WSTÊP
Wzrost liczby chorych na nowotwory z³o- œliwe i dostêpnoœæ nowych, czêsto bardzo kosztownych, mo¿liwoœci ich rozpoznawania oraz leczenia prowadzi do koniecznoœci opracowania wytycznych diagnostyczno-te- rapeutycznych codziennej praktyki (tzw.
standardów postêpowania). Wytyczne po- winny byæ oparte na naukowych dowodach i obejmowaæ ca³oœæ zagadnieñ opieki nad chorymi na nowotwory. Powszechne stoso- wanie standardów mo¿e znacznie poprawiæ jakoœæ leczenia nowotworów (poprawa wy- ników i obni¿enie ca³oœciowych kosztów).
Zachorowalnoœæ i umieralnoœæ z powodu nowotworów z³oœliwych na œwiecie stale wzra- sta – obecnie nowotwór jest diagnozowany rocznie u ok. 10 mln nowych chorych, a ok.
6 mln pacjentów w ci¹gu roku umiera z tego powodu. W ocenie Œwiatowej Organizacji Zdro- wia (WHO) w 2020 r. liczby te wynios¹ odpo- wiednio ok. 20 i 10 mln [1]. Warunkiem popra- wy wyników leczenia jest zwiêkszenie wczesne- go rozpoznawania nowotworów i skutecznoœci poszczególnych metod leczenia. Niezwykle wa¿na jest wspó³praca lekarzy prowadz¹cych leczenie chirurgiczne, napromienianie i lecze- nie systemowe (chemiczne i hormonalne) oraz leczenie wspomagaj¹ce – jest to postêpowa- nie kompleksowe i niekiedy niedostêpne w jed- nym oœrodku. Jest to wreszcie leczenie kosz- towne, z czego wynika koniecznoœæ optymali- zacji szeroko pojmowanej, odmiennej organizacji leczenia onkologicznego w ró¿nych systemach opieki zdrowotnej dysponuj¹cych ró¿nym potencja³ami finansowania.
Z jednej strony skutecznoœæ obecnie sto- sowanych metod leczenia osi¹ga, lub ju¿
osi¹gnê³a, stan plateau. Na 100 chorych na nowotwory, stosuj¹c poszczególne metody pojedynczo, mo¿na uzyskaæ wyleczenie u:
22 chorych leczonych chirurgicznie,
18 chorych napromienianych,
5 chorych leczonych chemicznie.
Z drugiej strony nast¹pi³ okres obiektywnej oceny wyników w œcis³ym powi¹zaniu z eko- nomicznymi uwarunkowaniami – coraz czê- œciej próbuje siê wybraæ sposób leczenia naj- lepszy z punktu widzenia efektów medycznych i jednoczeœnie najbardziej uzasadniony eko- nomicznie (czyli najlepsze leczenie za najbar- dziej rozs¹dn¹ cenê). Bardzo wa¿ne jest unik- niêcie sytuacji, w której d¹¿enie do maksymal-
nej racjonalizacji ekonomicznej prowadzi do nieuzasadnionego zmniejszenia zakresu œwiad- czeñ. Leczenie powinno mieæ rzeczywisty wp³yw na losy chorych – nie tylko oceniany za pomoc¹ wskaŸników odpowiedzi, czasu trwania odpowiedzi, czasu do wyst¹pienia pro- gresji choroby i ogólnego prze¿ycia, ale rów- nie¿ za pomoc¹ oceny jakoœci ¿ycia leczo- nych chorych. Jest to szczególnie wa¿ne w przypadku chorych leczonych chemicznie.
Jedynie w sytuacji rzeczywistych korzyœci uza- sadnione s¹ koszty biologiczne (dzia³ania nie- po¿¹dane) i wydatki ekonomiczne.
