Załącznik nr 12
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
wykonanie robót budowlanych wraz z instalacjami i uzyskanie pozwolenia na użytkowanie dla rozbudowy i przebudowy Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością dla zadania pn. „Utworzenie Centrum Psychiatrii dla dzieci i młodzieży”.
w imieniu Wykonawcy :
………
………
………
oświadczam, że:
* nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust.2 pkt 5 ustaw PZP
* należę do grupy kapitałowe, określonej w 24 ust.2 pkt 5 ustawy PZP, w skład której wchodzą następujące podmioty:
a) ……….., b) ……….., c) ……….., d) ………...
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis
osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
UWAGA : niniejszą „ Informację” składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
