Intensywna opieka w czasie ciąży
WYTYCZNE POSTĘPOWANIA KLINICZNEGO DLA LEKARZY POŁOŻNIKÓW I GINEKOLOGÓW ACOG Practice Bulletin, numer 100, luty 2009
Intensywna opieka medyczna w cza- sie ciąży jest postępowaniem, które nie zostało dotychczas dokładnie oce- nione. Chociaż istnieją potwierdzone naukowo dane dla opracowania wielu rekomendacji w intensywnej opiece medycznej, jednak tylko nieliczne ba- dania odnoszą się konkretnie do inten- sywnej opieki w położnictwie. Celem tej publikacji jest przegląd dostępnych informacji, proponowanych strategii postępowania i zwrócenie uwagi na potrzebę przeprowadzenia dodat- kowych badań. Większa część przeglą- du z konieczności koncentruje się na ogólnych zasadach prowadzenia in- tensywnej opieki, przekładając je, jeśli to możliwe, na opiekę położniczą.
Wprowadzenie
Zaobserwowano ostatnio, że 0,1-0,8%
pacjentek położniczych jest przyjmo- wanych na typowe oddziały intensyw- nej opieki medycznej – OIOM.1-9W tej grupie ryzyko zgonu zawiera się w przedziale od 2 do 11%. Chociaż szansa na przeżycie ciężarnej jest większa niż w populacji ogólnej, to śmiertelność jest znacznie wyższa niż współczynnik śmiertelności ciężarnych w krajach wysoko rozwiniętych. Po- nadto około 1-2% ciężarnych jest pod- dawanych intensywnemu leczeniu poza tradycyjnym OIOM-em, w wy-
specjalizowanych oddziałach inten- sywnej opieki położniczej.10,11Ogól- ne obliczenia sugerują, że rocznie 1-3% ciężarnych w Stanach Zjedno- czonych wymaga intensywnej opieki medycznej, co daje łączną licz- bę 40 000-120 000 pacjentek, biorąc za podstawę 4 mln porodów w ciągu roku.12
Metody intensywnej opieki medycznej
Każdy lekarz zajmujący się intensyw- ną opieką medyczną powinien posia- dać umiejętność przeprowadzania wielu zasadniczych procedur leczni- czych. Poza bardzo dużymi ośrodkami medycznymi, zajmującymi się opieką nad matką i dzieckiem, nie ma zbyt dużych możliwości nauczenia się i ugruntowania tych umiejętności, do- stępne są jednak inne metody zdoby- wania wiedzy. Niektóre techniki medyczne mogą być przeprowadza- ne pod nadzorem na innych oddzia- łach (np. zapewnianie drożności dróg oddechowych pod nadzorem aneste- zjologów w warunkach sali operacyj- nej), inne mogą być ćwiczone i doskonalone za pomocą połączeń elektronicznych lub konsultacji onli- ne (interpretacja elektrokardiogramu), a jeszcze inne poznawane są dzięki ćwiczeniom z użyciem symulatorów medycznych.
Organizacja intensywnej opieki medycznej
Na otwartym oddziale intensywnej opieki medycznej każdy lekarz może wydawać zlecenia lub przeprowadzać procedury lecznicze, a zarządzanie i konsultacje specjalistów w zakresie intensywnej terapii nie są konieczne
(w Polsce nie istnieje taki model OIOM-u – przyp. tłum). Na zamknię- tym OIOM-ie tylko zatrudnieni tam specjaliści intensywnej terapii i stały personel medyczny mogą wydawać zlecenia i prowadzić leczenie. Na od- działach łączących oba te schematy lub zorganizowanych w tradycyjny sposób dopuszczalne jest wydawanie zleceń przez wszystkich lekarzy, jed- nak wymagana jest konsultacja, prze- wodzenie całości działań i współudział w leczeniu specjalistów w zakresie in- tensywnej terapii zatrudnionych na stałe na oddziale. Dodatkowa termi- nologia klasyfikuje lekarzy zajmują- cych się intensywną terapią na wyższych stopniem (zamknięty OIOM lub pilne konsultacje w stanach naj- większego zagrożenia) lub niższych stopniem (mniej intensywna opieka medyczna).13 Zatrudnienie specjali- stów z wyższym stopniem specjaliza- cji wiąże się z mniejszą śmiertelnością na oddziale intensywnej opieki me- dycznej i ogólnoszpitalnym i skraca pobyt zarówno na OIOM-ie, jak i w szpitalu, w porównaniu z zatrud- nieniem personelu o gorszym wy- kształceniu.13Chociaż dane dotyczące konkretnie zagadnienia intensywnej opieki położniczej są ograniczone, wy- daje się słuszne, że te spostrzeżenia można równie dobrze odnieść do tej populacji.14,15
Intensywna opieka medyczna wy- maga interdyscyplinarnego podejścia w celu osiągnięcia najlepszych wyni- ków leczenia.16Zespół OIOM-u składa się zwykle z lekarzy, pielęgniarek, far- maceutów i terapeutów (rehabilitan- tów) oddechowych. Personel oddziału intensywnej opieki położniczej powi- nien również obejmować lekarzy po-
Ten dokument został opracowany przez ACOG Committee on Practice Bulletins – Obstetrics z udziałem Lauren A. Plante, MD, MPH. Zawarte w nim informacje maja pomóc klinicystom w podejmowaniu właściwych decyzji położniczych i ginekologicznych. Tych wytycznych nie należy traktować jako wyłącznego sposobu leczenia i postępowania. Zastosowanie ich w praktyce może zależeć od potrzeb i oczekiwań pacjentek, możliwości oraz ograniczeń właściwych dla danej instytucji medycznej lub stosowanych w niej procedur.
łożników lub specjalistów w zakresie opieki nad matką i dzieckiem, położne i neonatologów.
