GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE | MAJ 2011 45
W
edług danych World He- alth Organization (WHO) schorzenia związane z nadciśnieniem tętni- czym są obecnie wiodącą przyczyną zgonów matek i odpowiadają za 16,1% zgonów w ciągu dwóch ostat- nich dekad w krajach rozwiniętych.1 Nadciśnienie tętnicze wikła około 12-22% wszystkich ciąż i obejmuje szeroki zakres rozpoznań, wyodręb- nionych na podstawie wieku ciążo- wego, w którym wystąpią obawy choroby, i obecności białkomoczu (tab. 1).2-4Chociaż stan przedrzucawkowy występuje w 5-8% ciąż,3,5,6ciężki stan przedrzucawkowy rozpoznawany jest zaledwie w 0,6-1,2%.7-9Zgodnie z de- finicją ciężki stan przedrzucawkowy rozpoznawany jest w przypadkach skurczowego ciśnienia tętniczego przekraczającego wartość 160 mm Hg lub ciśnienia rozkurczowego wyższe-
go niż 110 mm Hg, z towarzyszą- cym białkomoczem przekraczającym 5 g/24 h lub 3 plusy w teście pasko- wym oraz klinicznymi lub laboratoryj- nymi objawami uszkodzenia narządów (nerek, wątroby,...), lub bez nich.3 Czynniki ryzyka stanu przedrzucaw- kowego można podzielić na stany współwystępujące lub sprzyjające wy- stąpieniu choroby, czynniki demogra- ficzne oraz wywiad położniczy.
Do pacjentek grupy największego ry- zyka wystąpienia stanu przedrzucaw- kowego należą chore na cukrzycę, nadciśnienie przewlekłe, choroby au- toimmunologiczne, zespół antyfosfoli- pidowy, przewlekłą niewydolność nerek oraz pacjentki ze stwierdzonym polimorfizmem DD genu konwertazy angiotensyny (angiotensinogen-con- verting enzyme DD, ACE-DD), niedo- borem białka C czy S.10-17 Ryzyko zwiększają również czynniki demogra- ficzne, takie jak pochodzenie afroame- rykańskie, otyłość, bardzo młody lub zaawansowany wiek matki10,18,19oraz czynniki położnicze – pierworództwo, ciąża wielopłodowa, stan przedrzu- cawkowy w wywiadzie oraz zaśniad groniasty.10,20
Powikłania i postępowanie Ciężki stan przedrzucawkowy jest zło- żoną chorobą cechującą się stopnio- wym pogarszaniem stanu ciężarnej, o przebiegu trudnym do przewidzenia w czasie. Tradycyjne postępowanie obejmowało przyspieszone ukończe- nie ciąży jako ostateczne i jedyne sku- teczne leczenie ciężkiego stanu przedrzucawkowego, zapobiegające wystąpieniu potencjalnej niewydolno- ści wielonarządowej. Poważne powi- kłania matczyne ciężkiego stanu przedrzucawkowego obejmują napady drgawek toniczno-klonicznych (rzu- cawka), oddzielenie łożyska, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, niewydolność nerek, krwiak lub pęk- nięcie wątroby, obrzęk płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej, od- warstwienie siatkówki, zawał mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, udar i zgon. Powikłania płodowe obejmu- ją wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, niedotlenienie i kwasicę, ma- łowodzie, powikłania neurologiczne (także późno się ujawniające) oraz zgon płodu. Aktualny standard opieki zakłada zatem bezwarunkowe natych-
Postępowanie wyczekujące w ciężkim
stanie przedrzucawkowym w czasie ciąży, której termin rozwiązania jest odległy:
nie dla każdej pacjentki
Christina S. Han, MD, Errol R. Norwitz MD, PhD
Dr Han, instructor, clinical fellow, Department of Obstetrics, Gyneclolgy and Reproductive Science, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut.
Dr Norwitz, Louis E Phaneuf Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Postępowanie wyczekujące w przypadkach ciężkiego stanu
przedrzucawkowego między 24 a 34 tygodniem ciąży ma na celu
optymalizację wyników położniczych przy jednoczesnym zmniejszeniu zachorowalności i śmiertelności zarówno matek, jak i płodów.
Warunkiem jest wnikliwa i skrupulatna selekcja pacjentek będących odpowiednimi kandydatkami do takiego postępowania.
www.podyplomie.pl/ginekologiapodyplomie
Postępowanie wyczekujące w ciężkim stanie przedrzucawkowym
miastowe ukończenie ciąży u pacjen- tek z ciężkim stanem przedrzucawko- wym wyłącznie w przypadkach, kiedy powikłanie to wystąpiło w 34 tygodniu ciąży lub później.21
Ciężki stan przedrzucawkowy w czasie ciąży, której termin rozwiązania jest odległy
Problem kliniczny pojawia się w przy- padkach, kiedy ciężki stan przedrzu- cawkowy rozwija się przed 34 ty- godniem ciąży, co dotyczy 0,3%.22De- cyzja rozwiązania ciąży na wczesnym etapie wymaga drobiazgowego rozwa- żenia ryzyka jatrogennego wcześniac- twa w stosunku do ryzyka związanego z przedłużaniem trwania ciąży. W celu poprawy wyników położniczych liczni autorzy sugerowali w różnym stopniu postępowanie wyczekujące. Niniejsza dyskusja obejmie przesłanki racjo- nalne przemawiające na korzyść po- stępowania wyczekującego, wybór
idealnych kandydatek do takiego po- stępowania, przeciwwskazania do nie- go, wskazania do ukończenia ciąży oraz zalecenia dotyczące sposobu roz- wiązania ciąży.
