Środowisko m edyczne i jego otoczenie
1.1. Transformacja polskiego systemu ochrony zdrowia
Polska ochrona zdrowia od okresu transformacji ustrojowej w roku 1991 podle
ga stałym przeobrażeniom. Pierwotnie funkcjonowała w oparciu o finansowanie budżetowe, później przekształcone w quasi-ubezpieczeniowe, a dziś oparte na modelu ubezpieczeniowo-komercyjnym. Coraz częściej mówi się o komercjali
zacji szpitali i zarządzania nimi w warunkach rynkowych, jednak ciągle pojęcie komercjalizacji jest błędnie identyfikowane z prywatyzacją. W środowisku me
dycznym, w społeczeństwie pojęcie komercjalizacji jest odbierane jednoznacz
nie negatywnie, jako pierwszy krok do wprowadzenia powszechnej odpłatności za świadczenia zdrowotne1. Komercjalizacja jest postrzegana przez aspekt „ko
mercyjności”, utożsamiany z reguły z odpłatnością za usługi medyczne2, a nie - jak się go powinno rozumieć - przez aspekt rynkowy, a więc wprowadzania w organizację warunków konkurencyjności, efektywności czy jakości. Nie spo
sób nie dostrzegać we współczesnej organizacji medycznej wzrostu znaczenia takich aspektów zarządzania, jak właśnie efektywność czy jakość rozumiane jako satysfakcja pacjenta. Efektywność koncentruje się na zasobach i procesach niezbędnych do osiągnięcia celu3, a jeśli słusznie założymy, że personel medycz
ny i niemedyczny szpitala stanowiąjeden z najważniejszych zasobów służących realizowaniu usługi medycznej, wówczas dochodzimy do wniosku, że komer
cjalizacja (ta właśnie skoncentrowana na poprawie efektywności) jest celem, do którego powinny dążyć wszystkie placówki medyczne, z jednej strony bowiem właściwa alokacja zasobów stanowi dążenie wszystkich zarządzających, a z dru
1 Skom ercjalizowane szpitale w obrocie gospodarczym , red. P. Horosz i in., W olters Kluwer, W arszaw a2012, s. 19.
2 M. Kachniarz, K om ercjalizacja sam odzielnego publicznego zakładu opieki zdrow otnej, W ol
ters Kluwer, W arszawa 2008, s. 127.
3 A. Austen, P om iar efektywności w organizacjach ochrony zdrowia, [w:] Pom iar efektywności organizacji publicznych na przykładzie sektora ochrony zdrowia, red. A. Frąckiewicz-W ronka, Wyd.
AE, Katow ice 2010, s. 102.
giej - satysfakcja pacjenta z wykonanej usługi medycznej jest wartością pożąda- n ąw każdej organizacji ochrony zdrowia.
Przez lata transformacji sektora opieki zdrowotnej sposób finansowania świadczeń zdrowotnych i instytucje, jakie na mocy odpowiednich przepisów prawnych pojawiły się w systemie ochrony zdrowia, bezpośrednio determino
wały i nadal determinują sposób zarządzania szpitalami i przychodniami. Przed rokiem 2000 zdecydowana większość instytucji opieki zdrowotnej w Polsce funkcjonowała jako podmioty publiczne, dla których organem założycielskim (dziś to pojęcie zastąpiło pojęcie organu tworzącego) były jednostki samorzą
du terytorialnego. W większości przypadków szpitale organizowały całą opie
kę medyczną na terenie gminy lub rejonu (później powiatu), przez co odpowie
dzialność za zapewnienie właściwej dostępności do świadczeń medycznych we wszystkich rodzajach: opieki szpitalnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, podstawowej opieki zdrowotnej, rehabilitacji leczniczej, ratownictwa medyczne
go i transportu sanitarnego, spoczywała na jednej osobie - dyrektorze szpitala.
Taki system zarządzania miał poza licznymi wadami także pewne zalety, choćby takie, jak jednoosobowa odpowiedzialność i decyzyjność, zapewnienie możli
wości transferu pracowników z jednej jednostki lub komórki organizacyjnej do innej (np. w ramach gminnych ośrodków zdrowia, oddziałów szpitalnych czy przychodni) w razie zachorowania lub braku odpowiednio wykwalifikowanej kadry medycznej. Taki system przypominał współczesny holding, w którym ist
nieją niezależne od siebie (funkcjonalnie i organizacyjnie) podmioty, połączone strukturą zarządzania i finansowania. Dyrektor szpitala jako przełożony służ
bowy wszystkich pracowników był de facto prezesem holdingu, decydującym o całości działań w organizacji.
Taki sposób zarządzania okazał się jednak na tyle nieskuteczny, że prze
kształcenia organizacyjne na początku roku 2000, a także potrzeba optymali
zacji zarządzania szpitalami, wymusiły oddzielenie lecznictwa ambulatoryjne
go od stacjonarnego. Spowodowało to potrzebę przejęcia odpowiedzialności za zarządzanie placówkami prywatnymi przez ich właścicieli - najczęściej lekarzy lub pielęgniarki, tworząc tym samym podwaliny systemu rynkowego w ochronie zdrowia i warunków konkurencji na nim. O ile dość szybko udało się osiągnąć konkurencję w podstawowej opiece zdrowotnej czy ambulatoryjnej opiece spe
cjalistycznej (gdzie pacjent był nośnikiem przychodów), o tyle w lecznictwie szpi
talnym konkurencja budowała się znacznie trudniej. Nie było to łatwiejsze, tym bardziej że aż do roku 2004 (kiedy weszła w życie Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych [Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135]) opieka medyczna w Polsce podlegała regio
nalizacji poszczególnych kas chorych. Mimo że poprzednie przepisy dopuszczały przyjmowanie pacjentów ubezpieczonych w innej niż miejscowa kasie chorych, to jednak faktycznie było to bardzo utrudnione, ponieważ w przypadku leczenia planowanego wymagana była promesa zapłaty. Również ratownictwo medyczne (mimo że teoretycznie nieuzależnione od rejonizacji) wielokrotnie udowadniało, że granica województwa, czyli granica kasy chorych, jest równocześnie granicą
operacyjną działalności. Tym samym szpitale zlokalizowane w powiatach, przez długie lata nie mając wewnątrzrynkowej konkurencji, funkcjonowały na rynku monopolistycznym. Nieco inaczej sytuacja przedstawiała się w przypadku szpi
tali wojewódzkich czy wielospecjalistycznych, gdzie obserwowano konkurencję, ale bardzo często była ona postrzegana przez pracowników medycznych jako zja
wisko niepożądane i godzące w dobre imię systemu, pracowników i organizacji medycznych. Tym samym można powiedzieć, że polski rynek ochrony zdrowia przez lata nie doświadczył prawdziwych warunków konkurencji, która zaczęła się dopiero od roku 2004, czyli od powstania Narodowego Funduszu Zdrowia - instytucji, która wprowadziła w Polsce jednolite systemy przepływu środków pieniężnych pomiędzy województwami i dała możliwość konkurowania nie tyl
ko w ujęciu lokalnym, ale również regionalnym czy nawet ogólnopolskim.