CELE I ZASADY TWORZENIA STANDARDÓW ROZPOZNAWANIA I LECZENIA NOWOTWORÓW
W przypadku wiêkszoœci nowotworów z³oœliwych, szczególnie w stadium miejsco- wego zaawansowania oraz uogólnienia, po- stêpowanie jest przedmiotem kontrowersji.
Ró¿nice zale¿ne s¹ od:
stopnia przygotowania specjalistycznego zespo³u lecz¹cego,
sposobu interpretacji wyników badañ kli- nicznych,
posiadanych mo¿liwoœci diagnostycznych i terapeutycznych,
ró¿nic w sytuacji epidemiologicznej,
czynników zale¿nych od chorych (m.in.
wieku, poziomu socjoekonomicznego),
uwarunkowañ finansowych (m.in. systemu ubezpieczeñ).
W celu optymalizacji leczenia prowadzo- nego w ramach codziennej praktyki, tworzy siê w wielu krajach pakiety zaleceñ.
W 1999 r. ukaza³o siê opracowanie pt. Stan- dardy postêpowania diagnostyczno-terapeu- tycznego w nowotworach z³oœliwych u doro- s³ych w Polsce, bêd¹ce oficjalnym stanowi- skiem cz³onków Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Opracowanie to jest ze- stawem wzorców postêpowania i okreœla podstawowy zakres dzia³añ diagnostycznych i terapeutycznych, ze szczególnym uwzglêd- nieniem leczenia systemowego. Standardy Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej zosta³y przygotowane w oparciu o dowody naukowe. Nie dotycz¹ postêpowania prowa- dzonego w ramach badañ klinicznych [2].
Przygotowanie ka¿dego opracowania o charakterze standardu wymaga spe³nie- nia wielu warunków. S¹ nimi:
Wzrost liczby chorych na nowotwory z³oœliwe i dostêpnoœæ nowych, czêsto bardzo kosztownych, mo¿liwoœci ich rozpoznawania oraz leczenia prowa- dzi do koniecznoœci opracowania wy- tycznych diagnostyczno-terapeutycz- nych dla codziennej praktyki (tzw.
standardów postêpowania). Wytycz- ne powinny byæ oparte na naukowych dowodach i obejmowaæ mo¿liwie ca-
³oœæ zagadnieñ opieki nad chorymi na nowotwory. Powszechne stosowanie standardów mo¿e prowadziæ do znacznej poprawy jakoœci leczenia nowotworów (poprawy wyników i ob- ni¿enia ca³oœciowych kosztów).
S³owa kluczowe: leczenie systemo- we, nowotwory z³oœliwe, standardy postêpowania.
The increasing number of cancer pa- tients together with the availability of new, frequently expensive, diagnostic and therapeutic modalities leads to the developement of diagnostic and the- rapeutic guidelines for routine practice (standards of management). The guidelines should be evidence-based and should optimally cover all aspects of cancer patients care. The common use of standards may lead to the substantial improvement in the quali- ty of cancer treatment (better outcome and lower total cost).
Key words: systemic treatment, mali- gnant neoplasms, standards of ma- nagement.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000000)) vvooll.. 44;; 55 ((221122––221144))
Standardy leczenia ogólnoustrojowego
nowotworów z³oœliwych u doros³ych w Polsce
Standards of systemic treatment of malignant neoplasms in adults in Poland
Maciej Krzakowski, Piotr Siedlecki
Klinika Nowotworów P³uc i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Sk³odowskiej-Curie w Warszawie
dobre uzasadnienie merytoryczne wszyst- kich elementów postêpowania (tzw. evid- nece-based practice),
wszechstronnoϾ, przejrzystoϾ i elastycz- noϾ opracowania,
mo¿liwoœæ ³atwego i wiarygodnego udoku- mentowania uzyskiwanych wyników [3, 4, 5, 6].