Racjonalne uzasadnienie postępowania wyczekującego Biorąc od uwagę zachorowalność matek wynikającą z postępowania wy- czekującego w ciężkim stanie prze- drzucawkowym w czasie ciąży, której termin rozwiązania jest odległy, oraz ryzyko jatrogennego wcześniactwa będącego skutkiem wcześniejszego ukończenia ciąży, definitywne zalece- nia są mocno ograniczone brakiem prawidłowo przeprowadzonych, ran- domizowanych i kontrolowanych ba- dań o odpowiedniej sile.
Dysponujemy zaledwie dwoma badaniami randomizowanymi.23,24 W każdym z nich w przypadku wdro- żenia postępowania wyczekującego
odnotowano poprawę wyników poło- żniczych, przy jednoczesnym niewiel- kim odsetku powikłań matczynych.
Odendaal i wsp. przeanalizowali prze- bieg choroby u 38 ciężarnych z cięż- kim stanem przedrzucawkowym (rozpoznawanym jedynie na podstawie wzrostu wartości ciśnienia tętniczego) między 28 a 34 tygodniem ciąży, przydzielonych losowo do grupy, w której ciążę rozwiązywano natych- miast po podaniu kursu steroidów (n=20) lub do grupy postępowania wyczekującego (n=18).23Początkowo do badania zakwalifikowano 20 pa- cjentek więcej, jednak ze względu na wskazania matczyne lub płodowe konieczne było u nich zakończenie ciąży w ciągu pierwszych 48 godzin od ustalenia rozpoznania. Średni okres wydłużenia czasu trwania ciąży w przypadku postępowania wyczeku- jącego wyniósł 7,1 dnia (p<0,05), bez zwiększenia odsetka powikłań u mat- ki. Dzięki postępowaniu wyczekujące-
Klasyfikacja Wiek ciążowy Definicja
Nadciśnienie <20 tygodnia Ciśnienie skurczowe ≥140 mm Hg lub rozkurczowe ≥90 mm Hg
przewlekłe <20 tygodnia ciąży i/lub nadciśnienie tętnicze rozpoznane na jakimkolwiek etapie ciąży utrzymujące się dłużej niż 12 tygodni po porodzie
Stan ≥20 tygodnia, Łagodny stan przedrzucawkowy
przedrzucawkowy z udokumentowanymi – Ciśnienie skurczowe ≥140 mm Hg lub rozkurczowe ≥90 mm Hg prawidłowymi wartościami w 2 pomiarach w odstępie co najmniej 6 h
ciśnienia przed 20 tygodniem – Białkomocz ≥300 mg/24 h lub ≥1+ w teście paskowym w przypadku niemożności wykonania dobowej zbiórki moczu
Ciężki stan przedrzucawkowy
– Ciśnienie skurczowe ≥160 mm Hg lub rozkurczowe ≥110 mm Hg w 2 pomiarach w odstępie co najmniej 6 h
– Białkomocz �≥5 g/24 h lub ≥3+ w teście paskowym wykonanym w 2 próbkach moczu pobranych w odstępie co najmniej 4 h, lub
– Objawy lub wykładniki uszkodzenia narządowego Stan przedrzucawkowy ≥20 tygodnia Pacjentki bez uprzedniego białkomoczu
nałożony na – Pojawienie się białkomoczu po 20 tygodniu ciąży
nadciśnienie przewlekłe Pacjentki z uprzednio istniejącym białkomoczem – Nagłe nasilenie białkomoczu
– Nagły wzrost ciśnienia uprzednio dobrze kontrolowanego – Małopłytkowość (<100 000 płytek/mm3)
– Podwyższone parametry czynnościowe wątroby
Nadciśnienie ciążowe ≥20 tygodna Ciśnienie skurczowe ≥140 mm Hg lub rozkurczowe ≥90 mm Hg Brak białkomoczu
Przejściowe nadciśnienie 12 tygodni po porodzie Rozpoznanie nadciśnienia ciążowego podczas ciąży z normalizacją ciśnienia
w czasie ciąży do 12 tygodnia po porodzie
Dane pochodzą z National High Blood Pressure Education Working Group,2 ACOC on Practice Bulletins – Obstetrics,3ACOG Committee on Practice Bulletins.4
Kla sy fi ka cja nad ci śnie nia w czasie cią ży
TA BE LA 1
48 MAJ 2011 | GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE
mu zmniejszyły się powikłania nowo- rodkowe i konieczność sztucznej wen- tylacji, a całkowita śmiertelność okołoporodowa zmniejszyła się z 25%
w grupie, w której stosowano agre- sywne leczenie, do 16,6% w grupie z postępowaniem wyczekującym, cho- ciaż różnica ta nie osiągnęła istotno- ści statystycznej.
