Vademecum. Skuteczne znieczulenie śródwięzadłowe. z zastosowaniem systemów do znieczuleń komputerowych

(1)

Vademecum D E N T Y S T Y

Skuteczne znieczulenie śródwięzadłowe

z zastosowaniem systemów

do znieczuleń komputerowych

(2)

Skuteczne znieczulenie śródwięzadłowe

z zastosowaniem systemów do znieczuleń komputerowych

Aneta Olszewska

Effective intraligamental anesthesia CCLAD for dental procedures Uniwersyteckie Centrum Stomatologii i Medycyny Specjalistycznej,

Klinika Wad Rozwojowych Twarzy,

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik Poradni Stomatologii Dziecięcej: dr n. med. Aneta Olszewska Streszczenie

Powszechne techniki znieczuleń miejscowych stosowane w zabiegach stomatologicznych to głównie znieczulenia nasiękowe i przewodowe. Znieczulenia tego typu są często nie- przyjemne dla pacjenta, ponieważ w efekcie prowadzą do osiągnięcia nadmiernego stopnia znieczulenia w stosunku do rozległości zabiegu. Decydując o wykonaniu znieczulenia pojedynczego zęba narażamy pacjenta na wystąpienie przejściowego zaburzenia czucia w obrębie połowy języka, warg i policzka, które utrzymuje się jeszcze przez pewien czas po zakończeniu zabiegu. Konwencjonalne metody znieczulania to również problem lęku pacjentów przed igłą i strzykawką. Obecnie dąży się do uzyskania takiej metody podania anestetyku, która powodowałaby jak najmniejszy dyskomfort, była niebolesna, atraumatycz- na, o wysokiej efektywności analgetycznej, a przez to dobrze akceptowana przez pacjenta.

Z tego powodu w ostatnich latach we wszystkich specjalnościach stomatologicznych coraz częściej stosuje się komputerowe systemy podawania znieczuleń śródwięzadłowych, które pozwalają na uzyskanie anestezji pojedynczych zębów i tylko najbliższych okolicznych tkanek.

Abstract

The commonly used techniques for local anesthesia used in dental procedures are mainly infiltration and block anesthesia. These types of anesthesia are often unpleasant for the patient, as they lead to delivering too much anesthesia in relation to the extent of the pro- cedure. When deciding on the delivery of anesthetic for a single tooth, we expose the patient to a temporary sensory disorder in half of the tongue, the lips or cheek, which persists for some time after the procedure ends. Conventional methods of anesthesia also encounter the problem of the patient’s fear of the needle and syringe. Currently, the aim is to obtain a method of delivering the anesthetic that would cause the least possible discomfort, be painless, atraumatic, with high analgesic efficiency, and as a result, well ‑accepted by the patient. For this reason, in recent years, in all dental specialties, computer systems for the delivery of intraligamental anesthetic have been used more and more frequently, allowing to obtain anesthesia for individual teeth and only the nearest, neighboring tissues.

Hasła indeksowe: znieczulenie śródwięzadłowe, ozębna, system komputero- wego podawania znieczulenia

Key words: intraligamental injection, periodontium, CCLAD

Znieczulenie

śródwięzadłowe PDL (znieczulenie więzadła zębodołowo ‑zębowego)

W obrębie jamy ustnej, ze wzglę- du na elastyczność (spoistość), wy- różnia się 3 typy tkanek: typ 1 – niska spoistość, roztwór anestetyku podlega dyfuzji pod minimal- nym ciśnieniem (np. błona śluzo- wa policzków), typ 2 – średnia spo- istość (dziąsło związane, błona ślu- zowa na podniebieniu), wymagane jest średnie ciśnienie podawania, oraz typ 3 – duża spoistość, wymaga wysokiego ciśnienia do podawania (ozębna). W związku z brakiem ela- styczności w ozębnej płyn powinien być początkowo wtłaczany do szczeliny ozębnej, skąd następnie podlega dyfuzji w obrębie naczyniowych i odżywczych kanałów w kości zębo- dołu. Aby zapobiegać wytwarzaniu nadmiernego ciśnienia na więzadła ozębnej, podczas iniekcji prędkość podawania znieczulenia musi być powolna. Miejsce iniekcji powinno umożliwiać swobodną dyfuzję pły- nu bez ryzyka wytwarzania zbyt wysokiego ciśnienia.

Wytworzenie odpowiedniego ci- śnienia anestetyku umożliwia prze- nikanie płynu przez otwory w ko- ści zębodołu. Kość otaczająca korzenie zębów z obecnymi w niej nie- wielkimi otworami stanowi barie- rę. Jeśli płyn jest podawany pod od-

(3)

M^agazyn StoMatologiczny

3

powiednim ciśnieniem w sposób stały oraz z niewielką prędkością, to przemieszcza się w obrębie otwo- rów i przenika przez kość.

Jeżeli ciśnienie jest zbyt wyso- kie albo czas podawania zbyt krót- ki, płyn tworzy barierę – zwalnia- jącą albo uniemożliwiającą dyfuzję – co ogranicza uzyskanie skutecznego znieczulenia. W sytuacji, kiedy prędkość podawania jest zbyt szyb- ka, strumień płynu nie jest w stanie przenikać do kości gąbczastej, ulega odbiciu od powierzchni kości zbitej i wypływa ze szczeliny dziąsłowej.

Brak uwzględnienia różnej podat- ności/elastyczności tkanki i możliwo- ści adaptacyjnych może prowadzić nie tylko do niepowodzeń w znieczuleniach śródwięzadłowych, ale również zwiększa ryzyko uszkodzenia tkanek wskutek nadmiernego ci- śnienia płynu, takich jak zlokalizo- wana martwica niedokrwienna czy ekstruzja zęba.

Systemy komputerowo podawa- nych znieczuleń pozwalają na kon- trolę prędkości podawania anestetyku i wytwarzanego ciśnienia w tkankach, co można obserwować na pa- nelu wyświetlacza w postaci sygna- łów wizualnych (świecące diody) oraz dźwiękowych. Bezpieczeństwo znie- czuleń śródwięzadłowych w przypadku stosowania takich urządzeń polega na zatrzymaniu i uniemożliwieniu kontynuacji podawania płynu, jeżeli ciśnienie w tkankach jest zbyt duże.

Wskazania do znieczuleń śródwię- zadłowych stanowią na przykład takie sytuacje kliniczne: leczenie zębów po przeciwstawnych stronach łuku tak, aby uniknąć efektu obustronne- go znieczulenia, zabiegi u dzieci (pozwala uniknąć znieczulenia tkanek miękkich i wystąpienia samouszko- dzeń), zabiegi u pacjentów z prze- ciwwskazaniami do znieczuleń prze-

wodowych (np. cierpiących na he- mofilię), przy zabiegach chirurgicznych dla uzyskania lepszej hemosta- zy, jako pomocnicze znieczulenie dia- gnostyczne (do zlokalizowania bólu), przy zakładaniu formówek, pierścieni ortodontycznych itd. oraz jako dodatkowe znieczulenie przy nieskutecz- nych znieczuleniach przewodowych.

Przeciwwskazania do znieczuleń śródwięzadłowych stanowią zaka- żenie lub ostry stan zapalny w okolicy wstrzykiwania. Może się to łą- czyć z niepowodzeniem w uzyska- niu znieczulenia. W przypadku za- każenia lub stanu zapalnego tkanek w miejscu wstrzykiwania, wskutek zmian pH i unaczynienia tkanek oko- łowierzchołkowych dochodzi do ob- niżenia skuteczności środków znieczulenia miejscowego. Wprowadze- nie igły do przestrzeni ozębnowej, w której toczy się proces zapalny, gro- zi poważnym niebezpieczeństwem rozprzestrzenienia się bakterii.

Zalety znieczulenia śródwięzadło- wego:

• zapobiega znieczuleniu wargi, ję- zyka i policzka, co ułatwia leczenie w kilku kwadrantach podczas tej samej wizyty

• do uzyskania znieczulenia wystar- cza minimalna dawka środka znie- czulającego (0,2 ml na korzeń)

• stanowi alternatywę dla nie w peł- ni skutecznego znieczulenia przewodowego lub jego uzupełnienie

• szybkie występowanie głębokie- go znieczulenia miazgi i tkanek miękkich (30‑60 s)

• mniejsza traumatyczność niż w kon- wencjonalnych znieczuleniach

• szczególnie polecane do leczenia dzieci (mniejsze ryzyko samooka- leczeń).

Obszar znieczulenia po podaniu znieczulenia śródwięzadłowe- go obejmuje pojedynczy ząb oraz najbliższe okoliczne tkanki (nie dochodzi do powstania wrażenia zdrę- twienia wargi, policzka i języka, tak jak ma to miejsce przy innych znieczuleniach, o czym należy poinfor- mować pacjenta) (ryc. 1).

W metodzie PDL podaje się nie- wielkie ilości środka znieczulają- cego (0,2 ml na korzeń), stąd przed rozpoczęciem podawania warto usu- nąć z ampułki nadmiar, pozostawia- jąc 0,6 ml (ryc. 2).

Maksymalna dawka środka znie- czulającego wynosi 0,4 cm³ na ko- rzeń, a więc do 1 cm³ na ząb. Wybór

Ryc. 2. Dawka 0,2 ml w ampułce (orien‑

tacyjnie: grubość gumowego stopera w ampułce odpowiada objętości 0,2 ml).

Ryc. 1. Obszar znieczulenia PDL.

(4)

środka znieczulającego podlega ogól- nie stosowanym zasadom. Anestety- ki bez środków kurczących naczynia mają krótki czas działania, a więc nie mają zastosowania w znieczuleniach śródwięzadłowych.

