Anesthesia for cesarean section in patients with preexisting neurologic diseases –10 years of practice

Znieczulenie do cięcia cesarskiego u pacjentek z choroba neurologiczną – 10 lat doświadczeń

Anesthesia for cesarean section in patients with preexisting neurologic diseases –10 years of practice

5DIDá.RZDOF]\Nï(OĪELHWD1RZDFNDï6ZLHWáDQD.U]HPLHĔ:LF]\ĔVNDï%URQLVáDZD3LHWU]DNð

1DWDOLD0D]DQRZVNDð7RPDV]àD]RZVNLï0LURVáDZ:LHOJRĞð

1 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM

2 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Streszczenie

Cel pracy: Znieczulenie regionalne jest „złotym standardem” do zabiegu cięcia cesarskiego. Jest ono jednak często przeciwskazane u pacjentek z towarzyszącym schorzeniem neurologicznym. Celem pracy była analiza za- gadnień związanych z wyborem metody znieczulenia do cięcia cesarskiego u pacjentek ze schorzeniami takimi jak choroby kręgosłupa, padaczka, stwardnienie rozsiane itp.

Materiał i metody: Przedstawiono przypadki 85 rodzących z udokumentowaną chorobą neurologiczną, znie- czulonych do cięcia cesarskiego w I Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM w ciągu 10 lat. Przypadki te porównano z dostępnym piśmiennictwem medycznym.

Wyniki: U znieczulanych do cięcia cesarskiego pacjentek z powodzeniem stosowano zarówno znieczulenie re- gionalne jak i ogólne. Decyzja o rodzaju znieczulenia podejmowana była indywidualnie, w zależności od stanu neurologicznego pacjentki.

Wnioski: Dotychczas nie opracowano wytycznych dotyczących wyboru rodzaju znieczulenia pacjentów ze scho- rzeniem neurologicznym. Wybór najbezpieczniejszej metody znieczulenia podejmowany jest indywidualnie i zależy od wielu dodatkowych czynników.

Słowa kluczowe: znieczulenie / SRáRĪnicWZR / przewodowe / ogólne / ceVDrVNie ciĊcie /

/ neurologia /

Abstract

Objectives: Regional anesthesia is considered a ‘gold standard’ for cesarean sections. However, it is very often contraindicated in patients with coexistent neurological diseases. This article attempts to review the specific concerns for administration of anesthesia for cesarean section posed by spinal diseases, epilepsy, sclerosis multiplex and others.

Materials and methods: We present 85 cases of parturients with pre-existing neurological diseases, who received anesthesia for caesarean section at the First Clinic of Anesthesia and Intensive Care in the last 10 years.

We compared those cases with the medical literature.

Results: We successfully used general as well as regional anesthesia. The decision about the anesthetic technique was based on the neurological state of each patient.

Otrzymano: 06.08.2013

Zaakceptowano do druku: 30.11.2013 Adres do korespondencji:

Rafał Kowalczyk

I Klinika Anestezjologii I Intensywnej Terapii WUM, Szpital Dzieciątka Jezus 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4,

tel./fax: 22-5021724 e-mail: raafau@op.pl

&LĊFLHFHVDUVNLHMHVWREHFQLHQDMF]ĊĞFLHMZ\NRQ\ZDQąRSH

UDFMąQDĞZLHFLH:RVWDWQLFKODWDFKSRPLPRZ\VLáNyZSRGHM

PRZDQ\FKSU]H]WRZDU]\VWZDQDXNRZHLRGQRĞQHZáDG]HGUD

VW\F]QLH Z]UDVWD RGVHWHN FLĊü FHVDUVNLFK:HGáXJ GDQ\FK DPH

U\NDĔVNLFK RGVHWHN FLąĪ ]DNRĔF]RQ\FK FLĊFLHP FHVDUVNLP RG

URNXGRZ]UyVáNURWQLHLRVWDWQLRXWU]\PXMHVLĊQD

SR]LRPLH SRZ\ĪHM : 3ROVFH V\WXDFMD Z\JOąGD SRGREQLH

ZHGáXJGDQ\FK]URNXRGVHWHNFLąĪ]DNRĔF]RQ\FKFLĊFLHP

FHVDUVNLPZ\QRVLá:Sá\ZQDWĊV\WXDFMĊPDMąUR]PDLWH

F]\QQLNLPLQVWDUV]\ZLHNURG]ąF\FKĞFLĞOHMV]HPRQLWRURZDQLH

SRZLNáDĔFLąĪ\ZF]HVQHZ\NU\ZDQLHQLHSUDZLGáRZRĞFLZF]DVLH

SRURGX>@

:DĪQ\P F]\QQLNLHP MHVW UyZQLHĪ SRVWĊS GRNRQXMąF\ VLĊ

Z UyĪQ\FK G]LHG]LQDFK PHG\F\Q\ XPRĪOLZLDMąF\ ]DFKRG]HQLH

ZFLąĪĊSDFMHQWHN]REHFQRĞFLąSRZDĪQ\FKFKRUyERJyOQRXVWUR

MRZ\FKQS]SUREOHPDPLNDUGLRORJLF]Q\PLGLDEHWRORJLF]Q\PL

F]\ WHĪ QHXURORJLF]Q\PL :LDGRPR MHGQDN ĪH RSHUDFMD FLĊFLD

FHVDUVNLHJR REDUF]RQD MHVW Z\VWĊSRZDQLHP V]HUHJX SRZLNáDĔ

PLQ]ZLą]DQ\FK]]DVWRVRZDQ\P]QLHF]XOHQLHP

Cel pracy

&HOHPSUDF\E\áDUHWURVSHNW\ZQDDQDOL]DVSRVREXSRVWĊSR

ZDQLD DQHVWH]MRORJLF]QHJR X SDFMHQWHN ]H VFKRU]HQLDPL QHXUR

ORJLF]Q\PL ]DNZDOL¿NRZDQ\FK GR FLĊFLD FHVDUVNLHJR $QDOL]ą

REMĊWR ZV]\VWNLH SURWRNRá\ ]QLHF]XOHQLD GR FLĊFLD FHVDUVNLH

JR SDFMHQWHN NWyUH PLDá\ Z\NRQDQH FLĊFLH FHVDUVNLH Z ODWDFK

± Z , .DWHGU]H L .OLQLFH 3RáRĪQLFWZD L *LQHNRORJLL

:80 ]QLHF]XODQH SU]H] ]HVSyá DQHVWH]MRORJyZ ] , .OLQLNL

$QHVWH]MRORJLLL,QWHQV\ZQHM7HUDSLL:80:]LĊWRSRGXZDJĊ

URG]DM Z\VWĊSXMąFHM FKRURE\ QHXURORJLF]QHM VSRVyE ]QLHF]XOH

QLDZVND]DQLHGR]DNRĔF]HQLDFLąĪ\SRURGXFLĊFLHPFHVDUVNLP

Wyniki

:ODWDFK±DQHVWH]MRORG]\],.OLQLNL$QHVWH]MRORJLL

L,QWHQV\ZQHM7HUDSLL:80GRRSHUDFMLFLĊFLDFHVDUVNLHJR]QLH

F]XOLOLáąF]QLHSDFMHQWHNFRVWDQRZLZV]\VWNLFKSR

URGyZ

6SRĞUyGZV]\VWNLFKSDFMHQWHNUR]ZLą]DQ\FKFLĊFLHPFHVDU

VNLP   FKRU\FK PLDáR XGRNXPHQWRZDQą WRZDU]\V]ąFą

FLąĪ\OXESU]HE\WąSU]HGFLąĪąFKRUREĊQHXURORJLF]Qą2GVHWHN

WHQXWU]\P\ZDáVLĊZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFKQDSR]LRPLH±