Badanie Sibai i wsp. objęło 95 pa- cjentek z ciężkim stanem przedrzu- cawkowym między 28 a 32 tygodniem ciąży (ponownie kryterium rozpo- znania stanowiły wyłącznie wartości ciśnienia tętniczego), z których 46 ran- domizowano do grupy natychmias- towego zakończenia ciąży, a 49 do grupy, w której zastosowano postępo- wanie wyczekujące.24Średnie wydłu- żenie czasu trwania ciąży wyniosło 15,4 dnia (zakres 4-36 dni), w żadnej z grup nie odnotowano rzucawki lub zgonu okołoporodowego. Rezultatem postępowania wyczekującego był bar-
dziej zaawansowany wiek ciąży w chwili jej ukończenia (32,9±1,5 vs 30,8±1,7 tygodnia; p<0,0001), większa masa urodzeniowa noworod- ków, mniejsza częstość przyjęcia no- worodków na oddział intensywnej opieki neonatologicznej (76vs 100%, p=0,002), krótszy pobyt na oddziale intensywnej opieki neonatologicz- nej (20,2±14 vs 36,6±17,4 dnia, p<0,0001) oraz rzadsze powikłania neonatologiczne, obejmujące zespół zaburzeń oddechowych (22,4vs 50%;
p<0,002) i martwicze zapalenie jelit (0vs 10,9%, p=0,02).
W badaniu przeprowadzonym przez Sibai i wsp., bez randomizacji, ob- serwowano 109 pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym, który wystąpił w drugim trymestrze ciąży.25 W przypadku pacjentek w ciąży mię- dzy 24 a 27 tygodniem wdrożono postępowanie wyczekujące z inten- sywnym nadzorem stanu matki i pło-
du (n=84), natomiast w przypadku ciąż młodszych niż 24 tygodnie zale- cono jej terminację (n=25, z któ- rych 10 pacjentek zdecydowało się na przerwanie ciąży, a 15 postanowi- ło ją kontynuować). Przeżycie nowo- rodków w grupie poniżej 24 tygodnia było skrajnie niskie i wyniosło 6,7%, przy powikłaniach matczynych odno- towanych u 6 ciężarnych (40%).
U 30 z 84 ciężarnych w późnym dru- gim trymestrze zdecydowano o na- tychmiastowym ukończeniu ciąży;
u pozostałych 54 zastosowano postę- powanie wyczekujące, które przynio- sło wydłużenie trwania ciąży o 13,2 dnia (zakres 4-28 dni), większy wskaźnik przeżycia noworodków (76,4 vs 35%), istotnie większą masę uro- dzeniową noworodków (880vs 709 g) oraz rzadsze występowanie powikłań u noworodków. Nie stwierdzono róż- nic w częstości występowania powi- kłań u matek w obu grupach.
Przytoczone badania pokazały, że postępowanie wyczekujące z intensyw- nym nadzorem stanu matki i płodu może poprawić wyniki położnicze u ciężarnych z ciężkim stanem prze- drzucawkowym, niezbędny jest jed- nak rozważny dobór pacjentek, u których takie postępowanie może być zastosowane.23-25Idealną kandy- datką dla postępowania wyczekujące- go w przypadku ciężkiego stanu przed- rzucawkowego jest ciężarna w ciąży co najmniej 24+0/7 tygodni i nie więcej niż 33+6/7 tygodni, w stanie aktualnie niezagrażającym życiu jej ani płodu, po szczegółowej konsultacji lekar- skiej.21Dolna granica przeżycia nowo- rodka waha się między poszczególnymi ośrodkami (22+0/7 do 24+0/7 tygo- dni ciąży) i w trakcie konsultacji pacjentki w takim wieku ciążowym na- leży uwzględnić te różnice. Należy poinformować ciężarną o prawdopo- dobieństwie przeżycia noworodka w zależności od wieku, w którym zo- stanie ukończona ciąża, o szacowanej aktualnej masie płodu, płci, dotychcza- sowych doświadczeniach danego ośrodka w aspekcie ewentualnego ry- zyka powikłań u matki w przypadku decyzji o postępowaniu wyczekującym.