Ze względu na niewielką objętość deponowanego płynu niepożądane reakcje ogólne są bardzo rzadkie. Aby

uniknąć powikłań systemowych, takich jak palpitacje czy przyspieszenie tętna, zaleca się stosowanie aneste- tyków z epinefryną 1:200 000 z jed- noczesnym powolnym podawaniem.

Aspiracja w przypadku znieczuleń śródwięzadłowych nie jest koniecz- na, chociaż system Calaject zapewnia automatyczną aspirację. Do znieczu- leń PDL zaleca się krótkie igły 27G.

Znieczulenie

śródwięzadłowe CCLAD step ‑by ‑step na przykładzie urządzenia Calaject

Przed podaniem znieczulenia: oczyść miejsce iniekcji. Znieczulenie powierzchniowe zastosowane przed znieczuleniem śródwięzadłowym pozwala zapobiec dyskomfortowi podczas jego podawania. Zaleca się son- dowanie szpary ozębnej sondą perio- dontologiczną, co pozwala określić nie tylko głębokość szpary ozębnej, ale też skuteczność znieczulenia po- wierzchniowego.

Umiejscowienie igły: igłę wprowa- dzamy w przestrzeni międzyzębo- wej na szczycie brodawki do kontaktu z kością. W przestrzeni mezjalno‑

‑dystalnej równolegle do osi korzenia, a w przestrzeni przedsionkowo‑

‑językowej 15‑30°w stosunku do osi korzenia (przypomina to umieszczenie sondy periodontologicznej podczas badania głębokości szczeliny dziąsłowej) (ryc. 3).

Miejsce docelowe: dno bruzdy dzią- słowej (wsuwamy igłę na głębokość maksymalnie 1‑3 mm).

WAŻNE: Igłę wprowadzamy ścię- ciem w kierunku powierzchni korzenia (dzięki temu unikniemy uszkodzenia cementu korzenia).

Igłę wprowadzamy do osiągnięcia dna bruzdy dziąsłowej, obserwując jednocześnie opór tkanek na pane- lu kontrolnym. Opór na wskaźniku LED powinien znajdować się w po- łowie skali, co wskazuje na prawi- dłowe umieszczenie igły w przestrzeni ozębnowej (w przypadku dzieci, u których ozębna jest szersza, uzyskujemy mniejszy opór na skali).

Jeżeli dziąsłowa brodawka mię- dzyzębowa jest ciasna, należy od- sunąć igłę od językowej czy policzkowej powierzchni zęba, jednocze- śnie utrzymując ją zgodnie z długą osią zęba.

Po wyczuciu oporu dna bruzdy dziąsłowej wycofujemy igłę o oko- ło 1 mm i obracamy otworem w kierunku kości ściany zębodołu, tak aby zapewnić lepsze wchłanianie anestetyku (ryc. 4).

Deponujemy 0,2 ml roztworu znieczulającego na korzeń zęba.

W ciągu 20 sekund w każdym miejscu deponujemy 0,2 ml, upewniając się, czy występuje zbielenie. Poda- nie większej ilości środka nie zwięk- sza skuteczności znieczulenia!

Podczas iniekcji powinny się poja- wiać delikatny opór stawiany przez tkanki oraz widoczna anemizacja/

zbielenie dziąsła w miejscu wkłucia.

Objawy znieczulenia śródwięza- dłowego: obwodowe zbielenie tkan- ki, niedokrwienie dziąsła brzeżne- go i związanego. Jeżeli nie dochodzi do zbielenia, może to oznaczać wypływ płynu i konieczność głęb- szej penetracji igły lub wkłucia w in- nym miejscu.

Jeżeli pojawia się zbielenie i nie wy- stępuje wypływanie płynu ze szczeliny dziąsłowej, należy kontynuować podawanie (ryc. 5).

Należy wycofać igłę, a w przypadku zębów wielokorzeniowych Ryc. 3. Wprowadzanie igły.

Ryc. 4. Obrót igły w kierunku kości.

(5)

5

powtórzyć czynność dla pozosta- łych korzeni.

Znieczulenie następuje w ciągu 15‑30 sekund i utrzymuje się przez 30‑60 minut.

Ogólne zalecenia przy wykonywaniu znieczuleń śródwięzadłowych

1. Znieczulenie powierzchniowe miejsc iniekcji.

2. Wprowadzenie igły do szczeliny dziąsłowej (kąt wprowadze- nia jak przy sondowaniu szczeliny dziąsłowej) do uzyskania poziomu kości.

3. Utrzymywanie kontaktu igły z zębem, tak aby nie doszło do zbyt głębokiej penetracji w tkanki miękkie, szczególnie od strony językowej.

4. Utrzymanie stałego, silnego i powolnego podawania anestetyku (zbielenie powinno obejmować dziąsło związane i brzeżne).

5. Jeżeli występuje zbielenie tkanek dziąsła i nie obserwuje się wypływania płynu, następuje efektywna depozycja anestetyku.

6. Na jeden punkt wkłucia nie na- leży podawać większej dawki niż zalecana.

7. Po podaniu 0,2 ml w jednym miejscu można rozpocząć podawanie znieczulenia w kolej- nym miejscu wkłucia (idealnie, jeżeli wystąpiło już w tym obszarze zbielenie tkanki dziąsła).

8. Nie należy wkłuwać się po- nownie w to samo miejsce oraz wkłuwać igły blisko w sąsiadu- jących punktach (martwica brodawki dziąsłowej).

9. Rekomendowane miejsca wkłu- cia dla zębów jednokorzenio-

wych (1, 2), dla zębów wielokorzeniowych (3, 4) (ryc. 6).

10. Wkłucie igły w odcinku środ- kowym powierzchni językowej/

policzkowej może doprowa- dzić do odłamania lub martwicy cienkiej w tej okolicy blasz- ki kostnej.

11. Znieczulenia nie należy wstrzy- kiwać bezpośrednio w tkanki zakażone lub objęte ostrym procesem zapalnym.

12. Aby właściwie wykonać znieczulenie śródwięzadłowe, na- leży znać odpowiednie punkty wkłucia.

Rekomendowane miejsca wkłucia Punkty podstawowe:

Na powierzchniach przedsionko- wych:

– Zęby sieczne – dystalnie (ryc. 7).

– Zęby przedtrzonowe i trzonowe – mezjalnie i dystalnie (ryc. 8 i 9).

Punkty dodatkowe:

Kiedy nie uzyskuje się dostateczne- go znieczulenia lub przy przedłuża- jącym się zabiegu (ryc. 10).

W przypadku trudności z usta- wieniem igły w pewnych okolicach (np. dystalnie do drugiego lub trze- ciego zęba trzonowego) możliwe jest zagięcie igły. Ponieważ igła nie za- głębia się w tkanki na więcej niż kil- ka milimetrów (1‑3 mm), zginanie jej nie jest tak ryzykowne jak przy innych technikach znieczuleń (ryc.

11 i 12).

Zagięcie igły przy podawaniu znieczulenia w okolicy zębów trzonowych (ryc. 12 i 13).

Zalety znieczulenia PDL z zastosowaniem systemu komputerowego:

Ryc. 5. Deponowanie anestetyku.

Ryc. 6. Punkty wkłucia przy znieczuleniach śródwięzadłowych (schemat: kolor czerwony – punkty podstawowe, kolor nie‑

bieski – punkty dodatkowe).

(6)

1) bezbolesność podawania dzięki odpowiedniej stałej prędkości fizjologicznej,

2) bezpieczeństwo tkanek i zmniejszenie ryzyka powikłań dzięki sys- temowi kontroli ciśnienia i oporu tkanek,

3) pomoc w lokalizacji igły w szcze- linie dziąsłowej w oparciu o sy- gnalizację oporu tkanek,

4) wyższa skuteczność podawania i możliwość stosowania mniej-

szych dawek – dzięki odpowiedniej prędkości anestetyk dyfundu- je do kości i wchłania się, nie wy- ciekając z przestrzeni ozębnowej.

Rzadko występujące dolegliwo- ści pozabiegowe po znieczuleniach śródwięzadłowych to utrzymują- cy się przez 2‑3 dni niewielki dyskomfort oraz nadwrażliwość zębów podczas nagryzania pokarmów lub wzmożona reakcja na opukiwanie.

Ryc. 7. Podstawowy punkt wkłucia – ząb sieczny przyśrodkowy lewy 21:

dystalnie.

Ryc. 9. Podstawowy punkt wkłucia – ząb trzonowy 46: dystalnie.

Ryc. 11. Zagięcie igły.

Ryc. 8. Podstawowy punkt wkłucia – ząb trzonowy 46: mezjalnie.

Ryc. 10. Dodatkowy punkt wkłucia – ząb trzonowy 37: mezjalnie.

(7)

7

Ryc. 12. Punkt wkłucia od strony językowej. Ryc. 13. Punkt wkłucia od strony policzkowej.

Postępowanie w przypadku wy- stąpienia tych objawów polega na stosowaniu zimnych okładów oraz unikaniu nagryzania na twar- de pokarmy.

Dyskusja

Znieczulenia śródwięzadłowe po- zwalają osiągnąć poziom znieczulenia odpowiedni dla większości sytuacji klinicznych w stomatologii.

O sukcesie znieczulenia decyduje szereg czynników, m.in. doświad- czenie kliniczne, zmienność anato- miczna, dobór odpowiedniego środ- ka znieczulającego, techniki i instru- mentarium (1, 2, 3).

Skuteczność znieczulenia śród- więzadłowego opisywana w pi- śmiennictwie to 58‑100% w zależ- ności od rodzaju zabiegu: wyższa jest skuteczność w zabiegach perio- dontologicznych, chirurgii i stomatologii zachowawczej niż w endodoncji (4).