Lekarz położnik kierujący pacjent- kę na OIOM musi znać specyfikę od- działu, jaki znajduje się w danej instytucji, a zatem, czy jest to oddział ogólnochirurgiczny, kardiologiczno-to- rakochirurgiczny czy neurologiczny lub neurochirurgiczny oraz jaką rolę w każdym z nich może pełnić poło- żnik.17
American College of Critical Care Medicine określiło trzy poziomy inten- sywnej opieki medycznej u dorosłych.
Na poziomie pierwszym świadczo-
na jest opieka najwyższego stopnia.
Alternatywą dla tradycyjnego OIOM-u są sale wzmożonego lub intensywne- go nadzoru medycznego, takie jak: sa- la pełniąca rolę pośrednią między OIOM-em a oddziałem ogólnym, sala monitorowania telemetrycznego dla pacjentów kardiologicznych oraz sala dla chorych wymagających przedłużo- nej wentylacji zastępczej.10,11,18 Przyjęcie na oddział intensywnej opieki medycznej
Ze względu na niewielką liczbę łóżek na oddziałach intensywnej opieki me- dycznej przyjęcia powinny być zare-
zerwowane dla tych pacjentek, które mają największe szanse na odniesie- nie korzyści z tej formy opieki. Więk- szość pacjentek położniczych będzie przyjmowana na podstawie wystąpie- nia obiektywnych objawów zagrożenia stanu zdrowia. Według tego modelu o przyjęciu na OIOM decydują szcze- gólne kryteria, bez względu na pier- wotne rozpoznanie. Te kryteria zostały jednoznacznie określone w odpowie- dzi na przegląd przedstawiony przez Joint Commission (dawniej Joint Commission on Accreditation of He- althcare Organizations) i są uznane za bezwzględnie obowiązujące. Na- leży do nich ocena nieprawidłowości w zakresie podstawowych czynności życiowych, wartości wskaźników labo- ratoryjnych, badań obrazowych i ob- jawów przedmiotowych. Kryteria przyjęcia na oddział intensywnej opie- ki medycznej pacjentek niebędących w ciąży przedstawiono w tabeli 1.
Opis zmian w badaniach laboratoryj- nych, charakterystycznych dla okresu ciąży, przedstawiono w tabeli 2.
Rozważania dotyczące przeniesienia na OIOM
Opieka medyczna nad każdą kobietą w ciąży wymagającą leczenia na OIOM-ie powinna być prowadzona przy współpracy z oddziałami inten- sywnej opieki położniczej i neonatolo- gicznej. Standardowe wytyczne dla przeniesienia pacjentki w okresie oko- łoporodowym zostały opublikowane przez American College of Obstetri- cians and Gynecologists oraz Ameri- can Academy of Pediatrics i stanowią kontynuację wytycznych federalnych Emergency Medical Treatment and Labor Act.19Te wytyczne ogólnie za- lecają przeniesienie pacjentek raczej przed porodem niż po nim i określają zadania szpitali upoważnionych do ich przyjęcia. W sytuacjach, gdy transport ciężarnej jest niemożliwy lub nie spełnia odpowiednio bezpiecz- nych warunków, konieczne może być zorganizowanie innego sposobu prze- wiezienia pacjentki po porodzie. Jeże- li u pacjentek przewidywane jest szybkie ukończenie porodu, przenie- sienie należy wstrzymać do czasu roz- wiązania.
Funkcje życiowe
Czynność serca poniżej 40/min lub powyżej 150/min
Ciśnienie skurczowe poniżej 80 mm Hg (lub o 20 mm Hg niższe niż normalnie u pacjentki)
Średnie ciśnienie tętnicze poniżej 60 mm Hg
Ciśnienie rozkurczowe powyżej 120 mm Hg
Częstość oddechów powyżej 35/min Badania biochemiczne
Stężenie sodu w osoczu poniżej 110 lub powyżej 170 mEq/l
Stężenie potasu w osoczu poniżej 2 lub powyżej 7 mEq/l
PaO2poniżej 50 mm Hg
pH krwi poniżej 7,1 lub powyżej 7,7
Stężenie wapnia w osoczu powyżej 15 mg/dl
Stężenie glukozy w osoczu powyżej 800 mg/dl
Toksyczne stężenie leku u pacjentki z zaburzeniami hemodynamicznymi lub neurologicznymi
Badania obrazowe
Krwotok wewnątrzczaszkowy, stłuczenie mózgu lub krwotok podpajęczynówkowy z zaburzeniami świadomości lub ogniskowymi objawami neurologicznymi
Uraz narządów wewnętrznych lub żylaki przełyku z zaburzeniami hemodynamicznymi
Rozwarstwiający tętniak aorty Elektrokardiografia
Zawał mięśnia sercowego ze złożoną arytmią, niestabilnością hemodynamiczną lub zastoinową niewydolnością serca
Potwierdzona tachykardia komorowa lub migotanie komór
Całkowity blok serca z niestabilnością hemodynamiczną Objawy przedmiotowe
Zwężenie dróg oddechowych
Bezmocz
Oparzenie powyżej 10% powierzchni ciała
Tamponada osierdzia
Śpiączka
Stan drgawkowy
Sinica
Nierówność źrenic (pacjentka nieprzytomna) Guedline for intensive care unit admission, discharge, and triage.
Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care, Crit Care Med 1999; 27: 633-8
Model obiektywnych parametrów przyjęcia na oddział intensywnej opieki medycznej pacjentek niebędących w ciąży
TABELA 1
Podstawowe reguły monitorowania pacjentki w ciężkim stanie podczas transportu obejmują zastosowanie ciągłej pulsoksymetrii, elektrokardio- grafii oraz regularnej oceny czynności życiowych.19,20 Wszystkie pacjentki w stanie krytycznym muszą przed transportem mieć zapewniony dostęp dożylny. U pacjentek, u których wcze- śniej założono linię tętniczą, wkłucie centralne lub zastosowano inne me- tody inwazyjnego monitorowania, powinny być kontynuowane pomiary również podczas transportu. Kobiety wentylowane mechanicznie muszą przed transportem mieć odpowiednio założoną i zabezpieczoną rurkę do- tchawiczą, konieczna jest też stała ocena prawidłowego utlenowania i wentylacji.