Ciężarna powinna być hospitalizowana w ośrodku trzeciego stopnia referen-
Objawy (badanie podmiotowe):
– Utrzymujące się bóle głowy
– Zamazane widzenie – Ból w nadbrzuszu – Duszność
Objawy (badanie przedmiotowe) i wykładniki laboratoryjne:
– Utrzymujące się ciężkie nadciśnienie niereagujące na leczenie – Rzucawka
– Encefalopatia – Obrzęk płuc – Niewydolność nerek – Skąpomocz – Małopłytkowość – Zespół HELLP
Życzenie matki
Ciężkie zahamowanie wzrostu płodu (<5 percentyla)
Nieprawidłowe wyniki badań płodu
– Zapis KTG kategorii 3 – Profil biofizyczny ≤4
w dwóch badaniach wykonanych w odstępie co najmniej 4 h – Utrzymujące się
małowodzie – Odwrócony przepływ
końcoworozkurczowy w tętnicy pępowinowej
Poród przedwczesny
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
Przedwczesne oddzielenie łożyska
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
Wiek ciąży ≥34 tygodni
Wskazania do ukończenia ciąży w okresie wdrożonego postępowania wyczekującego u pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym w czasie ciąży, której termin rozwiązania jest odległy
TABELA 2
Wskazania matczyne Wskazania płodowe Wskazania położnicze
HELLP – hemoliza, zwiększone stężenia enzymów wątrobowych, zmniejszenie liczby płytek krwi (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). Dane z Sibai i wsp.21
www.podyplomie.pl/ginekologiapodyplomie
Postępowanie wyczekujące w ciężkim stanie przedrzucawkowym
cyjności, ze stałym dostępem specjali- sty położnika, anestezjologa i zespołu neonatologicznego. W jednym z badań wykazano, że wykorzystując wspo- mniane kryteria, około 63% kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym może być zakwalifikowanych do postę- powania wyczekującego.9
Wskazania do natychmiastowego ukończenia ciąży w przypadku stoso- wania postępowania wyczekującego można podzielić na trzy kategorie:
matczyne, płodowe i położnicze (tab. 2).21Aby uniknąć dalszych powi- kłań, u pacjentek z objawami lub labo- ratoryjnymi wykładnikami uszkodzenia narządowego ciążę należy rozwiązać.
Takie postępowanie dotyczy także ko- biet, które nie wyrażają zgody na dal- sze postępowanie wyczekujące.
U pacjentek między 32 a 34 tygo- dniem ciąży z ciężkim stanem przed- rzucawkowym rozpoznanym jedynie na podstawie wartości ciśnienia tęt- niczego można włączyć leki hipoten- syjne.23,24Ogólnie leczenie przeciw- nadciśnieniowe nie wpływa na wyniki położnicze u matki ani u płodu, z wy- jątkiem zapobiegania poważnym, na- głym stanom zagrażającym życiu matki i płodu, kiedy włączenie lecze- nia zmniejsza ryzyko udaru i oddzie- lenia łożyska.
Przedporodowy monitoring stanu płodu stosowany jest w celu wykrycia ewentualnej niewydolności łożyska.
Prawidłowo wdrożony nadzór nad pło- dem może zapobiec jego wewnątrz- macicznemu niedotlenieniu lub zgonowi dzięki możliwości uchwyce- nia optymalnego momentu do zakoń- czenia ciąży. Próba przedłużania trwania ciąży powyżej 34+0/7 tygo- dni jest nieuzasadniona, gdyż pociąga za sobą zbyt duże ryzyko dla matki i płodu, przy ograniczonych potencjal- nych korzyściach (rycina).
Protokół postępowania wyczekującego
Postępowanie wyczekujące w przy- padkach ciężkiego stanu przedrzu- cawkowego w czasie ciąży, której termin rozwiązania jest odległy, po- winno uwzględniać trzy kluczowe elementy: nadzór nad stanem matki
i płodu, leczenie farmakologiczne oraz przygotowanie do porodu. Te trzy elementy prawidłowego postę- powania zmniejszają ryzyko powikłań stanu przedrzucawkowego i wcze- śniactwa (tab. 3).
W przypadku rozpoznania stanu przedrzucawkowego przed 34 tygo- dniem ciąży konieczne jest przyjęcie pacjentki na oddział o adekwatnym stopniu referencyjności w celu moni- torowania stanu matki i płodu. Co 4-8 godzin należy kontrolować parametry stanu ogólnego, szczególnie wartości ciśnienia tętniczego, konieczne jest również prowadzenie bilansu płynów przyjętych i wydalonych oraz monito- rowanie dolegliwości bólowych u cię- żarnej. W przypadku nieprawidłowych wartości badań lub decyzji o wdroże- niu leczenia farmakologicznego należy zwiększyć częstotliwość kontroli.
Wskazana jest codzienna kontrola ma- sy ciała ciężarnej.
Konieczne jest wykonanie podsta- wowych badań laboratoryjnych, włą- czając morfologię krwi, stężenie kreatyniny w osoczu, testy czynno- ściowe wątroby oraz ocenę stężenia fibrynogenu. Częstotliwość powtarza- nia badań laboratoryjnych ustala le- karz na oddziale, w naszej opinii jednak badania te należy wykonywać co najmniej dwa razy w tygodniu.
W celu potwierdzenia rozpoznania po przyjęciu pacjentki na oddział na- leży wykonać dobową zbiórkę moczu i oznaczyć dobowe wydalanie białka.