Na podstawie danych z piśmien- nictwa skuteczność znieczuleń śród- więzadłowych wynosi 58‑100% (3, 4). W badaniach Kauffmana i wsp.

wykazano 95% skuteczności tego znieczulenia podczas zabiegów chi-

rurgicznych i 90% podczas amputa- cji miazgi. Efekt analgetyczny był za- leżny od rodzaju znieczulanego zęba.

Niższą skuteczność uzyskano w przypadku kłów i wynosiła ona 49% w ba- danej grupie. Jest to najprawdopo- dobniej związane z długością korzeni tych zębów. Zęby sieczne, przedtrzonowe i trzonowe wykazywały skuteczność znieczuleń PDL na po- dobnym poziomie, przy czym zęby w szczęce wyższą niż w żuchwie, co jest związane z budową kości (5).

Johnes podaje 99% skuteczność znieczuleń wykonanych tą wła- śnie metodą u 1688 pacjentów (6).

Na podstawie badań przeprowa- dzonych przez Ciesielskiego (2002) stwierdzono dobrą skuteczność znieczulenia śródwięzadłowego u 75%

pacjentów (7).

Badania większości autorów wska- zują, że znieczulenie śródwięzadło- we jest najbardziej skuteczne przy ekstrakcjach (Malamed 100% sku- teczności, Miller 98,4% skuteczno- ści), a najmniej skuteczne przy zabiegach endodontycznych (Malamed 60% skuteczności, Miller 72% sku- teczności) (3, 8).

Wprowadzenie na rynek syste- mów do komputerowo kontrolowa-

nych iniekcji umożliwia przepro- wadzanie znieczuleń śródwięza- dłowych bez manualnie generowa- nego nadmiernego ciśnienia i pręd- kości. Komputer utrzymuje stały po- wolny przepływ anestetyku (oko- ło 180 s dla ampułki 1,7 ml). Jest to 3 ‑krotnie mniejsza prędkość niż rekomendowana maksymalna pręd- kość dla innych iniekcji i jest prefe- rowaną prędkością dla takich tkanek typu 3 jak ozębna (9). Uzyskane w systemie Calaject niskie ciśnienie i wolny przepływ płynu dają moż- liwość większej penetracji anestetyku i dzięki temu skutecznego znieczulenia. Dodatkowo niskie ciśnie- nie i niska prędkość podawania czę- sto powodują brak konieczności stosowania znieczulenia powierzchnio- wego. Zaletą stosowania znieczulenia śródwięzadłowego z wykorzystaniem systemu komputerowego Cala- ject jest m.in. kontrolowana pręd- kość i ciśnienie deponowania pły- nu, użycie małej dawki środka znie- czulającego, wyłączenie ośrodków bólowych w pojedynczych zębach, zapobieganie rozprzestrzenianiu się znieczulenia na sąsiednie zęby oraz okoliczne tkanki, jak to ma miejsce w efekcie znieczulenia nasiękowe-

(8)

go lub przewodowego wykonanych metodami konwencjonalnymi (10).

Wnioski

Wykorzystanie znieczulenia śród- więzadłowego do zabiegów stomatologicznych pozwala na uzyskanie sa- tysfakcjonującego stopnia analgezji

przy niewielkim obszarze znieczulenia okolicznych tkanek oraz nikłych doznaniach bólowych związanych z aplikacją anestetyku.

Wprowadzenie komputerowo kon- trolowanych systemów podawania znieczuleń umożliwia wykonywanie znieczuleń śródwięzadłowych z bez- pieczną prędkością i ciśnieniem, od-

powiadającymi biologicznej charakte- rystyce tkanek ozębnej oraz pozwala- jącymi uzyskać dostateczną koncen- trację anestetyku w okolicy korzenia zęba, a w efekcie wyższą skuteczność znieczulenia.

n

P

iśmiennictwo

1. Quinn C.L.: Injection to anesthetize the difficult tooth. J. Calif. Dent. Assoc., 1998, 26, 665‑667.

2. Bassett K.B., DiMarco A.C., Naughton D.K.: Local Anesthesia for Dental Professionals.

2nd ed. Upper Saddle River, NJ. Pearson Prentice Hall, 2014.

3. Malamed S.F.: Handbook of Local Anesthesia. 6th ed. St. Louis, Mo. Elsevier Mosby, 2013.

4. Shira R.B.: The periodontal ligament (PDL) injection: an alternative to inferior alveolar ne‑

rve block. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1982, 53, 117‑121.

5. Kaufman E., Weinstein P., Milgrom P.: Difficulties in achieving local anesthesia. J. Am.

Dent. Assoc., 1984, 108, 205.

6. Johnson T.M., Badovinac R., Shaefer J.: Teaching alternatives to the standard inferior alveolar block in dental education: outcomes in clinical practice. J. Dent. Educ., 2007, 71, 1145‑1152.

7. Ciesielski J.: Znieczulenie śródwięzadłowe. As stomatol., 2003, 32‑33.

8. Moore P.A. i wsp.: Periodontal ligament and intraosseous anesthetic injection techni‑

ques: alternatives to mandibular nerve blocks. J. Am. Dent. Assoc., 2011, 142, 13S ‑18S.

9. Clark T.M., Yagiela J.A.: Advanced techniques and armamentarium for dental local ane‑

sthesia. Dent. Clin. North Am., 2010, 54, 757‑768.

10. Ashkenazi M., Blumer S., Eli I.: Effect of computerized delivery intraligamental injec‑

tion in primary molars on their corresponding permanent tooth buds. Int. J. Paediatr. Dent., 2010, 20, 270‑275.

(9)

Leczenie bólu mięśni narządu żucia za pomocą deprogramatora przedniego

Opis przypadku

Vademecum D E N T Y S T Y

(10)

Leczenie bólu mięśni narządu żucia za pomocą deprogramatora przedniego

Opis przypadku

Łukasz Adamczyk¹, Mieszko Więckiewicz²

Management of masticatory muscles pain with anterior deprogrammer – case report

Praca recenzowana

1Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Tarnowie Kierownik: lek. dent. Łukasz Adamczyk

2Katedra i Zakład Stomatologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Kierownik: dr hab. n. med. Mieszko Więckiewicz Adres do korespondencji:

lek. dent. Łukasz Adamczyk 33 ‑100 Tarnów, ul. św. Marcina 17B e ‑mail: lukasz ‑stom@outlook.com Streszczenie

Zaburzenia czynnościowe mięśni narządu żucia są częstą przyczyną dolegliwości bólowych, z którymi borykają się pacjenci. Wielorakie schematy terapii, m.in. fizjoterapeutyczne, farmakologiczne, za po- mocą szyn okluzyjnych, wpływają na zmniejszenie bądź wyelimino- wanie subiektywnego przykrego i negatywnego doznania zmysłowego i emocjonalnego, jakim jest ból mięśni w obrębie narządu żucia.

Deprogramacja neuromięśniowa za pomocą szyn zwarciowych, m.in.

deprogramatorów przednich, jest metodą coraz częściej stosowaną w gabinetach stomatologicznych. Celem pracy jest przedstawienie terapii z zastosowaniem deprogramatora przedniego u pacjentki z bólem mięśni narządu żucia.

Abstract

Masticatory muscles pain is a frequent cause of patients complaints.

Multiple therapy strategies, e.g. physiotherapeutic, pharmacological, occlusal splints affect the reduction or elimination of the subjective unpleasant distressing feeling which is pain within the masticatory muscles. Neuromuscular deprogramming with occlusal splints among others anterior deprogrammers is a method increasingly used in dental practice. The purpose of this work is to present the therapy with an anterior deprogrammer in a patient with masticatory muscles pain.

Hasła indeksowe: ból mięśni narządu żucia, deprogra- mator przedni, deprogramacja neuromięśniowa, relacja centralna

Key words: masticatory muscles pain, anterior deprogram- mer, neuromuscular deprogramming, centric relation

Wstęp

Stomatologia jako dziedzina medycyny w ostatnim dziesięciole- ciu intensywnie ewoluowała pod względem technologicznym. Po- stęp naukowy pozwolił na szer- sze spojrzenie lecznicze na pa- cjentów z dolegliwościami bólo- wymi, które są głównym czyn- nikiem skłaniającym pacjentów do wizyty w gabinecie lekar- skim. W większości przypadków ból jest związany z naruszeniem struktury morfologicznej zębów i przyzębia, chociaż często jest wynikiem zaburzeń czynnościo- wych układu stomatognatyczne- go. Układem stomatognatycznym (US) nazywa się zespół wzajem- nie współdziałających elemen- tów morfologicznych części twarzowej czaszki tworzących funk- cjonalną całość sterowaną przez ośrodkowy układ nerwowy, które biorą udział w akcie żucia, wstęp- nego trawienia i połykania, oddy- chania i formowania dźwięków i współuczestniczą w emocjonal- nej sferze przeżyć psychicznych pacjenta (1). Prawidłowe funk- cjonowanie stawów skroniowo‑

‑żuchwowych jest oparte na harmonii morfologicznej i czynno- ściowej struktur anatomicznych, które określa się jako relację cen-

tralną. Istotnym komponentem pozwalającym na osiągnięcie relacji centralnej jest układ neuro- mięśniowy. Przekraczające zdol- ności adaptacyjne organizmu za- chwianie harmonii składowych US powoduje dysfunkcje, którym najczęściej towarzyszy ból okre- ślany jako ból ustno ‑twarzowy.

Wyeliminowanie bólu ustno‑

‑twarzowego pochodzenia mię- śniowego jest m.in. związane z ponownym uzyskaniem relacji centralnej. Przywracanie harmonii czynnościowej US w głównej mierze uzyskuje się przez wyeliminowanie zaburzeń w funkcjo- nowaniu mięśni narządu żucia.

