Załącznik nr 1 do SIWZ

Załącznik nr 1 do SIWZ ...

/ pieczęć Wykonawcy/

Oferta Nr ...

(nanosi Zamawiający)

W odpowiedzi na ogłoszony przetarg nieograniczony (nr sprawy PZ/7/2020) na zadanie pn.

„zakup i dostawa sprzętu medycznego

wraz z jego uruchomieniem w miejscach wskazanych przez Zamawiającego na potrzeby Oddziału Dermatologii dla Dzieci, Bloku Operacyjnego

oraz Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej dla Dzieci”

zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr …………..… z dnia ……….

My niżej podpisani

...

...

działając w imieniu i na rzecz

...

...

Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia na następujących zasadach:

Dotyczy pakietu nr 1 (laser naczyniowy – 1 szt.):

1A.Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia (zgodnie z formularzem asortymentowo-cenowym stanowiącym zał. nr 2A) za cenę:

cena netto: ………. zł

słownie: ……….zł VAT ….% * kwota VAT ...zł cena brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

* - jeśli przedmiot zamówienia składa się z części, dla których naliczono różne stawki podatku VAT, należy wyszczególnić obie stawki podatku.

2A.Zobowiązujemy się udzielić Zamawiającemu gwarancji 24 miesięcy od daty protokolarnego przekazania Zamawiającemu przedmiotu zamówienia polegającej na:

a) wykonywaniu bezpłatnych przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta sprzętu medycznego oraz obowiązującymi przepisami prawa,

b) bezpłatnych naprawach i konserwacji sprzętu medycznego, w tym wymianie

materiałów w tym wymianie części lub podzespołów w ramach naprawy gwarancyjnej;

c) wykonywaniu innych czynności niezbędnych do prawidłowego działania przedmiotu zamówienia.

3A. Oferujemy przedmiot zamówienia o poniższych parametrach technicznych:

Lp. Parametry techniczne punktowane Wartość oferowana **

1 Sprzęt medyczny posiada certyfikat FDA lub równoważny

TAK - … NIE - …

2 Moc lasera 1064nm: wartość mieszcząca się w zakresie od 50J do100J

wartość z zakresu:

od 50J do 70J włącznie …;

wartość z zakresu powyżej 70J do 90J włącznie - …;

wartość z zakresu powyżej 90J do 100J włącznie - …

3 Moc lasera 532nm: wartość mieszcząca się w przedziale od 8J do 12J

wartość z przedziału:

od 8J do 10J włącznie - …;

wartość z przedziału powyżej 10J do 12J włącznie - …

4 Rozmiar plamki zabiegowej tj. co najmniej trzy rozmiary z zakresu od 2mm do 12mm

od trzech do pięciu rozmiarów - …;

od sześciu do ośmiu rozmiarów - …;

od dziewięciu do jedenastu rozmiarów -

…

5 Sposób regulacji rozmiaru plamki zabiegowej regulacja programowa - …;

inny sposób regulacji - ….

6 Długość światłowodu – min. 1,8m od 1,8m do 2 m włącznie - …, powyżej 2 m - …

7 Kalibracja w czasie rzeczywistym TAK - …

NIE - … 8 Czas uruchomienia lasera do 1min do 30 sek włącznie - …

powyżej 30 sek do 1 min - …

** - zaznaczyć ,,x” przy właściwej wartości lub uzupełnić oferowaną wartość

Dotyczy pakietu nr 2 (laser CO

– 2 szt):

1B.Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia (zgodnie z formularzem asortymentowo-cenowym stanowiącym zał. nr 2B) za cenę:

cena netto: ………. zł

słownie: ……….zł VAT ….% * kwota VAT ...zł cena brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

* - jeśli przedmiot zamówienia składa się z części, dla których naliczono różne stawki podatku VAT, należy wyszczególnić obie stawki podatku.

2B.Zobowiązujemy się udzielić Zamawiającemu gwarancji 24 miesięcy od daty

a) wykonywaniu bezpłatnych przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta sprzętu medycznego oraz obowiązującymi przepisami prawa,

b) bezpłatnych naprawach i konserwacji sprzętu medycznego, w tym wymianie materiałów w tym wymianie części lub podzespołów w ramach naprawy gwarancyjnej;

c) wykonywaniu innych czynności niezbędnych do prawidłowego działania przedmiotu zamówienia.

