SCOPA AUT Skala występowania zaburzeń funkcji autonomiczny w chorobie Parkinsona. (Scales for Outcomes in Parkinson s Disease - Autonomic Dysfunction)

(1)

SCOPA – AUT

Skala występowania zaburzeń funkcji autonomiczny w chorobie Parkinsona.

(Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease - Autonomic Dysfunction)

Za pomocą tego kwestionariusza możemy dowiedzieć się, o stopniu w jakim w ostatnim miesiącu występowały problemy z różnymi funkcjami organizmu, takie jak trudności z oddawaniem moczu, czy nadmierna potliwość. Odpowiadając na pytania, umieszcza się krzyżyk w polu, które najlepiej odzwierciedla daną sytuację. Jeśli nastąpi potrzeba, aby zmienić odpowiedź, wypełnij „złe” pole i umieść krzyżyk w poprawnym. Pytania o lekarstwa zażywane w ciągu ostatniego miesiąca w związku z jednym lub kilkoma wymienionymi problemami jak i pytanie dotyczące ich skutków są na ostatniej stronie.

1) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły problemy z przełykanie bądź zakrztuszaniem się?

2) Czy w ostatnim miesiącu zdarzało się, że ślina ściekała z ust?

3) Czy w ostatnim miesiącu zdarzyło się, że jedzenie stawało w gardle?

4) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiło odczucie sytości w bardzo szybkim czasie podczas posiłku?

Często

Nigdy Czasem Regularnie

Często

(2)

5) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły zaparcia? (stolec dwa razy w tygodniu bądź rzadziej)

6) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły problemy z oddawaniem stolca?

7) Czy w ostatnim miesiącu zdarzyło się niekontrolowane oddanie stolca?

Pytania 8-13 odnoszą się do problemów z oddawaniem moczu. Jeżeli badany/a korzysta z cewnika proszę zaznaczyć to w kratce „używa cewnika”

8) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły problemy z utrzymaniem moczu?

9) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiło niekontrolowane oddanie moczu?

10) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiło uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza?

11) Czy w ostatnim miesiącu zdarzyło się, że strumień moczu osłabł?

12) Czy w ostatnim miesiącu zdarzyło się, oddać moczu częściej niż co dwie godziny?

Często

Nigdy Czasem Regularnie Cewnik

Często

(3)

13) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiło nocne oddawanie moczu?

14) Czy w ostatnim miesiącu zdarzyło się, że po podniesieniu się wystąpiły zawroty głowy, rozmazany obraz, bądź kłopoty z koncentracją?

15) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły zawroty głowy po czasie dłuższego stania w miejscu?

16) Czy wystąpiło omdlenie w ostatnich sześciu miesiącach?

17) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiło w ciągu dnia nadmierne pocenie się?

18) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiło w nocy nadmierne pocenie się?

19) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiło nadwrażliwość na światło?

20) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły problemy z tolerowaniem niskiej temperatury?

21) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły problemy z tolerowaniem wysokiej temperatury?

Często

(4)

Poniższe pytania dotyczą seksualności. To oczywiste, że seksualność to bardzo intymny temat, to ta część życia także może podlegać zmianom związanym z postępem choroby, dlatego prosimy wypełnić również tą część. W przypadku pytań dotyczących aktywności seksualnej proszę rozważyć każdą formę kontaktu seksualnego z partnerem lub masturbacji (samozadowolenie). Na poniższe pytania dodano dodatkową opcję odpowiedzi. Istnieje tutaj także opcja wskazanie, że opisana sytuacja nie odnosiła się do Państwa w ostatnim miesiącu, na przykład z powodu braku aktywności seksualnej. Pytania 22 i 23 są skierowane konkretnie do mężczyzn, 24 i 25 do kobiet.

Pytania 22 23 i 23a skierowane do mężczyzn

22) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły problemy z osiągnięciem bądź utrzymaniem wzwodu?

23) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły problemy przy ejakulacji (problemy z wytryskiem)?

23a) Czy w ostatnim miesiącu nastąpiła potrzeba wspomagania się tabletkami na pobudzenie erekcji? Jeżeli tak proszę podać nazwę produktu w pytaniu 26

Pytanie 24 i 25 są skierowane wyłącznie do kobiet

24) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiła suchość pochwy podczas stosunku?

25) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiły problemy z osiągnięciem orgazmu?

Często

Nigdy Czasem Regularnie Nie dotyczy

Często

(5)

Poniższe pytania jest dla wszystkich

Poniższe pytania dotyczą stosowania leków zarówno tych z receptą lekarską jak i ogólnie dostępnych. Jeśli używane są jakiś leki proszę podać ich nazwę.

26) Czy w ostatnim miesiącu wystąpiła potrzeba korzystania z leków na:

a) Zaparcia _______________________________

b) Problemy z oddawaniem moczu

________________________________

c) Regulowanie ciśnienia krwi

________________________________

d) Inne objawy (niezwiązane z chorobą Parkinsona)

________________________________

Przyjęta punktacja:

Nigdy -0, Czasem -1, Regularnie -2, Często - 3

Przetłumaczył: Tomasz Lasota

Mój Parkinson

Nie Tak