Procedury terapeutyczne, któ- re pozwalają na wyeliminowanie ww. zaburzeń, można podzielić ze względu na:

1. Metody działania:

– farmakologiczne i fizjoterapeutyczne,

– stomatologiczne, któ- re głównie skupiają się na przywróceniu relacji centralnej.

2. Cel terapii:

– leczenie objawowe, – leczenie przyczynowe.

W ostatnich latach słyszy się często o leczeniu z zastosowaniem tzw. deprogramatorów przednich, mających powodo- wać zanik pamięci mięśni usta-

(11)

11

lających relację żuchwy i szczęki.

Po zastosowaniu deprogramatora w bólowych postaciach dysfunkcji narządu żucia mięśnie ustalają po- nownie pozycję centralną głów żu- chwy w dołach stawowych, która odpowiada prawidłowej czynności mięśni, zmniejszając zarazem dole- gliwości bólowe. Na rynku jest do- stępnych wiele deprogramatorów, ale brakuje dostatecznej liczby wia- rygodnych badań klinicznych poka- zujących, w jakim stopniu oddzia- łują one na czynność mięśni narzą- du żucia i uzyskanie relacji centralnej, oraz zaleceń dotyczących czasu trwania i walidacji skuteczności klinicznej takiej terapii.

Deprogramatory przednie zalicza się do szyn zwarciowych odrucho- wych wg klasyfikacji Freesmayera i wsp., służących do modyfikacji me- chanizmu proprioceptywnego podczas przywodzenia żuchwy (2, 3).

Działanie deprogramatorów przednich jest oparte na koncepcji odru- chu obronnego wyzwalanego podczas ruchów parafunkcjonalnych dzięki odruchowym mechanizmom obronnym (4, 5). Ozębnowe zakoń- czenia nerwu trójdzielnego są sty- mulowane za pośrednictwem bodź- ców proprioceptywnych przez punk- towe obciążenie zębów siecznych.

Prowadzi to do inhibicji aktywności motorycznej w rdzeniowym jądrze nerwu trójdzielnego, co redukuje siłę skurczu mięśni unoszących żu- chwę. Podparcie trójpunktowe (oby- dwa stawy skroniowo ‑żuchwowe i zęby sieczne) eliminuje kontakty w obrębie kłów i zębów bocznych, co zapewnia żuchwie swobodną ru- chomość. Umożliwia to znalezienie komfortowej i fizjologicznej pozycji głów żuchwy w stawach skroniowo‑

‑żuchwowych i zapobiega destruk- cyjnemu działaniu dużych sił oklu-

zyjnych na układ stomatognatyczny.

Mahan i wsp. przeprowadzili w 1983 roku badanie potwierdzające, iż ob- niżenie położenia kłykci w stawach skroniowo ‑żuchwowych jest zwią- zane ze zwiększeniem aktywności niektórych mięśni narządu żucia (3, 6, 7, 8, 9). Badanie przeprowadzone na zespole mięśni skrzydło- wych bocznych wykazało, że małe przeszkody w czasie poślizgu z relacji centralnej, tzn. od pierwszego kontaktu do maksymalnego zaguz- kowania zębów, powodują obniże- nie kłykci i zwiększone pobudze- nie mięśni. Jakakolwiek przeszkoda okluzyjna w relacji centralnej może powodować zwiększenie pobudze- nia mięśni skrzydłowych bocznych.

Wykazana przez Mahana i wsp. ko- relacja jest wykorzystywana w de-

programacji neuromięśniowej za po- mocą deprogramatorów przednich.

Celem pracy jest przedstawienie terapii z użyciem deprogramatora przedniego u pacjentki z bólem mięśni narządu żucia.

Opis przypadku

W dniu 25.08.2017 r. do gabinetu zgłosiła się 24 ‑letnia kobieta, stu- dentka uczelni wyższej, z uciążliwy- mi bólami części twarzowej czaszki o charakterze przewlekłym. W wy- wiadzie pacjentka stwierdziła, że do- legliwości bólowe zaczęły się wraz z rozpoczęciem studiów przed ok. 4 latami i z czasem się nasilały. Po- dała, że nie choruje na żadną cho- robę ogólnoustrojową i nie ma żad- nych uzależnień. W badaniu przed- TABELA I. Wyniki badań przed zastosowaniem i po zastosowaniu terapii depro‑

gramatorem przednim

Przed terapią Po terapii

Ocena bólu wg skali VAS 6 2

Odwodzenie żuchwy do wystąpienia pierw‑

szych dolegliwości bólowych (mm) 44 49

Maks. odwiedzenie żuchwy (mm) 45 49

Maks. odwiedzenie żuchwy pasywne (mm) 46 50

Boczne przesunięcia żuchwy (mm):

– w prawo

– w lewo 12

12 11

11

Linia symetrii Przesunięta

w lewo 2 mm Przesunięta w lewo 2 mm Bolesność mięśni przy badaniu palpacyjnym:

– m. skroniowy lewy – m. skroniowy prawy – m. żwacz lewy – m. żwacz prawy

+++ +++

‑ ‑

‑ ‑ Średnia wartość EMG mięśni podczas przy‑

wodzenia i odwodzenia żuchwy (μV):

– m. żwacz prawy – m. żwacz lewy – m. skroniowy prawy – m. skroniowy lewy

345,8 465,8 202,8 484,5

248,4 52,5191 169,1 Pomiary graficznego rejestratu wewnątrz‑

ustnego (mm):

– ruch przednio ‑tylni – ruch prawostronny – ruch lewostronny

1810 9,5

197 10 ++/+/ ‑ duże/małe/brak dolegliwości bólowych

(12)

miotowym stwierdzono pełne uzę- bienie z licznymi wypełnieniami, stłoczenia zębów w odcinku przednim żuchwy i szczęki, brak zmian na błonie śluzowej jamy ustnej i bardzo dobrą higienę. Pacjentka określi- ła intensywność bólu na 6 wg skali VAS. Przeprowadzono badanie przedmiotowe wg protokołu Dia- gnostic Criteria for Temporoman- dibular Disorders (DC/TMD) (10).

Wykonano również badanie sEMG aparatem NuTrac^TMAlpha 2E (Ve- rity Medical Ltd.) mięśni skroniowych oraz mięśni żwaczy z wykorzystaniem elektrod powierzchow- nych naklejanych na brzuśce wyżej wymienionych mięśni, przeprowadzono także wewnątrzustną rejestra- cję sztyftową z wykorzystaniem ze- stawu płytek z rylcem do wykreśle- nia łuku gotyckiego. Uzyskane pa- rametry przedstawiono w tabeli I.

Stwierdzono, iż dolegliwości bólowe są związane ze zwiększonym napię-

ciem mięśni narządu żucia. W opi- sanym przypadku zastosowano leczenie deprogramatorem przednim typu Dawson B ‑Splint w ciągu 7 dni (ryc. 1, 2).

Deprogramator Dawson B ‑Splint jest szyną zwarciową pokrywają- cą górny łuk zębowy z niewielką powierzchnią nagryzową umiesz- czoną za zębami siecznymi szczę- ki, która rozklinowuje kontakty zę- bów w odcinku bocznym. Grubość szyny na powierzchniach zębów bocznych wynosi 1,5 mm, przedni stoper nagryzowy ma wymiary 2 x 5 mm. Stoper ustawia położenie żuchwy względem szczęki 1,5 mm dystalnie od relacji centralnej. Apa- rat ten stosuje się przez 4 do 14 dni.

Po 7 ‑dniowym użytkowaniu deprogramatora przeprowadzono po- nowne badanie wg protokołu DC/

/TMD, sEMG oraz wewnątrzust- ną rejestrację sztyftową (tab. I). Na- stępnie dokonano ekwilibracji oklu-

zji wg ogólnie przyjętych zasad ogra- niczonej tylko do korekt przedwcze- snych kontaktów okluzyjnych, któ- re w 90% znajdowały się na wypeł- nieniach kompozytowych zębów 17, 16, 14, 26, 27, 36, 46 i 47.

Po 7 ‑dniowej terapii za pomocą deprogramatora przedniego i ekwilibracji okluzji pacjentka zgłosiła ustąpienie dolegliwości bólowych.

W badaniu kontrolnym stwierdzono zwiększenie zakresu ruchomo- ści żuchwy. Badanie sEMG wykazało zmniejszenie napięcia mięśni narzą- du żucia, natomiast porównanie we- wnątrzustnych rejestratów graficz- nych sprzed terapii i po niej wyka- zało poprawę ruchomości żuchwy i zmianę relacji szczęka ‑żuchwa (tab. I, ryc. 3a, b). Kontrolne badania przeprowadzone po 1 miesiącu i po 4,5 miesiąca nie wykazały na- wrotu dolegliwości bólowych.

Podsumowanie

Leczenie zaburzeń czynnościowych mięśni narządu żucia deprogramatorem przednim zmniejsza napię- cie mięśni żwaczy i skroniowych, ogranicza dolegliwości bólowe oraz zwiększa zakres ruchów żuchwy.

Niestety różnorodność deprogra- matorów przednich oraz brak wia- rygodnych badań klinicznych zgod- nych z evidence ‑based medicine, określających czas trwania terapii wpływający na poprawę stanu pacjenta oraz ich skuteczność klinicz- ną, a także wpływ na odnalezienie i utrzymanie relacji centralnej, nie pozwalają na jednoznaczną ocenę ich przydatności klinicznej i zdefi- niowanie wskazań do zastosowania.

n Ryc. 2. Deprogramator Dawson B ‑Splint

w jamie ustnej pacjentki.

Ryc.1. Deprogramator Dawson B ‑Splint.