3B. Oferujemy przedmiot zamówienia o poniższych parametrach technicznych:

Lp. Parametry techniczne punktowane Wartość oferowana **

1 Sprzęt medyczny posiada certyfikat FDA lub równoważny

TAK - … NIE - … 2 Sposób regulacji rozmiaru plamki zabiegowej bez

wymiany końcówki chirurgicznej

TAK - … NIE - … 3 Kalibracja wewnętrzna, wbudowany miernik energii TAK - …

NIE - …

4

Głębokość ablacji jednym impulsem potwierdzona pomiarami

(Wykonawca zobowiąże się do okazania powyższych dokumentów - badań histopatologicznych lub innych równoważnych - na każde żądanie

Zamawiającego w terminie 3 dni od daty wezwania (po zawarciu umowy)).

(zmiana wynika z pytania nr 13)

TAK - … NIE - …

5 Czas uruchomienia lasera do 1min do 30 sek włącznie - … powyżej 30 sek do 1 min - …

6 Tryb pracy skanera: dynamiczny TAK - …

NIE - … 7

Końcówki zabiegowe dające możliwość ustawienia średnicy wiązki(krateru):

w przedziale od 120 do 500 mikronów

więcej niż trzy końcówki - …, od jednej do trzech końcówek - …

** - zaznaczyć ,,x” przy właściwej wartości lub uzupełnić oferowaną wartość

Dotyczy pakietu nr 3 (lampa do fototerapii – 1 szt.):

1C.Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia (zgodnie z formularzem asortymentowo-cenowym stanowiącym zał. nr 2C) za cenę:

cena netto: ………. zł

słownie: ……….zł VAT ….% * kwota VAT ...zł cena brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

* - jeśli przedmiot zamówienia składa się z części, dla których naliczono różne stawki

podatku VAT, należy wyszczególnić obie stawki podatku.

2C.Zobowiązujemy się udzielić Zamawiającemu gwarancji: 24 miesięcy od daty protokolarnego przekazania Zamawiającemu przedmiotu zamówienia, polegającej na:

a) wykonywaniu bezpłatnych przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta sprzętu medycznego oraz obowiązującymi przepisami prawa,

b) bezpłatnych naprawach i konserwacji sprzętu medycznego, w tym wymianie części lub podzespołów w ramach naprawy gwarancyjnej;

c) wykonywaniu innych czynności niezbędnych do prawidłowego działania przedmiotu zamówienia.

3C.Oferujemy przedmiot zamówienia o poniższych parametrach technicznych:

Lp. Parametry techniczne punktowane Wartość oferowana **

1

dot. jednostki operacyjnej:

633nm (czerwone) (+/- 5 nm):

moc: minimalny zakres od 30mW/cm2 do 65mW/cm2

zakres od 30mW/cm2 do 65mW/cm2 - …;

zakres szerszy niż od 30mW/cm2 do 65mW/cm2 - …

2

dot. jednostki operacyjnej:

633nm (czerwone) (+/- 5 nm):

maksymalna szerokość pojedynczego pasma emisji od - 6nm do +6 nm

(Wykonawca zobowiąże się do okazania powyższych dokumentów - certyfikatów lub innych

równoważnych - na każde żądanie Zamawiającego w terminie 3 dni od daty wezwania (po zawarciu umowy)).

(zmiana wynika z pytania nr 14)

zakres od - 6nm do +6 nm - …;

zakres węższy niż od - 3nm do +3 nm - …

3

dot. jednostki operacyjnej:

830nm (IR-podczerwień) (+/- 5 nm):

moc: minimalny zakres od 35mW/cm2 do 55mW/cm2

zakres od 35mW/cm2 do 55mW/cm2 - …;

zakres szerszy niż od 35mW/cm2 do 55mW/cm2 - …

4

dot. jednostki operacyjnej:

830nm (IR-podczerwień) (+/- 5 nm):

maksymalna szerokość pojedynczego pasma emisji od - 6nm do +6 nm

(Wykonawca zobowiąże się do okazania powyższych dokumentów - certyfikatów lub innych

równoważnych - na każde żądanie Zamawiającego w terminie 3 dni od daty wezwania (po zawarciu umowy)).