Przez lata w środowisku menedżerów opieki zdrowotnej trwała dyskusja, czy w sektorze zdrowia istnieją warunki dla funkcjonowania dyrektorów niewywo- dzących się ze środowiska lekarskiego4. Doświadczenie wielu szpitali (w szcze
gólności specjalistycznych) wskazuje, że głównymi pretendentami do stanowi
ska dyrektora szpitala byli właśnie lekarze, a w dodatku głównie specjalności zabiegowych (chirurdzy, ginekolodzy i in.). Wydawało się, że ta grupa zawo
dowa jest najbardziej odpowiednia do zarządzania, ponieważ potrafi podejmo
wać szybkie i trafne decyzje, równocześnie przyjmując na siebie konsekwencje działań. Twierdzono, żejedynie lekarze mogą być przełożonymi innych lekarzy, równocześnie nie dopuszczano do sytuacji, w której na stanowisko zarządzające
go mogłaby zostać powołana pielęgniarka. W ostateczności dyrektorami szpitali powiatowych (czy wcześniej rejonowych) zostawali prawnicy, inżynierowie czy przedstawiciele innych zawodów. Uważano, że osoby takie powinny zajmować się kierowaniem szpitalami w ostateczności. Takie myślenie było pokłosiem funkcjonującego od lat w Polsce systemu, w którym liczyło się awansowanie na stanowiska dyrektorskie (wówczas jeszcze nienazywane menedżerskimi) osób z grona pracowników. Dzięki temu liczono, że nowy dyrektor doskonale zna organizację i jej problemy, a co ważniejsze, zna ludzi i reguły społeczne obecne w organizacji. Dzięki temu w wielu szpitalach przez lata pielęgnowane były nieformalne struktury organizacyjne, podległości niewynikające z żadnych uregulowań czy wręcz zjawiska patologiczne, wskutek których nie można było metodami odpowiedzialności służbowej wyeliminować niekorzystnych dla or
ganizacji zjawisk. Dziś powszechne jest stanowisko, zgodnie z którym najważ
niejszym kryterium zaangażowania dyrektora szpitala (kierownika podmiotu leczniczego) jestjego profesjonalizm.
Wprowadzenie do polskiego systemu ochrony zdrowia zasad rynkowych, czyli uzależnienie szpitala czy przychodni od środków finansowych przekazy
wanych w otwartych konkursach ofert, spowodowało, że dyrektorzy coraz silniej zmuszani byli do udowadniania swoich kompetencji menedżerskich, tym bar
4 P. Karniej, M. W ojtow icz, Funkcjonow anie Stow arzyszenia M enedżerów O pieki Zdrowotnej w 20-letniej historii reformowania system u opieki zdrow otnej w Polsce, „Pielęgniarstw o i Zdrow ie Publiczne” , 2011, 1, 2, s. 177-182.
dziej że dopiero pod koniec lat 90. XX wieku w Polsce zaczęto używać pojęcia
„menedżer” w odniesieniu do osób kierujących placówkami ochrony zdrowia.
Można powiedzieć, że zarządzanie w opiece zdrowotnej to dyscyplina bardzo młoda, która w warunkach polskich rozwija się dopiero od okresu transfor
macji. Wcześniej dyrektorzy szpitali funkcjonujących jako placówki niesamo
dzielne, czy nawet po przekształceniu w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, wskutek braku możliwości wpływania na przychody, prowadzenia niezależnej polityki kadrowej czy produktowej pozbawieni byli elementarnych narzędzi do zarządzania. O ile spełnione były warunki planowania, realizowania świadczeń, o tyle prowadzona kontrola nie miała szansy na zmianę ewentualnych nieprawidłowości czy błędów. Tak więc o zarządzaniu w ochronie zdrowia mo
żemy mówić dopiero wówczas, gdy pojawiły się warunki rynkowe, a organizacje medyczne zaczęły się nastawiać na wzrost efektywności zarządzania, wykorzy
stując w codziennej praktyce różne metody i narzędzia znane wcześniej z zarzą
dzania produkcją czy usługami. Zaczęto także wdrażać rozwiązania trafiające do Polski z krajów europejskich i z USA, dzięki czemu polskie szpitale stosują dziś systemy zorientowane na zapewnieniejakości, zarządzanie procesami, profesjo
nalne zarządzanie zasobami (w tym także ludzkimi).
1.2. Środowisko wewnętrzne szpitala, pracownicy medyczni
Przez wiele lat, już od czasów Hipokratesa z Kos (ur. ok. 460 roku p.n.e.), uznawanego za ojca współczesnej medycyny, kształtował się pogląd, że lekarz jest przedstawicielem zawodu zaufania publicznego, że istnieje zjawisko dys
proporcji pomiędzy profesjonalną w iedzą lekarza a pacjenta. Liczne przykłady funkcjonowania opieki zdrowotnej w ciągu dziejów wskazują, że rzeczywi
ście proces diagnozowania i leczenia chorych opierał się na zaufaniu. Lekarz nieczęsto wyjaśniał pacjentowi istotę jego schorzenia, prawdopodobnie także dlatego, że niekiedy sam jej nie znał. Dostęp do wiedzy medycznej był często zarezerwowany tylko dla przedstawicieli arystokracji, przez wiele lat wyłącz
nie dla mężczyzn. W Wielkiej Brytanii dopiero w połowie XIX wieku zaczęto dopuszczać kobiety do studiów wyższych, w tym także studiów medycznych, jednak znacznie dłużej zabraniano im wykonywania specjalności uznawanych za męskie, tj. chirurgii czy ginekologii. Współcześnie nie obserwuje się już dyskryminacji w dostępie do zawodów medycznych, chociaż można czasem odnieść wrażenie, że w niektórych szpitalach nadal pokutuje mylne przeko
nanie o tym, że istnieją specjalności medyczne „męskie” i „kobiece”. Liczne przykłady dowodzą, że jest to myślenie błędne, chociaż znacznie częściej to
lerowane jest zjawisko wyższości i podległości pomiędzy przedstawicielami zawodów medycznych. Ugruntowany przez lata system, zgodnie z którym pie
lęgniarka jest podwładną lekarza, spowodował, że w wielu szpitalach niepra
widłowo funkcjonuje system podległości czy odpowiedzialności za podejmo
wanie określonych działań wobec pacjenta5. Współcześnie lekarz jest liderem zespołu terapeutycznego, którego równoprawnym członkiem jest pielęgniarka, położna, pracownicy paramedyczni, farmaceuci czy wreszcie sam pacjent, od którego coraz częściej oczekuje się współuczestniczenia we własnym procesie terapeutycznym.
Współczesne szpitale w zdecydowanej większości zorganizowane są w spo
sób tradycyjny, oparty na pionowych strukturach zarządzania. Główną komórką organizacyjną, na której zasadza się podział organizacji i pracowników, jest od
dział szpitalny, pracownia lub poradnia. To właśnie na tych strukturach tworzo
na jest siatka zatrudnienia, w jednej komórce skupia się profesjonalistów o tych samych lub zbliżonych kwalifikacjach zawodowych, na ich czele stawiając ordy
natora lub kierownika oddziału. Rzadko zdarza się, żeby w szpitalu zastosowano struktury oparte na funkcjach, procesach i działaniach, tzn. takich, w których zespół diagnostyczno-terapeutyczny był tworzony przez lekarzy, pielęgniarki, położne, techników i specjalistów z różnych dyscyplin medycyny. Zwykle wy
miana doświadczenia i wspólne dochodzenie do postawienia diagnozy w szpi
talu dotyczy wyłącznie lekarzy, na drodze konsultacji międzyoddziałowych.
Wskutek tego również niektóre szpitale mają trudność w zdefiniowaniu tzw.
kosztu międzyoddziałowego, a więc takiego, który wpływa na ostateczny koszt hospitalizacji, a równocześnie nie jest poparty żadnym dokumentem o charakte
rze księgowym. Oczywiście stosowany dziś w polskich szpitalach system finan
sowania oparty na Jednorodnych Grupach Pacjentów (JGP) nie sprzyja potrzebie identyfikacji takich kosztów, a wiedza taka wydaje się kluczowa dla efektywne
go zarządzania.
W strukturze organizacyjnej typowego szpitala można wyróżnić:
• pracowników administracyjnych (wszystkich szczebli zarządzania i ad
ministracji szpitala);
• pracowników medycznych, w tym:
- lekarzy,
- pielęgniarki i położne (reprezentujące różne zawody, jednak ze wzglę
du na to, że realizują podobną funkcję i zadania w organizacji, zalicza
ne do jednej grupy zawodowej)6, - diagnostów laboratoryjnych, - farmaceutów,
- fizyko- i fizjoterapeutów, - ratowników medycznych,
- techników medycznych i osoby wykonujące inne zawody paramedyczne;
• pracowników technicznych, pomocniczych i obsługi.