5\FLQD

 3RQLĪHM SU]HGVWDZLRQR UR]NáDG URG]DMyZ ]QLHF]XOHQLD GR

FLĊüFHVDUVNLFKZ\NRQDQ\FKZDQDOL]RZDQ\PRNUHVLHXZV]\VW

NLFKSDFMHQWHN5\FLQDRUD]XSDFMHQWHN]HVFKRU]HQLDPLQHX

URORJLF]Q\PL 5\FLQD : JUXSLH SDFMHQWHN ]H VFKRU]HQLDPL

QHXURORJLF]Q\PL Z\EyU PHWRG\ ]QLHF]XOHQLD X]DOHĪQLRQ\ E\á

RGVWDQXSDFMHQWNLSU]\F]\PEUDQRSRGXZDJĊURG]DMFKRURE\

QHXURORJLF]QHMMHMVWRSLHĔ]DDZDQVRZDQLDREHFQRĞüFKRUyEWR

ZDU]\V]ąF\FKDWDNĪHZROĊVDPHMSDFMHQWNL

1DMF]ĊVWV]H FKRURE\ QHXURORJLF]QH Z\VWĊSXMąFH X SDFMHQ

WHN UR]ZLą]DQ\FK FLĊFLHP FHVDUVNLP WR FKRURE\ NUĊJRVáXSD

LUG]HQLDNUĊJRZHJRSDGDF]NDVWZDUGQLHQLHUR]VLDQHSU]HE\W\

ZSU]HV]áRĞFLXGDUPy]JXOXE]DELHJQHXURFKLUXUJLF]Q\5\F :SU]HGVWDZLRQHMSUDF\Z\áąF]RQR]DQDOL]\FKRUH]PLDVWH

QLą8]QDQRĪHP\DVWKHQLDJUDYLVNWyUDMHVW]DOLF]DQDGRJUXS\

FKRUyE QHUZRZRPLĊĞQLRZ\FK Z\PDJD RGUĊEQHJR RPyZLHQLD

SRVWĊSRZDQLDDQHVWH]MRORJLF]QHJRVSHF\¿F]QHJRGODFDáHMJUXS\

VFKRU]HĔQHUZRZRPLĊĞQLRZ\FK>@

3RQLĪHM SU]HGVWDZLRQR DQDOL]Ċ ]QLHF]XOHĔ Z\NRQ\ZDQ\FK

Z SRV]F]HJyOQ\FK JUXSDFK FKRU\FK 1DMOLF]QLHMV]ą JUXSĊ FKR

U\FK]HZVND]DQLDPLQHXURORJLF]Q\PLGRFLĊFLDFHVDUVNLHJRVWD

QRZLá\SDFMHQWNL]HVFKRU]HQLDPLNUĊJRVáXSDLUG]HQLDNUĊJRZH

JR:DQDOL]RZDQ\PRNUHVLH]DXZDĪDOQDE\áD]ZLĊNV]DMąFDVLĊ

]ZáDV]F]DZODWDFKOLF]EDFLĊĪDUQ\FKSRSU]HE\W\P

XGDU]HPy]JXF]\]SDGDF]Ną]PQLHMV]\áVLĊQDWRPLDVWRGVHWHN

SDFMHQWHNXNWyU\FKZVND]DQLHPGRFLĊFLDFHVDUVNLHJRE\áDG\V

NRSDWLDNUĊJRVáXSD

Rycina 1. Cięcia cesarskie – liczba w latach 2003-2012.

Rycina 2. Cięcia cesarskie u pacjentek ze wskazaniami neurologicznymi w latach 2003-2012 (%).

Conclusion: No guidelines for anesthesiologist concerning the best anesthetic technique for patients with neurological diseases have been designed so far. The choice of the safest method is made individually and depends on a variety of factors.

Key words: anesthesia / obstetrics / regional / general / cesarean section / neurology /

&horoby NrĊgosáupa i rdzenia NrĊgowego

3DFMHQWNL]FKRUREDPLNUĊJRVáXSDLUG]HQLDNUĊJRZHJRWR

FKRUHXNWyU\FKSRVWDZLRQRQDVWĊSXMąFHUR]SR]QDQLDG\VNRSD

WLDOĊGĨZLRZDVWDQSRRSHUDFMLNUĊJRVáXSDSU]HSXNOLQDRSRQRZR

UG]HQLRZDUR]V]F]HSNUĊJRVáXSDLMDPLVWRĞüUG]HQLD:V]\VWNLH

WHVFKRU]HQLDVWDQRZLá\EH]SRĞUHGQLHZVND]DQLHGR]DNRĔF]HQLD

FLąĪ\FLĊFLHPFHVDUVNLPNWyUHZ\NRQ\ZDQHE\áRZ]QLHF]XOH

QLX SRGSDMĊF]\QyZNRZ\P ]HZQąWU]RSRQRZ\P OXE RJyOQ\P

= XZDJL QD Z\VRNLH U\]\NR Z\VWąSLHQLD SUREOHPyZ WHFKQLF]

Q\FK]ZLą]DQ\FK]XĪ\FLHPFHZQLNDQLHVWRVRZDQR]QLHF]XOHQLD

]HZQąWU]RSRQRZHJRXSDFMHQWHNSRRSHUDFMDFKNUĊJRVáXSD]SR

]RVWDZLHQLHPPHWDORZ\FKLPSODQWyZ8GZyFK]SDFMHQWHN

SRSU]HE\WHMZSU]HV]áRĞFLRSHUDFMLNUĊJRVáXSD]QLHF]XOHQLHSRG

SDMĊF]\QyZNRZHQLHSRZLRGáRVLĊZáDĞQLH]SRZRGXWUXGQRĞFL

]LGHQW\¿NDFMąSU]HVWU]HQLSRGSDMĊF]\QyZNRZHM'ZLHSDFMHQW

NLXNWyU\FKVWZLHUG]RQRZ\UDĨQHGH¿F\W\QHXURORJLF]QHMHGQD

] SU]HSXNOLQą RSRQRZR UG]HQLRZą RGFLQND OĊGĨZLRZHJR RUD]

GUXJD]MDPLVWRĞFLąUG]HQLDDWDNĪHF]WHU\SDFMHQWNL]DNZDOL¿

NRZDQHGR]DNRĔF]HQLDFLąĪ\FLĊFLHPFHVDUVNLP]SRZRGXUR]

V]F]HSXNUĊJRVáXSDZRNROLF\OĊGĨZLRZHM]QLHF]XORQRRJyOQLH

Padaczka

:DQDOL]RZDQ\PRNUHVLH]QLHF]XORQRGRFLĊFLDFHVDUVNLHJR

FLĊĪDUQ\FK]HSLOHSVMą7\ONRWU]\E\á\]QLHF]XORQHSU]HZRGR

ZRXSDFMHQWHNZ\NRQDQR]QLHF]XOHQLHRJyOQH

Udar niedokrwienny mózgu

6SRĞUyGZV]\VWNLFKSDFMHQWHN]HVFKRU]HQLDPLQHXURORJLF]

Q\PLRVLHPSU]HE\áRXGDUQLHGRNUZLHQQ\8V]HĞFLX]QLFK]GLD

JQR]RZDQRZVSyáZ\VWĊSRZDQLH]DEXU]HĔZXNáDG]LHNU]HSQLĊ

FLDF]\WURPER¿OLLQDMF]ĊĞFLHME\áWR]HVSyáDQW\IRVIROLSLGRZ\

: ]DOHĪQRĞFL RG VWDQX SDFMHQWHN RUD] LQWHQV\ZQRĞFL OHF]HQLD

SU]HFLZNU]HSOLZHJR]DVWRVRZDQRGRFLĊFLDFHVDUVNLHJR]QLHF]X

OHQLHSU]HZRGRZHOXERJyOQH

.rwawienie do oĞrodkowego ukáadu nerwowego 2U1 2VLHP FKRU\FK SR SU]HE\W\P NUZDZLHQLX GR 281 PLDáR