Ryc. 3. Graficzne rejestraty wewnątrzustne ruchów żuchwy: a) przed terapią, b) po terapii.

ab

Piśmiennictwo – www.magazyn ‑stomatologiczny.pl (zakładka SPiStreści)

(13)

Vademecum D E N T Y S T Y

Leki znieczulenia miejscowego

stosowane w stomatologii

(14)

Środki znieczulające ze względu na zastosowanie dzieli się na środ- ki znieczulenia ogólnego (wziewne i dożylne) i miejscowego. Mecha- nizm działania tych preparatów po- lega na zahamowaniu czynności bło- nowych napięciozależnych kanałów sodowych, co skutkuje blokadą prze- wodzenia impulsów nerwowych.

Efektem tej blokady jest czasowe zniesienie bólu i czucia oraz odru- chów mięśniowych. Z grupy środków znieczulenia miejscowego w denty- styce są używane chlorowodorki:

artykainy, bupiwakainy, lidokainy i mepiwakainy. Związki te mogą być stosowane jako roztwory czystej po- staci substancji działającej lub z do- datkiem środków obkurczających naczynia krwionośne (adrenalina, noradrenalina). Takie połączenia pozwalają zmniejszyć wchłanianie środka znieczulającego do krwiobie- gu (efektem jest przedłużenie działa- nia miejscowego), zmniejszyć ogól- noustrojowe działania niepożądane wywołane przez środek znieczulają- cy, upośledzić ukrwienie w znieczu- lonym miejscu oraz obniżyć ryzyko krwawienia (1‑3).

Efekt znieczulenia miejscowego jest czasowy. O długości czasu znieczulenia decydują ilość i rodzaj za- stosowanego środka oraz tempo osobniczego metabolizmu organizmu. Znieczulenie powinno dzia- łać do około 1‑2 godzin od wykona- nia procedury, ale bywają przypad- ki dłuższego działania (1‑3).

ARTYKAINY

CHLOROWODOREK

Artykaina jest amidowym środkiem znieczulającym miejscowo. Charak- teryzują ją szybkie i silne działanie oraz niska toksyczność. Powoduje znieczulenie natychmiastowe, któ- re utrzymuje się od 15 do 30 minut (podanie nasiękowe). Obkurczają- ca naczynia krwionośne adrenalina dodana do roztworu chlorowodorku artykainy wydłuża czas dzia- łania znieczulenia do około 75 minut i zmniejsza ryzyko wystąpie- nia niepożądanych reakcji ogólno- ustrojowych, co jest bardzo ważne przy wykonywaniu znieczulenia ob- szarów mocno ukrwionych. Należy zachować ostrożność, stosując preparat u pacjentów przyjmujących leki o budowie chemicznej podob- nej do leków miejscowo znieczula- jących, ponieważ może wystąpić ad- dycyjne działanie toksyczne (4‑5).

Dawkowanie

Lek powinien być stosowany wy- łącznie przez lekarzy mających wie- dzę w zakresie technik wykonywania znieczulenia miejscowego i jego powikłań. Wstrzyknięcie powinno być wykonane powoli, w tempie około 1 ml na minutę (4‑5).

1. Dorośli: Nie należy przekraczać dawki 7 mg chlorowodorku artykainy/kg m.c.

2. Dzieci: Nie stosować u dzieci poni- żej 4 lat; maksymalna dawka chlorowodorku artykainy dla dzie-

Leki znieczulenia miejscowego stosowane w stomatologii

Małgorzata Bartold ‑Kuryś¹, Joanna Kłossowska², Karolina Niedziołko‑

‑Bagniuk³, Małgorzata Knaś⁴ Local anesthetics used in den- tistry

Praca recenzowana

1mgr farm. Małgorzata Bartold ‑Kuryś Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Łapach

2dr n. zdr. Joanna Kłossowska, Ars Me‑

dica Sp.j. Joanna Kłossowska i Wspólnicy w Wysokiem Mazowieckiem

3mgr farm. Karolina Niedziołko ‑Bagniuk Apteka Społeczna Na Lipowej 37, Grupa Nowa Farmacja, Białystok, Polska

4dr hab. n. med. Małgorzata Knaś, Za‑

kład Kosmetologii, Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

Adres do korespondencji:dr hab.

n. med. Małgorzata Knaś

NZOZ Stomatologia Dr Knaś i Wspól‑

nicy Sp.j.

ul. Jaroszówka 72, 15‑157 Białystok e ‑mail: knass@wp.pl

Streszczenie

Środki znieczulenia miejscowego są nie- zbędne w praktyce stomatologicznej.

Zniesienie odczuć bólowych występujących w trakcie wykonywania procedur denty- stycznych podnosi komfort leczenia pacjen- ta. Artykuł jest poświęcony substancjom znieczulającym miejscowo stosowanym obecnie w dentystyce.

Abstract

Local anesthetics are necessary in dental practice. Abolishing the pain experienced during dental procedures improves patient comfort. This article is about the local anesthetics used in dentistry nowadays.

Hasła indeksowe: środki znieczula- jące, zniesienie bólu, stomatologia Key words: anesthetics, abolishing the pain, dentistry

(15)

15

ci wynosi 5 mg/kg m.c., zalecane dawkowanie przy zabiegach prostych: 1,6 mg roztworu/kg m.c., zalecane dawkowanie przy zabiegach kompleksowych: 2,8 mg/kg m.c.

3. W przypadku pacjentów osłabio- nych, w podeszłym wieku lub ciężko chorych należy rozważyć zmniejszenie dawki.

Preparaty dopuszczone do obrotu w Krajowym Rejestrze Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Ob- rotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

– Citocartin 100, 200 (Molteni Sto- mat) – amp. 1 ml zawiera: 40 mg artykainy, 0,01 mg epinefryny lub 40 mg artykainy, 0,005 mg epinefryny;

– Septanest z adrenaliną 1:100 000, 1:200 000 (Septodont) – amp. 1 ml zawiera: 40 mg artykainy, 0,01 mg epinefryny lub 40 mg artykainy, 0,005 mg epinefryny;

– Ubistesin forte (3M) – amp. 1 ml zawiera: 40 mg artykainy, 0,006 mg epinefryny lub 40 mg artykainy, 0,012 mg epinefryny (4‑5).

BUPIWAKAINY CHLOROWODOREK

Bupiwakaina jest również substan- cją znieczulającą o budowie amido- wej. Czas działania znieczulenia za- leży od podanej dawki. Preparat jest wskazany w znieczuleniach podczas zabiegów chirurgicznych u doro- słych i dzieci w wieku powyżej 12 lat, w leczeniu ostrego bólu u doro- słych, niemowląt i dzieci w wieku od 1. r.ż. (4‑5).

Dawkowanie

Należy stosować najmniejszą dawkę wymaganą do uzyskania odpowiedniego znieczulenia.

1. Dorośli i młodzież w wieku od 12 lat: dawki odnoszą się do pa- cjentów dorosłych o standardo- wej budowie ciała, dawka indywidualna powinna być wyliczona z uwzględnieniem doświadczenia lekarza oraz stanu ogólnego pacjenta; znieczulenie nasiękowe, blokady małych nerwów – znieczulenie nasiękowe: maksymalnie 60 ml roztworu 0,25% lub maksymalnie 30 ml roztworu 0,5% (maksymalnie 150 mg).

2. Noworodki, niemowlęta i dzieci o m.c. do 40 kg: m.c. < 5 kg – dawka: 0,40‑0,50 mg/kg m.c.; m.c.

5‑15 kg – dawka: 0,30‑0,40 mg/

/kg m.c.; m.c. 15‑40 kg – dawka:

0,25‑0,30 mg/kg m.c.

3. Dzieci o m.c. powyżej 40 kg:

0,5‑2 mg/kg m.c.; u dzieci daw- kę całkowitą należy wyznaczać na podstawie rzeczywistej masy ciała, maksymalnie do 2 mg/

/kg m.c.

4. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u kobiet w zaawansowa- nej ciąży dawkę produktu należy zmniejszyć (4‑5).

Preparaty dopuszczone do obrotu w Krajowym Rejestrze Produktów Lecz- niczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – Bupivacaine Grindeks (Grin‑

deks) – amp. 5 mg/ml (50 mg/

/10 ml);

– Bupivacaine Spinal Grindeks (Grindeks) – amp. 5 mg/ml (20 mg/4 ml);

– Bupivacaine WZF Spinal 0,5%

Heavy (Polfa Warszawa) – amp.

5 mg/ml;

– Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5% (Polfa Warszawa) – amp. 5 mg/ml;

– Marcaine^® Spinal 0,5% Heavy (AstraZeneca) – amp. 5 mg/ml (4‑5).

LIDOKAINY

CHLOROWODOREK

Siła i czas działania chlorowodorku lidokainy zależą od stężenia i obję- tości podanego roztworu. Większa objętość i stężenie przyspieszają, wydłużają i nasilają miejscowe dzia- łanie znieczulające. Połączenie z no- radrenaliną skutkuje spowolnieniem wchłaniania lidokainy z miejsca podania. Preparaty chlorowodorku lidokainy można rozcieńczać 0,9%

roztworem chlorku sodu (4‑5).

Chlorowodorek lidokainy jest ła- two i szybko wchłaniany przez bło- ny śluzowe. U dzieci, osób doro- słych o niskiej masie ciała lub gdy będą użyte znaczne ilości prepara- tu, należy przeliczać dawki na masę ciała pacjenta. U pacjentów osłabio- nych, ciężko chorych i w podeszłym wieku sposób dawkowania należy dobierać odpowiednio do wieku i stanu ogólnego pacjenta (4‑5).

Lidokaina zastosowana na bło- ny śluzowe jamy ustnej w żelu lub sprayu działa po 2 do 5 minutach po podaniu przez 10 do 15 minut (4‑5).