5 P. Karniej, D. Łyś, J. Grzebieluch, Wpływ kom petencji pracow ników medycznych na fu n k cjonowanie pra ktyki lekarza rodzinnego, „Fam ily M edicine & Prim ary Care R eview ” , 2012, 14, 1, s. 24-28.
6 Identyczne stanowisko reprezentow ane je s t przez ustaw odaw cę, który w ustaw ie z dnia 15 kw ietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. 11.112.654 ze zm.) w art. 2 ust. 2 pkt 3 w ska
zuje, że ilekroć w ustaw ie m ow a o pielęgniarce, należy przez to rozum ieć także położną.
Pracownicy medyczni, a w szczególności lekarze i pielęgniarki, jakkolwiek nie stanowią w szpitalu jedynej grupy zawodowej, to jednak są najliczniejszy
mi przedstawicielami zawodów medycznych. Przez to z całą pewnością ich pozycja w organizacji jest dominująca i tworzą w związku z tym bardziej lub mniej zamknięte grupy, o których można powiedzieć, że są grupami interesu.
Takiemu myśleniu sprzyjają m.in. organizacje społeczne i związkowe, które walcząc o spełnienie potrzeb lekarzy czy pielęgniarek, zapominają o pozosta
łych pracownikach organizacji ochrony zdrowia, tym samym antagonizując je między sobą. Zjawisko to jest tym bardziej widoczne, im częściej interesy poje
dynczej grupy zawodowej stają się powodem przekazu medialnego. Oczywiście polska ochrona zdrowia nigdy nie należała do branż najlepiej wynagradzanych.
Również współcześnie lekarze, pielęgniarki i położne, a także przedstawiciele pozostałych zawodów mających udział w ochronie zdrowia, nie należą do najle
piej wynagradzanych grup zawodowych. Często wysokie zarobki lekarzy wią
żą się bowiem nie z wysokim ich uposażeniem, ale z pracą na wielu etatach, w różnych formach (m.in. na podstawie umów cywilnoprawnych, kontraktów z praktykami lekarskimi) i znacznie powyżej bezpiecznej normy czasu pracy.
Przez to można powiedzieć, że istnieje niezmienny powód tego, aby pracownicy medyczni stale wysuwali żądania płacowe i antagonizowali się pomiędzy sobą.
Istnienie w warunkach szpitalnych odrębnych od siebie (choć czasem o zbież
nych interesach) grup zawodowych powoduje, że pomiędzy nimi tworzą się re
lacje intergrupowe, które skutkować mogą zarówno pozytywnie, jak i negatyw
nie. Pozytywnym skutkiem takich relacji jest wzmocnienie więzi pracowniczej, podniesienie satysfakcji z wykonywanej pracy, poczucie znaczenia tej pracy i uczestniczenia w organizacji. Negatywnym rezultatem mogą być antagonizmy, jakie wytworzą się wskutek walki o rozbieżne interesy, udowadnianie sobie nie
istniejących wpływów czy zależności, jak również dążenie do odmiennych regu
lacji kwestii finansowych.
Ważnym elementem spajającym rozbieżne interesy pracownikówjest prawid
łowo realizowana polityka zarządzania kadrami, czytelne i jasne dla wszystkich zainteresowanych systemy wspierania inicjatyw pracowniczych, motywowania do pracy, wynagradzania podstawowego i prowizyjnego, nagradzania. Liczne przykłady funkcjonowania w polskich szpitalach takich systemów dowodzą, że organizacja szpitala niewiele różni się pod tym względem od innych orga
nizacji, np. przemysłowych czy usługowych. Zarówno w placówce medycznej, jak i w fabryce zatrudnieni są pracownicy, którzy oczekują nie tylko satysfakcji z wykonywanych zadań, ale przede wszystkim satysfakcjonującego wynagro
dzenia za pracę. Jasne i czytelne dla każdego pracownika systemy wynagra
dzania wspierają utrzymanie w organizacji spokoju i poczucia bezpieczeństwa finansowego pracowników. Tym samym również ograniczają intergrupowe anta
gonizmy oparte na wysokości zarobków. Prawidłowe zarządzanie kadrami to nie jest wyłączne zadanie działu kadr, lecz przede wszystkim powinno być troską zarządzających na najwyższym szczeblu. W szpitalach, na czele których stoją menedżerowie nieprzywiązujący wagi do jakości zarządzania zasobami ludz
kimi, dla których interes pracownika jest jednym z wielu interesów otoczenia organizacyjnego szpitala, często zdarzają się problemy w utrzymaniu najbardziej wartościowej kadry medycznej. Należy podkreślić, że otoczenie organizacyjne szpitala to nie tylko otoczenie zewnętrzne, ale przede wszystkim wewnętrzne, w skład którego wchodzą właśnie pracownicy. Liczne przykłady praktyczne, jak również bogata literatura przedmiotu wskazują, że pracownik zadowolony z wa
runków wynagrodzenia (niekoniecznie z jego wysokości, ale terminowości wy
płaty, sprawiedliwości w porównaniu z innymi pracownikami, uczciwości w na
liczaniu) będzie znacznie lepszym pracownikiem niż osoba, która nie odczuwa w tym względzie satysfakcji. Mówi się w tym przypadku o tzw. ambasadorze organizacji: jeśli pracownik jest dobrym ambasadorem, wówczas organizacja często unika konfliktów społecznych, nie jawi się jako wyzyskująca zatrudnio
nych. Jeśli zaś sami pracownicy są sfrustrowani sposobem traktowania, wówczas można się spodziewać wielu trudności, w tym także zasadnych lub niezasadnych oskarżeń o błędy medyczne, naruszenie praw pracowniczych, naruszenie praw pacjenta. Wszystkie te zjawiska są wysoce niekorzystne dla szpitala, ponieważ jest to organizacja, która opiera się na społecznym zaufaniu. Dobra opinia o szpi
talu w lokalnym środowisku przekłada się wprost na wysokość uzyskiwanych przychodów ze sprzedaży usług medycznych, a to z kolei wpływa na wysokość i terminowość wynagrodzenia pracowników. Zjawisko to ma więc charakter cy
klu, którego przerwanie może doprowadzić do problemów w zarządzaniu.
Przyglądając się rynkowi pracy, można dojść do wniosku, że najcenniejszym kapitałem pracowników medycznych sąich kompetencje7. Celem procesów perso- nalnychjest we współczesnej organizacji medycznej nie tylko pozyskanie samego pracownika, ale także doskonalenie jego kompetencji i ich wykorzystywanie na potrzeby organizacji w maksymalny sposób8. W praktyce takie działanie może polegać na pozyskiwaniu do współpracy lekarzy, którzy zamierzają się specjali
zować w określonej dyscyplinie medycyny, a następnie wspierać ich w tym dąże
niu. Jest oczywiste, że dzisiejszy absolwent studiów medycznych jest osobą nie
zamożną, a proces uzyskiwania specjalizacji jest żmudny i kosztochłonny. Tym, co na pewno skłoni lekarzy do podnoszenia własnych kompetencji w kierunku wskazanym przez pracodawcę, będą motywatory finansowe i pozafinansowe, a w grupie tych drugich m.in. elastyczność czasu pracy, umożliwianie kształcenia się w innych ośrodkach w trakcie trwania staży specjalizacyjnych, angażowanie młodych lekarzy w badania naukowe i wzmacnianie ich potencjału badawczego, umożliwianie pozyskiwania zewnętrznych środków finansowych na prowadzenie badań w dyscyplinach medycznych. Pracodawca powinien poświęcić wiele uwa
gi, aby nie ograniczać się wyłącznie do zatrudniania i zwalniania pracowników, ale właśnie aby kształtować ich profile kompetencyjne i dążyć do podnoszenia ich
7 Profesjonalne zarządzanie kadram i w zakładach opieki zdrowotnej, red. M.D. Głowacka, E. M ojs, W olters Kluwer, W arszawa 2010, s. 42.