(zmiana wynika z pytania nr 14)

zakres od - 6nm do +6 nm …;

zakres węższy niż od - 3nm do +3 nm - …

5 Interfejs – kolorowy ekran dotykowy LCD do 5'' włącznie - …;

powyżej 5" - ….

** - zaznaczyć ,,x” przy właściwej wartości lub uzupełnić oferowaną wartość

Dotyczy pakietu nr 4 (stół operacyjny ogólnochirurgiczny – 1 szt):

1D.Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia (zgodnie z formularzem

asortymentowo-cenowym stanowiącym zał. nr 2D) za cenę:

cena netto: ………. zł

słownie: ……….zł VAT ….% * kwota VAT ...zł cena brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

* - jeśli przedmiot zamówienia składa się z części, dla których naliczono różne stawki podatku VAT, należy wyszczególnić obie stawki podatku.

2D.Zobowiązujemy się udzielić Zamawiającemu gwarancji: 24 miesięcy od daty protokolarnego przekazania Zamawiającemu przedmiotu zamówienia, polegającej na:

a) wykonywaniu bezpłatnych przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta sprzętu medycznego oraz obowiązującymi przepisami prawa,

b) bezpłatnych naprawach i konserwacji sprzętu medycznego, w tym wymianie części lub podzespołów w ramach naprawy gwarancyjnej;

c) wykonywaniu innych czynności niezbędnych do prawidłowego działania przedmiotu zamówienia.

3D.Oferujemy przedmiot zamówienia o poniższych parametrach technicznych:

Lp. Parametry techniczne punktowane Wartość oferowana **

1

Podstawa stołu w kształcie litry „T” lub „Y” zwężeniem skierowanym w stronę segmentu nóg, łatwa do czyszczenia i dezynfekcji wykonana ze stali nierdzewnej. Podstawa stołu monolityczna, gładka, bez zagłębień i elementów sprzyjających gromadzeniu się zanieczyszczeń.

TAK - … NIE - …

2

Stół wyposażony w układ jezdny umieszczony wewnątrz obrysu podstawy stołu z kołami na obrotnicach wyposażony w mechanizm blokujący do jazdy kierunkowej uruchamiany za pomocą pilota lub dźwigni nożnej.

TAK -…

NIE - …

3

Centralna blokada podstawy stołu w postaci wysuwanych nóżek korygujących nierówności podłoża, na których stół musi stać podczas operacji, sterowana elektrohydraulicznie lub elektromechanicznie za pomocą pilota lub dźwigni nożnej.

TAK - … NIE - …

4

Podwójny, podstawowy i awaryjny, elektrohydrauliczny system przemieszczania blatu stołu (dwa niezależne elektrohydrauliczne układy sterowania i zasilania)

TAK - … NIE - … 5

Automatyczne zabezpieczenie blatu przed niezamierzonym przechyłem przy aktywacji z panelu rezerwowego (konieczność przyciśnięcia jednocześnie dwóch przycisków celem aktywacji)

TAK - … NIE - … 6

Informacja na pilocie o orientacji ułożenia pacjenta (normalna lub odwrócona) z automatyczną interpretacją komend ruchów blatu dokonywanych z pilota

TAK - … NIE - … 7 Możliwość zablokowania zmian ustawień blatu stołu operacyjnego

przyciskiem na pilocie

TAK - … NIE - … 8

Pilot wyświetlający kody błędów dla prostszej identyfikacji

ewentualnej usterki. Automatyczna funkcja sprawdzania poprawności działania systemu.

TAK - … NIE - … 9 Wszystkie segmenty stołu wyposażone w szyny boczne do montażu

akcesoriów

TAK - …

NIE - …

** - zaznaczyć ,,x” przy właściwej wartości lub uzupełnić oferowaną wartość

Dotyczy pakietu nr 5 (stół operacyjny ortopedyczny – 1 szt.):

1E. Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia (zgodnie z formularzem asortymentowo-cenowym stanowiącym zał. nr 2E) za cenę:

cena netto: ………. zł

słownie: ……….zł VAT ….% * kwota VAT ...zł cena brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

* - jeśli przedmiot zamówienia składa się z części, dla których naliczono różne stawki podatku VAT, należy wyszczególnić obie stawki podatku.

