Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej/karty dodatkowej Rodzaj karty: Visa Mastercard Mastercard Gold WNIOSKODAWCA:

(1)

Załącznik nr5 do Zasad udzielania kredytów konsumenckich …

numer wniosku:

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej/karty dodatkowej

Rodzaj karty: Visa Mastercard Mastercard Gold

WNIOSKODAWCA:

Wnioskodawca

posiadacz karty głównej

Współwnioskodawca

użytkownik karty dodatkowej

imiona /imię 1, imię 2/

nazwisko

Adres zameldowania ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) Adres zamieszkania ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) (Wypełnić jeśli jest inny niż zameldowania) Adres korespondencyjny

(Wypełnić jeśli jest inny niż zameldowania) nr telefonu

adres e-mail

Kwota kredytu:

0 0 0 0

^PLN

Słownie zł: ………..

Zabezpieczenie kredytu: weksel własny in blanco pełnomocnictwo do rachunku inne ………

Dzień rozliczeniowy: 1 dzień 7 dzień 14 dzień 21 dzień Upoważniam Bank do pobierania środków

pieniężnych z ROR: TAK NIE

Numer ROR:

Zawiadamianie o zmianach regulaminu, taryfy w postaci:

komunikatu przesyłanego na adres poczty elektronicznej wskazany w umowie

komunikatu elektronicznego udostępnianego za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu Sposób doręczenia zestawień transakcji: za pośrednictwem poczty

Imię i nazwisko do umieszczenia

na karcie (max.21 znaków):

Limit dzienny transakcji bezgotówkowych:

w tym transakcji: PLN PLN

MOTO - zamówień e-mail/telefonicznych: PLN PLN

internetowych: PLN PLN

Limit dzienny wypłat gotówki: PLN PLN

Nr telefonu komórkowego:

(pole obligatoryjne dla kart Mastercard Gold)

Sposób dostarczenia nr PIN (posiadacz karty

głównej) pisemnie na wskazany adres korespondencyjny

za pomocą SMS na telefon komórkowy o numerze

- -

hasło do pobrania PIN-u przez SMS (max 64 znaki, bez polskich znaków)

Sposób dostarczenia nr PIN (użytkownika karty dodatkowej)

pisemnie na wskazany adres korespondencyjny za pomocą SMS na telefon komórkowy o numerze

- -

hasło do pobrania PIN-u przez SMS (max 64 znaki, bez polskich znaków)

Miejsce odbioru karty: odbiór osobisty w placówce Banku

za pośrednictwem poczty odbiór osobisty w placówce Banku za pośrednictwem poczty

Bank Spółdzielczy w Pruszczu Gdańskim

(2)

2 INFORMACJE O

KLIENTACH:

PESEL

Wnioskodawca

posiadacz karty głównej Współwnioskodawca użytkownik karty dodatkowe

data urodzenia miejsce urodzenia kraj

obywatelstwo imię ojca imię matki

nazwisko rodowe nazwisko rodowe matki

Rodzaj dowodu tożsamości dowód osobisty paszport tymczasowy dowód osobisty

dowód osobisty paszport tymczasowy dowód osobisty seria i nr

organ wydający

data wydania i data końca ważności dokumentu tożsamości

stan cywilny panna /kawaler zamężna /żonaty

wdowa/ wdowiec

rozwiedziona/rozwiedziony/separacja

panna /kawaler zamężna /żonaty wdowa/ wdowiec

ustrój małżeński wspólność majątkowa

rozdzielność majątkowa nie dotyczy

wspólność majątkowa

rozdzielność majątkowa nie dotyczy ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE WNIOSKODAWCÓW:

Kwota

ZOBOWIĄZANIA INNE:

(alimenty, zobowiązania podatkowe, inne) Miesięczne wydatki z tytułu utrzymania lokalu mieszkalnego (czynsz, energia, gaz, telefon i inne) **

Miesięczne wydatki związane z utrzymaniem członków gospodarstwa domowego**

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym**

Posiadane rachunki w innych Bankach: ROR - TAK NIE ROR - TAK NIE Lokaty - TAK NIE Lokaty - TAK NIE INFORMACJE MAJĄTKOWE**: dom mieszkanie działki/grunty

samochody/pojazdy inne

dom mieszkanie działki/grunty samochody/pojazdy inne

Posiadany majątek

Łączna szacunkowa wartość majątku

**- w przypadku wspólnoty majątkowej małżonków informacje o składnikach majątku i wydatkach, dotyczących obojga małżonków wypełnia tylko wnioskodawca

Oświadczenia Klienta:

1. Przystąpienie do ubezpieczenia dla użytkowników kart kredytowych Mastercard Gold:

1) oświadczam, że przed złożeniem wniosku przekazano mi informacje dotyczące produktu ubezpieczeniowego oferowanego za pośrednictwem Banku, obejmujące:

a) zakres ubezpieczenia,

b) wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa ubezpieczeń,

c) sposób ustalania oraz zasadami wypłaty świadczenia/odszkodowania ubezpieczeniowego, d) wyłączenia i ograniczeniami dotyczące wysokości świadczenia/odszkodowania i karencji, e) wysokość ponoszonych kosztów związanych z ubezpieczeniem,

f) zasady składania i rozpatrywania reklamacji

2) przystępuję do nieodpłatnego pakietu ubezpieczeń, obejmującego:

a) szczegółowe warunki ubezpieczenia – Ubezpieczenie kart dla klienta,

b) szczegółowe warunki ubezpieczenia – Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków w podróży zagranicznej, c) szczegółowe warunki ubezpieczenia – CONCORDIA Travel Assistance,

otrzymałem/am / nie otrzymałem/am Szczegółowe/ych warunki/ów ww. ubezpieczeń oferowanych do karty oraz Karty produktów i akceptuję ich brzmienie.

2. Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie przez Bank firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy ul. S. Małachowskiego 10, 61-129 Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez Concordia Polska TUW obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy ubezpieczenia.

3. otrzymałem / nie otrzymałem nieodpłatnie dokument dotyczący opłat z tytułu usług związanych z rachunkiem płatniczym karty kredytowej wraz z objaśnieniami pojęć zawartych w wykazie usług reprezentatywnych określonym w przepisach wykonawczych wydanych do ustawy o usługach płatniczych; Bank udostępnia również dokumenty w placówkach Banku oraz na stronie internetowej Banku.

4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o miejscu i terminie odbioru karty.

5. wyrażam zgodę / nie wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.

(3)

Oświadczenia Klienta:

1) ubiegam/ nie ubiegam się o kredyt / pożyczkę w innym banku:, podać nazwę banku:

2) moja kondycja finansowa jest / nie jest uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi), rodzaj powiązania:

3) wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą,

4) prowadzę/ nie prowadzę działalności gospodarczej / działalności rolniczej,

5) zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje, Bank może przek azać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich,

6) zostałem poinformowany przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem kredytu o zmiennym oprocentowaniu, o możliwości wzrostu kosztu tego kredytu w przypadku wzrostu stawki bazowej1

7) zostałem poinformowany przez pracownika banku o ponoszeniu ryzyka walutowego w związku z zaciągnięciem kredytu w PLN a moje dochody uzyskuje w innej walucie niż PLN2

8) zostały mi przekazane informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciąganego zobowiązania kredytowego i udzielone wyjaśnienia dotyczące:

informacji zawartych w przekazanym mi w „Formularzu informacyjnym dotyczącym kredytu konsumenckiego”, postanowień zawartych w umowie,

9) Formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego udostępniono mi na czas umożliwiający nieumożliwiający zapoznanie się z jego treścią, 10) otrzymałem:

a) klauzulę informacyjną administratora danych osobowych TAK / NIE, b) klauzulę informacyjną BIK TAK / NIE,

c) Formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego TAK / NIE,

d) „Regulamin funkcjonowania kart kredytowych dla klientów indywidualnych” TAK / NIE,

11) wyrażam dobrowolną zgodę na otrzymywanie informacji handlowych i informacji marketingowych, w szczególności o promocjach, konkursach i loteriach oraz nowych i aktualnych produktach Banku za pośrednictwem:

a) poczty elektronicznej na podany przeze mnie adres mailowy TAK / NIE,

b) kontaktu telefonicznego, wiadomości sms i mms, na podany przeze mnie numer telefonu TAK / NIE,

12) wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych w celu prowadzenia marketingu produktów własnych po okresie obowiązywania umowy zawartej przeze mnie z Bankiem TAK / NIE

13) przyjmuję do wiadomości, że każda ze zgód wyrażonych w pkt 11-12 może być przeze mnie w dowolnym momencie bezpłatnie cofnięta, bez jakichkolwiek negatywnych konsekwencji. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Potwierdzam otrzymanie formularza ”Informacje przekazywane klientowi zamierzającego zaciągnąć kredyt o zmiennym oprocentowaniu”.