8 R.M. Epstein, E. Hundert, D efining a n d A sse ssin g Professional Competence, „JA M A ”, 2002, 287, s. 226-235.
efektywności. Zarządzanie oparte na kompetencjach wiąże się z integrowaniem celów organizacji z wymaganiami stawianymi pracownikom9.
Niezwykle istotnym i często niedostrzeganym problemem w organizacji ochrony zdrowia jest świadomość pracownika podejmowanych przez zarząd zmian w szpitalu. Transformacja ustrojowa po roku 1997, a także zmiany w spo
sobie finansowania świadczeń zdrowotnych po roku 2000 powodują, że pod
mioty lecznicze w Polsce funkcjonują w warunkach turbulentnych. Oczekuje się od zarządzających podejmowania takich działań, które miałyby zapobiegać zadłużaniu się szpitali, optymalizować koszty w stosunku do przychodów, moni
torować zużycie zasobów, jak również optymalizować zatrudnienie w stosunku do rodzaju i liczby udzielanych świadczeń zdrowotnych. Takie działania muszą się wiązać także ze zwolnieniami niektórych pracowników, przenoszeniem na inne stanowiska pracy, zatrudnianiem pracowników bardziej wartościowych (np.
z wyższym stopniem specjalizacji) w miejsce osób o niższych kwalifikacjach.
Aby działania takie mogły być podejmowane bezstresowo, konieczne jest zapew
nienie pracownikom świadomości potrzeby zmian. Reorganizacja czy restruktu
ryzacja szpitala nie powinna być dla nikogo zaskoczeniem, pracownicy muszą mieć odpowiedni czas na przygotowanie się do niej, a przede wszystkim na za
pewnienie sobie bezpieczeństwa finansowego, w razie gdyby przeznaczeni byli do zwolnienia. W przeciwnym razie należy się spodziewać konfliktów pracow
niczych, strajków czy akcji protestacyjnych, które w szczególnych okolicznoś
ciach mogą przekształcić się nawet w wystąpienia polityczne. Jest to sytuacja, do której żaden menedżer opieki zdrowotnej nie powinien dopuścić. Aby więc zapewnić organizacji bezpieczną transformację, należy zadbać przede wszyst
kim o to, aby pracownicy byli świadomi zmian i dobrze się do nich przygotowali.
Taki model współpracy zarządu z pracownikami został nazwany partycypacją pracowniczą, którą rozumie się jako jeden z podsystemów systemu motywa
cyjnego polegający na osobistym (jednostkowym) udziale pracowników w pro
cesie zarządzania zakładem (np. podczas zebrań ze wszystkimi pracownikami omawiane są problemy na konkretnych stanowiskach lub wobec całościowych zadań czy nawet w skali całej organizacji)10. Taka forma udziału jest możliwa w przypadku małych zakładów, przy niewielkiej liczbie pracowników. W wy
padku organizacji większych rozmiarów stosuje się tzw. partycypację pośrednią, w której pracownicy uczestniczą w zarządzaniu organizacją za pośrednictwem swoich reprezentantów, wybranych w sposób demokratyczny11. W placówkach medycznych z takim zjawiskiem mamy najczęściej do czynienia w przypadku związków zawodowych i organizacji pracowniczych (np. stowarzyszeń, towa
rzystw naukowych).
9 M. Kautsch, M. W hitfild, J. Klich, Zarządzanie w opiece zdrowotnej, W ydawnictw o U niw er
sytetu Jagiellońskiego, K raków 2001, s. 37.
10 M.D. Głowacka, P. Czajka, W spółczesne tendencje w m otywowaniu do pracy, [w:] Profesjo- nalnezarządzanie..., s.5 8 .
11 J. Piwow arczyk, Partycypacja w zarządzaniu a m otyw ow aniepracow ników , W olters Kluwer, K raków 2006, s. 39-69.
Klasycznym przykładem wdrażania zmiany w organizacji szpitalnej, wymu
szającej na pracownikach zmianę nastawienia czy własnego postępowania, jest implementacja systemów zarządzania jakością. Są to działania, które wymagają zaangażowania w pierwszej kolejności właśnie od pracowników. Zarządzający są odpowiedzialni za zapewnienie dobrych warunków wdrażania jakości, jednak rezultat jest bezpośrednio uzależniony od samych pracowników. Dlatego też tak ważne jest szkolenie kadr, przekazywanie nowej filozofii działalności, dbałości 0 dotychczas niedostrzegane szczegóły realizowanych procesów i inne działania, mające na celu zmianę mentalną instytucji medycznej. Z całąpewnościąkluczem do osiągnięcia sukcesu będzie zrozumienie przez pracowników celu, dla które
go działania są podejmowane, i wyników, jakie można osiągnąć. Z punktu wi
dzenia pracownika medycznego dominującym celem jest w każdym przypadku poprawa jakości opieki nad pacjentami, dostępności do świadczeń zdrowotnych 1 lepsza efektywność terapii. W tych właśnie kategoriach należy przekazywać lekarzom, pielęgniarkom i położnym, a także innym pracownikom medycznym szpitala cele podejmowanych w organizacji zmian.
1.3. Wpływzmian systemowych na organizację pracy
W zarządzaniu współczesnym podmiotem leczniczym bardzo często odwołu
jemy się do różnych metod zarządzania, które powstały w środowisku przed
siębiorstw produkcyjnych czy usługowych i traktujemy je jako nowe w opiece zdrowotnej. Te innowacje organizacyjne dotyczą zarówno zarządzania strate
gicznego12, jak i operacyjnego, a w szczególności związane są z zarządzaniem ja
kością, zarządzaniem personelem13. Dokonując przeglądu metod zarządzania za
sobami ludzkimi w polskich szpitalach w ciągu wielu lat, nie sposób nie dojść do przekonania, że organizacja pracy lekarzy, pielęgniarek, pracowników pomocni
czych różni się dzisiaj od tej obserwowanej kilkanaście lat temu, jednak zaska
kujące może być spostrzeżenie, że istnieją przykłady, które dowodzą powrotu do rozwiązań organizacyjnych sprzed lat. Jednym z takich przykładów jest znany z literatury i praktyki nielicznych szpitali system pracy oparty na zespołach za
daniowych. To model stosowany w przedsiębiorstwach produkcyjnych, firmach prawniczych i konsultingowych, reklamowych, w których praca opiera się na wiedzy i doświadczeniu specjalistów z różnych dziedzin. Na zespołach zadanio
wych opierają się takie metodyki, jak PRINCE, PRINCE 2, których na próżno szukać w publicznych szpitalach, a które są obecne w sektorze prywatnym. Dziś pracę zespołów zadaniowych w szpitalach można obserwować głównie w fil
12 L.E. Sw ayne, W.J. Duncan, P.M. Ginter, Zarządzanie strategiczne w ochronie zdrowia, wyd.
polskie p od red. J. Klicha, W olters Kluwer, W arszawa 2012, s. 11.
13 K. Brzezińska, Jakość w system ie opieki zdrow otnej - rola kadry medycznej w procesie kształ
towania ja ko ści i zarządzania zakładem opieki zdrow otnej, [w:] Profesjonalne zarządzanie kadra
mi..., s. 65-77.
mach o tematyce medycznej i wydawać się może, że scenariusze tych filmów są oderwane od rzeczywistości. Tymczasem w wielu placówkach znany jest system raportów ogólnoszpitalnych, w czasie których lekarze wszystkich specjalności (lub ich przedstawiciele) uczestniczą w omawianiu stanu zdrowia pacjentów le
czonych na różnych oddziałach. Dzięki takiemu sposobowi pracy istnieje możli
wość angażowania kapitału wiedzy lekarzy o różnych specjalnościach, różnych poglądach i doświadczeniu zawodowym. Z pewnością więc można powiedzieć, że zespoły zadaniowe stanowią rozwiązanie innowacyjne, ale nie nowatorskie, ponieważ w polskich szpitalach znane są od wielu lat.