Wprowadzenie standardów postêpowania w codziennej praktyce umo¿liwia osi¹gniê- cie wielu korzyœci. Mo¿na do nich zaliczyæ:
mo¿liwoœæ zmniejszenia (nieca³kowitego wyeliminowania) ró¿nic miêdzy poszcze- gólnymi oœrodkami w postêpowaniu w co- dziennej praktyce,
mo¿liwoœæ poprawy wyników leczenia,
mo¿liwoœæ udostêpnienia lekarzom narzê- dzi, które u³atwiaj¹ codzienn¹ pracê,
mo¿liwoœæ stworzenia punktu odniesienia w procesach oceny wyników rutynowego postêpowania,
mo¿liwoœæ u³atwienia szkolenia,
mo¿liwoœæ dostarczenia kryteriów samo- oceny,
mo¿liwoœæ u³atwienia podejmowania de- cyzji na temat finansowania procesów rozpoznawania i leczenia chorych,
mo¿liwoœæ poprawy dzia³añ atestacyjnych,
mo¿liwoœæ poprawy ochrony prawnej le- karzy i chorych,
mo¿liwoœæ tworzenia racjonalnych recep- tariuszy szpitalnych,
mo¿liwoœæ urealnienia negocjacji ceno- wych z producentami leków [3, 4, 5, 6].
Stworzenie standardów wymaga zespo³o- wego dzia³ania ekspertów, reprezentuj¹cych zarówno ró¿ne specjalnoœci (chirurgia, radiote- rapia, chemioterapia, hematologia, pulmonolo- gia), jak te¿ ró¿ne oœrodki. Jest to konieczne w celu opracowania wszystkich koniecznych aspektów postêpowania specyfiki regionalnej.
Opracowanie standardów na ogó³ jest 2-eta- powe. W 1. etapie nale¿y zdefiniowaæ tematy, okreœliæ sposoby tworzenia zaleceñ i ich for- mê, dokonaæ wyboru osób wchodz¹cych w sk³ad zespo³ów opracowuj¹cych poszcze- gólne zagadnienia i okreœliæ terminy ich wyko- nania. 2. etap stanowi dyskusja nad propozy- cjami poszczególnych grup tematycznych i ewentualne uzupe³nienia. Nale¿y pamiêtaæ,
¿e standardy powinny byæ uzupe³nione odpo- wiednimi referencjami z piœmiennictwa. Nie po- winny zawieraæ stwierdzeñ w rodzaju... w na- szym oœrodku prowadzimy leczenie... – standard powinien byæ wynikiem porozumienia poszcze- gólnych osób, które go opracowywa³y i dziêki temu nadawaæ siê do zastosowania w ka¿dym oœrodku. Standardy niekiedy s¹ opatrzone ka- tegoriami rekomendacji w oparciu o tzw. po- ziom udokumentowania naukowego. Propono- wane s¹ nastêpuj¹ce poziomy dowodów:
I – dowody uzyskane na podstawie wyniku wielu kontrolowanych badañ III fazy, prowa- dzonych na zasadzie randomizacji i z zasto- sowaniem prawid³owej metodyki badawczej oraz z tzw. wysok¹ si³¹ statystyczn¹ badañ (eliminacja b³êdów fa³szywie dodatnich i fa³- szywie ujemnych); uzupe³nieniem I poziomu mog¹ byæ wyniki metaanaliz, ale nie mo¿e to byæ jedyny dowód na tym poziomie,
II – dowody uzyskane na podstawie wy- ników nielicznych badañ kontrolowanych III fazy lub wy³¹cznie na podstawie wy- niku metaanalizy,
III – dowody uzyskane na podstawie wy- ników kontrolowanych badañ nierandomi- zowanych (np. badañ, które porównuj¹ wyniki obecnie uzyskane z wynikami tzw.
historycznych grup kontrolnych).
Na podstawie wymienionych poziomów dowodów naukowych mo¿liwe jest ustalenie tzw. kategorii rekomendacji (aczkolwiek mo¿e to byæ podejœcie nieco arbitralne) [7, 8, 9].