Z\NRQDQH FLĊFLH FHVDUVNLH :\EyU PHWRG\ ]QLHF]XOHQLD ĞFLĞOH

]DOHĪDá RG VWDQX SDFMHQWNL RUD] DNWXDOQHM RSLQLL QHXURFKLUXUJD

:REHFEUDNXSU]HFLZVND]DĔQHXURFKLUXUJLF]Q\FKSLĊüSDFMHQWHN

]QLHF]XORQRSU]HZRGRZRDZSR]RVWDá\FKSU]\SDGNDFK]DVWRVR

ZDQR]QLHF]XOHQLHRJyOQH

Guzy mózgu

2VLHP VSRĞUyG DQDOL]RZDQ\FK SDFMHQWHN WR FKRUH SR RSH

UDF\MQ\PXVXQLĊFLXJX]DPy]JXZSU]HV]áRĞFL,FKVWDQRJyOQ\

HZHQWXDOQD REHFQRĞü QDGFLĞQLHQLD ĞUyGF]DV]NRZHJR EąGĨ GH¿

F\WyZQHXURORJLF]Q\FKGHWHUPLQRZDáZ\EyUURG]DMX]QLHF]XOH

QLD8SLĊFLXSDFMHQWHN]GHF\GRZDQRVLĊQD]QLHF]XOHQLDRJyOQH

DWU]\]QLHF]XORQRSU]HZRGRZR

6twardnienie rozsiane Sclerosis Multiplex, 60

&]WHU\SDFMHQWNL]UR]SR]QDQ\PVWZDUGQLHQLHPUR]VLDQ\P

PLDá\Z\NRQDQHFLĊFLHFHVDUVNLHZ]QLHF]XOHQLXRJyOQ\P

Dyskusja

:HZVSyáF]HVQ\PSRáRĪQLFWZLHSU]\MPXMHVLĊĪHDQHVWH]MD

UHJLRQDOQDMHVW]áRW\PVWDQGDUGHPL]QLHF]XOHQLHP]Z\ERUXGR

RSHUDFMLFLĊFLDFHVDUVNLHJR>@6\WXDFMDRGQRĞQLHLVWQLHQLDV]F]H

JyáRZ\FKZVND]DĔLSU]HFLZVND]DĔGRZ\NRQDQLD]QLHF]XOHQLD

SRGSDMĊF]\QyZNRZHJR F]\ ]HZQąWU]RSRQRZHJR X RVRE\ ]H

VFKRU]HQLHPXNáDGXQHUZRZHJRSR]RVWDMHMHGQDNQLHZ\MDĞQLRQD

ogólne 14%

podpajęczynówkowe 64%

zewnątrzoponowe 21%

CSE (połączone

podpajęczynówkowo-zawnątrzoponowe) 1%

Rycina 3. Rodzaje znieczulenia do cięć cesarskich u wszystkich pacjentek.

ogólne 64%

podpajęczynówkowe 31%

zewnątrzoponowe 5%

Rycina 4. Rodzaje znieczulenia do cięcia cesarskiego u pacjentek ze schorzeniami neurologicznymi.

choroby kręgosłupa n=32

padaczka n=17 stan po

udarze mózgu n=9 guzy mózgu

n=8

krwawienie do OUN n=8

SM n=4

inne n=8

choroby kręgosłu n=32

padaczka n=17 stan po

e mózgu n=9 gu

=8

e N 8

SM n=4

n=8

Rycina 5. Choroby neurologiczne u pacjentek zakwalifikowanych do cięcia cesarskiego.

3DFMHQWNL]SU]HZOHNá\PLFKRUREDPLQHXURORJLF]Q\PL]DNZDOL

¿NRZDQHGRFLĊFLDFHVDUVNLHJRPRJąE\üZLĊFGODDQHVWH]MROR

JD GXĪ\P Z\]ZDQLHP 3RZLNáDQLD ]ZLą]DQH ] SRJRUV]HQLHP

VWDQX QHXURORJLF]QHJR SDFMHQWD SR ]QLHF]XOHQLX UHJLRQDOQ\P

Z\QLNDMąFH PLQ ] HZHQWXDOQHJR PHFKDQLF]QHJR XV]NRG]HQLD

VWUXNWXU QHUZRZ\FK WRNV\F]QRĞFL OHNyZ ]QLHF]XODMąF\FK PLHM

VFRZRF]\WHĪVSRZRGRZDQLDQLHGRNUZLHQLD281RSLV\ZDQHVą

ZDUW\NXáDFKVSU]HGNLONXG]LHVLĊFLXODW>@:SUDF\]URNX

9DQGDPL'ULSSVRGUDG]DOL]DVWRVRZDQLH]QLHF]XOHQLDSRGSDMĊ

F]\QyZNRZHJR X SDFMHQWyZ ]H VFKRU]HQLDPL QHXURORJLF]Q\PL

>@ : URNX  0F&RPDV L ZVS SU]HGVWDZLOL WHRULĊ double FUuVKZHGáXJNWyUHMSDFMHQW]LVWQLHMąF\PXV]NRG]HQLHP281

MHVW EDUG]LHM ZUDĪOLZ\ QD SRJRUV]HQLH VWDQX QHXURORJLF]QHJR

ZV\WXDFML]DG]LDáDQLDRNUHĞORQ\FKF]\QQLNyZQS]QLHF]XOHQLD

SU]HZRGRZHJR >@ 3RJOąG\ ]DZDUWH Z Z\ĪHM Z\PLHQLRQ\FK

SUDFDFK PLDá\ ZSá\Z QD RVWURĪQH SRGHMĞFLH GR WHJR SUREOHPX

ZSUDNW\FHZLHOXSRNROHĔDQHVWH]MRORJyZ2EHFQLHSRMDZLDVLĊ

MHGQDN FRUD] ZLĊFHM GRQLHVLHĔ R XGDQ\P ]DVWRVRZDQLX EORNDG

FHQWUDOQ\FKXSDFMHQWyZ]GH¿F\WDPLQHXURORJLF]Q\PL1LHRG

QRWRZDQRZLĊNV]HJRRGVHWNDSRZLNáDĔQHXURORJLF]Q\FKSRZ\

NRQDQLX EORNDG FHQWUDOQ\FK X FKRU\FK ] LVWQLHMąF\P ZF]HĞQLHM

VFKRU]HQLHPQHXURORJLF]Q\P>@:HGáXJDNWXDOQLHRERZLą

]XMąFHJRRVRE\SU]\JRWRZXMąFHVLĊGRHJ]DPLQXVSHFMDOL]DF\M

QHJR ] DQHVWH]MRORJLL L LQWHQV\ZQHM WHUDSLL SRGUĊF]QLND 6PLWKD

L3LQQRFNDÄ3RGVWDZ\$QHVWH]MRORJLL´]URNX>@DWDNĪH

]JRGQLH]LQIRUPDFMDPLGRVWĊSQ\PLQDSRUWDODFKLQWHUQHWRZ\FK

ĞZLDWRZ\FKVWRZDU]\V]HĔ]DMPXMąF\FKVLĊDQHVWH]MąUHJLRQDOQą

(1eZ <oUN 6FKool oI 5eJLoQDl $QeVWKeVLD $PeULFDQ 6oFLeW\ oI 5eJLoQDl $QeVWKeVLD (uUoSeDQ 6oFLeW\ oI 5eJLoQDl $QDeVWKeVLD MHG\Q\P EH]Z]JOĊGQ\P SU]HFLZZVND]DQLHP QHXURORJLF]Q\P