Dawkowanie

Roztwór do wstrzykiwań

1. Dorośli: przy wstrzykiwaniu pre- paratu do tkanek charakteryzu- jących się znacznym wchłania- niem ogólnoustrojowym, bez jed- noczesnego podania leku zwęża- jącego naczynia krwionośne, po- jedyncza dawka lidokainy nie powinna przekroczyć 300 mg. Jeśli stosuje się mieszaninę z lekiem obkurczającym naczynia, nie na- leży przekraczać 500 mg chlorowodorku lidokainy w dawce;

maksymalna, jednorazowa dawka chlorowodorku lidokainy z do-

(16)

datkiem norepinefryny dla osoby dorosłej, w dobrym stanie ogól- nym i bez chorób współistnie- jących wynosi 500 mg i nie powinna przekraczać 7 mg/kg m.c.

(4‑5).

Żel

1. Na osuszoną błonę śluzową na- łożyć za pomocą wacika od 4 do 8 mg chlorowodorku lidokainy.

Nie należy przekraczać dawki 3 mg/kg m.c.; maksymalna dobowa dawka dla dorosłych, której nie należy przekraczać, wynosi 200 mg lidokainy.

2. U dzieci i pacjentów w złym stanie ogólnym maksymalna dobowa dawka wynosi 2,9 mg/kg m.c.

i powinna być wyliczana dla każ- dego przypadku osobno (4‑5).

Aerozol

1. Dorośli: maksymalna dobowa dawka – do 200 mg lidokainy, co odpowiada 2,2 ml produktu (około 22 rozpyleń); stomatologia: 8,7‑26,1 mg chlorowodorku lidokainy (1‑3 rozpylenia).

2. Dzieci w wieku powyżej 4 lat: śred- nia stosowana dawka to 16,2 mg do 24,3 mg lidokainy na sesję; za- lecaną dawkę lidokainy (w mg), która może być stosowana u dzieci, oblicza się ze wzoru: masa cia- ła dziecka (w kg) x 1,33. Nie na- leży podawać dawki większej niż 2,2 mg/kg m.c. (4‑5).

Preparaty dopuszczone do obro- tu w Krajowym Rejestrze Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Ob- rotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

– Lidocaine Grindeks (Grindeks) – amp. 20 mg/ml (100 mg/5 ml);

– Lignocain 2% (B. Braun Melsungen) – amp. 20 mg/ml;

– Lignocainum Hydrochloricum WZF 1%, 2% (Polfa Warszawa) – amp.

10 mg/ml (20 mg/2 ml); 20 mg/ml (40 mg/2 ml);

– Xylocaine 2% (AstraZeneca) – amp.

20 mg/ml;

– Xylodont 2% z adrenaliną 1:50 000 (Molteni Stomat) – amp. 1 ml zawiera: 20 mg lidokainy, 0,02 mg epinefryny;

– Xylodont 2% z adrenaliną 1:80 000 (Molteni Stomat) – amp. 1 ml zawiera: 20 mg lidokainy, 0,0125 mg epinefryny;

– Xylodont 2% z adrenaliną 1:100 000 (Molteni Stomat) – amp. 1 ml zawiera: 20 mg lidokainy, 0,01 mg epinefryny;

– Lidocain ‑Egis (EGIS) aerozol; 10%;

– Lignox (Chema ‑Elektromet) żel;

50 mg/g (1 g zawiera 50 mg chlorowodorku lidokainy);

– Lignox Spray (Chema ‑Elektromet) aerozol, roztwór; 100 mg/g (8,7 mg/

/dawkę);

– Bobodent (Hasco ‑Lek) żel; 1 g zawiera: 5 mg chlorowodorku lidokainy, 5 mg suchego wyciągu z ty- mianku, 5 mg suchego wyciągu z ru- mianku;

– Dynexan (Kreussler) żel do stosowania w jamie ustnej; 20 mg/g;

– Lignocainum Jelfa (PharmaSwiss/

/Valeant) żel; 20 mg/g (2%) (4‑5).

MEPIWAKAINY CHLOROWODOREK

Chlorowodorek mepiwakainy nale- ży do amidowych środków miejscowo znieczulających. Hamuje prądy jonowe odpowiedzialne za tworze- nie i rozprzestrzenianie się bodź- ców w błonie neuronalnej. Działa szybko, a czas działania jest zależ- ny od miejsca podania, stężenia oraz obecności lub nie środka zwężające- go naczynia krwionośne (4‑5).

Dawkowanie

1. Dorośli: zalecana dawka leczni- cza chlorowodorku mepiwakainy wynosi 54 mg, maksymalna zale- cana dawka to 300 mg.

2. Dzieci w wieku od 4 lat (do 20 kg masy ciała): średnia dawka wynosi 0,75 mg chlorowodorku mepiwakainy na kilogram masy cia- ła, maksymalna zalecana dawka:

nie należy przekraczać 3 mg chlorowodorku mepiwakainy na kilogram masy ciała.

3. Dawka powinna być zmniejszona u pacjentów z zaburzeniami wą- troby i nerek (4‑5).

Preparaty dopuszczone do obrotu w Krajowym Rejestrze Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Ob- rotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

– Mepidont 3% (Molteni Stomat) – amp. 30 mg/ml;

– Mepivastesin (3M) – amp. 30 mg/

– Scandonest 3% Sans Vasocon-/ml;

stricteur (Septodont) – amp.

30 mg/ml (54 mg/1,8 ml) (4‑5).

W pracy zastosowano następujące skróty:

amp. – ampułki, kg – kilogram, m.c. – masa ciała, mg – miligram, ml – mililitr, r.ż. – rok życia

P

iśmiennictwo

1. Mutschler E.: Farmakologia i toksykologia. Med‑

Pharm Polska, Wrocław 2010.

2. Janiec W. (red.): Kompendium farmakologii.

Wyd. II. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008.

3. Tomaszewska I.M.: Znieczulenie. https://stoma‑

tologia.mp.pl/chirurgia ‑stomatologiczna/104712, znieczulenie.

4. Ulotki dołączone do preparatów leczniczych.

5. www.leksykon.com.pl (21.10.2017)

(17)

Podchloryn sodu podany przez pomyłkę w tkanki miękkie twarzy zamiast środka znieczulenia miejscowego

Opis przypadku

Vademecum D E N T Y S T Y

(18)

Podchloryn sodu podany przez pomyłkę w tkanki miękkie twarzy zamiast

środka znieczulenia miejscowego

Opis przypadku

Jan Nienartowicz, Ewa Zawiślak

The wrong injection of sodium hypochlorite in soft facial tissues instead of local anesthesia – a case report

Praca recenzowana

Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo ‑Twarzowej Uniwersytetu Medycznego im.

Piastów Śląskich we Wrocławiu

Kierownik: dr hab. n. med. Hanna Gerber Adres do korespondencji:

lek. dent. Ewa Zawiślak

Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo ‑Twarzowej Uniwersytetu Medycznego im.

Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Borowska 213, 50‑566 Wrocław e ‑mail: ewazawislak0@op.pl Streszczenie

Autorzy przedstawiają opis przypadku rzadko występującego zdarzenia niepożądanego, którym było omyłkowe podanie do tkanek miękkich przedsionka jamy ustnej podchlorynu sodu zamiast środka znieczulenia miejscowego przed planowym leczeniem endodontycznym zęba 14. Pacjentkę leczono w warunkach szpitalnych. W trakcie hospitalizacji zastosowano skojarzone leczenie farmakologiczne oraz okresową ocenę uszkodzenia tkanek miękkich i twardych twarzoczaszki przy zastosowaniu tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym. Uzyskano dobry końcowy efekt leczenia. Pacjentka po ukończeniu leczenia zgłosiła się po kopię dokumentacji medycznej w celu dochodzenia roszczeń wobec stomatologa na drodze postępowania sądowego.

Abstract

The authors present a description of a rare case of an adverse event, which was a wrong injec- tion of sodium hypochlorite instead of local anaesthesia, before endodontic treatment of tooth 14. The patient was treated in a hospital setting. In the course of hospitalization, combined pharmacological treatment and periodic assessment of soft and hard craniofacial tissue damage using computed tomography with contrast enhancement were used. A good final treatment ef- fect was obtained. After completing the treatment, the patient came forward with a copy of the medical records to make claim against the dentist through court proceedings.

Hasła indeksowe: podchloryn sodu, znieczulenie miejscowe, martwica tkanek miękkich

Key words: sodium hypochlorite, local anaesthesia, tissue necrosis

Wstęp

Podchloryn sodu (NaOCl) jest szeroko stosowanym środkiem chemicznym głównie jako preparat dezyn- fekujący. Występuje w formie płyn- nej jako roztwór wodny o odpowied- nim stężeniu i silnie alkaicznym od- czynie (pH 1,5‑12,5). Otrzymywany jest przez chlorowanie wodorotlen- ku sodu w zakładach chemicznych lub przez elektrolizę soli kuchennej.

Historia podchlorynu sodowego się- ga 200 lat, kiedy to francuski chemik C.L. Berthollet w XVIII wieku wytwo- rzył pierwszy podchloryn w postaci podchlorynu potasowego (KOCl) (1).

Pod koniec XIX wieku Louis Pasteur dostrzegł skuteczność podchlorynu w zwalczaniu organizmów chorobo- twórczych. Podczas I wojny świato- wej wprowadzono 5% roztwór podchlorynu sodu, znany również jako płyn Dakina, stosowany do odka- żania ran wojennych, szczególnie tych powikłanych zakażeniem zgo- rzelą gazową (2). W endodoncji stosowane są stężenia do 6% podchlorynu sodu (NaOCl) podczas chemo‑

‑mechanicznego opracowania kana- łów korzeniowych (3).