Tworzenie standardów leczenia systemo- wego jest istotne zarówno w krajach o dobrze zorganizowanych systemach finansowania s³u¿by zdrowia, jak te¿ w krajach tworz¹cych dopiero takie systemy (np. w Polsce). Stan- dardy powinny koncentrowaæ siê na nowotwo- rach z³oœliwych czêstych (nowotwory bardzo rzadko wystêpuj¹ce powinny byæ, zdaniem wielu autorytetów, leczone wy³¹cznie w wyty- powanych oœrodkach). Standardy powinny koncentrowaæ siê g³ównie na nowotworach, których leczenie systemowe jest skuteczne i prowadzi do wyleczenia chorych w przypad- ku stosowania samodzielnego (lub w skojarze- niu z innymi metodami) leczenia. Oznacza to,
¿e istniej¹ racjonalne przes³anki za jego sto- sowaniem w nastêpuj¹cych uk³adach:
leczenia systemowego o za³o¿eniu rady- kalnym stosowanego samodzielnie,
leczenia systemowego stosowanego w po-
³¹czeniu z innymi metodami i w efekcie przy- czyniaj¹cym siê do uzyskania wyleczenia lub istotnego wyd³u¿enia ¿ycia chorych b¹dŸ przyczyniaj¹cym siê do zwiêkszenia mo¿li- woœci leczenia oszczêdzaj¹cego,
leczenia systemowego, które prowadzi u znacznej liczby chorych do uzyskania istotnego efektu paliatywnego z wyd³u¿e- niem prze¿ycia [8, 9, 10].
Na leczenie systemowe w wymienionych uk³adach nale¿y przede wszystkim przezna- czaæ œrodki finansowe, aby zapewniæ cho- rym w³aœciwy poziom œwiadczeñ. Ekonomicz- na racjonalizacja leczenia nie prowadzi do zmniejszenia szans dla chorych – paradok- salnie w wielu krajach po wprowadzeniu standardów postêpowania (pocz¹tkowo po- strzeganych z nieufnoœci¹) ogólny poziom le- czenia poprawi³ siê. Dotyczy to w szczegól- noœci drogich form leczenia (np. stosowania niektórych leków cytotoksycznych, hemato- poetycznych czynników wzrostu, leków prze- ciwwymiotnych, itp.) [11, 12, 13].
PODSUMOWANIE
Intencj¹ autorów, którzy opracowali standar- dy leczenia systemowego Polskiego Towarzy- stwa Onkologii Klinicznej, ekspertów reprezen- tuj¹cych niemal wszystkie oœrodki akademic- kie i jednostki systemu opieki onkologicznej w Polsce, by³o doprowadzenie do racjonalne- go stanu (medycznie i ekonomicznie) leczenia nowotworów w oœrodkach specjalistycznych i akredytowanych, wspó³pracuj¹cych œciœle z oœrodkami onkologicznymi. Opracowanie mo-
¿e byæ w niektórych obszarach przedmiotem dyskusji – oddaje to poziom wiedzy w onko- logii. Autorzy opracowania s¹ œwiadomi naj- wa¿niejszej sprawy – standardy postêpowania w ka¿dej dziedzinie medycyny s¹ dokumen- tem dynamicznym. W zwi¹zku z ci¹g³¹ ewolu- cj¹ wiedzy na temat rozpoznawania i leczenia nowotworów wymagaj¹ czêstego aktualizowa- nia. Przewidziane jest w nied³ugim czasie przy- gotowanie zarówno skróconej wersji standar-
dów, jak te¿ wprowadzenie niezbêdnych uzu- pe³nieñ wynikaj¹cych z postêpu wiedzy.