GR Z\NRQDQLD ]QLHF]XOHQLD SU]HZRGRZHJR MHVW QDGFLĞQLHQLH

ĞUyGF]DV]NRZH 1LHNWyU]\ DXWRU]\ MDNR SU]HFLZZVND]DQLH Z\

PLHQLDMąGRGDWNRZRÄQLHNWyUHFKRURE\QHXURORJLF]QH´QLHSUH

F\]XMąFMHGQDNV]F]HJyáRZRRMDNLHFKRURE\FKRG]L>@

:REHF SRZ\ĪV]HJR ZLHOX DQHVWH]MRORJRP QDMEOLĪV]D MHVW

RSLQLD/DUVHQDNWyUDJáRVLĪHÄVFKRU]HQLDQHXURORJLF]QHVąQDM

F]ĊĞFLHM EH]Z]JOĊGQ\PL SU]HFLZZVND]DQLDPL GR ]QLHF]XOHQLD

SRGSDMĊF]\QyZNRZHJRF]\]HZQąWU]RSRQRZHJR8]QDMHVLĊMHG

QDNĪHSU]HFLZZVND]DQLHWRPDFKDUDNWHUIRUPDOQ\JG\ĪNDĪGH

SRJRUV]HQLHVWDQXQHXURORJLF]QHJRSDFMHQWDEĊG]LHQDMSUDZGRSR

GREQLHMX]QDZDQH]D]ZLą]DQH]H]QLHF]XOHQLHP3RVWĊSRZDQLH

DQHVWH]MRORJLF]QH Z FKRUREDFK QHXURORJLF]Q\FK SRZLQQR E\ü

ZLĊF]LQG\ZLGXDOL]RZDQHDQLHVFKHPDW\F]QH´>@

:DQDOL]RZDQHMZQLQLHMV]HMSUDF\JUXSLHSDFMHQWHN]HVFKR

U]HQLDPL QHXURORJLF]Q\PL GHF\]MĊ R HOHNW\ZQ\P FLĊFLX FHVDU

VNLP ] SRZRGX FKRURE\ SRGVWDZRZHM SRGHMPRZDá VSHFMDOLVWD

SRáRĪQLN SR X]\VNDQLX QLH]EĊGQ\FK NRQVXOWDFML VSHFMDOLVW\F]