2E. Zobowiązujemy się udzielić Zamawiającemu gwarancji: 24 miesięcy od daty protokolarnego przekazania Zamawiającemu przedmiotu zamówienia, polegającej na:

a) wykonywaniu bezpłatnych przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta sprzętu medycznego oraz obowiązującymi przepisami prawa,

b) bezpłatnych naprawach i konserwacji sprzętu medycznego, w tym wymianie części lub podzespołów w ramach naprawy gwarancyjnej;

c) wykonywaniu innych czynności niezbędnych do prawidłowego działania przedmiotu zamówienia.

3E. Oferujemy przedmiot zamówienia o poniższych parametrach technicznych:

Lp. Parametry techniczne punktowane Wartość oferowana **

1

Podstawa stołu w kształcie litry „T” lub „Y” zwężeniem skierowanym w stronę segmentu nóg, łatwa do czyszczenia i dezynfekcji wykonana ze stali nierdzewnej. Podstawa stołu monolityczna, gładka, bez zagłębień i elementów sprzyjających gromadzeniu się zanieczyszczeń.

TAK - … NIE - …

2

Stół wyposażony w układ jezdny umieszczony wewnątrz obrysu podstawy stołu z kołami na obrotnicach wyposażony w mechanizm blokujący do jazdy kierunkowej uruchamiany za pomocą pilota lub dźwigni nożnej.

TAK - … NIE - …

3

Centralna blokada podstawy stołu w postaci wysuwanych nóżek korygujących nierówności podłoża, na których stół musi stać podczas operacji, sterowana elektrohydraulicznie lub elektromechanicznie za pomocą pilota lub dźwigni nożnej.

TAK - … NIE - …

4

Podwójny, podstawowy i awaryjny, elektrohydrauliczny system przemieszczania blatu stołu (dwa niezależne elektrohydrauliczne układy sterowania i zasilania)

TAK - … NIE - … 5

Automatyczne zabezpieczenie blatu przed niezamierzonym przechyłem przy aktywacji z panelu rezerwowego (konieczność przyciśnięcia jednocześnie dwóch przycisków celem aktywacji)

TAK - … NIE - … 6

Informacja na pilocie o orientacji ułożenia pacjenta (normalna lub odwrócona) z automatyczną interpretacją komend ruchów blatu dokonywanych z pilota

TAK - … NIE - … 7 Możliwość zablokowania zmian ustawień blatu stołu operacyjnego

przyciskiem na pilocie

TAK - …

NIE - …

8

Pilot wyświetlający kody błędów dla prostszej identyfikacji

ewentualnej usterki. Automatyczna funkcja sprawdzania poprawności działania systemu.

TAK - … NIE - … 9 Wszystkie segmenty stołu wyposażone w szyny boczne do montażu

akcesoriów

TAK - … NIE - …

10

Możliwość doposażenia stołu w przyszłości w:

- dedykowaną karbonową ramę do operacji kręgosłupa – rama bez dodatkowego podparcia, o nośności min 200 kg, mocowaną bezpośrednio do stołu bez dodatkowych adapterów

- dedykowaną karbonową płytę o długości 1400 mm (+/- 100 mm) mocowaną bezpośrednio do stołu bez dodatkowych adapterów - dedykowane karbonowe przystawki ortopedyczne w tym wyciąg i przystawka do operacji biodra

- dedykowaną przystawkę do artroskopii barku mocowaną

bezpośrednio do stołu, bez dodatkowych adapterów, nie dopuszcza się przystawek mocowanych do szyn.

TAK - … NIE - …

** - zaznaczyć ,,x” przy właściwej wartości lub uzupełnić oferowaną wartość

Dotyczy pakietu nr 6 (platforma do prowadzenia treningu wibracyjnego – 1 szt.):

1F. Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia (zgodnie z formularzem asortymentowo-cenowym stanowiącym zał. nr 2F) za cenę:

cena netto: ………. zł

słownie: ……….zł VAT ….% * kwota VAT ...zł cena brutto: ……… zł

słownie: ……….zł

* - jeśli przedmiot zamówienia składa się z części, dla których naliczono różne stawki podatku VAT, należy wyszczególnić obie stawki podatku.

2F. Zobowiązujemy się udzielić Zamawiającemu gwarancji: 24 miesięcy od daty protokolarnego przekazania Zamawiającemu przedmiotu zamówienia, polegającej na:

a) wykonywaniu bezpłatnych przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta sprzętu medycznego oraz obowiązującymi przepisami prawa,

b) bezpłatnych naprawach i konserwacji sprzętu medycznego, w tym wymianie części lub podzespołów w ramach naprawy gwarancyjnej;

c) wykonywaniu innych czynności niezbędnych do prawidłowego działania przedmiotu zamówienia.