Ocena stanu płodu powinna obejmo- wać zapis kardiotokograficzny wyko- nywany co najmniej raz dziennie oraz ultrasonograficzną ocenę wzrastania płodu co 2-4 tygodnie. Jeżeli pojawią się cechy ograniczenia wzrastania
RYCINA.Model schematu decyzyjnego w zależności od wieku ciążowego
Rozpoznanie ciężkiego stanu przedrzucawkowego
Wiek ciążowy 22+0/7 tygodni do 23+6/7 tygodni
Konsultacja uwzględniająca szanse przeżycia płoduvs ryzyko
dla matki
PO RÓD (po daj siar czan
ma gne zu) Kan dy dat ka
do po stę po wa nia wy cze ku ją ce go
Prze ciw wska za nia do po stę po wa nia wy cze ku ją ce go
Za le ca na ter mi na cja cią ży (po daj siar czan
ma gne zu)
Siar czan ma gne zu po po ro dzie
przez 24 h Chęć kon ty nu acji
cią ży
Kwa li fi ka cja do po stę po wa nia wy cze ku ją ce go
W przy pad ku po ja wie nia się wska zań do ukoń cze nia cią ży Wiek cią żo wy 24+0/7
do 33+6/7 ty go dni Wiek cią żo wy �
≥34+0/7 tygodni
50 MAJ 2011 | GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE
pło du, wska za ne jest roz sze rze nie ba da nia o pro fil bio fi zycz ny z oce ną dop ple row ską prze pły wów lub ukoń - cze nie cią ży. Bio rąc pod uwa gę ka pry - śny prze bieg pro ce su cho ro bo we go, czę sto tli wość oce ny sta nu pło du i mat ki mo że być zmie nia na w sto sun - ku do za le ca nej w pro to ko le i do sto so - wy wa na na bie żą co do ak tu al ne go sta nu cię żar nej.
Le cze nie far ma ko lo gicz ne ma na ce lu za po bie ga nie po wi kła niom u mat ki. W okre sie pierw szych 24-48 go dzin, w ocze ki wa niu na osią gnię cie ko rzyst ne go dzia ła nia po da nych ste ro - idów, w ce lu za po bie ga nia na pa dom drga wek czę sto sto su je się do żyl ny wlew siar cza nu ma gne zu. Wa run kiem jest upew nie nie się, że ocze ki wa nie w da nym przy pad ku jest bez piecz ne.
Je że li po tym okre sie stan pa cjent ki po zo sta je sta bil ny, na le ży za koń czyć wlew z siar cza nu ma gne zu i ocze ki - wać na osią gnię cie wie ku cią żo we go od po wied nie go do za koń cze nia cią ży.
W przy pad ku wy stą pie nia ob ja wów tok sycz no ści siar cza nu ma gne zu moż - na je od wró cić, po da jąc glu ko nian wap nia, któ rym po wi nien dys po no wać ka żdy od dział pa to lo gii cią ży. Le ki prze ciw nad ci śnie nio we na le ży sto so - wać w ce lu za po bie ga nia uda ro wi
u mat ki oraz przed wcze sne mu od dzie - le niu ło ży ska, a ta kże w ce lu zmniej - sze nia hi po per fu zji w krą że niu ma cicz nym. Le ka rze prak ty ku ją cy po - win ni znać wszyst kie do stęp ne opcje te ra peu tycz ne, sche ma ty daw ko wa - nia le ków, ich me cha ni zmy dzia ła nia i po ten cjal ne dzia ła nia nie po żą da ne (tab. 4). Ce lem le cze nia po win no być uzy ska nie ci śnie nia skur czo we go w gra ni cach 140-160 mm Hg, a roz - kur czo we go 95-105 mm Hg.
Przy go to wa nie do nie uchron ne go wcze śniej sze go za koń cze nia cią ży sta - no wi in te gral ną część po stę po wa nia wy cze ku ją ce go, na le ży bo wiem mieć na uwa dze, że ka żda cię żar na z cięż - kim sta nem prze drzu caw ko wym jest po ten cjal ną kan dy dat ką do ukoń cze nia cią ży ze wska zań me dycz nych – po - gar sza ją ce go się sta nu mat ki lub za - gro że nia pło du, lub w mo men cie ukoń cze nia 34 ty go dni cią ży. Przy go - to wa nie pło du obej mu je po da nie kur - su ste ro idów w ce lu przy śpie sze nia doj rze wa nia płuc dziec ka oraz za po - bie że nia po wi kła niom wy ni ka ją cych z wcze śniac twa. Na le ży po in for mo wać ze spół neo na to lo gicz ny o po ten cjal - nym po ro dzie wcze śnia ka, a w przy - pad ku gra nicz ne go dla prze ży cia no wo rod ka wie ku cią żo we go omó wić
z neo na to lo giem dal sze po stę po wa - nie. Wresz cie, bio rąc pod uwa gę nie - prze wi dy wal ność prze bie gu sta nu prze drzu caw ko we go oraz mo żli wość na głe go po gor sze nia sta nu pa cjent ki i ko niecz no ści na głe go roz wią za nia cią ży, w pro ces opie ki nad cię żar ną mo żli wie wcze śnie po wi nien zo stać za an ga żo wa ny spe cja li sta me dy cy ny mat czy no -pło do wej oraz ze spół ane - ste zjo lo gicz ny.