Q\FK(QHXURORJDQHXURFKLUXUJDRUWRSHG\:SR]RVWDá\FKSU]\

SDGNDFKRFLĊFLXFHVDUVNLPGHF\GRZDá\Z]JOĊG\SRáRĪQLF]HOXE

REHFQRĞüLQQ\FKFKRUyEWRZDU]\V]ąF\FK

8SDFMHQWHN]HVFKRU]HQLHPXNáDGXQHUZRZHJRZSRUyZQD

QLXGRRJyáXFLĊüFHVDUVNLFKXSDFMHQWHN]QLHF]XORQ\FKZODWDFK

]DXZDĪDOQ\MHVWZ\UDĨQLHZLĊNV]\RGVHWHN]QLHF]XOHĔ

RJyOQ\FK2GVHWHNWHQNV]WDáWXMHVLĊQDSRGREQ\PSR]LRPLHQD

SU]HVWU]HQLFDáHJRG]LHVLĊFLROHWQLHJRRNUHVX&]\QQLNLWDNLHMDN

SRGZ\ĪV]RQHFLĞQLHQLHĞUyGF]DV]NRZH]DEXU]HQLDF]XFLDQLVNL

SUyJGUJDZNRZ\F]\]DEXU]HQLDSU]\WRPQRĞFLG\VNZDOL¿NRZDá\

SDFMHQWNL]H]QLHF]XOHQLDSU]HZRGRZHJR=DVWRVRZDQLH]QLHF]X

OHQLD RJyOQHJR JZDUDQWRZDáR Z W\FK SU]\SDGNDFK DQHVWH]MROR

JRZLSHZQRĞüZ\NRQDQLDLEH]SLHF]HĔVWZRSDFMHQWNLZWUDNFLH

RSHUDFML

1DMZLĊNV]ą JUXSĊ FKRU\FK Z DQDOL]RZDQ\P PDWHULDOH VWD

QRZLá\SDFMHQWNL]FKRUREDPLNUĊJRVáXSDLUG]HQLDNUĊJRZHJR

:\EyU ]QLHF]XOHQLD X]DOHĪQLRQ\ E\á RG URG]DMX FKRURE\ L MHM

]DDZDQVRZDQLD 1DMF]ĊVWV]ą QHXURORJLF]Qą SU]\F]\Qą Z\NR

Q\ZDQLD FLĊü FHVDUVNLFK X FKRU\FK MHVW G\VNRSDWLD OĊGĨZLRZD

D SDFMHQWNL FLHUSLąFH QD WR VFKRU]HQLH ]QLHF]XODQR QDMF]ĊĞFLHM

SU]HZRGRZR: SU]\SDGNDFK FKRU\FK ] G\VNRSDWLą OĊGĨZLRZą

SU]HELHJDMąFą]GH¿F\WDPLQHXURORJLF]Q\PL(]REHFQ\PL]DEX

U]HQLDPLF]XFLDLUXFKRPRĞFLSUHIHURZDQR]QLHF]XOHQLHRJyOQH

6]F]HJyOQHJRSRGHMĞFLDZ\PDJDMąSDFMHQWNLSRXUD]LHUG]H

QLDNUĊJRZHJR]SDUDSOHJLą3U]HELHJFLąĪXW\FKSDFMHQWHN]D

]Z\F]DMMHVWSUDZLGáRZ\:\VRNRĞüXV]NRG]HQLDLQDVLOHQLHREMD

ZyZZSá\ZDMHGQDNQDZLĊNV]\RGVHWHNSRURGyZ]DELHJRZ\FK

(GURJDPL QDWXU\ ] ]DVWRVRZDQLHP SUyĪQLRFLąJX SRáRĪQLF]HJR

OXE NOHV]F]\ EąGĨ FLĊFLH FHVDUVNLH -HĞOL XV]NRG]HQLH GRW\F]\

RGFLQND NUĊJRVáXSD SRQLĪHM G]LHVLąWHJR VHJPHQWX SLHUVLRZHJR

SDFMHQWND RGF]XZD ERGĨFH EyORZH Z WUDNFLH SRURGX :\ĪV]H

XV]NRG]HQLH SRZRGXMH ]PQLHMV]HQLH OXE ]XSHáQ\ EUDN RGF]X

ZDQLDEyOXZWUDNFLHSRURGX3U]HUZDQLHUG]HQLDNUĊJRZHJRQD

SR]LRPLHVHJPHQWXV]\MQHJRVLyGPHJROXEZ\ĪHMQLHVLH]DVREą

U\]\NRZ\VWąSLHQLDKLSHUUHÀHNVMLDXWRQRPLF]QHMSRGF]DVSRURGX

OXEFLĊFLDFHVDUVNLHJR=MDZLVNRWRZ\ZRáDQHVW\PXODFMąSRQL

ĪHMXV]NRG]HQLDUG]HQLDSURZDG]LGRZ\VWąSLHQLDPLQZ]URVWX

FLĞQLHQLD WĊWQLF]HJR ]DEXU]HĔ U\WPX L SU]HZRG]HQLD Z VHUFX

DZNRQVHNZHQFMLGRNUZDZLHĔGR281]DWU]\PDQLDNUąĪHQLD

LĞPLHUFL:]ZLą]NX]W\PSRPLPREUDNXVXELHNW\ZQHJRRG

F]XZDQLDEyOXSU]H]SDFMHQWNĊSRGF]DVFLĊFLDFHVDUVNLHJRPXVL

E\üRQD]QLHF]XORQD=DSRELHFZ\VWąSLHQLXKLSHUUHÀHNVMLDXWR

QRPLF]QHM PRĪQD ]QLHF]XODMąF SDFMHQWNĊ ]DUyZQR SRGSDMĊF]\

QyZNRZR ]HZQąWU]RSRQRZR MDN L RJyOQLH >@ .XF]NRZVNL

LZVS]ZUDFDMHGQDNXZDJĊQDSU]HZDJĊ]QLHF]XOHQLDSU]HZR

GRZHJRZEORNRZDQLXSU]HZRG]HQLDERGĨFyZGRXV]NRG]RQHJR

UG]HQLDNUĊJRZHJR-HĞOL]QLHF]XOHQLHRJyOQHZ\NRQ\ZDQHMHVW

SRPLĊG]\DPLHVLąFHPRGXUD]XUG]HQLDDQHVWH]MRORJPXVL

SDPLĊWDüĪHXĪ\FLHGRLQWXEDFMLVXNF\Q\ORFKROLQ\PRĪHVSRZR

GRZDüJURĨQ\GODĪ\FLDSDFMHQWNLZ]URVWSR]LRPXSRWDVXZVX

URZLF\NUZL>@

3RVWĊSRZDQLH]SDFMHQWNDPLSRRSHUDFMDFKNUĊJRVáXSDGHWHU

PLQRZDQH MHVW REHFQRĞFLąZ NUĊJRVáXSLH PHWDORZ\FK]HVSROHĔ

F]\LPSODQWyZNWyUHXWUXGQLDMąWHFKQLF]QLHZ\NRQDQLHEORNDG\

FHQWUDOQHM>@

7UXGQRĞFL ] Z\ERUHP URG]DMX ]QLHF]XOHQLD GR FLĊFLD FH

VDUVNLHJR Z\VWĊSXMą X FKRU\FK ] UR]V]F]HSHP NUĊJRVáXSD

.XF]NRZVNLLZVSRSLVXMHVNXWHF]QH]DVWRVRZDQLHDQDOJH]ML]H

ZQąWU]RSRQRZHMSRURGX¿]MRORJLF]QHJRXSDFMHQWHN]W\PVFKR

U]HQLHP>@:ZLĊNV]RĞFLSU]\SDGNyZMHGQDNZVSRPQLDQD

ZDGDNUĊJRVáXSDSU]HELHJDMąFD]QDVLORQ\PLGH¿F\WDPLQHXUROR

JLF]Q\PLMHVWZVND]DQLHPGRFLĊFLDFHVDUVNLHJR>@:V]\VWNLH

SDFMHQWNL]UR]V]F]HSHPNUĊJRVáXSDNWyUHURG]Lá\Z.OLQLFH]R

VWDá\UR]ZLą]DQHFLĊFLHPFHVDUVNLPZ]QLHF]XOHQLXRJyOQ\P

'UXJąQDMF]ĊVWV]ąQHXURORJLF]QąSU]\F]\QąFLĊFLDFHVDUVNLH

JR Z DQDOL]RZDQ\P PDWHULDOH E\áD SDGDF]ND :HGáXJ GDQ\FK

DPHU\NDĔVNLFKRNRáRQDSDFMHQWHNFLĊĪDUQ\FKFLHUSLQD

SDGDF]NĊ FR GDMH RNRáR  W\VLĊF\ URG]ąF\FK QD URN Z 86$

/HSV]D RSLHND QHXURORJLF]QD L VNXWHF]QLHMV]H PHWRG\ OHF]HQLD

GDMą]DXZDĪDOQ\Z]URVWPRĪOLZRĞFL]DMĞFLDZFLąĪĊLEH]SLHF]QH

JRMHMSU]HELHJXZWHMJUXSLHFKRU\FK>@3U]H]ZLHOHODWJáyZ

Q\PSUREOHPHPZOHF]HQLXSDGDF]NLE\áDSRWHQFMDOQDWHUDWRJHQ

QRĞüZV]\VWNLFKOHNyZSU]HFLZSDGDF]NRZ\FK3UyE\RGVWDZLH

QLD W\FK SUHSDUDWyZ QD F]DV FLąĪ\ QLH SU]\QRVLá\ SRZRG]HQLD

DSU]HFLZQLHSURZDG]Lá\GRZ]URVWXF]ĊVWRĞFLQDSDGyZSDGDF]