Na podstawie uzyskanych informacji i przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego kredytu świadomie złożyłem(-łam) wniosek o udzielenie kredytu o zmiennym oprocentowaniu. ***

***) dotyczy kredytów o zmiennym oprocentowaniu

Potwierdzam otrzymanie Formularza informacyjnego dotyczącego kredytu konsumenckiego.

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane przeze mnie we Wniosku o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.

odpowiednie zakreślić

• nie potrzebne skreślić

Miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy czytelny podpis współwnioskodawcy

Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na zaciągnięcie wnioskowanego kredytu i przyjmuję solidarną odpowiedzialność za jego spłatę w ustalonym terminie.

Miejscowość, data czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy

Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem tożsamości:

Stempel funkcyjny i podpis pracownika Banku

(4)

4 Adnotacje Banku:

Numer rachunku karty:

Nadano nr karty głównej:

- - -

data, stempel funkcyjny i podpis pracownika banku

Potwierdzenie odbioru karty: Potwierdzenie wydania karty:

data i podpis posiadacza karty data, stempel funkcyjny i podpis pracownika banku

Nadano nr karty dodatkowej:

- - -

data, stempel funkcyjny i podpis pracownika banku

Potwierdzenie odbioru karty: Potwierdzenie wydania karty:

data i podpis posiadacza karty data, stempel funkcyjny i podpis pracownika banku

(5)

Formularz danych klienta

do limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej/karty dodatkowej

Rodzaj karty: Visa Mastercard Mastercard Gold

Relacja do kredytu: Przystępujący do długu/ Poręczyciel/

dłużnik rzeczowy

Współmałżonek przystępującego do długu/

poręczyciela/ dłużnika rzeczowego imiona /imię 1, imię 2/

nazwisko

Adres zameldowania ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) Adres zamieszkania ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania) (Wypełnić jeśli jest inny niż zameldowania) Adres korespondencyjny

(Wypełnić jeśli jest inny niż zameldowania) nr telefonu

adres e-mail INFORMACJE O KLIENTACH:

PESEL

Przystępujący do długu/ Poręczyciel/ dłużnik rzeczowy

Współmałżonek przystępującego do długu/

poręczyciela/ dłużnika rzeczowego

data urodzenia miejsce urodzenia kraj

obywatelstwo imię ojca imię matki

nazwisko rodowe nazwisko rodowe matki

Rodzaj dowodu tożsamości dowód osobisty paszport tymczasowy dowód osobisty

dowód osobisty paszport tymczasowy dowód osobisty seria i nr

organ wydający

data wydania i data końca ważności dokumentu tożsamości

stan cywilny panna /kawaler zamężna /żonaty

wdowa/ wdowiec

panna /kawaler zamężna /żonaty wdowa/ wdowiec

ustrój małżeński wspólność majątkowa

rozdzielność majątkowa nie dotyczy

wspólność majątkowa

rozdzielność majątkowa nie dotyczy ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE

WNIOSKODAWCÓW:

Kwota

ZOBOWIĄZANIA INNE:

(alimenty, zobowiązania podatkowe, inne) Miesięczne wydatki z tytułu utrzymania lokalu mieszkalnego (czynsz, energia, gaz, telefon i inne) **

numer wniosku:

Bank Spółdzielczy w Pruszczu Gdańskim

(6)

6 Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym**

Posiadane rachunki w innych Bankach:

ROR - TAK NIE ROR - TAK NIE Lokaty - TAK NIE Lokaty - TAK NIE INFORMACJE MAJĄTKOWE**: dom mieszkanie działki/grunty

samochody/pojazdy inne

dom mieszkanie działki/grunty samochody/pojazdy inne

Posiadany majątek

Łączna szacunkowa wartość majątku

**- w przypadku wspólnoty majątkowej małżonków informacje o składnikach majątku i wydatkach, dotyczących obojga małżonków wypełnia tylko wnioskodawca Oświadczenia Klienta:

1) ubiegam/ nie ubiegam się o kredyt / pożyczkę w innym banku:, podać nazwę banku:

2) moja kondycja finansowa jest / nie jest uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi), rodzaj powiązania:

3) wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą,

4) prowadzę/ nie prowadzę działalności gospodarczej / działalności rolniczej,

5) zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje, Bank może przek azać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich,

6) zostałem poinformowany przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem kredytu o zmiennym oprocentowaniu, o możliwości wzrostu kosztu tego kredytu w przypadku wzrostu stawki bazowej3

7) zostałem poinformowany przez pracownika banku o ponoszeniu ryzyka walutowego w związku z zaciągnięciem kredytu w PLN a moje dochody uzyskuje w innej walucie niż PLN4