S tomatologia praktyczna
temat miesiąca
D rugie zęby przedtrzonowe szczęki jedno ‑ czy dwukanałowe?
Obrazowanie w CBCT
Magdalena Sroczyk ‑Jaszczyńska¹, Krystyna Opalko², Piotr Stodolny³ Maxillary second premolars – one or two canals? CBCT imaging Praca recenzowana
1Katedra i Zakład Radiologii Ogólnej i Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. Grażyna Wilk
2Katedra i Zakład Propedeutyki i Fizykodiagnostyki Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. Krystyna Opalko
3Pracownia Rentgenowska Piotr Stodolny w Szczecinie Kierownik: Piotr Stodolny
Streszczenie
CBCT (cone beam computed tomography) umożliwia uzyskanie różnych przekrojów zęba, widoku zęba w różnych płaszczyznach. Niezastąpiony w ocenie endodontycznej jest widok w płaszczyźnie horyzontalnej, tzw. przekrój osiowy. Przekrój osiowy, prowadzony prostopadle do osi długiej zęba, pozwala ocenić budowę korzenia, a tym samym kanału korzeniowego.
Celem pracy jest ocena przekrojów osiowych zębów 15 i 25 u pacjentów, którym wykonano badanie CBCT ze wskazań laryngologicznych, chirurgicznych lub ortodontycznych. Materiał badany stanowiły skany przekrojów osiowych 50 pacjentów. Badanie wykonano za pomocą aparatu i ‑CAT Vision.
Korzenie zębów drugich przedtrzonowych szczęki cechuje duża zmienność budowy. Badanie CBCT – przekrój osiowy oraz funkcja „linii” – daje pełny obraz budowy korzenia, a tym samym systemu kanałowego. Lekarz kierujący pacjenta na badanie CBCT powinien go uświadomić o ważności jego wykonania dla innych specjalności medycznych.
Summary
CBCT (cone beam computed tomography) makes it possible to obtain various sections, views of the tooth, in various planes. Indispensable in endodontics is the view in the horizontal plane, the so called axial plane. The axial cross section, at right angles to the long axis of the tooth, allows for assessment of the root morphology and, at the same, of the root canal.
The aim of the study was to evaluate axial sections of teeth 15 and 25 in patients who underwent CBCT studies after referral for laryngological, surgical or orthodontic indications.
The materials used for the study were axial scans of 50 patients. The study was carried out with the help of the i ‑CAT Vision apparatus.
Roots of maxillary second premolars are characterised by much variability in morphology.
CBCT studies – axial cross sections and the “line” function – give a complete picture of root morphology and of the canal system at the same time. The doctor referring the patient for CBCT examination should make the patient aware of the importance of this procedure for other medical specialties.
Hasła indeksowe: kanał korzeniowy, badanie CBCT Key words: root canal, CBCT examination
Zęby drugie przedtrzonowe szczęki są zębami trudnymi z punk- tu widzenia diagnostyki radiolo- gicznej. Powodem jest zmienna bu- dowa anatomiczna korzenia zęba (systemu kanałowego). Stosowana projekcja ortoradialna powoduje nakładanie się obrazów, a tym sa- mym nakładanie się, ewentualnie występujących, dwóch korzeni/ka- nałów. Zdjęcie w projekcji skośnej daje możliwość pokazania korzeni zębów z innej perspektywy. Wymie- niona projekcja także nie jest bez wad, tu również bowiem występuje zjawisko nakładania się obrazów.
Technika projekcji skośnej znaj- duje zastosowanie głównie w oce- nie wypełnienia kanałów korze- niowych. Jest stosowana do oceny efektów leczenia endodontycznego zębów, w których stwierdzono dwa kanały korzeniowe, które podda- no leczeniu i wypełniono. Nie jest ogólnie przyjęte zastosowanie pro- jekcji skośnej w celu oceny liczby kanałów korzeniowych, zwłaszcza w zębach przedtrzonowych drugich szczęki, przed podjęciem leczenia endodontycznego.
Nowoczesna diagnostyka radio‑
logiczna, do której zalicza się m.in.
CBCT, umożliwia uzyskanie róż‑
nych przekrojów zęba, widoku zęba w różnych płaszczyznach. Niezastą‑
piony w ocenie endodontycznej jest
korzeniowego.