NRZ\FKXFLĊĪDUQ\FK$NWXDOQLHSU]\MPXMHVLĊĪHU\]\NRZ\VWą

SLHQLDQDSDGXGUJDZHNLMHJRNRQVHNZHQFMHGODSáRGXVąRZLHOH

JURĨQLHMV]HQLĪ U\]\NR Z\VWąSLHQLDZDG\ SáRGX VSRZRGRZDQHM

SU]\MPRZDQLHPOHNyZSU]HFLZSDGDF]NRZ\FK=DOHFDVLĊVWRVR

ZDQLHPRQRWHUDSLLQDMQLĪV]ąVNXWHF]QąGDZNąOHNXRUD]PRG\¿

NRZDQLH GDZNL ] XZ]JOĊGQLHQLHP ]PLDQ IDUPDNRNLQHW\F]Q\FK

Z RUJDQL]PLH NRELHW\ FLĊĪDUQHM QDMOHSLHM PRQLWRUXMąF VWĊĪHQLD

OHNXZHNUZL:SRZV]HFKQ\PXĪ\FLXVąQRZRF]HVQHOHNLMDNOD

PRWULJLQDLOHYLWLUDFHWDPRSU]\SXV]F]DOQLHPQLHMV]\PFKRüQLH

SRWZLHUG]RQ\PMDNGRWąGZGXĪ\FKUDQGRPL]RZDQ\FKEDGDQLDFK

NOLQLF]Q\FKSRWHQFMDOHWHUDWRJHQQ\P>@:HGáXJZ\W\F]Q\FK

GREU]HNRQWURORZDQDSDGDF]NDQLHVWDQRZLZVND]DQLDGRFLĊFLD

FHVDUVNLHJR2EVHUZRZDQDZLĊNV]DOLF]EDFLĊüFHVDUVNLFKXW\FK

SDFMHQWHN PRĪH PLHü ]ZLą]HN ] Z\ĪV]\P RGVHWNLHP SRURGyZ

SU]HGZF]HVQ\FKLF]ĊVWV]ąREHFQRĞFLąSRZLNáDĔZSRVWDFLQDG

FLĞQLHQLDWĊWQLF]HJRNUZDZLHQLD]GUyJURGQ\FKEąGĨREMDZyZ

]DJUDĪDMąFHM]DPDUWZLF\SáRGX>@=GDU]DVLĊWDNĪHĪHSRáRĪ

QLN SUHIHUXMH Z\NRQDQLH SODQRZHJR FLĊFLD ]DPLDVW U\]\NRZDü

Z\VWąSLHQLH QDSDGX GUJDZHN Z WUDNFLH SRURGX 8ZDĪD VLĊ ĪH

QLHPDEH]SRĞUHGQLFKSU]HFLZVND]DĔGRZ\NRQDQLD]QLHF]XOHQLD

SU]HZRGRZHJRXSDFMHQWyZ]SDGDF]Ną>@2SLV\ZDQHQDSDG\

GUJDZHNSRSRGDQLXOHNyZPLHMVFRZR]QLHF]XODMąF\FKGREOR

NDGFHQWUDOQ\FKVąZLą]DQH]SU]\SDGNRZ\PSRGDQLHPOHNXGR

QDF]\QLDDU\]\NRWDNLHJR]GDU]HQLDMHVWLGHQW\F]QHMDNZSRSX

ODFMLRJyOQHM>@:LHOXDQHVWH]MRORJyZSUHIHUXMHMHGQDNZ\NR

QDQLH]QLHF]XOHQLDRJyOQHJRGRFLĊFLDFHVDUVNLHJRXW\FKSDFMHQ

WHN%ORNDG\FHQWUDOQHVWRVRZDQHVąW\ONRZyZF]DVJG\LVWQLHMą

GRGDWNRZH SU]\F]\Q\ Z\ERUX WDNLHJR SRVWĊSRZDQLD ± RW\áRĞü

F]\FKRURE\XNáDGXRGGHFKRZHJRXSDFMHQWNL6SRĞUyGFLĊ

ĪDUQ\FK]HSLOHSVMąURG]ąF\FKZ.OLQLFHXSDFMHQWHNZ\NR

QDQR]QLHF]XOHQLHRJyOQH:WDNLFKV\WXDFMDFKOHNLHP]Z\ERUX

GRLQGXNFML]QLHF]XOHQLDRJyOQHJRMHVWWLRSHQWDO3U]HFLZVND]DQH

MHVWXĪ\FLHNHWDPLQ\NWyUDREQLĪDSUyJGUJDZNRZ\3U]\XĪ\FLX

DQHVWHW\NyZ Z]LHZQ\FK QDOHĪ\ SDPLĊWDü R GUJDZNRWZyUF]\P

SRWHQFMDOHVHYRÀXUDQX

8GDU QLHGRNUZLHQQ\ Py]JX GRW\ND QDMF]ĊĞFLHM SDFMHQWyZ

ZZLHNXSRGHV]á\PZ]UDVWDMHGQDNOLF]EDSU]\SDGNyZ]DEXU]HĔ

NUąĪHQLD Py]JRZHJR X NRELHW Z ZLHNX UR]URGF]\P -HGQ\P

]SRZRGyZWDNLHMV\WXDFMLMHVWVWDUV]\ZLHNURG]ąF\FK±SR

URNXĪ\FLDU\]\NRXGDUXZWUDNFLHFLąĪ\Z]UDVWDGZXNURWQLH>@

8GDU\QLHGRNUZLHQQHXRVyESRURNXĪ\FLDQDMF]ĊĞFLHMSRMD

ZLDMąVLĊQDSRGáRĪXPLDĪGĪ\FRZ\FK]PLDQQDF]\ĔPy]JRZ\FK

8 PáRG\FK NRELHW JáyZQH F]\QQLNL U\]\ND Z\VWąSLHQLD XGDUX

QLHGRNUZLHQQHJR WR QDGFLĞQLHQLH WĊWQLF]H FXNU]\FD G\VIXQN

FMHXNáDGXNU]HSQLĊFLDLWURPER¿OLHĪ\OQDFKRURED]DNU]HSRZR

]DWRURZR RUD] ]DEXU]HQLD U\WPX VHUFD >@ 3U]\MPXMH VLĊ ĪH

ZFLąĪ\RNRáRSDFMHQWHNQDW\VLĊF\FLHUSL]SRZRGXXGDUX

QLHGRNUZLHQQHJRMHVWWRMHGQDNSU]\F]\QDDĪ]JRQyZ]ZLą

]DQ\FK ] FLąĪą >@ 3RVWĊSRZDQLH DQHVWH]MRORJLF]QH Z WUDNFLH

SRURGXF]\FLĊFLDFHVDUVNLHJRSRZLQQRE\üGRVWRVRZDQHLQG\

ZLGXDOQLHGRNRQNUHWQHMSDFMHQWNL:Sá\ZQDGHF\]MĊDQHVWH]MR

ORJDPDMąUyĪQHF]\QQLNLF]DVRGZ\VWąSLHQLDXGDUXREHFQRĞü

QDSDGyZSU]HPLMDMąF\FK(WUDQVLeQW LVFKePLF DWWDFNV7,$REHF