Działanie bakteriobójcze wystę- puje już w stężeniu 1%, jednak do- bre właściwości lityczne (rozpusz-

(19)

19

czanie martwych tkanek) podchloryn posiada w stężeniach znacznie wyższych (4). Podchloryn sodowy ze względu na silnie alkaliczny od- czyn jest substancją silnie drażniącą i uszkadzającą żywe tkanki (5). Przy- gotowanie płynów do płukania kana- łów korzeniowych w trakcie leczenia endodontycznego (umieszczanie ich w strzykawce) powinno odbywać się ex tempore przy pacjencie, aby unik- nąć pomyłki. Ponadto obowiązuje stosowanie oznaczeń na strzykawkach ze środkami do irygacji kanałów korzeniowych oraz używanie igieł typu Luer ‑Lock z bocznym otworem płu- czącym, tępo zakończonych. Tępo za- kończona igła irygacyjna technicznie utrudnia omyłkową iniekcję w tkanki miękkie oraz przedostanie się środka płuczącego przez otwór wierzchołko- wy korzenia zęba (6, 7).

Środki znieczulenia miejscowego stosowane obecnie w stomatologii to głównie aminoamidy w postaci chlorowodorków. Przedstawi- cielem grupy jest lidokaina (ligno- cainum), stosowana w roztworach 1% i 2% z dodatkiem lub bez środ- ka naczyniozwężającego (noradrena- liny). Kolejnymi szeroko stosowany- mi lekami znieczulenia miejscowego (LZM) są artykaina, mepiwakaina i rzadziej bupiwakaina, konfekcjono- wane w ampułki do strzykawek bez- piecznych typu karpula. Jedynie lidokaina oraz bupiwakaina są dostępne w prostych ampułkach ze względu na ich szerokie zastosowanie w lecz- nictwie zamkniętym. Są środkami za- rejestrowanymi w Polsce do znieczu- leń podpajęczynówkowych stosowa- nych w anestezjologii (8). Lidokaina i bupiwakaina w ampułkach wyma- gają przed wykonaniem znieczulenia miejscowego w warunkach am- bulatoryjnych nabrania ich do strzy- kawki. Tutaj może dojść do pomyłki

ze środkiem przygotowanym do irygacji kanałów korzeniowych.

Opis przypadku

Na ostry dyżur Szpitalnego Od- działu Ratunkowego karetką typu

„P” przywieziono 29 ‑letnią kobie- tę bezpośrednio z gabinetu stoma- tologicznego. Z wywiadu od zespo- łu ratowników uzyskaliśmy infor- mację, że w gabinecie stomatolo- gicznym doszło do iniekcji w tkanki miękkie prawego policzka substancji, która po podaniu okazała się nie być środkiem znieczulenia miejscowego. Chora trafiła na SOR bez do- kładnej informacji od lekarza stomatologa, w jakiej ilości i jakim stęże- niu podano omyłkowo podchloryn sodu. Pacjentka zgłosiła, że natych- miast po zaaplikowaniu pojawiły się silne dolegliwości bólowe i szybko narastający obrzęk policzka. Kil- ka minut po tym wydarzeniu, przy przyjęciu na oddział, w badaniu kli- nicznym pacjentki stwierdzono mocno nasilony obrzęk tkanek miękkich policzka, wargi górnej oraz okolicy

podoczodołowej po stronie prawej.

Ponadto stwierdzono niedoczulicę skóry policzka prawego i wargi gór- nej po tej stronie (ryc. 1a, 1b).

W trybie ostrego dyżuru wykonano badanie tomografii komputerowej twarzoczaszki ze wzmocnieniem kontrastowym oraz podstawowe badania laboratoryjne. W badaniach laborato- ryjnych nie stwierdzono podwyższo- nych markerów charakterystycznych dla infekcji. Badanie tomografii komputerowej uwidoczniło naciek tkanek miękkich policzka prawego od zęba 12 do 17. Nie stwierdzono masyw- nych cech rozpadu tkanek ani kolekcji płynowych pochodzących z chemicz- nego rozpadu i upłynnienia uszkodzonych tkanek. Występowały liczne pę- cherzyki powietrza w tkankach mięk- kich prawej strony twarzy, klinicznie wywołujące objaw krepitacji (crepi- tatio) (ryc. 2a, 2b, 2c). Wobec powyż- szego odstąpiono od leczenia chirur- gicznego i zastosowano leczenie zachowawcze. Wdrożono antybiotyko- terapię – Zinacef 1,5 g i.v. co 8 h, Me- tronidazol 500 mg i.v. co 8 h, lecze- nie przeciwzapalne i przeciwbólowe

Ryc. 1b. Obraz kliniczny pacjentki bezpośred‑

nio po przywiezieniu na SOR przez zespół ra‑

towników medycznych. Widok z półprofilu.

Ryc. 1a. Obraz kliniczny pacjentki bezpośrednio po przy‑

wiezieniu na SOR przez zespół ratowników medycz‑

nych. Widok en face.

(20)

– Ketonal 0,1 g co 12 h, płynoterapię 500 ml PWE co 12 h oraz zimne okła- dy na twarz. W kolejnych dniach ob- serwowano poprawę stanu ogólnego i miejscowego. Doszło do zmniejsze- nia obrzęku, stopniowego powrotu czucia w zakresie skóry prawej poło- wy twarzy, poprawy mimiki i pojawie- nia się podbiegnięć krwawych (ryc. 3).

W kontrolnych badaniach laboratoryj- nych nie stwierdzono również pod- wyższonego stężenia markerów stanu zapalnego, wskazujących na infekcję wtórną uszkodzonych tkanek, chora nie gorączkowała. Wobec powyższe- go w 5. dobie hospitalizacji pacjentkę wypisano do domu z odpowiednimi zaleceniami. Chora kontynuowała do-

ustną antybiotykoterapię przez 7 dni, przyjmowała leki przeciwbólowe, sto- sowała zimne okłady. Polecono wykonywanie ćwiczeń mimicznych twarzy przed lustrem co najmniej 5 razy dziennie przez 2 tygodnie. Ostatnia kontrola w ambulatorium kliniki od- była się 10 dni po incydencie iniekcji NaOCl. Stan chorej był dobry, wyma- Ryc. 2a. Wybrany przekrój czołowy to‑

mografii komputerowej ze wzmocnie‑

niem kontrastowym. Zaznaczono zmie‑

nione tkanki miękkie.

Ryc. 3. Obraz kliniczny w trakcie hospi‑

talizacji.

Ryc. 2b. Wybrany przekrój czołowy tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym.

Zaznaczono zmienione tkanki miękkie.

Ryc. 4a. Obraz kliniczny na wizycie kontrolnej w ambulatorium kliniki po tygodniu od wypisu ze szpitala. Widok en face.

Ryc. 2c. Wybrany przekrój osiowy tomogra‑

fii komputerowej ze wzmocnieniem kontrasto‑

wym. Zaznaczono zmienione tkanki miękkie i pę‑

cherzyki gazu w tkankach miękkich.

Ryc. 4b. Obraz kliniczny na wizycie kontrolnej w ambulatorium kliniki po tygodniu od wypisu ze szpitala. Widok z półprofilu.

(21)

21

gała ona jednak jeszcze rehabilitacji mimicznej i leczenia zachowawcze- go (ryc. 4a, 4b).

Omówienie

Podchloryn sodu (NaOCl) jest po- wszechnie stosowanym środkiem chemicznym do odkażania kana- łów korzeniowych zęba podczas leczenia endodontycznego. Substan- cja w kontakcie z żywymi tkankami jest jednak środkiem silnie drażnią- cym i uszkadzającym tkanki żywe.

Dlatego jej stosowanie wymaga nale- żytej ostrożności. Powikłania w formie podrażnienia tkanek okołowierz- chołkowych NaOCl w trakcie irygacji systemu kanałów korzeniowych są szeroko omawiane w literaturze.

Objawy uszkodzenia tkanek około- wierzchołkowych wydają się typowe i określane są kryteriami Hülsman- na. Kryteria Hülsmanna obejmują:

1) ostry ból, 2) obrzęk, 3) podbie- gnięcie krwawe lub krwiak, 4) obfite krwawienie z tkanek okołowierzchoł- kowych, 5) parezę – zaburzenia czucia okolicy dotkniętej podrażnieniem, 6) wtórną infekcję tkanek (9). Omył-

kowe iniekcje NaOCl należą do rzad- kości i mogą stanowić realne zagroże- nie życia (10).

Podanie niewłaściwego leku nale- ży do najczęściej występujących tzw.

zdarzeń niepożądanych w przebiegu leczenia pacjentów, ale jednocze- śnie do najrzadziej raportowanych.

Zdarzenie niepożądane należy rozu- mieć wg definicji Komisji Europej- skiej jako szkodę wywołaną w trakcie diagnostyki i/lub leczenia, nie- związaną z naturalnym przebiegiem choroby i stanem zdrowia pacjenta (11). Zdarzenia niepożądane wystę- pują na całym świecie, a ich całkowi- ta eliminacja jest niemożliwa. Moż- na jedynie zmniejszyć ryzyko ich wy- stąpienia. WHO podejmuje starania na rzecz bezpieczeństwa pacjentów od 2004 r. w formie programów edu- kacyjnych dla lekarzy i studentów (inauguracja programu „Bezpieczeń- stwo pacjenta” na studiach medycznych w Polsce 24‑25.10.2016 roku).

Aby uniknąć pomyłek podczas iniekcji środka znieczulenia miejscowego, należy stosować ampułki prze- znaczone do strzykawek typu karpula z roztworami środków do znie-

czuleń miejscowych, a nie przeno- sić leku do nieoznaczonych strzykawek. Wydaje się to oczywiste, że należy zapobiegać tego rodzaju zda- rzeniom. Jednak bezpieczeństwo pacjenta wymaga opracowania, wdro- żenia i przestrzegania procedur, któ- re są znane całemu personelowi. Przy występowaniu zdarzeń niepożąda- nych zawodzi tzw. czynnik ludzki.