De cy zja do ty czą ca spo so bu ukoń - cze nia cią ży (elek tyw ne cię cie ce sar - skie vs in duk cja po ro du) po win na być pod ję ta wspól nie przez ze spół me - dycz ny i pa cjent kę. Pew ne czyn ni ki po ło żni cze, ta kie jak ob fi te krwa wie - nie z dróg rod nych, ob ja wy za gro że nia pło du, nie pra wi dło we po ło że nie pło - du czy nie sta bil ny stan mat ki au to ma - tycz nie wy klu cza ją pró bę po ro du dro ga mi na tu ry. W przy pad kach, kie - dy stan mat ki i pło du jest sta bil ny, pró ba wy wo ła nia po ro du mo że być uza sad nio na. Od no to wa ny wskaź nik po ro dów po chwo wych u pa cjen tek w cią żach, któ rych ter min roz wią za nia jest od le gły, po in duk cji po ro du wa ha się od 6,7 do 48% i wy raź nie wzra sta wraz z wie kiem cią żo wym.26-29 Przed - łu żo ne pró by wy wo ła nia po ro du mo - gą pro wa dzić do po wi kłań u mat ki
Matka
– Pomiar ciśnienia krwi co 6-8 h – Kontrola diurezy
– Codzienny pomiar masy ciała – Ból: głowy, w nadbrzuszu
Badania laboratoryjne
– Morfologia, kreatynina, parametry czynności wątroby co najmniej 2 razy w tygodniu
– Dobowa zbiórka moczu w celu oceny dobowego wydalania białka i klirensu kreatyniny
Płód
– Codziennie zapis KTG
– Ultrasonograficzna ocena wzrastania co 2-4 tygodnie
Siarczan magnezu w celu profilaktyki napadów drgawkowych
– Przy wstępnym rozpoznaniu rozważ wlew przez 24-48 h
– W przypadku, kiedy stan pacjentki jest stabilny i planowane jest postępowanie wyczekujące, można zakończyć wlew – Ponownie rozpocząć podawanie leku
w przypadku decyzji o porodzie – Kontynuować 24 h po porodzie
Leki przeciwnadciśnieniowe
Kortykosteroidy prenatalnie
Konsultacja specjalisty medycyny matczyno- -płodowej
Konsultacja neonatologa
Konsultacja anestezjologa
Omówienie z pacjentką możliwych sposobów ukończenia ciąży
Pro to kół po stę po wa nia wy cze ku ją ce go w przy pad kach cię żkie go sta nu prze drzu caw ko we go w czasie cią ży, której termin rozwiązania jest odległy
TA BE LA 3
Mo ni to ring Le cze nie far ma ko lo gicz ne Przy go to wa nie do po ro du
www.podyplomie.pl/ginekologiapodyplomie
Po stę po wa nie wy cze ku ją ce w cię żkim sta nie prze drzu caw ko wym
i pło du, ta kich jak krwo tok czy za ka - że nie. W przy pad ku de cy zji o ope ra - cyj nym ukoń cze niu cią ży na le ży roz wa żyć ry zy ko zwią za ne z elek tyw - nym cię ciem ce sar skim, uwzględ nia - jąc ko niecz ność kla sycz ne go na cię cia ma cicy, zwięk szo ną utra tę krwi i po - wi kła nia po ope ra cyj ne.
Przed łu ża nie cza su trwa nia cią ży u pa cjen tek z cię żkim sta nem prze - drzu caw ko wym w czasie cią ży mię - dzy 24+0/7 ty go dniem i 33+6/7 ty go dniem ma na ce lu opty ma li za cję wy ni ków po ło żni czych oraz ogra ni - cze nie po wi kłań u mat ki i u pło du.
Sta ran na se lek cja pa cjen tek i wpro -
wa dze nie in ten syw ne go nad zo ru mogą zmi ni ma li zo wać ry zy ko u pa - cjen tek za kwa li fi ko wa nych do ta kie - go po stę po wa nia.
Con tem po ra ry OB/GYN, Vol. 56, No. 2, Fe bru ary 2011, p. 50.
Expec tant ma na ge ment of se rve pre ec lamp sia re mo te from term: Not for eve ry one.
Lek Daw ko wa nie Za le ca na daw ka Me cha nizm dzia ła nia Uwa gi
cał ko wi ta Pro fi lak ty ka na pa dów drgaw ko wych
Siar czan 4-6 g do żyl nie w bo lu sie Daw ko wać w za le żno ści An ta go ni sta ka na łu Prze ciw wska za ny w my asthe nia ma gne zu w cią gu 20-30 min, od ob ja wów, badania wap nio we go gra vis. Ob ja wy tok sycz ne obej mu ją
na stęp nie wlew do żyl ny 2 g/h przedmiotowego lub hi po ten sję, obrzęk płuc, de pre sję 10 g domięśniowo, na stęp nie stę że nia ma gne zu od de cho wą oraz za trzy ma nie
5 g domięśniowo co 4 h krą że nia
(jeśli nie ma dostępu dożylnego)
Le ki hi po ten syj ne w ce lu za po bie ga nia sta nom na głym
Hy dra la zy na Do żyl nie: 5-10 mg, mo żna Daw ka cał ko wi ta