QRĞüGH¿F\WyZQHXURORJLF]Q\FKURG]DMLLQWHQV\ZQRĞüOHF]HQLD

SU]HFLZ]DNU]HSRZHJR

6]F]HJyOQąJUXSĊSDFMHQWHNVWDQRZLąFKRUH]SU]HE\W\POXE

DNWXDOQ\P NUZDZLHQLHP GR 281 .UZDZLHQLD GR 281 PDMą

QDMF]ĊĞFLHM SRVWDü XGDUX NUZRWRF]QHJR Py]JX OXE NUZDZLHQLD

SRGSDMĊF]\QyZNRZHJR 5R]ZLMDMą VLĊ ]Z\NOH QD SRGáRĪX QDG

FLĞQLHQLD WĊWQLF]HJR PDOIRUPDFML QDF]\Ĕ Py]JRZ\FK XUD]X

OXE SU]HGDZNRZDQLD OHNyZ SU]HFLZNU]HSOLZ\FK 3RVWĊSRZDQLH

DQHVWH]MRORJLF]QH ]DOHĪ\ RG PRPHQWX Z\VWąSLHQLD NUZDZLH

QLD L HZHQWXDOQ\FK MHJR QDVWĊSVWZ -HĪHOL SDFMHQWND SU]HE\áD

NUZDZLHQLH GR 281 Z SU]HV]áRĞFL ZDUWR SU]HG ]DNRĔF]HQLHP

FLąĪ\]DVLĊJQąüRSLQLLQHXURORJDF]\WHĪQHXURFKLUXUJD:HGáXJ

SLĞPLHQQLFWZDSDFMHQWNDSRSU]HE\FLX]DELHJXNOLSVRZDQLDWĊW

QLDND Py]JX L SR]\W\ZQHM NRQWUROL UDGLRORJLF]QHM SR 

PLHVLąFDFKMHVWX]QDZDQD]D]GURZąSRGZ]JOĊGHPQHXURFKLUXU

JLF]Q\P,VWQLHMHRF]\ZLĞFLHPRĪOLZRĞüSRQRZQHJRZ\VWąSLHQLD

NUZDZLHQLDOXEREHFQRĞFLSDWRORJLF]Q\FK]PLDQZLQQ\PRGFLQ

NXQDF]\ĔPy]JRZ\FK>@:V\WXDFMLJG\NUZDZLHQLHGR

281SRMDZLDVLĊZF]DVLHFLąĪ\GHF\]MDROHF]HQLXQDOHĪ\UyZ

QLHĪGRQHXURFKLUXUJD=QLHF]XOHQLHFLĊĪDUQHMGRRSHUDFMLQHXUR

FKLUXUJLF]QHMSRZLQQRRGE\ZDüVLĊ]]DFKRZDQLHPZV]\VWNLFK

Z\PRJyZ ]QLHF]XOHQLD NRELHW\ Z FLąĪ\ GR RSHUDFML QLHSRáRĪ

QLF]HM >@ 3yĨQLHMV]D GHF\]MD R VSRVRELH ]DNRĔF]HQLD FLą

Ī\LVSRVRELH]QLHF]XOHQLD]DOHĪ\RGWDNLFKF]\QQLNyZMDNVWDQ

SU]\WRPQRĞFL SDFMHQWNL REHFQRĞü QDGFLĞQLHQLD ĞUyGF]DV]NRZH

JROXEXE\WNyZQHXURORJLF]Q\FK:\]ZDQLHP]DUyZQRGODSR

áRĪQLNDMDNLGODDQHVWH]MRORJDMHVWZ\VWąSLHQLHNUZDZLHQLDGR

281ZRNUHVLHRNRáRSRURGRZ\P3U]\F]\QDNUZDZLHQLDPRĪH

E\üQHXURORJLF]QDQSQLHUR]SR]QDQ\ZF]HĞQLHMWĊWQLDNQDF]\Ĕ

Py]JRZ\FKDOER]ZLą]DQD]REHFQRĞFLąSRZLNáDĔSRáRĪQLF]\FK

QSU]XFDZNDDOER]HVSyá+(//3:WDNLFKV\WXDFMDFK]SRZRGX

EH]SRĞUHGQLHJR]DJURĪHQLDĪ\FLDGODPDWNLLG]LHFNDSRGHMPXMH

VLĊGHF\]MĊRZ\NRQDQLXSLOQHJRFLĊFLDFHVDUVNLHJRZ]QLHF]XOH

QLXRJyOQ\P

1DMF]ĊVWV]H JX]\ SLHUZRWQH Py]JX X SDFMHQWHN SRáRĪQL

F]\FKWRáDJRGQHRSRQLDNLL]áRĞOLZHJOHMDNLWDNMDNZFDáHMSR

SXODFMLNRELHW5]DG]LHMSRMDZLDMąVLĊSU]HU]XW\GRPy]JXUDND

VXWND F]\ MDMQLND =DXZDĪRQR MHGQDN V]\EV]ą SURJUHVMĊ JX]yZ

SU]\VDGNL X FLĊĪDUQ\FK 2EMDZ\ Z]URVWX JX]D WDNLH MDN EyOH

JáRZ\QXGQRĞFLXSRUF]\ZHZ\PLRW\VąF]ĊVWRZLą]DQH]VDPą

FLąĪąLOHNFHZDĪRQHFRPRĪHJUR]Lü]E\WSyĨQ\PUR]SR]QDQLHP

FKRURE\>@3RGREQLHMDNZSU]\SDGNXNUZDZLHĔSDFMHQW

NDFLĊĪDUQD]JX]HPPy]JXOXESRRSHUDFMLJX]DPy]JXZSU]H

V]áRĞFLSRZLQQDSU]HG]DNRĔF]HQLHPFLąĪ\Z\NRQDüGLDJQRVW\

NĊREUD]RZą281L]RVWDüVNRQVXOWRZDQDSU]H]QHXURFKLUXUJD

= RF]\ZLVW\FK SRZRGyZ UH]RQDQV PDJQHW\F]Q\ Z FLąĪ\ MHVW

XZDĪDQ\]DEH]SLHF]QLHMV]\RGWRPRJUD¿LNRPSXWHURZHM2EUD]

REMDZyZ NOLQLF]Q\FK ]DOHĪ\ RG XPLHMVFRZLHQLD SDWRORJLF]QHM

]PLDQ\ZPy]JRZLX:SU]\SDGNXĞZLHĪRUR]SR]QDQHMFKRURE\

GRQHXURFKLUXUJDQDOHĪ\GHF\]MDRF]DVLHSU]HSURZDG]HQLDHZHQ

WXDOQHJR]DELHJXRSHUDF\MQHJRSRGF]DVFLąĪ\F]\SRMHM]DNRĔ

F]HQLX(ZHQWXDOQDFKHPLRWHUDSLDF]\WHĪUDGLRWHUDSLDSRZLQQD

E\ü UR]SRF]ĊWD SR SRURG]LH 2EHFQRĞü QDGFLĞQLHQLD ĞUyGF]DV]