Brakuje danych na temat wytycz- nych monitorowania położniczego podczas transportu ciężarnych w cięż- kim stanie. Monitorowanie czynności życiowych płodu i kardiotokografia podczas transportu prawdopodobnie są możliwe, jednak przydatność takich działań nie została potwierdzona.21 W niektórych sytuacjach określenie zagrożenia płodu podczas transportu może ułatwić odpowiednie przygoto- wanie do interwencji, włączając w to okoliczności związane z porodem w docelowym szpitalu. Podczas trans- portu powinny być zastosowane pod- stawowe zabezpieczenia, takie jak ułożenie na lewym boku w celu zapo- biegania uciskowi macicy na duże na- czynia krwionośne i możliwość podaży tlenu.
Rozważania kliniczne i rekomendacje
Jakie objawy u kobiety w ciąży lub po porodzie mogą stwarzać konieczność przyjęcia na OIOM?
Pacjentki powinny być przewiezione na OIOM wtedy, gdy wymagają wspomagania krążeniowego lub oddechowego. W ramach opieki po- łożniczej powinny być przyjęte wy- tyczne, określone dla danego ośrodka, dotyczące przeniesienia pacjentek w zależności od poziomu wymaganej opieki medycznej. Te
wytyczne powinny również określić i zróżnicować poziom opieki, która może być prowadzona na sali poro- dowej lub, jeżeli zachodzi taka po- trzeba, na sali o wzmożonym nadzorze położniczym.
Najczęstszymi przyczynami przy- jęcia na OIOM pacjentek położni- czych są krwotok i nadciśnienie tętnicze.1-7,9,22-36Większość z nich wy- maga zwykle względnie prostych in- terwencji polegających na monitoro- waniu i leczeniu wspomagającym.
U około 20-30% pacjentek położni- czych oddziałów intensywnej opieki podczas przyjęcia występują objawy niekoniecznie związane z ciążą, takie jak np. posocznica.1,5,7,11 Wczesnego ukierunkowanego na posocznicę le-
czenia nie należy opóźniać do czasu przyjęcia na OIOM, ale rozpocząć na- tychmiast po rozpoznaniu wstrząsu septycznego.37-39Należy ustabilizować stan ogólny pacjentki, założyć wkłucie dożylne, monitorować bilans płynów wydalanych i przyjmowanych oraz wdrożyć antybiotykoterapię w celu le- czenia posocznicy. W ciągu godziny od rozpoznania posocznicy lub wstrzą- su septycznego powinno się rozpocząć podawanie antybiotyku o szerokim za- kresie działania.37Należy wykonać po- siewy, w tym krwi, jednak nie powinno to opóźniać rozpoczęcia antybiotykote- rapii. Wewnątrzmaciczna resuscytacja płodu za pomocą tlenoterapii i wspo- magania krążenia u matki skłania do przeprowadzenia cięcia cesarskiego
Parametry hemodynamiczne
Zwiększony rzut minutowy serca
Zmniejszony opór naczyń obwodowych
Obniżone ciśnienie tętnicze
Zwiększona częstość pracy serca
Zmniejszony opór naczyń płucnych Parametry oddechowe
Zmniejszona czynnościowa pojemność zalegająca
Zwiększona wentylacja minutowa Wartości biochemiczne
Zwiększenie PAO2i PaO2
Zmniejszenie PaCO2
Zmniejszenie stężenia w osoczu dwuwęglanów (HCO3)
Zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu
Zwiększenie liczby krwinek białych
Zmniejszenie stężenia białka S
Zmniejszenie stężenia czynników krzepnięcia XI i XIII
Zwiększenie stężenia czynników krzepnięcia I, VII, VIII, IX, X
Zwiększenie stężenia fibrynogenu
Zwiększenie stężenia D-dimerów
Zwiększenie wskaźnika opadania krwinek czerwonych (OB)
Zmniejszenie stężenia kreatyniny w osoczu
Zmniejszenie stężenia azotu mocznika w osoczu (BUN)
Zmniejszenie stężenia kwasu moczowego
Zwiększenie stężenia fosfatazy zasadowej
Zwiększenie stężenia aldosteronu
Zwiększenie stężenia w osoczu kortyzolu, wolnego kortyzolu, kortyzolu związanego z globuliną i hormonu adrenokortykotropowego
Zwiększenie stężenia insuliny
Zmniejszenie stężenia glukozy na czczo w osoczu
Zwiększenie stężenia triglicerydów
Zwiększenie stężenia cholesterolu, lipoprotein małej gęstości i lipoprotein dużej gęstości Dane za Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Galan H, Goetzl L, Jauniaux ER, et al, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 5th ed. Philadelphia (PA): Churchill Livingstone Elsevier; 2007.
Podstawowe wartości wskaźników laboratoryjnych zmieniających się w czasie ciąży
TABELA 2
w większości przypadków zaburzeń czynności serca płodu.