Zmiany systemowe przełomu lat 1999/2000, kiedy to w większości podmio
tów leczniczych oddzielono lecznictwo szpitalne od ambulatoryjnego, spowo
dowały powstanie niezależnych placówek: podstawowej, specjalistycznej opieki zdrowotnej, szpitali, podmiotów udzielających świadczeń rehabilitacyjnych i in
nych. W każdym z tych działów doszło dodatkowo do dywersyfikacji organiza
cyjnej, np. w podstawowej opiece zdrowotnej lekarze rodzinni, pielęgniarki poz i położne poz często podjęli pracę w niezależnych firmach. Zmiany systemowe nie wpłynęły wobec tego pozytywnie na komunikację pomiędzy pracownikami medycznymi i budowa zespołów zadaniowych, o których była mowa powyżej, stała się niemożliwa lub mocno utrudniona. Zmianą w dobrym kierunku stały się działania ustawodawcy, który opracował przepisy kompetencyjne w podstawowej opiece zdrowotnej, w których nakreślił ramy współpracy lekarza rodzinnego, pie
lęgniarki poz, położnej poz, higienistki szkolnej14. Takiej regulacji niestety nie ma w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, nie ma także w sektorze szpitalnym, jednak można przyjąć, że z racji wyższego poziomu skomplikowania organizacji
szpitale m ogątakie procedury przyjąć niezależnie od regulacji ustawowych.
Dzięki ujęciu w ramy prawne obowiązków współdziałania w interesie pacjen
ta działanie w zespole zadaniowym (skupionym wokół problemu zdrowotnego pacjenta) stało się nie tylko obowiązkiem pracowników lecznictwa otwartego, lecz zwykłąregułą.
Na uwagę zasługuje fakt, że funkcjonowanie w sektorze opieki zdrowotnej zespołów zadaniowych opartych na kompetencjach i wzajemnym uznaniu do
świadczenia tworzy nie tylko warunki dla partycypacji każdego z uczestników zespołu w procesie terapeutycznym, ale także staje się podstawą dalszej odpo
wiedzialności za skutki podjętego świadczenia zdrowotnego. Jednym z ważnych i często pomijanych aspektów świadczenia medycznego jest bowiem właśnie odpowiedzialność za wyniki podjętych działań lub zaniecham Często trudno jednoznacznie określić, jaki był udział tego czy innego lekarza, pielęgniarki, po
łożnej w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Wdrożenie transparentnych warunków współpracy sprzyja więc podniesieniu kompetencji całego zespołu zadaniowego, a poprzez sformalizowany sposób podejmowania i dokumentowa
nia podejmowania decyzji chroni interes zarówno pacjenta, jak i lekarza.
14 Rozporządzenie M inistra Zdrow ia z dnia 20 października 2005 roku w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. 2005.214.1816).
Jeśli więc uznać, że stosowane w polskich szpitalach od lat rozwiązania na
zywane dzisiaj lean management, zespołami zadaniowymi czy outsoursingiem były wykorzystywane już dawniej, pod innymi nazwami, albo były stosowane bez świadomości ich wyjątkowości, wydaje się, że dzisiaj celowe jest przekaza
nie wszystkim pracownikom, którzy posługują się tymi rozwiązaniami, wiedzy teoretycznej, dotyczącej tego, czym są wdrażane przez nich rozwiązania, jakie problemy organizacyjne mogą rozwikłać, wreszcie w jaki sposób mogą poprawić funkcjonowanie samej organizacji szpitala. Można założyć, że w tym konkret
nym przypadku doświadczenie wyprzedziło wiedzę teoretyczną, jeśli więc roz
wiązania te się sprawdzają, warto stosować je nadal, ale stale rozwijać, zgodnie ze współczesnym ich rozumieniem, wzbogacone doświadczeniami międzyna
rodowymi i praktyką innych szpitali. Ważnym kierunkiem kształcenia pracow
ników sektora zdrowia powinny być więc dziedziny związane z zarządzaniem organizacjami, zarządzaniem karierąosobistąi zarządzaniem czasem pracy.
1.4. Otoczenie dalsze - interesariusze zewnętrzni
Pojęcie interesariusza (ang. stakeholder) po raz pierwszy zostało użyte w roku 1963 przez Stanford Research Institute w definicji osoby, podmiotu, społeczno
ści, instytucji lub organizacji, które mogą wpływać na przedsiębiorstwo oraz pozostają pod wpływem tego przedsiębiorstwa15. Ta klasyczna definicja ideal
nie nadaje się także dla współczesnych organizacji ochrony zdrowia, w których interesariuszami nazwiemy nie tylko klientów wewnętrznych (pracowników), ale także kontrahentów, współpracowników, instytucje i organizacje, wreszcie otoczenie prawne i technologiczne. Można wyrazić wątpliwość wobec tego, czy istotnie organizacja ma wpływ na te dwa ostatnie elementy, jednak doświad
czenie pokazuje, że istnieją przykłady, w których inicjatywa pojedynczego podmiotu leczniczego czy grupy menedżerów doprowadziła do zmiany prawa.
Równocześnie w szpitalach dokonuje się rewolucja technologiczna, wskutek któ
rej powstają nowe techniki zabiegowe, wprowadza się udogodnienia sprzętowe i organizacyjne. Wobec tego także i ten obszar - niegdyś uważany za otoczenie dalsze, a więc takie, które wpływa na organizację, ale organizacja nie wpływa na nie - poddaje się współcześnie wpływom instytucji medycznych.
Szpitale w Polsce funkcjonują w bardzo zmiennym otoczeniu, zarówno pod względem prawnym, jak również instytucjonalnym i organizacyjnym. Można postawić tezę, że istnienie instytucji medycznej uzależnione jest od takich czynników, jak: prokliencka orientacja organizacji, dbałość o wynik finansowy i przepływy pieniężne, umiejętność wdrażania nowych (a czasem nowoczesnych) technik i metod zarządzania organizacją (np. outsourcing, benchmarking, lean management, business process management i inne), wykorzystanie nowych tech-
15 P. Dw ojacki, C. Sikorski, В. N ogalski, Zarządzanie w nowych czasach, „Przegląd O rganiza
cji”, 1999, 9, s. 17-18.
nologii medycznych, technik operacyjnych i zabiegowych powodujące zmniej
szenie liczby powikłań, skrócenie czasu i kosztów hospitalizacji. Na pierwszy plan wysuwają się także inne, dotychczas niedoceniane funkcje podmiotu leczni
czego, takie jak promocja zdrowia, profilaktyka zdrowotna, wpływanie na zdro
wotne postawy społeczeństwa. Te nowe wyzwania wynikają m.in. z innego niż tradycyjny pojęcia zdrowia człowieka. Tradycyjna koncepcja zdrowia opierała się na braku choroby, podczas gdy współczesna definicja, propagowana przez WHO, mówi, że zdrowie człowieka to pełen dobrostan fizyczny, psychiczny, społecz
ny, a nie tylko sam brak choroby16. Wskutek tego współczesny szpital nie może być traktowany jako miejsce „naprawiania” uszkodzonego organizmu, ale raczej jako placówka inicjująca właściwe postawy, wspierająca działania prozdrowotne, uczestnicząca w lokalnych działaniach na rzecz zdrowia. Bez wątpienia szpital pozostanie miejscem leczenia chorób czy łagodzenia cierpień związanych z cho
robami przewlekłymi i nieuleczalnymi, jednak zmiana postrzegania organizacji medycznej w otoczeniu zewnętrznymjest kluczowa.