Stosowanie techniki CBCT w en‑
dodoncji jest obwarowane określo‑
nymi zasadami postępowania. Jedną z nich jest zastosowanie tej techni‑
ki dopiero wówczas, gdy zawiodą techniki tradycyjnego wykonywania zdjęć. Ale też zasadą obrazowania wolumetrycznego jest pełna inter‑
pretacja skanów uzyskanych w ba‑
daniu CBCT. Dlatego nic nie stoi na przeszkodzie, aby dokonywać ana‑
lizy pod kątem endodoncji skanów pacjentów kierowanych na badania np. ze wskazań laryngologicznych lub implantologicznych.
Celem pracy jest ocena przekro‑
jów osiowych korzeni zębów 15 i 25, w kierunku stwierdzenia liczby ka‑
nałów oraz określenie typu tych ka‑
nałów przy wykorzystaniu funkcji
„linii”.
Materiał i metodyka
Materiał badań stanowiły skany przekrojów osiowych zębów 50 pa‑
cjentów. Pacjenci byli skierowani na badanie CBCT ze wskazań laryngo‑
logicznych, chirurgicznych lub orto‑
dontycznych. Badanie wykonano za pomocą aparatu i ‑ CAT Vision (Im‑
aging Science International). Aparat ten pozwala na zastosowanie tzw.
funkcji linii. Funkcja ta, wprowa‑
dzona przez operatora, umożliwia uzyskanie obrazu w dowolnej płasz‑
czyźnie. Czynność ta polega na wy‑
kreśleniu jej w dowolnym kierunku, w ten sposób uzyskuje się nietypo‑
wy przekrój. Niekiedy przekrój ten może się pokryć z przekrojem trans‑
sektalnym.
Ryc. 2. Przekrój osiowy z zaznaczonym przebiegiem „linii”, obra- zującej na ryc. 3 wykreśloną płaszczyznę. Przekrój ten umożliwia obustronną ocenę łuku.
Ryc. 3. Przekrój zę- ba w obszarze wy- znaczonym ”linią”.
Wstępnie oceniano widok ogól‑
ny, tzw. widok panoramiczny (ryc.
1), ukierunkowany na zatoki, a na‑
stępnie przekrój osiowy. Autorzy, wy‑
korzystując funkcję „linii”, przepro‑
wadzili ją przez 2 punkty, które były ujściem dwóch kanałów korzenio‑
wych (ryc. 2). Uzyskano w ten sposób przekrój zęba równoległy z osią długą
zęba uwidaczniający 2 kanały (ryc.
3). Przekrój osiowy analizowano na różnych poziomach, w celu pełnego zdiagnozowania systemu kanałowe‑
go. Ostatecznej interpretacji obrazu kanałów zębów przedtrzonowych do‑
konano z użyciem funkcji „linii” (ryc.
3). Wyniki interpretacji wybranych obrazów opisano pod zdjęciem.
Ryc. 1. Widok panoramiczny ukierunkowany na zatoki.
S tomatologia praktyczna
temat miesiąca
OPIS PRZYPADKÓW
Ryc. 6a) Przekrój zęba 15 wykreślony funkcją „linii’’. Wyraźnie widoczny 1 korzeń i 2 kanały.
b) Przekrój zęba 25 wykreślony funkcją „linii”. Widoczny wyraźnie 1 korzeń i 2 kanały.
Ryc. 4. Przekrój osiowy. Ząb 15 – 2 ‑korzeniowy, 2 ‑kanałowy.
Ząb 25 – stan po wypełnieniu 2 kanałów.
Ryc. 7. Przekrój osiowy. Ząb 15 – 2 ‑kanałowy; ząb 25 –
1 ‑kanałowy. Ryc. 8. Przekrój osiowy. Ząb 15 – 2 ‑kanałowy; ząb 25 –
1 ‑kanałowy.
Ryc. 5. Przekrój osiowy – ząb 15 – 2 ‑kanałowy, ząb 25 – 2 ‑kanałowy. Niewyraźny zarys przegrody międzykorzeniowej wskazuje na obecność 1 korzenia w zębach 15 oraz 25.