Około 75% pacjentek położniczego oddziału intensywnej opieki stanowią kobiety przyjęte po porodzie.5,6,25Przy- czyną tej sytuacji mogą być szczegól- ne okoliczności związane z porodem, takie jak krwotok lub inne stwierdzo- ne nieprawidłowości. Lekarze położni- cy raczej niechętnie decydują się na przeniesienie, a specjaliści inten- sywnej terapii na przyjęcie pacjentki, której nienarodzone dziecko nadal wy- maga rozważenia wzmożonej opieki medycznej. Proces transportu sam w sobie stwarza ryzyko dla pacjentki w ciężkim stanie, która wymaga sta- łego monitorowania i podtrzymywania czynności życiowych. W przypadku donoszonej ciąży przydatne jest moni- torowanie czynności życiowych płodu podczas transportu z oddziału położni- czego na OIOM, szczególnie jeśli pa- cjentka jest w trakcie porodu.20
Przyjęcie na OIOM jest uzależnione od poziomu opieki medycznej do- stępnej w danym ośrodku. Na oddzia- le intensywnej terapii powinny być leczone pacjentki wymagające nastę- pujących procedur medycznych:
1. Wspomagania czynności oddecho- wej, łącznie z utrzymaniem drożno- ści dróg oddechowych i intubacją dotchawiczą
2. Leczenia odmy opłucnowej 3. Wspomagania czynności układu
krążenia, włączając leczenie środ- kami presyjnymi
4. Cewnikowania tętnicy płucnej (za- łożenia cewnika, monitorowania i interpretacji)
5. Nieprawidłowości w zapisie EKG wymagające interwencji, takich jak kardiowersja i defibrylacja
Jaka jest rola lekarzy położników i ginekologów w procesie
przeniesienia pacjentki na oddział intensywnej opieki medycznej?
Kiedy pacjentki położnicze są przeno- szone na oddział intensywnej opieki medycznej, rola lekarz położnika uza- leżniona jest od modelu oddziału (otwarty czy zamknięty) oraz statusu pacjentki (przed czy po porodzie). Bez względu na stosowaną wcześniej opie- kę medyczną dalsze decyzje dotyczące
pacjentki podejmowane są wspólnie przez specjalistów intensywnej terapii, położników i neonatologów, przy czym powinny one obejmować zarówno matkę, jak i jej rodzinę.
Udział lekarza położnika w opiece nad pacjentką na poporodowym OIOM-ie polega na: ocenie krwawie- nia z pochwy lub do jamy otrzewnej, określeniu związanych z ciążą źródeł zakażenia, wdrożeniu specjalistycz- nych metod terapii, takich jak stoso- wanie magnezu w celu zapobiegania rzucawce i zablokowanie laktacji, szczególnie w kontekście stosowania różnych środków farmakologicznych.
Mogą się pojawić problemy wymagają- ce interwencji operacyjnej, takie jak re- wizja jamy brzusznej lub powtórne zszycie powłok brzusznych czy po- chwy. W wielu sytuacjach koniecz- na będzie ciągła konsultacja położnika i neonatologa, mająca na celu popra- wę stanu ogólnego matki i dziecka.
Kluczowe znaczenie w opiece nad pacjentką położniczą w ciężkim stanie ma współpraca lekarzy wielu specjalności. Kiedy kobieta w ciąży przyjmowana jest na OIOM, zespół medyczny powinien przewidzieć roz- wój wydarzeń i zmiany stanu ogólnego pacjentki oraz rozważyć ewentualne komplikacje i ustalić warunki porodu.
Plan działania powinien być oczywisty dla zespołu medycznego, rodziny pa- cjentki oraz dla niej samej, jeżeli ma zachowaną zdolność percepcji. Ponie- waż ocena ryzyka i korzyści związa- nych z podejmowanymi interwencjami może zmieniać się w miarę postępu porodu, konieczna jest wielokrot- na ocena planu działania w stałych od- stępach czasowych.
Plan prowadzenia porodu powinien być opracowany dużo wcześniej niż rozpocznie się akcja porodowa i nale- ży podjąć decyzje dotyczące optymal- nego miejsca porodu, sposobu (drogą naturalną czy przez cięcie cesarskie), konieczności zastosowania analgezji lub znieczulenia ogólnego oraz możli- wości opieki pediatrycznej. Powinien być również przygotowany plan awa- ryjny lub poszczególne jego etapy w przypadku, gdy wstępnie opraco- wane działania nie mogą być zreali- zowane.
Jeżeli konieczne jest przeniesienie na OIOM kobiety po porodzie, to za- równo pacjentka, jak i jej rodzina mogą zadawać pytania dotyczące proble- mów położniczych, które spowodowa- ły tę sytuację, nawet jeżeli opieka okołoporodowa była prawidłowa. Do- znanym przez pacjentkę niekorzyst- nym następstwom często towarzyszą złość, niezadowolenie i podjęcie dzia- łań prawnych. W sytuacji, gdy wystą- pią powikłania poporodowe lub okoliczności wymagające intensywnej opieki medycznej, lekarz położnik może odczuwać ciężar tych nagłych pytań. Dokładne omówienie proble- mu i opis niepożądanych zdarzeń wykraczają jednak poza ramy tego ar- tykułu, niemniej dostępne są publika- cje, które mogą pomóc lekarzom położnikom w tych stresujących sytu- acjach.40
Jak należy zorganizować leczenie rodzącej pacjentki, która wymaga intensywnej opieki medycznej?
Jeżeli rodząca wymaga zapewnienia intensywnej opieki medycznej, naj- ważniejsze jest określenie, jaki oddział będzie dla niej najodpowiedniejszy.
W przypadku stwierdzenia wieku pło- dowego poniżej 22 tygodni lub prze- widywania długiego pobytu na oddziale intensywnej opieki, sala po- rodowa nie wydaje się najlepszą opcją. Podczas trwającej akcji porodo- wej oddział położniczy może stanowić najlepszy wybór, jeżeli matce zapew- niona będzie odpowiednia pomoc. Za- letami porodu siłami natury na oddziale intensywnej opieki medycz- nej są możliwość szybkiej interwencji w stanach zagrożenia i obecność wy- kwalifikowanego personelu. Do wad należą: ograniczona przestrzeń dla prowadzenia porodu siłami natury i pomieszczenia personelu pediatrycz- nego wraz z odpowiednim sprzętem oraz nieznajomość interwencji położ- niczych i brak umiejętności prowadze- nia takich pacjentek przez zespół intensywnej terapii. Czynnikami, któ- re mają wpływ na podjęcie decyzji, są:
stopień zagrożenia pacjentki, wyma- gane interwencje, dostępność perso- nelu i znajomość specjalistycznych procedur, przewidywany czas pobytu
na OIOM-ie oraz prawdopodobień- stwo porodu.