3F. Oferujemy przedmiot zamówienia o poniższych parametrach technicznych:

Lp. Parametry techniczne punktowane Wartość oferowana **

1 System do terapii mięśni u pacjentów, którzy nie są w stanie stać bez wsparcia

TAK - … NIE - … 2

System dedykowany dla pacjentów bez kondycji i niepełnosprawnych wykorzystujący wibrację boczną naprzemienną

TAK - …

NIE - …

3

Regulowany kąt pochylenia min 30˚, max 90˚

(przy czym: 0˚ oznacza pozycję leżącą, a 90˚ oznacza pozycję stojącą)

kąt pochylenia od 30˚ do 90˚ - …

kąt pochylenia od 0˚ do 90˚ - …

4 Terapia wibracyjna dedykowana dla osób o zmniejszonej masie ciała

TAK - … NIE - …

** - zaznaczyć ,,x” przy właściwej wartości lub uzupełnić oferowaną wartość

Dotyczy wszystkich pakietów:

4. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z poniższymi terminami:

Wykonawca dostarczy Zamawiającemu sprzęt medyczny do 6 tygodni od daty podpisania umowy, przy czym Wykonawca ma obowiązek ustalić z Zamawiającym termin (godzinę i dzień) dostawy sprzętu;

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ, spełniamy wszystkie jego warunki, oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wszystkimi jego zapisami, nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz oświadczamy, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.

6. Oświadczamy, że zawarty w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wybrania naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

7. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres 60 dni od daty składania ofert.

8. Akceptujemy termin płatności do 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury.

9. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać sami / zamierzamy powierzyć podwykonawcom* następujące części zamówienia:

a) wykonanie………...

(wskazać jaki % stanowi powierzona część zamówienia w stosunku do wartości całego zamówienia: ……. %)

b) wykonanie………..

(wskazać jaki % stanowi powierzona część zamówienia w stosunku do wartości całego zamówienia: ……. %)

10. Wadium w kwocie ………..zł (słownie: ………zł) dla pakietu nr ………..

zostało wniesione w dniu …………..., w formie …………...

Zwrot wadium prosimy dokonać na konto ………

Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy wniesione przez nas wadium nie podlega zwrotowi.

11. Informujemy, że informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji zawarte są na stronach od ……

do ……… i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. Na potwierdzenie, iż wskazane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy pisemne uzasadnienie stanowiące załącznik do niniejszej oferty.

(Uwaga: nie ujawnia się w/w informacji jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie

składania ofert zastrzegł je oraz wykazał, że wskazane informacje stanowią tajemnicę

W sytuacji niedopełnienia w/w obowiązku przez Wykonawcę, Zamawiający uznaje informacje jako jawne).

12. Oświadczamy, iż jesteśmy / nie jesteśmy * małym lub średnim przedsiębiorcą (*niepotrzebne skreślić).

mikro przedsiębiorca: zatrudnia <10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa

<2mln euro

mały przedsiębiorca: zatrudnia <50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa

<10mln euro

średni przedsiębiorca: nie jest mikro ani małym przedsiębiorcą, zatrudnia <250 osób, roczny obrót <50 mln euro lub roczna suma bilansowa <43mln euro

13. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z klauzulą dot. ochrony danych osobowych oraz oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art.

14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

14. Jeżeli Zamawiającemu zostanie złożona oferta, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie zakresie tymi przepisami. W związku z powyższym, Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.

Oświadczam (-y), że wybór mojej/naszej oferty: będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, w zakresie ……… (należy wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego), o wartości ………zł netto (należy wskazać wartość tego towaru lub usługi bez kwoty podatku)/nie będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług.

15. Imię, nazwisko i adres mailowy osoby upoważnionej do kontaktów ze strony Wykonawcy:

...

...

16. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowaniu przekazywana będzie przy użyciu środków komunikacji elektronicznej (miniPortal, ePUAP).

17. Oferta została złożona na ……….. stronach i kolejno ponumerowanych od nr ………

do nr …………..

18. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iż załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert.

...

miejscowość, data

* niepotrzebne skreślić