Przypadek 1
Przypadek 3
Przypadek 2
Przypadek 4
5 6a 6b
Ryc. 9. Przekrój osiowy. W miejscu zę- bów 14 oraz 15 wszczepy. Ząb 25 – wyraźnie widoczny 1 korzeń z 2 ka- nałami.
Ryc. 10. Przekrój zęba wykreślony z użyciem „linii”. Widoczne 2 kanały, które łączą się w 1 kanał, aby ostatecz- nie przy wierzchołku rozdzielić się na 2 słabo widoczne kanały (strzałka).
Ryc. 11. Przekrój osiowy. Ząb 15 – niewyraź- ny obraz korzenia. Wcięcie w zębinie korze- niowej na ścianie mezjalnej oraz dystalnej su- geruje obecność 2 korzeni.
Ryc. 12. Ząb 15 – dzięki funkcji „linii” wyraź- nie widoczne rozdwojenie korzenia od połowy jego długości. Ząb 2 ‑korzeniowy, 2 ‑kanałowy.
Przypadek 6
11
10
12
S tomatologia praktyczna
temat miesiąca
Ryc. 13. Przekrój osiowy.
Ząb 15 – 2 ‑kanałowy. Ząb 25 – 2 ‑kanałowy – stan po leczeniu endodontycznym.
Wypełniony tylko kanał po- liczkowy.
Ryc. 14a) Przekrój zęba 15 z funkcją „linii” – widoczne 2 kanały. Rozgałęzienie ko- rzenia tylko w części wierz- chołkowej. b) Przekrój zęba 25 – widoczne 2 ‑kanały. Wy- pełnienie tylko w kanale po- liczkowym. Ognisko osteoli- tyczne w okolicy wierzchoł- ków korzenia.
Przypadek 7
13
14a 14b
Omówienie wyników i dyskusja
Z analizy piśmiennictwa wiado‑
mo, że liczba kanałów w zębach drugich przedtrzonowych szczę‑
ki może być zróżnicowana. Ząb 1 ‑kanałowy występuje w 75%
przypadków, 2 ‑kanałowy w 24%, a 3 ‑kanałowy w 1% przypadków. Je‑
śli chodzi o liczbę korzeni, to zęby 1 ‑korzeniowe stanowią 85 ‑90%, 2 ‑korzeniowe 9 ‑14%, a 3 ‑korzeniowe 1% (1, 2). Dotychczas analiza prze‑
krojów była możliwa dopiero po usunięciu zęba i wykonaniu prze‑
krojów poprzecznych korzenia zęba.
W chwili obecnej, dzięki tomogra‑
fii komputerowej z promieniem rtg.
w kształcie stożka, analiza przekroju poprzecznego (tzw. przekrój osiowy) jest możliwa w warunkach in vivo.
Przekrój osiowy – nazwa wywodzi się stąd, że prowadzony jest prosto‑
padle do osi długiej zęba – ma naj‑
większe znaczenie dla oceny endo‑
dontycznej (3). Na jednym obrazie są bowiem uwidocznione przekroje
zębów strony prawej i lewej jedno‑
cześnie, co pozwala na ocenę syme‑
tryczności budowy zębów. Ponadto analizy przekroju poprzecznego ko‑
rzenia zęba można dokonać na róż‑
nych jego „wysokościach”, co po‑
zwala wykazać ewentualną zmien‑
ność w budowie korzenia, a tym sa‑
mym kanału korzeniowego. Zmien‑
ność budowy kanału korzeniowego można również ukazać dzięki jed‑
nemu z narzędzi oprogramowania w aparacie i ‑CAT Vision, czyli dzięki funkcji „linii”.
Przedstawione przykłady świad‑
czą o różnorodności budowy ko‑
rzeni zębów 15 i 25. W badaniach własnych stwierdzono dwukanało‑
we zęby drugie przedtrzonowe w 7 przypadkach spośród 50 przeanali‑
zowanych w badaniach CBCT. Stano‑
wi to 14%. Jak wynika z analizy ska‑
nów, zęby o dwóch kanałach mogą występować obustronnie, ale nie jest to regułą (ryc. 7, 8). W przypad‑
kach 1, 2 oraz 7, jak wynika z anali‑
zy przekroju osiowego, zarówno ząb 15, jak i 25 mają 2 kanały korzenio‑
we. W przypadkach 3 oraz 4 ząb 15
jest 2 ‑kanałowy, natomiast ząb 25 jest 1 ‑kanałowy. U 2 pozostałych pacjen‑
tów (przypadek 5 oraz 6) zęby dru‑
gie przedtrzonowe są tylko po jednej stronie łuku (i są one 2 ‑kanałowe), brak jest więc możliwości oceny sy‑
metryczności budowy anatomicznej zębów. A jak wynika z naszej analizy, może być ona zmienna.