NRZHJRGH¿F\WyZQHXURORJLF]Q\FK]DEXU]HĔSU]\WRPQRĞFLF]\

WHĪZ\ZRáDQ\FKJX]HPQDSDGyZSDGDF]NRZ\FKXFKRU\FKQDM

F]ĊĞFLHMZ\PXV]DMą]DNRĔF]HQLHFLąĪ\GURJąFLĊFLDFHVDUVNLHJR

Z]QLHF]XOHQLXRJyOQ\P

3DFMHQWNLFKRUXMąFHQDVWZDUGQLHQLHUR]VLDQHVWDQRZLá\QLH

ZLHONąJUXSĊZDQDOL]RZDQ\PPDWHULDOH(SDFMHQWNL60MHVW

FKRUREąGHPLHOLQL]DF\MQąGRW\NDMąFą]D]Z\F]DMOXG]LPáRG\FK

NWyUDFKDUDNWHU\]XMHVLĊQDZURWRZ\PZ\VWĊSRZDQLHP]DRVWU]HĔ

RUD] UHPLVML VWRSQLRZR XV]NDG]DMąF\FK IXQNFMRQRZDQLH 281

=D]Z\F]DMSDFMHQWNL]60QLHPDMąSUREOHPyZ]]DMĞFLHPZFLą

ĪĊLEH]SLHF]Q\PMHMGRQRV]HQLHP2EVHUZXMHVLĊ]PQLHMV]HQLH

F]ĊVWRĞFL QDZURWyZ FKRURE\ Z F]DVLH FLąĪ\ MHGQDNĪH RNUHV 

PLHVLĊF\ SR SRURG]LH QLHVLH ]H VREą GXĪH U\]\NR Z\VWąSLHQLD

]DRVWU]HQLD REMDZyZ >@ 'HF\]MD SRáRĪQLND FR GR VSRVREX

]DNRĔF]HQLDFLąĪ\X]DOHĪQLRQDMHVWRGVWDQXSDFMHQWNLLREHFQR

ĞFLWUZDá\FKGH¿F\WyZZ281>@3RGREQLHMHVW]Z\ERUHP

URG]DMX ]QLHF]XOHQLD 1LH VWZLHUG]RQR SU]HZDJL ]QLHF]XOHQLD

RJyOQHJRQDGSU]HZRGRZ\PSRGZ]JOĊGHPZSá\ZXQDGDOV]\

SU]HELHJFKRURE\1HXURWRNV\F]QHG]LDáDQLHOHNyZPLHMVFRZR

]QLHF]XODMąF\FKQLHZ\VWĊSXMHZVWĊĪHQLDFKSRZV]HFKQLHXĪ\ZD

Q\FKNOLQLF]QLH1LHVWZLHUG]RQRNRUHODFMLSRPLĊG]\RNUHĞORQ\P

URG]DMHP]QLHF]XOHQLDDF]ĊVWRĞFLąQDZURWyZ60:LHOHGRQLH

VLHĔSRND]XMHEH]SLHF]QH]DVWRVRZDQLHEORNDGFHQWUDOQ\FKXSD

FMHQWyZ]60WDNĪHZSRáRĪQLFWZLH>@1DWRPLDVWQDOHĪ\

SDPLĊWDü ĪH NDĪGH SRJRUV]HQLH VWDQX FKRUHJR SR ]QLHF]XOHQLX

SU]HZRGRZ\PEĊG]LHSU]H]WHJRFKRUHJRNRMDU]RQH]G]LDáDQLHP

DQHVWH]MRORJD&LĊĪDUQH]HVWZDUGQLHQLHPUR]VLDQ\PVąQDMEDU

G]LHMGRELWQ\PSU]\NáDGHPJG\DQHVWH]MRORJVXELHNW\ZQLHQLH

FKFąF SRGHMPRZDü U\]\ND QDZURWX FKRURE\ GHF\GXMH VLĊ QD

]QLHF]XOHQLH RJyOQH =DSHZQH ] WHM SU]\F]\Q\ F]WHU\ SDFMHQWNL

]RVWDá\ZQDV]HMNOLQLFH]QLHF]XORQHGRFLĊFLDFHVDUVNLHJRRJyO

QLH,QWHUHVXMąF\MHVWIDNWĪHXFLĊĪDUQ\FK]60NWyUHURG]Lá\

GURJDPL QDWXU\ Z\NRQDQR ]HZQąWU]RSRQRZą DQDOJH]MĊ SRURGX

QDĪ\F]HQLHSDFMHQWNLLQLHREVHUZRZDQRĪDGQ\FKQLHSUDZLGáR

ZRĞFLZSU]HELHJXVDPHJRSRURGXMDNLZRNUHVLHEH]SRĞUHGQLR

SRSRURG]LH

:,.OLQLFH$QHVWH]MRORJLLL,QWHQV\ZQHM7HUDSLL:80QLH

RERZLą]XMą RGUĊEQH Z\W\F]QH GRW\F]ąFH SDFMHQWHN ] WRZDU]\

V]ąF\PVFKRU]HQLHPXNáDGXQHUZRZHJR.DĪGRUD]RZRGHF\]MD

RURG]DMX]QLHF]XOHQLDMHVWSRGHMPRZDQDLQG\ZLGXDOQLH:Sá\Z

QDZ\EyUURG]DMX]QLHF]XOHQLDSR]DDVSHNWHPFKRURE\QHXUROR

JLF]QHM PDMą UyZQLHĪ WDNLH F]\QQLNL MDN ZROD SDFMHQWNL SU]H

ELHJSRSU]HGQLHJR]QLHF]XOHQLDF]\LQQHFKRURE\WRZDU]\V]ąFH

FKRURE\ XNáDGX NUąĪHQLD SáXF RW\áRĞü 6]F]HJyáRZ\ Z\ZLDG

EDGDQLH¿]\NDOQHUR]PRZD]SDFMHQWNąGRNáDGQDGLDJQRVW\ND

F]\WHĪZVSRPRĪHQLHVLĊRSLQLąOHNDU]DQHXURORJDEąGĨQHXURFKL

UXUJDSRPDJDQDPZSRGMĊFLXRSW\PDOQHMLQDMEH]SLHF]QLHMV]HM

GODSDFMHQWNLLMHMG]LHFNDGHF\]ML

Wnioski

'RW\FKF]DV QLH RSUDFRZDQR Z\W\F]Q\FK GRW\F]ąF\FK Z\

ERUX URG]DMX ]QLHF]XOHQLD SDFMHQWyZ ]H VFKRU]HQLHP QHXUROR

JLF]Q\P :\EyU QDMEH]SLHF]QLHMV]HM  PHWRG\ ]QLHF]XOHQLD SR

GHMPRZDQ\ MHVW LQG\ZLGXDOQLH L ]DOHĪ\ RG ZLHOX GRGDWNRZ\FK

F]\QQLNyZ

Oświadczenie autorów

1. Katarzyna Leszczyńska – autor koncepcji i założeń pracy, przygotowanie manuskryptu i piśmiennictwa - autor zgłaszający i odpowiedzialny za manuskrypt.

2. Elżbieta Nowacka – zebranie materiału, analiza statystyczna wyników, przygotowanie manuskryptu.

3. Bronisława Pietrzak – współautor tekstu pracy, współautor protokołu, korekta i aktualizacja literatury.

4. Natalia Mazanowska – autor założeń pracy, analizy i interpretacji wyników, przygotowanie, korekta i akceptacja ostatecznego kształtu manuskryptu.

5. Swietłana Krzemień-Wiczyńska – ostateczna weryfikacja i akceptacja manuskryptu.

6. Tomasz Łazowski – ocena merytoryczna i weryfikacja.

7. Mirosław Wielgoś – ocena merytoryczna i weryfikacja.

Źródło finansowania: Praca nie była finansowana przez żadną instytucję naukowo-badawczą, stowarzyszenie ani inny podmiot, autorzy nie otrzymali żadnego grantu.

Konflikt interesów: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymali żadnego wynagrodzenia związanego z powstawaniem pracy.

Piśmiennictwo

1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary Data for 2010. National Vital Statistics Reports. 2011, 60, No2.

2. Juenemann AM, Nowomiejska K, Oleszczuk A, [et al.]. Poród a schorzenia narządu wzroku.

Ginekol. Pol. 2012, 83, 613-617.

3. Bader AM. Neurologic and neuromuscular disease. In: Obstetric anesthesia: priciples and prac- tice. Ed. Chestnut DH. St Louis; Mosby. 1999, 963-985.

4. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand. 2012, 56 (1), 17-22.

5. Birnbach DJ, BrowneJM: Anesthesia for Obstetrics. Miller’s Anesthesia, Churchill Livingstone.

Seventh Edition. Vol. 2, chapter 69, 2203-2240.

6. Hammes EM: Neurological complications associated with spinal anesthesia. Minn Med. 1943, 36, 339-345.

7. Dripps RD, Vandam LD. Exacerbation of pre-existing neurologic disease after spinal anesthesia.

N Engl J Med. 1956, 255 (18), 843-849.

8. Upton AR, McComas AJ. The double crush syndrome in nerve entrapment syndromes. Lancet.

1973, 2 (7825), 359-362.

9. Hebl JR, Horlocker TT, Schroeder DR. Neuraxial anesthesia and analgesia in patients with preexisting central nervous system disorders. Anesth Analg. 2006, 103 (1), 223-228.

10. Kowe O, Waters JH. Neurologic Complications in the patient receiving obstetric anesthesia.

Neurol Clin. 2012, 30 (3), 823-833,

11. Smith T, Pinnock C, Lin T. Podstawy Anestezjologii. Wyd. 3. Warszawa: DB Publishing, 2012, 116.

12. Mayzner-Zawadzka E, Kruszyński Z, Gaca M, [et al.]. Analgezja zewnątrzoponowa porodu – wytyczne. Anestezjologia Intensywna Terapia. 2009, 41 (2), 114-118.

13. Larsen R. Anestezjologia. Wrocław: Urban & Partner, 2008, 546.

14. Pereira L. Obstetrics management of the patient with spinal cord injury. Obstet Gynecol Surv.

2003, 58 (10), 678-687.

15. Kuczkowski KM. Labor analgesia for the parturient with neurological disease: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet. 2006, 274 (1), 41-46.

16. Fernández Torres B, Fontán Atalaya IM, López Millán JM, [et al.]. Obstetric analgesia for a patient with a history of 3 previous operations on the spine. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006, 53 (7), 446-449.

17. Kuczkowski KM, Zuniga G. Obstetric anesthesia and previous back surgery: an issue? Or not?

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007, 54 (10), 632-633.

18. Kuczkowski KM, Zuniga G. Labor analgesia for the parturient with spina bifida. Acta Anaesthe- siol Scand. 2007, 51 (7), 955-956.

19. Kuczkowski KM. Approach to labour analgesia in a pregnant woman with spina bifida is one of individuality. Anaesth Intensive Care. 2007, 35 (2), 298.

20. Arata M, Grover S, Dunne K, Bryan D. Pregnancy outcome and complications in women with spina bifida. J Reprod Med. 2000, 45 (9), 743-748.

21. Kamyar M, Varner M. Epilepsy in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2013, 56 (2), 330-341.

22. Morrow J, Russell A, Guthrie E, V Malformations risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

2006, 77 (2), 193-198.

23. Stemp LI. Regional anesthesia and local anesthetic-induced seizures. Anesth Analg. 1996, 82 (3), 669-670.

24. Grear KE, Bushnell CD. Stroke and Pregnancy: clinical presentation, evaluation, treatment, and epidemiology. Clin Obstet Gynecol. 2013, 56 (2), 350-359.

25. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Benth W. Incidence and risk factors for stroke in pre- gnancy and the puerperium. Obstet Gynecol. 2005, 106 (3), 509-516.

26. Serafin Z, Strześniewski P, Lasek W, [et al.]. Methods and time schedule for follow-up of intra- cranial aneurysms treated with endovascular embolization: a systematic review. Neurol Neuro- chir Pol. 2011, 45 (5), 421-430.

27. Dias MS, Sekhar LM. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium. Neurosurgery. 1990, 27 (6), 855-865.

28. Craigo PA, Torsher LC. Obstetric anesthesia: outside the labor and delivery unit. Anesthesiol Clin. 2008, 26 (1), 89-108.

29. Kuczkowski KM. Nonobstetric surgery during pregnancy: what are the risks of anesthesia?

Obstet Gynecol Surv. 2004, 59 (1), 52-56.

30. Bonfield CM, Engh JA. Pregnancy and brain tumors. Neurol Clin. 2012, 30 (3), 937-946.

31. Roelvink NC, Kamphorst W, van Alphen HA, Rao BR. Pregnancy-related primary brain and spinal tumors. Arch Neurol. 1987, 44 (2), 209-215.

32. Houtchens M. Multiple sclerosis and pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2013, 56 (2), 342-349.

33. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M, [et al.]. Pregnancy and multiple sclerosis ( the PRIMS study ): clinical predictors of post partum relapse. Brain. 2004, 127 (Pt6), 1353-1360.

34. Kytta J, Rosenberg PH. Anaesthesia for patients with multiple sclerosis. Ann Chir Gynaecol.

1984, 73 (5), 299-303.

35. Bader AM, Hunt CO, Datta S, [et al.]. Anesthesia for the obstetric patient with multiple sclerosis.

J Clin Anesth. 1988, 1 (1), 21-24.