Poród na oddziale intensywnej opie- ki medycznej wiąże się z większym prawdopodobieństwem zastosowania metod zabiegowych. Częściowo taka sytuacja spowodowana jest intubacją dotchawiczą pacjentek, u których ze względu na obecność rurki niemożli- we jest zamknięcie szpary głośni w ce- lu uruchomienia tłoczni brzusznej podczas parcia. Może więc zaistnieć konieczność wspomagania drugiej fa- zy porodu. Dodatkowo częstą przyczy- ną pobytu pacjentek na oddziale intensywnej opieki są zaburzenia kar- diologiczne i neurologiczne, przy któ- rych zalecane jest skrócenie drugiego okresu porodu. Wskazana jest odpo- wiednia analgezja, chociaż ocena bólu może być utrudniona ze względu na zróżnicowany stan świadomości pa- cjentek i intubację dotchawiczą. Pre- ferowane jest znieczulenie regionalne, jednak może ono być przeciwwskazane ze względu na zaburzenia krzepnięcia, niestabilność hemodynamiczną lub problemy z ułożeniem pacjentki. Poda- wane pozajelitowo opioidy mogą być stosowane zamiast analgezji regional- nej, ale są mniej skuteczne w zapobie- ganiu bólu. Suboptymalne zwalczanie bólu może powodować zaburzenia he- modynamiczne, które należy przewi- dzieć i odpowiednio leczyć.
Cięcie cesarskie na oddziale inten- sywnej opieki jest skomplikowane i ma wiele wad w porównaniu z proce- durami przeprowadzanymi na typowej sali operacyjnej. Niedogodności te wiążą się ze zbyt małą przestrzenią dla sprzętu anestezjologicznego, chi- rurgicznego i wymaganego do resu- scytacji noworodka oraz obecnością personelu nieprzeszkolonego w asy- stowaniu przy zabiegach operacyj- nych. Ponadto OIOM-y charakteryzują się najwyższą w szpitalach częstością zakażeń związanych z przewlekłą tera- pią, tak więc istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zakażeń wewnątrzszpi- talnych spowodowanych bakteriami antybiotykoopornymi.41,42 Wykonanie cięcia cesarskiego w ramach OIOM-u powinno być ograniczone do przypad- ków, w których transport na blok ope- racyjnych lub salę porodową nie może
być szybko i bezpiecznie przeprowa- dzony lub w przypadku procedur u umierających pacjentek.
Czy istnieją szczególne okoliczności związane z płodem u kobiet w ciąży leczonych na oddziale intensywnej opieki medycznej (np. ocena wieku ciążowego, monitorowanie płodu lub powikłania związane ze stosowanymi lekami)?
Ustalenie wieku ciążowego ma kluczo- we znaczenie dla określenia, czy płód jest w odpowiednim wieku zapewnia- jącym szanse na przeżycie po poro- dzie. Jeżeli to możliwe, należy uzyskać dokumentację opieki prenatalnej w celu ustalenia najdokładniejszych kryteriów czasowych. W sytuacjach, gdy wiek ciążowy jest niemożliwy do ustalenia, szybko wykonane bada- nie ultrasonograficzne powinno uła- twić najbardziej prawdopodobną ocenę z określeniem potencjalnego marginesu błędu.
Podawanie leków powszechnie sto- sowanych w położnictwie może stano- wić szczególne wyzwanie u pacjentek w ciężkim stanie, dlatego należy do- kładnie obserwować, czy nie poja- wiają się ogólnie znane działania niepożądane i w każdej sytuacji oce- niać proporcje ryzyka i korzyści.
Na przykład do powszechnie występu- jących działań niepożądanych zależ- nych od leku należą: tachykardia i obniżenie ciśnienia tętniczego po po- daniu β-agonistów, zaburzenia czyn- ności płytek krwi i przepływu nerkowego po indometacynie oraz ujemne działanie inotropowe magne- zu na mięsień sercowy. Jeżeli zacho- dzi ryzyko porodu przedwczesnego, zalecane jest podanie przed porodem serii dawek glikokortykosteroidów w celu pobudzenia dojrzewania płuc u płodów między 24 a 34 tygodniem wieku ciążowego. Nie stwierdzono przeciwwskazań dla takiego postępo- wania u pacjentek leczonych na OIOM-ie, nawet w warunkach uogól- nionego zakażenia.
Ciąża często modyfikuje działanie leków lub ich stężenie w osoczu. Leki, które przechodzą przez barierę łoży- skową, mogą oddziaływać na płód, Na przykład leki nasenne lub parasym-
patykolityki (antagoniści receptorów muskarynowych) mogą powodować zaburzenia rytmu serca u płodu. Nie- zbędnych dla ciężarnej leków nie nale- ży jednak odstawiać z obawy o dziecko.
Ponadto nie powinno się rezygnować z koniecznych badań obrazowych w obawie o stan dziecka, ale starać się ograniczyć jego ekspozycję na promie- niowanie podczas badań diagnostycz- nych.
Kiedy ciężarna przyjmowana jest na OIOM, często stosowane jest mo- nitorowanie płodu. Ponieważ czyn- ność serca płodu odzwierciedla przepływ maciczno-łożyskowy i rów- nowagę kwasowo-zasadową u matki, zmiany w podstawowych parametrach lub pojawienie się nowych odchyleń mogą służyć za wczesny system ostrzegania przed zaburzeniami funk- cjonowania zakończeń nerwowych w narządach obwodowych. Zmiany monitorowanych parametrów u płodu wymagają skontrolowania u matki średniego ciśnienia tętniczego, ewen- tualnej hipoksji, kwasicy lub ucisku macicy na żyłę główną dolną. Wyrów- nanie tych zaburzeń może poprawić zapisy i należy podjąć wszystkie środ- ki zmierzające do resuscytacji we- wnątrzmacicznej płodu.
Czy konieczne jest monitorowanie płodu podczas operacji matki?