po wtó rzyć po 20 mi nu tach 20-30 mg do żyl nie Bez po śred nio roz kur cza w tej sa mej daw ce /do mię śnio wo ścia ny tęt nic
Domięśniowo: 10 mg Po czą tek dzia ła nia po
Wlew kroplowy: 0,025 mg/min 10-20 mi nu tach
i zwiększać w zależności Szczyt dzia ła nia: 20 mi nut
od potrzeb Czas trwa nia: 6-8 h
La be ta lol Bo lus do żyl ny: Daw ka cał ko wi ta α1- i β-ad re no li ty k Sto so wać ostro żnie u pa cjen tek Roz po cząć po da wa nie do żyl na: 220 mg Początek działania: z ast mą, za sto ino wą
od 20 mg w cią gu 2 mi nut Daw ka maksymalna 5-10 min nie wy dol no ścią ser ca Mo żna po wtó rzyć daw kę do ust na: 2400 mg/24 h Szczyt: 30 min i współ ist nie ją cą cu krzy cą
20-80 mg po 10 mi nutach Czas trwania: 2-6 h
Kon ty nu acja wle wu do żyl ne go – 1-2 mg /min w za le żno ści od po trzeb Pod trzy mu ją co: la be ta lol
do ust nie
Ni fe dy pi na Roz po cząć od 10 mg doustnie Maksymalna daw ka An ta go ni sta ka na łu Sto so wać ostro żnie w przy pad ku pre pa ratu o na tych mia sto wym do ust na: 240 mg/24 h wap nio we go jed no cze sne go po da wa nia uwal nia niu Nie sto so wać Po czą tek dzia ła nia: siar cza nu ma gne zu (gwał tow ny Mo żna po wtó rzyć po 30 mi n pod ję zy ko wo 10-20 mi n spa dek ci śnie nia)
Daw ka pod trzy mu ją ca: 10-20 mg co 4-6 h
Ni tro pru sy dek Roz po cząć od 0,25 µg/kg/min Mak sy mal na daw ka Roz sze rze nie ścian tęt nic W przy pad ku wle wu po nad 4 h so du i stop nio wo zwięk szać do 5 µg/kg/min i żył ry zy ko za tru cia pło du cy jan kiem
5 µg/kg/min w za le żno ści od Po czą tek dzia ła nia:
po trzeb 30 s
Ni tro gli ce ry na Roz po cząć od 5 µg/min Bez po śred nio roz kur cza Me the mo glo bi ne mia
Mo żna zwięk szać daw kę na czy nia
o 5 µg/min co 3-5 mi nut w ra zie Po czą tek dzia ła nia:
po trze by 2 mi nu ty
Po osią gnię ciu szyb ko ści wle wu 20 µg/min mo żna zwięk szać daw kę o 10-20 µg/min co 3-5 mi nut
Le ki sto so wa ne w cię żkim sta nie prze drzu caw ko wym
TA BE LA 4
PI ŚMIEN NIC TWO
1. Khan KS, Woj dy la D, Say L, Gülme zo glu AM, Van Lo ok PF.
WHO ana ly sis of cau ses of ma ter nal de ath: a sys te ma tic re - view. Lan cet. 2006;367(9516):1066-1074.
2. Re port of the Na tio nal High Blo od Pres su re Edu ca tion Pro - gram Wor king Gro up on high blo od pres su re in pre gnan cy.
Am J Ob stet Gy ne col. 2000;183(1):S1 -S22.
3. ACOG Com mit tee on Prac ti ce Bul le tins—Ob ste trics. ACOG prac ti ce bul le tin. Dia gno sis and ma na ge ment of pre ec lamp sia and ec lamp sia. Num ber 33, Ja nu ary 2002. Ob stet Gy ne col.
2002;99(1):159-167.
4. ACOG Com mit tee on Prac ti ce Bul le tins. ACOG Prac ti ce Bul - le tin. Chro nic hy per ten sion in pre gnan cy. ACOG Com mit tee on Prac ti ce Bul le tins. Ob stet Gy ne col. 2001;98(1 suppl):
177-185.
5. Cun nin gham FG, Gant NF, Le ve no KJ, Gil strap LC III, Hauth JC. Hy per ten si ve di sor ders in pre gnan cy. In: Wil liams Ob ste - trics. 21st ed. New York: McGraw -Hill; 2001:567-618.
6. Hauth JC, Ewell MG, Le vi ne RJ, et al. Pre gnan cy out co mes in he al thy nul li pa ras who de ve lo ped hy per ten sion. Cal cium for Pre ec lamp sia Stu dy Gro up. Ob stet Gy ne col. 2000;95(1):
24-28.
7. Zhang J, Me ikle S, Trum ble A. Se ve re ma ter nal mor bi di ty as so cia ted with hy per ten si ve di sor ders in pre gnan cy in the Uni ted Sta tes. Hy per tens Pre gnan cy. 2003;22(2):203-212.
8. Ca tov JM, Ness RB, Kip KE, Ol sen J. Risk of ear ly or se ve re pre -ec lamp sia re la ted to pre -exi sting con di tions. Int J Epi de - miol. 2007;36(2):412-419.
9. Had dad B, De is S, Gof fi net F, Pa niel BJ, Ca brol D, Si ba BM.
Ma ter nal and per ina tal out co mes du ring expec tant ma na ge ment of 239 se ve re pre ec lamp tic wo men be twe en 24 and 33 we eks”
ge sta tion. Am J Ob stet Gy ne col. 2004;190(6):1590-1595.
10. Duc kitt K, Har ring ton D. Risk fac tors for pre -ec lamp sia at an te na tal bo oking: sys te ma tic re view of con trol led stu dies.
BMJ. 2005;330(7491):565.