Aby móc realizować zapotrzebowanie na pełnienie przez szpital nowej roli, ważne jest, aby jego pracownicy dysponowali zupełnie nowymi dla nich kompe
tencjami, które pozwolą im na podejmowanie nowych wyzwań. Należą do nich umiejętności z grupy tzw. trendów miękkich, a więc dotyczących socjologii medy
cyny, psychologii, komunikacji interpersonalnej, badań społecznych. Dzięki temu lekarze, pielęgniarki i położne, jak również wszyscy inni pracownicy szpitala będą potrafili właściwie komunikować się z pacjentem, rozumieć jego potrzeby, włączać go w proces diagnostyczno-terapeutyczny. Ten aspektjest tym ważniejszy, że szpi
tal jest takim typem organizacji usługowej, w której klientem nie jest wyłącznie pacjent, ale także jego rodzina, opiekunowie. Szczególnie na oddziałach pedia
trycznych można doskonale dostrzec zjawisko, w którym pacjentem jest nie tylko dziecko, ale przede wszystkim jego rodzice lub opiekunowie. To oni podejmują decyzję o sposobie leczenia, oni też wyrażają obawy i wątpliwości wobec zastoso
wanych metod leczniczych. Dzięki ich opiniom i informacjom zespół terapeutycz
ny potrafi szybko i skutecznie zidentyfikować przyczynę schorzenia i podjąć nie
zbędne działania lecznicze. Wobec tego poszerza się krąg interesariuszy szpitala, a definicja klienta ulega zmianie. W tym bowiem przypadku klientem jest pacjent łącznie ze swojąrodziną.
Postrzeganie klienta w placówce medycznej jest odmienne od tradycyjnego także z tego względu, że organizacje usługowe rozumieją klienta jako konsu
menta wytwarzanego przez nich dobra, równocześnie będącego płatnikiem za to dobro. Na tym polega klasyczna koncepcja fee-for-service (płatności za usłu
gę). Tymczasem w ochronie zdrowia istnieje oddzielenie funkcji konsumenta od funkcji płatnika. Pacjent korzysta ze świadczenia zdrowotnego, za które płaci Narodowy Fundusz Zdrowia. Trzeba w tym miejscu zaznaczyć, że istniejące ure
gulowania prawne nie zabraniają podmiotowi leczniczemu udzielającemu świad
16 D. Kiedik, A.M . Fal, P odstaw y zdrowia p u b licznego , [w:] Zdrowie publiczne. P odręcznik aka
demicki, red. A. Felińczak, A.M . Fal, Wyd. AM , W rocław 2010, s. 9.
czeń na podstawie umowy z NFZ dodatkowo realizowania usług komercyjnych, czyli płatnych przez pacjenta lub np. instytucję ubezpieczeniową. Niemniej nie wolno tych usług wykonywać w tym samym czasie i miejscu co świadczenia zakontraktowane. Wskutek tego świadczeniodawcy ambulatoryjnej opieki spe
cjalistycznej są w stanie realizować opiekę zarówno kontraktową, jak i odpłatną (po godzinach przyjęć zakontraktowanych). Świadczeniodawcy opieki szpitalnej już takiej możliwości nie mają, chyba że zapewnią realizację świadczeń w innej lokalizacji i z innych zasobów materialnych. Niestety, ze względu na koszty or
ganizacji takiej opieki i niepewność przychodów wiele szpitali w Polsce na razie nie decyduje się na takąform ę prowadzenia działalności.
Narodowy Fundusz Zdrowia jest głównym płatnikiem w systemie opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych w Polsce, jest też najważniej
szym źródłem przychodu dla szpitali. Niezależnie od struktury własnościowej podmiotu leczniczego (czy jest to samodzielny publiczny zakład opieki zdro
wotnej, czy podmiot leczniczy będący przedsiębiorcą) środki z tytułu kontraktu stanowią ważny, jeśli nie podstawowy, przychód. Wobec pozycji Narodowego Funduszu Zdrowia warto dostrzec także i to, że oprócz tego, że jest to insty
tucja finansująca, to w systemie postrzegana jest także jako główny jego regu
lator. Jeśli podmiot leczniczy zamierza wejść na rynek, to w niewielkim tylko zakresie jest w stanie osiągnąć to metodami konkurencji rynkowej. W zdecy
dowanej większości musi się starać o to, aby spełniając wymagania NFZ, stać się świadczeniodawcą finansowanym ze środków publicznych. Obserwuje się w ostatnim czasie zjawisko tzw. marketingu świadczeniodawcy, które polega na tym, że podmiot stara się o niewielką część kontraktu, zakładając, że pacjenci, którzy dowiedzą się o długim okresie oczekiwania na usługę, zdecydują się na konsultację komercyjną. Płatnik ze wszech miar stara się ograniczyć to zjawisko poprzez żądanie minimalnej dostępności pacjentów do usług medycznych, jak również nie podpisując umów z oferentami, którzy nie zapewniają komplekso
wości świadczeń. Niemniej jednak takie wpływanie na rynekjest kolejnym przy
kładem jego regulowania. Narodowy Fundusz Zdrowia tworzy wobec tego rynek monopsonowy17, a więc taki, w którym funkcjonuje tylko jeden odbiorca (towa
rów lub usług) i wobec tego dyktuje jak najniższą cenę. Monopson jest zbliżony do monopolu, jednak w tym drugim rodzaju rynku mamy do czynienia z jednym lub dominującym sprzedawcą, który dyktuje cenę jak najwyższą. W systemie opieki zdrowotnej istnieje zjawisko dokładnie przeciwne.
W kontekście niskich stawek za usługi medyczne i rosnących wymagań pa
cjentów wobec sektora opieki zdrowotnej należy dostrzec zadania, jakie stoją przed zarządzającymi podmiotami leczniczymi. Stale rosnące koszty działalno
ści medycznej, potrzeba wdrażania coraz to nowych i kosztownych technik oraz technologii medycznych, rosnące koszty utrzymania obiektów, zmiana nastawie
nia pacjentów i oczekiwanie specjalistycznej opieki medycznej powodują, że za
rządzanie szpitalem jest trudne i niebezpieczne. Dotychczas w Polsce zjawisko
17 E. N ojszew ska, System ochrony zdrowia w Polsce, W olters Kluwer, W arszawa 2011, s. 51.
zadłużenia szpitali publicznych było traktowane jako ważne, ale nie pierwszo
rzędne. Szpitale zadłużone oddłużano poprzez przekazywanie im dodatkowych środków na funkcjonowanie, nie żądając zmian organizacyjnych i optymaliza
cyjnych. Sytuacja ta doprowadziła do tego, że szpitale stale oddłużane w dłuższej perspektywie zadłużały się ponownie (i uzyskiwały dalsze środki na oddłuże
nie), te zaś, które włożyły wiele wysiłku w restrukturyzację i własnym kosztem doprowadziły do poprawy sytuacji finansowej, nie uzyskiwały żadnych premii za swoje osiągnięcia. Ten demotywujący system został zakończony w dniu 1 lip
ca 2011 roku, czyli z wejściem w życie ustawy o działalności leczniczej. Ten akt prawny spowodował, że za długi szpitala zaczął odpowiadać jego organ two
rzący (np. jednostka samorządu terytorialnego, uczelnia medyczna lub minister zdrowia), a wobec utrzymującego się ujemnego wyniku finansowego organ ten jest zobowiązany do zmiany formy prawnej samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Taka zmiana może polegać albo na przekształceniu podmio
tu w jednostkę budżetową (czyli w rozumieniu przepisów o finansach publicz
nych na przyjęciu całego zadłużenia na konto właściciela), albo w spółkę prawa handlowego. Ponieważ znaczna część samorządów nie ma możliwości przyjęcia ciężaru zobowiązań szpitalnych na siebie, co wynika z obecnego poziomu zadłu
żenia samorządów terytorialnych, jedyną możliwą strategią wydaje się strategia przekształcenia szpitala w spółkę. Alternatywąjest likwidacja placówki.
W kontekście przekształceń na mocy ustawy o działalności leczniczej trzeba wspomnieć o interesariuszach instytucjonalnych szpitala, takich jak dostawcy i kooperanci. Każdy szpital w celu swojego funkcjonowania musi zapewnić pa
cjentom nie tylko wysokąjakość i profesjonalizm opieki medycznej, realizowanej przez lekarzy, pielęgniarki i położne, ale także musi dostarczyć właściwe wypo
sażenie, sprzęt medyczny, środki opatrunkowe, materiały jednorazowego użyt
ku, jak również wyżywienie i całodobową opiekę (tzw. świadczenia hotelowe).