Chociaż brakuje danych pozwalają- cych ustalić szczegółowe wytyczne dotyczące monitorowania płodu pod- czas operacji niezwiązanych z ciążą, to istotne dla operatorów jest uzyskanie przed zabiegiem opinii lekarza poło- żnika. Położnicy są szczególnie upo- ważnieni do omówienia aspektów związanych z fizjologią i anatomią cię- żarnej, które mogą mieć wpływ na po- myślny dla matki i dziecka przebieg operacji. Decyzja o monitorowaniu płodu powinna być w każdym przy- padku podejmowana indywidualnie i jeśli zajdzie taka potrzeba, to zależy ona od wieku ciążowego, rodzaju ope- racji i dostępnych możliwości. Osta- tecznie w każdym przypadku wskazane jest działanie zespołu medycznego (anestezjologa, położnika i chirurga) gwarantujące najwyższy stopień bez- pieczeństwa matce i dziecku.
Kiedy wskazane jest cięcie cesarskie u umierającej pacjentki?
Chociaż nie ma jednoznacznych wy- tycznych dotyczących cięcia cesarskie- go u umierającej pacjentki, to przeżycie dziecka jest mało prawdopodobne, je- żeli upłynęło więcej niż 15-20 minut od zaniku czynności życiowych matki.
Nie istnieją wystarczające dane, na podstawie których można by ustalić zasady dotyczące prawidłowości wyko- nania cięcia cesarskiego, jeżeli nie po- wiodły się działania resuscytacyjne u ciężarnej. Na podstawie pojedyn- czych opisów przypadków cięcie ce- sarskie należy rozważyć dla dobra zarówno matki, jak i dziecka po oko- ło 4 minutach od zatrzymania krąże- nia u kobiety w trzecim trymestrze ciąży.43,44
Podsumowanie rekomendacji i wniosków
Poniższe rekomendacje i wnioski oparto na przekonujących i zgodnych dowodach naukowych (stopień zaleceń A):
Ciąża zmienia typowe wskaźniki biochemiczne i parametry fizjolo- giczne.
Około 75% pacjentek oddziałów in- tensywnej opieki położniczej jest przyjmowanych po porodzie.
Najczęstszymi przyczynami prze- niesienia z oddziału położniczego na OIOM są krwotok i nadciśnienie tętnicze.
Poniższe rekomendacje i wnioski oparto głównie na ograniczonych lub niespójnych dowodach naukowych (stopień zaleceń B):
Cięcie cesarskie na oddziale inten- sywnej opieki medycznej powinno być ograniczone do przypadków, w których transport na salę opera- cyjną lub porodową nie może być przeprowadzony szybko i bezpiecz- nie oraz procedur dotyczących umierającej matki.
Leczenie posocznicy nie powinno być odroczone do czasu przyjęcia na oddział intensywnej opieki me- dycznej, ale należy je rozpocząć na- tychmiast po rozpoznaniu wstrząsu septycznego.
Poniższe rekomendacje i wnioski oparto głównie na konsensusie i opi- nii ekspertów (stopień zaleceń C):
Wyższy stopień specjalizacji leka- rza oddziału intensywnej opieki medycznej wiąże się z mniejszą śmiertelnością na OIOM-ie i ogól- noszpitalną oraz skraca pobyt za- równo na OIOM-ie, jak i w szpitalu w porównaniu z oddziałami, w któ- rych specjalistyczne konsultacje są opcjonalne.
Decyzja o przeniesieniu pacjentki na OIOM powinna być podejmowa- na wspólnie przez specjalistę inten- sywnej terapii, lekarza położnika, neonatologa i wykwalifikowane pielęgniarki.
Leczenie kobiety w ciąży na oddzia- le intensywnej opieki medycznej powinno być prowadzone zgodnie z możliwościami położniczego i neonatologicznego OIOM-u.
Wymagane u ciężarnej leki nie po- winny być odstawiane z obawy o stan płodu.
Nie należy rezygnować z koniecz- nych badań obrazowych, mając na uwadze zagrożenie płodu, jed- nak wskazane jest dążenie do ograniczenia ekspozycji płodu na promieniowanie podczas badań diagnostycznych.
Copyright © February 2009 by the American College of Ob- stetricians and Gynecologists. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval sys- tem, posted on the Internet, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the publi- sher.
PIŚMIENNICTWO
1. Pan chal S, Ar ria AM, La bh se twar SA. Ma ter nal mor ta li ty du - ring ho spi tal ad mis sion for de li ve ry: a re tro spec ti ve ana ly sis using a sta te -ma in ta ined da ta ba se. Ane sth Analg 2001;
93:134–41. (Le vel II -2)
2. Ke izer JL, Zwart JJ, Me er man RH, Ha rinck BI, Feuth HD, van Ro osma len J. Ob ste tric in ten si ve ca re ad mis sions: a 12-year re view in a ter tia ry ca re cen tre. Eur J Ob stet Gy ne col Re prod Biol 2006;128:152–6. (Le vel III)
3. Umo -Etuk J, Lum ley J, Hold croft A. Cri ti cal ly ill par tu rient wo men and ad mis sion to in ten si ve ca re: a 5-year re view. Int J Ob stet Ane sth 1996;5:79–84. (Le vel III)
4. Ha zel gro ve JF, Pri ce C, Pap pa chan VJ, Smith GB. Mul ti cen - ter stu dy of ob ste tric ad mis sions to 14 in ten si ve ca re units in so uthern En gland. Crit Ca re Med 2001;29:770–5. (II -3) 5. La pin sky SE, Kru czyn ski K, Se award GR, Fa ri ne D, Gros sman RF. Cri ti cal ca re ma na ge ment of the ob ste tric pa tient. Can J Ana esth 1997;44:325–9. (Le vel III)
6. Se lo -Oje me DO, Omo sa iye M, Bat ta char jee P, Ka dir RA. Risk fac tors for ob ste tric ad mis sions to the in ten si ve ca re unit in a ter tia ry ho spi tal: a ca se -con trol stu dy. Arch Gy ne col Ob stet 2005;272:207–10. (Le vel II -2)
7. Mun nur U, Kar nad DR, Ban di VD, Lap sia V, Su resh MS, Ram shesh P, et al. Cri ti cal ly ill ob ste tric pa tients in an Ame ri - can and an In dian pu blic ho spi tal: com pa ri son of ca se -mix, or - gan dys func tion, in ten si ve ca re re qu ire ments, and out co mes.