Analizując skany zębów 2 ‑kanało‑
wych, można zauważyć, że dodatko‑
wy kanał korzeniowy nie zawsze jest związany z dodatkowym korzeniem.
Niekiedy mogą występować dwa ka‑
nały w jednym korzeniu (ryc. 6b, 10).
Przekrój korzenia z ryc. 10 obrazuje kanał o wyjątkowo nietypowym prze‑
biegu. Kanał korzeniowy ma niejed‑
nolity przebieg – początkowo są to 2 kanały, które łączą się w 1 kanał, aby ostatecznie przy wierzchołku rozdzielić się na 2 słabo widoczne kanały. W klasyfikacji wg Vertuccie- go jest to typ VII kanału (4)
Przedstawione w pracy obrazy (skany) potwierdzają tezę, iż korze‑
nie zębów drugich przedtrzonowych szczęki cechuje duża zmienność bu‑
dowy.
Nieprawidłowe wypełnienie zęba, jest związane z nieznalezieniem drugiego kanału korzeniowego, co w konsekwencji doprowadzi do po‑
wikłań, np. przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych (ryc.
13, 14a, 14b).
Nietypowa budowa korzenia, a tym samym systemu kanałowego, dotyczy również drugich zębów przedtrzono‑
wych żuchwy. Steinder opisuje przy‑
padek drugiego zęba przedtrzonowe‑
go żuchwy z 3 kanałami (5). Borczyk i wsp. przedstawili w pracy przekroje
osiowe zęba 45 o nietypowej budowie.
Na przekroju osiowym są widoczne 3 korzenie oraz 3 kanały (6).
Dostępność badań CBCT jest co‑
raz większa. Zwiększa się również zakres wskazań do ich wykonania.
Przedstawione w pracy skany pocho‑
dzą od pacjentów, którzy byli skiero‑
wani na badanie CBCT ze wskazań innych niż leczenie endodontyczne.
Jak ilustrują opisane przypadki, ska‑
ny te są bogatym źródłem informacji na temat budowy korzenia, a tym sa‑
mym systemu kanałowego. n
P
iśmiennictwo1. Arabska‑PrzedpełskaB.: Endodoncja. Med. Tour Press International, Warszawa 1996.
2. Barańska‑GachowskaM.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, Lublin 2004.
3. Różyło‑KalinowskaI.,RóżyłoT.K.: Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej. Mag. Stomatol., 2010, XX, 4, 12 ‑18.
4. Arabska‑PrzedpełskaB.,PawlickaH. (red.): Współczesna endodoncja w praktyce. Be‑
stom DENTOnet.pl , Łódź 2011.
5. SteinderJ.: Skomplikowana konfiguracja systemu kanałowego – opis przypadku. Por.
Stomatol., 2006, 6, 3 , 5 ‑8.
6. BorczykR.,MaćkowiakK.,PietranekK.: Wykorzystanie tomografii komputerowej z pro‑
mieniem stożkowym w chirurgii stomatologicznej i endodoncji. Mag. Stomatol., 2010, XX, 10, 66 ‑73.
a tym samym systemu kanałowego.Należy podkreślić, że pacjenci są kierowani na badanie CBCT przez innych specjalistów, również z przyczyn niestomatologicznych. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby stomatolog interpretował uzyskane skany pod kątem np. endodoncji. Jak widać na przykładzie obserwacji własnych, skany pacjentów leczonych m. in. laryngologicz- nie są bogatym źródłem informacji na temat kanałów i korzeni zębów. Dlatego lekarz kieru- jący pacjenta na badanie CBCT powinien uświadomić go o ważności tego dodatkowego ba- dania dla innych specjalności medycznych.