Aby móc realizować to zapotrzebowanie, szpital musi zawrzeć stosowne umowy, a następnie podjąć działania zmierzające do ich realizacji i kontroli. Współczesny szpital jest miejscem, w którym na porządku dziennym korzysta się z outsour- cingu usług cateringowych (wyżywienia), sprzątania, prania pościeli medycznej i odzieży służbowej pracowników. Oprócz tego zlecane na zewnątrz są także usługi administracyjne (np. badanie sprawozdań finansowych, doradztwo praw
ne i ekonomiczne). Ta grupa usług zaliczana jest do tzw. usług towarzyszących i jest bogato opisana w literaturze krajowej i zagranicznej. Tymczasem coraz większym zainteresowaniem cieszy się także outsourcing usług w działalności podstawowej. Istniejące uwarunkowania prawne nie sprzeciwiają się temu, aby wykonywać tzw. podzlecenia w działalności medycznej. Zjawisko to polega na tym, że szpital kontraktuje kompleksową usługę medyczną (np. hospitalizację na oddziale ginekologicznym), a do realizacji części tej usługi (np. tylko opieki lekarskiej w trakcie dyżuru) zatrudnia zewnętrzny podmiot gospodarczy - prak
tykę lekarza. Dzięki temu podwykonawca udziela świadczeń w szpitalu, nie bę
dąc w nim formalnie zatrudnionym. Oczywiście rodzi to określone wątpliwości i trudności natury formalnej i prawnej. Umowa wiążąca lekarza ze szpitalem
jest wówczas umową cywilnoprawną, a więc taką, która zakłada równość pod
miotów. Tym samym nie ma mowy o podległości służbowej ani o prawie pracy.
Zjawisko podwykonania jest praktykowane nie tylko przy realizowaniu w szpita
lu usług lekarskich, lecz także pielęgniarskich i położniczych, jak również przez ratowników medycznych, fizjoterapeutów, farmaceutów czy diagnostów labora
toryjnych. Podobne umowy spotyka się również w przypadku psychologów kli
nicznych, pracowników socjalnych. Skutkiem takiego podwykonania jest ogra
niczanie kosztów pracowniczych, przeniesienie na zleceniobiorcę kosztów pracy (m.in. podatku, ubezpieczenia społecznego), a więc optymalizacja zobowiązań szpitala. To zjawisko powinno być jednak traktowane z rozwagą, ponieważ może prowadzić do nieuczciwej konkurencji pomiędzy szpitalami (jeden szpital za
trudnia lekarzy na etacie, ponosząc tym samym wszystkie koszty jego świadczeń socjalnych i ubezpieczeń, a drugi zatrudnia wyłącznie na zlecenie [kontrakt]), tworząc w ten sposób sztucznie warunki konkurencji i wobec niskich kosztów własnych doprowadzając do obniżenia wartości punktu rozliczeniowego w NFZ.
1.5. Kwalifikacje i kompetencje pracowników medycznych
Zmiany dokonujące się we współczesnych organizacjach medycznych powodują, że istnieje pilna potrzeba zdefiniowana dziedzin, w których placówki medyczne muszą poszukiwać możliwości dalszego rozwoju i podnoszenia swojej spraw
ności organizacyjnej. Obserwując funkcjonowanie prywatnych i publicznych podmiotów medycznych, można odnieść wrażenie, że wiele z nich osiągnęło już maksymalny pułap rozwoju, jeśli chodzi o warunki techniczno-technologiczne, a to oznacza, że dalszy ich rozwój w tym kierunku może prowadzić do nadmier
nego wzrostu kosztochłonności procedur, niewspółmiernego do kosztu docelo
wego, oczekiwanego przez płatników.
W literaturze przedmiotu wskazuje się na różne definicje kompetencji. Jednak do najbardziej powszechnych należy koncepcja, zgodnie z którą jest to zbiór na
stępujących cech pracownika: wiedzy dotyczącej określonej dziedziny (wiem co), umiejętności dotyczących wykorzystania posiadanej wiedzy (wiem jak i po
trafię), a także postaw zmierzających do wykorzystania wiedzy we właściwy dla organizacji sposób (wiem, chcę i potrafię wykorzystać swą wiedzę)18. Do najbar
dziej pożądanych przez organizację kompetencji należy zaliczyć:
• komunikację;
• orientację na osiągane wyniki;
• skupienie na kliencie;
• pracę zespołową;
• przywództwo;
• planowanie i organizowanie;
18 M. K ossowska, I. Sołtysińska, Szkolenie pracow ników a rozwój organizacji, Oficyna Ekono
m iczna, K raków 2002.
• świadomość biznesową;
• umiejętność przystosowania się;
• stymulowanie rozwoju innych ludzi;
• umiejętność rozwiązywania problemów.
Kompetencje indywidualne pracownika można zdefiniować jako składniki nabywane (zmienne) oraz wrodzone (stałe). Cechy stałe kompetencji są elemen
tami, które niezwykle trudno zmienić, zmodyfikować, jest to czasami niemożli
we. Dlatego w rozważaniach nad doskonaleniem kompetencji wzięto pod uwagę cechy nabywane. Do zbioru cech zmiennych zalicza się:
• doświadczenie;
• zainteresowania;
• umiejętności,
• kwalifikacje zawodowe i pozazawodowe.
Inne ujęcie kompetencji pracownika prezentuje T. Oleksyn, który uważa, żejest to zakres wiedzy, umiejętności, doświadczenia, postaw i zachowań oraz innych cech psychofizycznych ważnych w danej pracy, gotowość pracownika do działania w danych warunkach i zdolność przystosowania do zmian, a także formalne wy
posażenie w możliwości działania i podejmowania decyzji związanych z pracą19.
Doświadczenie w ujęciu zawodowym jest procesem zachodzącym niezależnie od osoby, wynika ono głównie z czasu poświęconego na realizację zadań i misji organizacji. Z kolei zainteresowania sąpojęciem, które według wielu uczonych jest elementem wzbogacającym jednostkę, stanowi podstawę rozwoju kompetencji.
Bogactwo zainteresowań może świadczyć o aktywności człowieka na polu wzbo
gacania osobowości, umiejętności. Umiejętności wraz z cechami wrodzonymi stanowiąpodstawę rozwoju kompetencji pracowników firmy. W literaturze przed
miotu przyjmuje się, że kwalifikacje to wykształcenie, uzdolnienie oraz przygoto
wanie potrzebne do wykonywania zawodu, jakiejś pracy lub czynności20.
W krajach Unii Europejskiej kompetencje uznawane są za podstawowy kom
ponent standardów zawodowych, rozumianych jako normy wymagań, opisują
ce zbiór niezbędnych umiejętności i wiedzy do wykonywania danego zawodu.
Normy te określają ponadto warunki i metody oceny przydatności zawodo
wej kandydatów do pracy. Zgodnie z definicją brytyjskiej Rady Pielęgniarek i Położnych (NMC) pod pojęciem kompetencji pielęgniarki należy rozumieć zdolności i umiejętności wykonywania praktyki zawodowej w sposób bezpiecz
ny, efektywny, bez konieczności nadzoru innej osoby21. Kwalifikacje nie od
zwierciedlają zmian pojawiających się we współczesnych organizacjach medycz
nych, a są tylko ogólnym, teoretycznym pojęciem. Kwalifikacje zawodowe oraz umiejętności są czynnikami, które bardzo szybko się dezaktualizują. Potwierdza
19 T. Oleksyn, Zarządzanie potencjałem p ra c y w organizacjach różnej wielkości, [w:] Zarządza
nie strategiczne kapitałem ludzkim, red. A. Ludw iczyński, K. Stobiński, Poltext, W arszawa 2001.
20 W. Kopaliński, Słow nik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych z almanachem, PW N, W arszawa 1994.
21 U nited Kingdom Central Council for N ursing, M idw ifery and H ealth Visiting, 1999, 35.
to konieczność ich stałego doskonalenia, w zależności od zapotrzebowania orga
nizacji medycznej i zmian w otoczeniu.