In ten si ve Ca re Med 2005;31:1087–94. (Le vel II -3) 8. Bra ce V, Pen ney G, Hall M. Qu an ti fy ing se ve re ma ter nal mor - bi di ty: a Scot tish po pu la tion stu dy. BJOG 2004;111:481–4.
(Le vel II -2)
9. He ino nen S, Ty rva inen E, Sa ari ko ski S, Ru oko nen E. Ne ed for ma ter nal cri ti cal ca re in ob ste trics: a po pu la tion -ba sed ana ly - sis. Int J Ob stet Ane sth 2002;11:260–4. (Le vel III) 10. Ry an M, Ha mil ton V, Bo wen M, McKen na P. The ro le of a high -de pen den cy unit in a re gio nal ob ste tric ho spi tal. Ana - esthe sia 2000;55:1155–8. (Le vel III)
11. Ze eman GG, Wen del GD Jr, Cun nin gham FG. A blu eprint for ob ste tric cri ti cal ca re. Am J Ob stet Gy ne col 2003;188:532–6.
(Le vel III)
12. Mar tin JA, Ha mil ton BE, Sut ton PD, Ven tu ra SJ, Me nac ker F, Kir mey er S, et al. Bir ths: fi nal da ta for 2005. Natl Vi tal Stat Rep 2007;56:1–103. (Le vel II -3)
13. Pro no vost PJ, An gus DC, Do rman T, Ro bin son KA, Drem - si zov TT, Young TL. Phy si cian staf fing pat terns and cli ni cal out - co mes in cri ti cal ly ill pa tients: a sys te ma tic re view. JA MA 2002;288:2151–62. (Le vel III)
14. Jen kins TM, Tro ia no NH, Gra ves CR, Ba ird SM, Bo ehm FH.
Me cha ni cal ven ti la tion in an ob ste tric po pu la tion: cha rac te - ri stics and de li ve ry ra tes. Am J Ob stet Gy ne col 2003;
188:549–52. (Le vel III)
15. Plan te LA. Me cha ni cal ven ti la tion in an ob ste tric po pu la - tion. Am J Ob stet Gy ne col 2003;189:1516. (Le vel III) 16. Bril li RJ, Spe vetz A, Bran son RD, Camp bell GM, Co hen H, Da sta JF, et al. Cri ti cal ca re de li ve ry in the in ten si ve ca re unit:
de fi ning cli ni cal ro les and the best prac ti ce mo del. Ame ri can Col le ge of Cri ti cal Ca re Me di ci ne Task For ce on Mo dels of Cri - ti cal Ca re De li ve ry. The Ame ri can Col le ge of Cri ti cal Ca re Me - di ci ne Gu ide li nes for the De fi ni tion of an In ten si vist and the Prac ti ce of Cri ti cal Ca re Me di ci ne. Crit Ca re Med 2001;
29:2007–19. (Le vel III)
17. Chang SY, Multz AS, Hall JB. Cri ti cal ca re or ga ni za tion. Crit Ca re Clin 2005;21:43–53, viii. (Le vel III)
18. Na sra way SA, Co hen IL, Den nis RC, Ho wen ste in MA, Ni - kas DK, War ren J, et al. Gu ide li nes on ad mis sion and di schar - ge for adult in ter me dia te ca re units. Ame ri can Col le ge of Cri ti cal Ca re Me di ci ne of the So cie ty of Cri ti cal Ca re Me di ci ne.
Crit Ca re Med 1998;26:607–10. (Le vel III)
19. Ame ri can Aca de my of Pe dia trics, Ame ri can Col le ge of Ob - ste tri cians and Gy ne co lo gi sts. Gu ide li nes for per ina tal ca re. 6th ed. Elk Gro ve Vil la ge (IL): AAP; Wa shing ton, DC: ACOG; 2007.
(Le vel III)
20. War ren J, Fromm RE Jr, Orr RA, Ro tel lo LC, Horst HM. Gu - ide li nes for the in ter- and in tra ho spi tal trans port of cri ti cal ly ill pa tients. Ame ri can Col le ge of Cri ti cal Ca re Me di ci ne. Crit Ca re Med 2004;32:256–62. (Le vel III)
21. El liott JP, Tru jil lo R. Fe tal mo ni to ring du ring emer gen cy ob - ste tric trans port. Am J Ob stet Gy ne col 1987;157:245–7. (Le - vel III)
22. Afes sa B, Gre en B, Del ke I, Koch K. Sys te mic in flam ma to - ry re spon se syn dro me, or gan fa ilu re, and out co me in cri ti cal - ly ill ob ste tric pa tients tre ated in an ICU. Chest 2001;
120:1271–7. (Le vel III)
23. Bo uvier -Col le MH, Sa la na ve B, An cel PY, Var no ux N, Fer nan - dez H, Pa pier nik E, et al. Ob ste tric pa tients tre ated in in ten si ve ca - re units and ma ter nal mor ta li ty. Re gio nal Te ams for the Su rvey.
Eur J Ob stet Gy ne col Re prod Biol 1996;65:121–5. (Le vel III) 24. Col lop NA, Sahn SA. Cri ti cal il l ness in pre gnan cy. An ana - ly sis of 20 pa tients ad mit ted to a me di cal in ten si ve ca re unit.