11. San ders CL, Lu cas MJ. Re nal di se ase in pre gnan cy. Ob stet Gy ne col Clin North Am. 2001;28(3):593-600, vii.
12. Jo nes DC, Hay slett JP: Out co me of pre gnan cy in wo men with mo de ra te or se ve re re nal in suf fi cien cy. N Engl J Med.
1996;335(4):226-232.
13. Lan don MB. Dia be tic ne ph ro pa thy and pre gnan cy. Clin Ob stet Gy ne col. 2007;50(4):998-1006.
14. Mel lo G, Par ret ti E, Gen si ni F, et al. Ma ter nal -fe tal flow, ne - ga ti ve events, and pre ec lamp sia: ro le of ACE I/D po ly mor - phism. Hy per ten sion. 2003;41(4):932-937.
15. Dud ding T, He ron J, Thak kin stian A, et al. Fac tor V Le iden is as so cia ted with pre -ec lamp sia but not with fe tal growth re - stric tion: a ge ne tic as so cia tion stu dy and me ta -ana ly sis.
J Thromb Ha emost. 2008;6 (11):1869-1875.
16. Al fi re vic Z, Ro berts D, Mar tlew V. How strong is the as so - cia tion be twe en ma ter nal throm bo phi lia and ad ver se pre gnan - cy out co me? A sys te ma tic re view. Eur J Ob stet Gy ne col Re prod Biol. 2002;101(1):6-14.
17. Yama da N, Ari na mi T, Yama ka wa -Ko bay ashi K, et al. The 4G/5G po ly mor phism of the pla smi no gen ac ti va tor in hi bi tor - -1 ge ne is as so cia ted with se ve re pre ec lamp sia. J Hum Ge net.
2000;45(3):138-141.
18. Eske na zi B, Fen ster L, Sid ney S. A mul ti va ria te ana ly sis of risk fac tors for pre ec lamp sia. JA MA. 1991;266(2):237-241.
19. Kon gny uy EJ, Na na PN, Fo mu lu N, Wiy son ge SC, Ko uam L.
Doh AS. Ad ver se per ina tal out co mes of ado le scent pre gnan - cies in Ca me ro on. Ma tern Child He alth J. 2008;12 (2):149-154.
20. Rijh sin gha ni A, Yan ko witz J, Strauss RA, Kul ler JA, Pa til S, Wil liam son RA. Risk of pre ec lamp sia in se cond -tri me ster tri - plo id pre gnan cies. Ob stet Gy ne col. 1997;90(6):884-888.
21. Si bai BM, Bar ton JR. Expec tant ma na ge ment of se ve re pre - ec lamp sia re mo te from term: pa tient se lec tion, tre at ment, and de li ve ry in di ca tions. Am J Ob stet Gy ne col. 2007;196(5):514.
e1 -e9.
22. Gup ta LM, Ga ston L, Chau han SP. De tec tion of fe tal growth re stric tion with pre term se ve re pre ec lamp sia: expe rien ce at two ter tia ry cen ters. Am J Per ina tol. 2008;25(4):247-249.
23. Oden da al HJ, Pat tin son RC, Bam R, Gro ve D, Kot ze TJ.
Ag gres si ve or expec tant ma na ge ment for pa tients with se ve - re pre ec lamp sia be twe en 28-34 we eks” ge sta tion: a ran do - mi zed con trol led trial. Ob stet Gy ne col. 1990;76(6):
1070-1075.
24. Si bai BM, Mer cer BM, Schiff E, Fried man SA. Ag gres si ve ver sus expec tant ma na ge ment of se ve re pre ec lamp sia at 28 to 32 we eks” ge sta tion: a ran do mi zed con trol led trial. Am J Ob - stet Gy ne col. 1994;171(3):818-822.
25. Si bai BM, Akl S, Fa ir lie F, Mo ret ti M. A pro to col for ma na - ging se ve re pre ec lamp sia in the se cond tri me ster. Am J Ob stet Gy ne col. 1990;163(3):733-738.
26. Hall DR, Oden da al HJ, Steyn DW, Grové D. Expec tant ma - na ge ment of ear ly on set, se ve re pre -ec lamp sia: ma ter nal out - co me. BJOG. 2000;107(10):1252-1257.
27. Ale xan der JM, Blo om SL, McIn ti re DD, Le ve no KJ. Se ve re pre ec lamp sia and the ve ry low birth we ight in fant: is in duc tion of la bor harm ful? Ob stet Gy ne col. 1999;93(4):485-488.
28. Na ssar AH, Ad ra AM, Cha kh to ura, N, Gó mez -Ma rin O, Bey do un S. Se ve re pre ec lamp sia re mo te from term: la bor in - duc tion or elec ti ve ce sa re an de li ve ry? Am J Ob stet Gy ne col.
1998;179(5):1210-1213.
29. Ala nis MC, Ro bin son CJ, Hul sey TC, Ebe ling M, John son DD. Ear ly -on set se ve re pre ec lamp sia: in duc tion of la bor vs elec ti ve ce sa re an de li ve ry and neo na tal out co mes. Am J Ob - stet Gy ne col. 2008;199(3):262.e1 -262.e6.
52 MAJ 2011 | GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE www.podyplomie.pl/ginekologiapodyplomie
