców i ich obowiązekpoddawaniadzieci szczepieniom. Należy sięjednak spo

dziewać, że po takich informacjachwzrastaczęstotliwość zjawiska uchylaniasię od obowiązkowych szczepień. W wypadkuTrimovaxu zpowodu unieważnienia przetargu na szczepionki doszło ponadto do opóźnienia czasu rozpoczęcia szczepień. W związku z tym media wróciły do sprawy na początku 2004 roku.

Ponieważ przetarg nie został rozstrzygnięty,darmoweszczepionki nietrafiły na

(13)

czas do placówek służby zdrowia. Rodzice zmuszeni zostali do zakupu prepa

ratu na własny rachunek. Po tym zdarzeniu pojawiła się też publiczna debata w mediach na tematbezpieczeństwa leków stosowanych w Polsce. Jak podkre ślalidziennikarze, w Polsce często dochodzi do sytuacji,wktórych rejestruje się leki dawno wycofanejuż z użytku w krajach wysoko rozwiniętych, takich jak USA czypaństwa Unii Europejskiej. O ichdopuszczeniu na rynek decydujenaj częściej aspekt ekonomiczny.

Należy podkreślić, że opisaneprzypadki dotyczyłyjedynie proceduradmini

stracyjnych związanych z wprowadzeniem na polski rynek szczepionek mogą

cych stanowić niebezpieczeństwo dla osób poddawanych szczepieniom. W me diach nie pojawiły się informacje o wystąpieniu bezpośredniego zagrożenia dla życia i zdrowiapo zastosowaniu konkretnej szczepionki. Według zestawionych poniżej danych PZH, odnotowane sytuacje wystąpieniaskutków ubocznych po szczepieniach mają incydentalny charakter i choć ich liczba wzrasta - nie od

notowano natymtle niepokoju społecznego.

Tabela 1. Niepożądane odczyny poszczepienne po szczepionce BCG

Rok Liczba odnotowanych przypadków

Procent przypadków wymagających hospitalizacji

1999 113 17,0%

2000 146 17,9%

2001 158 18,8%

2002 200 22,5%

Źródło: zestawienie własne, według danych PZH

Tabela 2. Niepożądane odczyny poszczepienne po szczepionkach innych niż BCG

Rok Liczba odnotowanych przypadków

Procent przypadków ciężkich według skali WHO

1999 114 46,6%

2000 146 52,0%

2001 158 53,3%

2002 204 41,6%

Źródło: zestawienie własne, według danych PZH

Analiza modeli szczepień ochronnych w krajach partnerskich programu Eu- roPHEN wskazujena wiele istotnych różnic w sposobie zapewniania odporności zbiorowej i ochrony przed chorobami zakaźnymi. Przyjęte koncepcje nakazów administracyjnych czy dobrowolnego poddania się szczepieniu przy założeniu odpowiedzialności i troski rodziców o dobro ich dzieci uzależnione jest od ogólnego podejścia do kształtowania zdrowotności publicznej. Polska jako

(14)

szczególny w tej grupie kraj z silnymi tradycjami publicznejodpowiedzialności za zdrowie obywateliprowadzi wtej materii politykę raczejnadzoru administra cyjnego niż motywowania do uczestniczeniawprogramie szczepień. Koncepcja ta znajduje jednak akceptację zarówno pracowników służby zdrowia i służb zdrowia publicznego, jak i rodziców. Wskaźniki uczestnictwa w programie szczepień obowiązkowych są wysokie, a sam program jest nieustannie aktuali

zowany na podstawie najnowszych zaleceń międzynarodowych przez krajowych ekspertówwdziedzinie chorób zakaźnych i szczepień ochronnych. W polskich uwarunkowaniach prawnych i kulturowych model ten działa skutecznie i przy nosi zamierzone rezultaty.

Bibliografia

Biuletyn PZH i MZiOS, Szczepienia ochronne w Polsce (1996-1998).

Brydak L. (2003), Zdążyć przed grypą - przechorowanie a odporność; Portal Farmaceutycz- no-Medyczny.

Burr R.K., Sutter R.W., Murphy T.V. (2000), Poliomyelitis prevention in the United States.

Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Morb. Mortal. Weekly Rep., 49 (RR-05), s. 1-22.

Dziubek Z. i in. (1996), Choroby zakaźne i posożytnicze, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s. 194-199.

Magdzik W. i in. (1993), Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zapobieganie i zwalczanie, Kra

ków, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”.

Meldunek o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi nr 7/B/03. Państwowy Zakład Higieny.

Meldunek o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi nr 2/B/04. Państwowy Zakład Higieny.

Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination. Recommendations of the Immunization Practi

ces Advisory Committee (ACIP). Morb. Mortal. Weekly Rep., 1991, 40 (RR-13), s. 1-19.

Szturylo A. (2002), Prawne aspekty szczepień, Przew. Lek., 5, 11/12, s. 12-15.

Akty prawne

Rozporządzenie ministra zdrowia z 19 grudnia 2002 roku w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień, Dz.U. Nr 237, poz. 2018 z późn. zm.

Ustawa z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991 roku, tekst jedn. Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.

Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 6 września 2001 roku, Dz.U. Nr 126, poz.

1384 z późn. zm.

(15)

Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 roku, tekst jedn. Dz.U. z 2005 r.

Nr 226, poz. 1934 z późn. zm.

Załącznik nr 1

Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z 14 marca 2006 roku, Dz.Urz. M.Z. Nr 5, poz. 21.

(16)