Chest 1993;103:1548–52. (Le vel III)
25. Gil bert TT, Smu lian JC, Mar tin AA, Ananth CV, Sco rza W, Scar del la AT. Ob ste tric ad mis sions to the in ten si ve ca re unit:
out co mes and se ve ri ty of il l ness. Cri ti cal Ca re Ob ste tric Te am.
Ob stet Gy ne col 2003;102:897–903. (Le vel II -3) 26. Gra ham SG, Lu xton MC. The re qu ire ment for in ten si ve ca - re sup port for the pre gnant po pu la tion. Ana esthe sia 1989;
44:581–4. (Le vel III)
27. Kar nad DR, Gun tu pal li KK. Cri ti cal il l ness and pre gnan cy:
re view of a glo bal pro blem. Crit Ca re Clin 2004;20:555–76, vii. (Le vel III)
28. Kil pa trick SJ, Mat thay MA. Ob ste tric pa tients re qu iring cri - ti cal ca re. A fi ve -year re view. Chest 1992;101:1407–12. (Le - vel III)
29. Kwee A, Bots ML, Vis ser GH, Bru in se HW. Emer gen cy pe - ri par tum hy ste rec to my: a pro spec ti ve stu dy in the Ne ther - lands. Eur J Ob stet Gy ne col Re prod Biol 2006;124:187–92.
(Le vel III)
30. Ma bie WC, Si bai BM. Tre at ment in an ob ste tric in ten si ve ca re unit. Am J Ob stet Gy ne col 1990;162:1–4. (Le vel III) 31. Ma hut te NG, Mur phy -Kaul beck L, Le Q, So lo mon J, Ben - ja min A, Boyd ME. Ob ste tric ad mis sions to the in ten si ve ca re unit. Ob stet Gy ne col 1999;94:263–6. (Le vel III) 32. Mo na co TJ Jr, Spiel man FJ, Katz VL. Pre gnant pa tients in the in ten si ve ca re unit: a de scrip ti ve ana ly sis. So uth Med J 1993;86:414–7. (Le vel III)
33. Say L, Pat tin son RC, Gul me zo glu AM. WHO sys te ma tic re - view of ma ter nal mor bi di ty and mor ta li ty: the pre va len ce of se ve re acu te ma ter nal mor bi di ty (ne ar miss). Re prod He alth 2004;1:3. (Le vel III)
34. So ubra SH, Gun tu pal li KK. Cri ti cal il l ness in pre gnan cy: an ove rview. Crit Ca re Med 2005;33:S248–55. (Le vel III) 35. Wen SW, Hu ang L, Li ston R, He aman M, Ba skett T, Ru - sen ID, et al. Se ve re ma ter nal mor bi di ty in Ca na da,
1991-2001. Ma ter nal He alth Stu dy Gro up, Ca na dian Per - ina tal Su rve il lan ce Sys tem. CMAJ 2005;173:759–64. (Le - vel II -2)
36. Zhang WH, Ale xan der S, Bo uvier -Col le MH, Mac far la ne A. In ci den ce of se ve re pre -ec lamp sia, post par tum ha emor - r ha ge and sep sis as a sur ro ga te mar ker for se ve re ma ter nal mor bi di ty in a Eu ro pe an po pu la tion -ba sed stu dy: the MOMS -B su rvey. MOMS -B Gro up. BJOG 2005;112:89–96.
(Le vel II -3)
37. Del lin ger RP, Le vy MM, Car let JM, Bion J, Par ker MM, Ja esch ke R, et al. Su rvi ving Sep sis Cam pa ign: in ter na tio nal gu ide li nes for ma na ge ment of se ve re sep sis and sep tic shock: 2008. In ter na tio nal Su rvi ving Sep sis Cam pa ign Gu - ide li nes Com mit tee. Crit Ca re Med 2008;36:296–327. (Le - vel III)
38. Ri vers E, Nguy en B, Ha vstad S, Res sler J, Muz zin A, Kno - blich B, et al. Ear ly go al -di rec ted the ra py in the tre at ment of se ve re sep sis and sep tic shock. Ear ly Go al - Di rec ted The ra - py Col la bo ra ti ve Gro up. N Engl J Med 2001;345:1368–77.
(Le vel I)
39. Gu inn DA, Abel DE, Tom lin son MW. Ear ly go al di rec ted the ra py for sep sis du ring pre gnan cy. Ob stet Gy ne col Clin North Am 2007;34:459–79, xi. (Le vel III)
40. Di sc lo su re and di scus sion of ad ver se events. ACOG Com mit tee Opi nion No. 380. Ame ri can Col le ge of Ob ste tri - cians and Gy ne co lo gi sts. Ob stet Gy ne col 2007;110:957–8.
(Le vel III)
41. We ber DJ, Sick bert -Ben nett EE, Brown V, Ru ta la WA. Com - pa ri son of ho spi tal wi de su rve il lan ce and tar ge ted in ten si ve ca - re unit su rve il lan ce of he al th ca re -as so cia ted in fec tions. In fect Con trol Hosp Epi de miol 2007;28:1361–6. (Le vel II -3) 42. Edwards JR, Pe ter son KD, An drus ML, Tol son JS, Gou l ding JS, Du deck MA, et al. Na tio nal He al th ca re Sa fe ty Ne twork (NHSN) Re port, da ta sum ma ry for 2006, is su ed Ju ne 2007. NHSN Fa ci - li ties. Am J In fect Con trol 2007;35:290–301. (Le vel II -3) 43. Katz VL, Dot ters DJ, Dro ege mu el ler W. Pe ri mor tem ce sa re - an de li ve ry. Ob stet Gy ne col 1986;68:571–6. (Le vel III) 44. Katz V, Bal der ston K, De Fre est M. Pe ri mor tem ce sa re an de - li ve ry: we re our as sump tions cor rect? Am J Ob stet Gy ne col 2005;192:1916-20;di scus sion 1920–1. (Le vel III)
Leki po Dyplomie 2009 Ginekologia i położnictwo Leki 2009
po Dyplomie
Ginekologia i położnictwo
V A D E M E C U M