Pojęcie to stosuje się do opisania in- terakcji między osobami w pracy, ich zadaniami, wykorzystywanym przez nie sprzętem oraz systemem i środo- wiskiem pracy. Nierzadko to lekarz i personel stają się najsłabszym ogni- wem ze względu na przemęczenie, pośpiech, brak koncentracji, niepra- widłowe nawyki i przyzwyczajenia, rutynę, brak wyobraźni, brak dobrej współpracy zespołowej. Częstość wy- stępowania zdarzeń niepożądanych świadczy o jakości opieki zdrowotnej. Im więcej różnych zdarzeń, tym gorsza jakość opieki i więcej roszczeń pacjentów.

n Piśmiennictwo – www.magazyn ‑stomatologiczny.pl (zakładka SPiStreści)

(22)

Przepchnięcie materiału

do kanału żuchwy

(23)

23 Podczas leczenia endodontycznego zęba 37

(dolny lewy drugi ząb trzonowy żuchwy) u 48 ‑letniego mężczyzny pacjent zasygnalizo‑

wał ból. Doszło do tego w trakcie wypełniania kanału korzeniowego pastą jodoformową. Ból obejmował lewą stronę twarzy, promieniował do pozostałych zębów lewej strony żuchwy i do okolicy lewego kąta ust. Na zdjęciu zębo‑

wym wykonanym bezpośrednio po zaistniałej sytuacji zdiagnozowano zacienienie rzutujące się w przebiegu kanału żuchwy. Jakie powin‑

no być postępowanie lekarza po przepchnię‑

ciu materiału do kanału żuchwy i jak można uniknąć takiego powikłania?

Jak przebiega i co zawiera kanał żuchwy?

Kanał żuchwy jest kostnym kanałem rozpoczynającym się otworem żuchwy na przyśrodkowej powierzchni ga- łęzi żuchwy. Kanał biegnie poniżej wierzchołków korzeni zębów trzonowych do okolicy pierwszego zęba przedtrzonowego, gdzie dzieli się na kanał bródkowy,

kończący się otworem bródkowym i wąską odnogę bie- gnącą w przedłużeniu kanału żuchwy do linii pośrod- kowej. Kanał żuchwy jest przestrzenią, w której tętni- ca zębodołowa dolna i nerw zębodołowy dolny dosta- ją się w okolice wierzchołków korzeni zębów, w kierunku których oddają odgałęzienia i za pośrednictwem któ- rych unerwiona i unaczyniona jest miazga zębów (1).

Jaki może być mechanizm uszkodzenia nerwu zębodo- łowego dolnego po przepchnięciu materiału w trakcie leczenia endodontycznego?

Korzenie zębów trzonowych żuchwy są położone rela- tywnie blisko kanału żuchwy, a zatem blisko nerwu zę- bodołowego dolnego. W trakcie leczenia endodontycznego istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu.

Można wyróżnić następujące przyczyny endodontyczne uszkodzeń nerwu zębodołowego dolnego:

Mechaniczne: do zranienia nerwu narzędziami en- dodontycznymi może dojść podczas procedury opraco- wywania kanałów korzeniowych, kiedy błędnie określo- na została długość robocza, bądź w następstwie ucisku materiału do wypełniania kanałów, który przedostał się poza otwór wierzchołkowy.

Chemiczne: środkami do płukania kanałów lub ma- teriałami do wypełniania kanałów, które przedostały się poza otwór wierzchołkowy, kiedy siła użyta w trakcie kondensacji materiału była zbyt duża albo okolica okołowierzchołkowa nie była jeszcze w pełni uformo- wana (co ma miejsce w zębach niedojrzałych u dzieci), względnie – została nadmiernie poszerzona podczas leczenia endodontycznego. Często do poszerze- nia otworu wierzchołkowego dochodzi również w wy- niku różnych procesów patologicznych toczących się w tkankach przyzębia wierzchołkowego (np. w przebiegu przewlekłego ropnego zapalenia tkanek okołowierz- chołkowych).

P rzepchnięcie materiału do kanału żuchwy

Michał Puciło¹, Damian Lichota², Aleksandra Puciło³, Alicja Nowicka²

Praca recenzowana

1Indywidualna Praktyka Dentystyczna, Zielona Góra

2Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jadwiga Buczkowska ‑Radlińska

3Szpital Uniwersytecki w Zielonej Górze Dyrektor: ‎dr Marek Działoszyński

(24)

Termiczne: w trakcie wypełniania kanałów korzenio- wych metodami termicznymi (2).

Jakie są objawy przepchnięcia materiału do kanału żuchwy?

Objawami klinicznymi przepchnięcia materiału do kana- łu żuchwy są ból oraz zaburzenia czucia. Ból może obej- mować obszar unerwiany przez nerw zębodołowy dolny oraz jego gałęzie, czyli dolne zęby, skórę brody i dol- ną wargę. Najczęściej ból pojawia się jako pierwsza reakcja na wtłoczenie materiału do światła kanału, ale może też występować podczas badania palpacyjnego lub opu- kiwania zębów w okolicy wtłoczenia. Oprócz bólu zaburzenia przewodnictwa nerwowego manifestują się wzmo- żoną percepcją bodźców (hiperestezja), obniżoną percep- cją bodźców (hipoestezja), brakiem czucia (anestezja), czy też percepcją bodźców, które nie mają fizycznej przyczyny (parestezja). Miejscowo może wystąpić obrzęk oraz wzrost temperatury tkanek, a także ich zaczerwienienie związane ze wzrostem ukrwienia. Do objawów radiolo- gicznych zalicza się cień przepchniętego materiału wi- doczny na radiogramach bądź rekonstrukcjach CBCT (3).

Jak uniknąć przedostania się materiału do kanału żuchwy?

Kluczowa w prewencji powikłań jest dobra znajomość anatomii okolicy, w obrębie której przeprowadza się zabieg. Bogata wiedza dotycząca anatomii twarzoczaszki w dalszym ciągu jest poszerzana. Wykorzystujące no- woczesne techniki badania nad anatomią systemów ka- nałów korzeniowych, lokalizacją wierzchołków korzeni zębów czy przebiegiem kanału żuchwy dają klinicy- stom szerokie możliwości poznania budowy interesu- jących ich struktur (4).

Istotną kwestią jest prawidłowa technika zabiegu, mająca początek w poprawnej diagnostyce. Podstawą są prawidłowo zebrany wywiad i rzetelnie przeprowadzone badanie przedmiotowe, uzupełnione o diagnosty- kę radiologiczną. Najpopularniejsze radiogramy zębowe w większości przypadków dostarczają wystarczającej ilo- ści informacji potrzebnych do bezpiecznego przeprowa- dzenia zabiegu, jednak w skomplikowanych systemach korzeniowych lub w przypadku wątpliwości po wykonaniu zdjęć dwuwymiarowych niezbędnym narzędziem staje się tomografia wiązki stożkowej (CBCT). W badaniu tym, dzięki tworzeniu trójwymiarowych rekonstruk-

cji niweluje się zjawisko nakładania struktur, co ogranicza liczbę błędów w interpretacji obrazów, a jednocze- śnie dostarcza dodatkową wiedzę o położeniu struktur anatomicznych w przestrzeni (5).

Niezwykle ważne jest poprawne określenie długości roboczej, która nie tylko determinuje sukces leczniczy, lecz także ma wpływ na ochronę tkanek okołowierzchoł- kowych i głębiej położonych struktur w trakcie opraco- wywania kanałów korzeniowych. Standardem jest pomiar elektroniczny wykonany za pomocą endometru czę- stotliwościowego, uzupełniony o pomiar radiologiczny.

Badania, których celem jest określenie odległości wierz- chołków korzeni od kanału żuchwy wskazują, że naj- mniejsza odległość występuje w przypadku drugich zę- bów trzonowych żuchwy, co zwiększa ryzyko powikłań ze strony nerwu zębodołowego dolnego (6). Stąd naj- większa liczba powikłań leczenia endodontycznego jest odnotowywana w przypadku zębów trzonowych żuchwy (7). W związku z tym podczas leczenia endodontycznego tych zębów należy zachować szczególną ostrożność.

Sama metoda radiologiczna okazuje się mniej dokładna, ze względu na skomplikowaną anatomię okolicy około- wierzchołkowej, która rzadko jest widoczna na zdjęciach rentgenowskich, oraz brak uwidocznionego na nich po- łożenia otworu fizjologicznego (8).

Kolejne etapy leczenia endodontycznego wiążą się z chemo ‑mechanicznym opracowaniem kanału korzeniowego. Praca narzędziami ręcznymi musi się cecho- wać niedużą siłą oraz stałą kontrolą długości roboczej, ponieważ przejście poza otwór wierzchołkowy jest naj- częstszą przyczyną powikłań bólowych ze strony tkanek okołowierzchołkowych. Zalecane płukanie ogranicza ryzyko zaklinowania i złamania narzędzia, jednak podchloryn sodu wykorzystywany do płukania, który zosta- nie wtłoczony pod zbyt dużym ciśnieniem, może prze- dostać się do kanału żuchwy i wywołać gwałtowną re- akcję bólową (9).

Kanały korzeniowe są wypełniane wieloma materia- łami o różnych wartościach pH. Najbezpieczniejsze dla żywych tkanek są jednak te najbardziej zbliżone do wy- stępującego fizjologicznie pH (pH 7,35‑7,45). Im więk- sze odchylenie od tych wartości, tym większy poten- cjał materiału do wywołania martwicy po bezpośred- nim kontakcie z tkankami pacjenta. Poniżej przedstawiono pH materiałów wykorzystywanych w procedu- rach endodontycznych:

– formokrezol – pH 12,45, – podchloryn sodu – pH 11‑12,