Warto nadmienić, że w niektórych krajach (m.in. w Australii) istnieją opra
cowania dotyczące kompetencji pielęgniarek i położnych w podstawowej opiece zdrowotnej, które wskazująna to, że jednym z kluczowych zakresów kompetencji personelu jest zarządzanie (m.in. jakością, czasem pracy, personelem, procesem)22.
W tym opracowaniu zwraca się uwagę na to, że pielęgniarka jest odpowiedzialna nie tylko za procesy medyczne, wykonywanie czynności zabiegowych, ale głów
nie za działania organizujące pracę lekarza, reprezentowanie organizacji w kon
taktach z pacjentami, a także zarządzanie niektórymi podległymi jej działami organizacji. W tym kontekście próby uaktywnienia lekarzy, pielęgniarek i położ
nych w dziedzinach pozamedycznych wydająsię uzasadnione i celowe.
Trzeba także wspomnieć o polskich uwarunkowaniach kształcenia kadr me
dycznych, które zostały wprowadzone do systemu edukacji w szkołach wyższych w roku 2012, w ślad za potrzebą realizacji w Polsce tzw. Procesu Bolońskiego, dzięki któremu mają zostać ujednolicone warunki kształcenia kadr we wszyst
kich krajach Unii Europejskiej. Zasady te dotyczą w szczególny sposób lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek i położnych, ponieważ zawody te są zawodami regulowanymi w rozumieniu przepisów unijnych, a więc wyjęte są spod swobody Krajowych Ram Kwalifikacji, tworzenia, modyfikowania i dowolnego dostosowy
wania wyników kształcenia na uczelniach wyższych w zależności od lokalnych potrzeb i możliwości. Obecnie obowiązujące regulacje prawne23 wyraźnie wskazu
ją, że absolwent studiów medycznych polskiej uczelni musi zostać wyposażony nie tylko w umiejętności (kwalifikacje) formalne, lecz także musi się wykazać umie
jętnością nawiązania i utrzymania pełnego szacunku wobec pacjenta, kierować się takimi motywatorami w działaniu, jak empatia, szacunek dla różnych kultur, poglądów i narodów, potrzeba stałego pogłębiania swojej wiedzy i doskonalenia siebie. Takie ujęcie jest nowatorskie w stosunku do poprzednio obowiązującego nacisku na kwalifikacje i dowodzi, że kompetencje pracowników sektora ochrony zdrowia, ich przygotowanie do pełnienia misji i odpowiadania na potrzeby pacjen
tów w najlepszy możliwy sposób są przedmiotem zainteresowania nie tylko zarzą
dzających szpitalami i przychodniami, ale także ustawodawcy.
1.6. Wnioski
Omówiona w niniejszym rozdziale problematyka dotyczy organizacji systemu ochrony zdrowia, jak również uczestników tego systemu - profesjonalistów me
dycznych i pacjentów. Z punktu widzenia systemu najważniejsze jest uznanie, że ochrona zdrowia w Polsce staje się coraz bardziej zbliżona do działalności
22 A ustralian N ursing Federation, C om petency sta n d a rd sfo r nurses in generalpractice.
23 Rozporządzenie M inistra N auki i Szkolnictw a W yższego z dnia 9 m aja 2012 roku w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pie
lęgniarstw a i położnictw a (Dz. U. z 2012 r. poz. 631).
gospodarczej znanej z innych gałęzi gospodarki, jak również chętniej czerpie doświadczenia z innych działów wiedzy. Ten trend dostrzegalny jest głównie w dziedzinie zarządzania organizacją, personelem, procesami, a skutkiem tych działań jest szybsze i bardziej efektywne reagowanie na potrzeby organizacji i jej klientów (pacjentów). Główne wnioski wynikające z niniejszego rozdziału można przedstawić w sposób następujący:
1. Polskie szpitale i przychodnie funkcjonują dziś na podstawie struktur, które przez lata ewoluowały i obecnie osiągnęły postać najbardziej od
powiednią do właściwego realizowania zadań. Podmioty działające jako firmy prywatne opierają się na osiąganiu efektywności ekonomicznej, re
alizują swoją misję medyczną w powiązaniu z tworzeniem kapitału właś
ciciela, podmioty publiczne zaś (głównie samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej) ten trend osiągają dopiero od roku 2011, czyli od wej
ścia w życie ustawy o działalności leczniczej. Ten akt prawny nałożył na publiczne placówki medyczne obowiązek funkcjonowania w warunkach gospodarczych i w sposób niegenerujący zadłużenia.
2. Stosowane w podmiotach wykonujących działalność leczniczą metody i techniki zarządzania, tj. outsoursing, lean management, business pro
cess improvement, są transponowane z systemu organizacji przemysło
wych i usługowych, jednak znalazły już w sektorze ochrony zdrowia swoje miejsce i uznanie. W szczególności polityka projakościowa wydaje się dominować w szpitalach i przychodniach, na co dowodem jest duże zainteresowanie procesami certyfikacji i akredytacjijakości.
3. Wzajemne relacje interpersonalne i intergrupowe pomiędzy pracowni
kami organizacji ochrony zdrowia wynikają współcześnie z połączenia dotychczas obowiązujących warunków współpracy i nowoczesnych me
tod zarządzania personelem, czasem pracy czy karierą osobistą. Zmiana w postrzeganiu funkcji pracownika przez dyrektora szpitala (zarząd) po
woduje, że coraz częściej na stanowiskach menedżerskich pojawiają się pracownicy dotychczas uznawani za personel średniego szczebla (pielęg
niarki, położne, administracja niemedyczna). Powodem takiej zmiany za
chowania jest zmiana oczekiwań wobec osób zarządzających i nowe wy
zwania organizacyjne, jakim muszą sprostać.
4. Pośród ważnych relacji w organizacjach medycznych nie sposób nie dostrzec relacji pomiędzy pracownikiem medycznym a pacjentem.
Zwiększone zainteresowanie pacjentów własnym stanem zdrowia, dostęp do różnych źródeł literaturowych, jak również potrzeba partycypacji we własnym zdrowiu powodują, że przed profesjonalistami medycznymi stoją zupełnie nowe wyzwania w zakresie umiejętności tworzenia właściwych relacji z pacjentem, wyjaśniania mu przyczyn jego schorzenia i metod terapii. Ostatnie lata przynoszą w tej kwestii zupełnie nowe rozwiąza
nia w kształceniu zawodowym lekarzy, pielęgniarek i położnych, którzy w dotychczasowym cyklu studiów medycznych nie byli uczeni budowania tych relacji. Obecne regulacje - jakkolwiek skuteczne dopiero za kilka lat,
gdy obecni studenci trafią na rynek pracy i rozpoczną komunikowanie z pacjentami - są dowodem na to, że należy stale monitorować zapotrze
bowanie na wiedzę i kompetencje profesjonalistów medycznych i w ypo
sażać ich w niezbędne narzędzia pracy z pacjentami.
Z pewnością znaczące dla opisania środowiska medycznego i relacji w nim występujących jest zrozumienie procesów, jakie toczą się w szpitalach i przy
chodniach, decyzji, jakie muszą być podejmowane, i trudu, jaki im towarzyszy.
Nie sposób jednoznacznie uznać, czy istnieje łatwa możliwość zbudowania takich warunków pracy pracowników sektora opieki zdrowotnej, w których mogliby oni równocześnie spełniać wszystkie oczekiwania swoich pacjentów, a równo - cześnie tworzyć właściwe relacje intergrupowe. Niemniej należy dążyć do tego, aby stały rozwój organizacji, czerpanie z doświadczeń podmiotów usługowych i przemysłowych, uznanie tożsamości instytucjonalnej procesów zachodzących w różnych warunkach gospodarowania przekładały się na podnoszenie satysfak
cji zarówno pracowników, jak i pacjentów. Wówczas istnieje prawdopodobień
stwo właściwego postrzegania całego sektora zdrowia przez społeczeństwo.