Wspó³autorzy opracowania pt. Standar- dy leczenia systemowego nowotworów z³o- œliwych u doros³ych w Polsce (w kolejnoœci alfabetycznej):
Emilia Cisar¿-Filipczyk, Maria Dereñ, Kazi- mierz Drosik, Stanis³aw GóŸdŸ, Zuzanna Gu- zel, Maciej Hilgier, Jerzy Jarosz, Jacek Jas- sem, Krzysztof Jeziorski, Wies³aw W. Jêdrzej- czak, Bo¿enna Karczmarek-Borowska, Andrzej Kawecki, Lech Konopka, Piotr Koralewski, Ma- ciej Krzakowski, Ma³gorzata Litwiniuk, Bogu- s³aw Maciejewski, Janusz Meder, Hanna M³odkowska-Karnicka, Marek P. Nowacki, Ja- nusz Pawlêga, Marek Pawlicki, Danuta Perek, Tadeusz Pieñkowski, Anna P³u¿añska, Rodryg Ramlau, Wojciech Rogowski, Andrzej Roszak, Kazimierz Roszkowski, Andrzej Rozmiarek, Maryna Rubach, W³odzimierz Ruka, Piotr Sie- dlecki, Iwona Skoneczna, Andrzej Szaw³ow- ski, Cezary Szczylik, Marek Tomczak, Jerzy Tujakowski, Beata Utracka-Hutka, Jan Walew- ski, Marzena We³nicka-Jaœkiewicz, Marek Woj- tukiewicz, Wojciech WoŸniak, Aleksander Za- jusz, Jerzy Za³uski.
PIŒMIENNICTWO
1. World Health Organization. National Cancer Control Programmes. Policies and Managerial Guidelines Geneva: WHO, 1995.
2. Krzakowski M, Siedlecki P. Standardy leczenia sys- temowego nowotworów z³oœliwych u doros³ych w Pol- sce. Warszawa 1999.
3. Browman GO. Essence of evidence-based medici- ne. J. Clin Oncol 1999; 17, 1969-93.
4. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, et al.
Evidence-based medicine: What it is and what it isn’t.
BMJ 1996; 312, 71-2.
5. Ferbers B, Bonichon F, Demard F, et al. Methodo- logie de develop, emt des standards, options et re- commendations diagnostiques et therapeutiques en cancerologie. Bull Cancer 1995; 82, 761-7.
6. Ellrodt G, Cook DJ, Lee J, et al. Evidence-based disease management. Jama 1997; 278, 1678-92.
7. Centre for Evidence-based Medicine. Levels of Evi- dence and Grades for Recommendations 1998. VRL:
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.htm/.
8. National Cancer Institute, PDQ. Levels of evidence:
Explanation in therapeutic studies. 1998. VRL:
http:/cancernet.nci.nih.gov//clinpgq/evidence/.
9. Casali P, Licitra L, Tondini C, et al. START: Europe- an state-of-the art. On-line instrument for clinical on- cologists. Ann Oncol 1999; 10, 769-73.
10. Sikora K, Advani S, Koroltchonk V, et al. Essential drugs for cancer therapy: A World Health Organiza- tion consultation. J. Clin Oncol 1999; 10, 385-90.
11. Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, et al. Recommenda- tions for the use of antiemetics: evidence-based, cli- nical practice gvidelines. J Clin Oncol, 1999; 17, 2971-94.
12. Hensley HL, Schuchter LM, Lindley C, et al. Ame- rican Society of Clinical Oncology clinical practice, gvidelines for the use of chemotherapy and radiothe- rapy protectans. J Clin Oncol 1999; 17, 3333-55.
13. Bennett CL, Weeks JA, Somerfield MR, et al. Use of hematopoetic colony-stimulating factors: compari- son of the 1994 and 1997 American Society of Clini- cal Oncology surveys regarding ASCO guidelines. J Clin Oncol 1999; 17, 3676-81.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr Maciej Krzakowski
Klinika Nowotworów P³uc i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii
– Instytutu im. Marii Sk³odowskiej-Curie ul. Roentgena 5,
02–781 Warszawa tel./fax (022) 644 76 25 e-mal: maciek@coi.waw.pl
