Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów

(1)

1 Szanowny Pan Rektor/ Odwoławcza Komisja Stypendialna ds. Doktorantów*

Wniosek o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów

Rodzaj

studiów: Stacjonarne* Niestacjonarne* Nr albumu: Rok studiów: Rok akademicki .….../..……....

PESEL

Kolegium

Edycja studiów:

Nazwisko i imię doktoranta

Adres zameldowania /adres do korespondencji – gdy inny niż zameldowania/

………..

Adres e-mail, telefon

Nr konta bankowego doktoranta

OŚWIADCZENIA

1. Jednocześnie oświadczam, że decyzję I instancji o przyznaniu albo o nieprzyznaniu mi stypendium dla najlepszych doktorantów: odbiorę u sekretarza mojej edycji studiów doktoranckich lub osoby upoważnionej przez dziekana/ proszę przesłać za potwierdzeniem odbioru na adres korespondencyjny podany w niniejszym wniosku*;

2. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 kk, który brzmi: „Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553) oświadczam, co następuje:

1) informacje i dane wskazane w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym;

2) niniejszy wniosek złożyłem tylko na powyżej wskazanej edycji studiów doktoranckich w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie i tym samym oświadczam, że świadczenie to chce otrzymywać jedynie na podstawie tego wniosku;

3) zapoznałem/am się z treścią art. 199 ust. 4 w zw. z art. 184 ust. 4 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 572, z późn.

zm.) i potwierdzam, że studiuję /nie studiuję* na innym kierunku (podać jakim) ... w uczelni (podać jakiej) ... oraz że otrzymuję/ nie otrzymuję* tam stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych;

4) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkołę Główną Handlową w Warszawie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Oświadczam, iż

(2)

2 zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.

*niepotrzebne skreślić

Warszawa, dnia

……… ……….………..

Podpis doktoranta

………

Miejsce i data przyjęcia wniosku

Dodatkowe adnotacje urzędowe:

1. Wezwanie o uzupełnienie dokumentacji wysłano w dniu ………..….

na adres: ………..…

2. ………

………

UWAGI:

………

/ p i e c zę ć i p o d p i s s e k r e t a r z as t u d i ó w d o k t o r a n c k i c h l u b o s o b y u p o w ażn i o n e j

p r z e z d z i e k a n a /

………

/ p i e c zę ć i p o d p i s s e k r e t a r z as t u d i ó w d o k t o r a n c k i c h l u b o s o b y u p o w ażn i o n e j

p r z e z d z i e k a n a /

(3)

3 DOTYCZY TYLKO DOKTORANTÓW PIERWSZEGO ROKU STUDIÓW

1. Wyniki w postępowaniu rekrutacyjnym

Ocena/ procent przyjętej skali punktów uzyskanych w postępowaniu rekrutacyjnym na rok akademicki

………./……….

Warszawa, dn... …………...

podpis kierownika studiów doktoranckich

--- DOTYCZY TYLKO DOKTORANTÓW DRUGIEGO ROKU I KOLEJNYCH LAT STUDIÓW

2.1. Wyniki w nauce doktoranta

Wykaz ocen uzyskanych przez doktoranta w roku akademickim ………./……….

Lp. Przedmiot Liczba godzin

przedmiotu Ocena

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

podpis kierownika studiów doktoranckich

(4)

4 2.2. Działalność naukowa doktoranta

(zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem)

Ocena postępów w pracy doktorskiej

Doktorant systematycznie współpracuje z opiekunem naukowym/promotorem

Doktorant rozpoczął przygotowanie materiałów (np.: konspektu) celem otwarcia przewodu doktorskiego

Doktorant otworzył przewód doktorski

Doktorant zakończył lub kończy badania i przygotowanie pracy doktorskiej

Warszawa, dn... ………...

podpis opiekuna naukowego/ promotora doktoranta*

* niepotrzebne skreślić

Udział w wydarzeniach naukowych:

# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem Nazwa wydarzenia naukowego

(np.: nazwa konferencji, seminarium, spotkania)

Udział # Zasięg wydarzenia naukowego #

Język referatu/

wystąpienia#

Tytuł referatu/ wystąpienia

czy nny

bier ny

uczel niany

ogólno polski

międzyna rodowy

polski obcy

(5)

5 Publikacje naukowe:

# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem

Tytuł publikacji Rodzaj publikacji # Język

referatu/

wystąpienia#

Pokonferencyjna/

strona www

Zeszyt naukowy/

czasopismo/

raport

Część/

redakcja monografii/

podręcznika

Całość monografii/

podręcznika

polski obcy

podpis doktoranta

2.3. Opis zaangażowania w pracę dydaktyczną doktoranta

# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem Rodzaj zaangażowania w pracę

dydaktyczną #

Liczba godzin lekcyjnych

(45 min.)

Język zaang.

dydakt. #

Nazwa pracy dydaktycznej Prowadzenie

wykładu/

ćwiczeń/

konwersatorium itp.

Przygotowy- wanie materiałów

dydaktycznych (1)

Inne zaangażo-

wanie (2)

polski obcy

(6)

6

(1) Kategoria „Przygotowywanie materiałów dydaktycznych” dotyczy wkładu doktoranta w przygotowanie np.

zestawów ćwiczeń, arkuszy kolokwium, materiałów do e-learning, pomocy studentom w czasie dyżurów.

Liczba godzin lekcyjnych odnosi się do oszacowanego czasu, który będzie potrzebny do wykorzystania przygotowanych przez doktoranta materiałów.

(2) Kategoria „Inne zaangażowanie” dotyczy wkładu doktoranta w pomoc np. przy sprawdzaniu prac zaliczeniowych, arkuszy kolokwium. Liczba godzin lekcyjnych odnosi się do oszacowanego czasu, który doktorant poświęcił na pomoc.

podpis doktoranta

2.4. Opis zaangażowania doktoranta w życie Uczelni

# zaznaczamy odpowiednie pole krzyżykiem Pomoc przy

wydarzeniu naukowym #

Organizacja wydarzenia naukowego #

Udział w pracach,

organach samorządu

dokt. #

Udział w pracach

komisji stypendialnych,

komisji senackich #

Uczestnictwo w innych organizacjach lub wydarzenia uczelnianych #

Nazwa wydarzenia naukowego/

pracy na rzecz samorządu dokt.

czy Uczelni

podpis doktoranta