Czynniki determinujące jakość życia u pacjentów poddanych radykalnym zabiegom operacyjnym z powodu nowotworów złośliwych odbytnicy

(1)

Czynniki determinujące jakość życia u pacjentów

poddanych radykalnym zabiegom operacyjnym

z powodu nowotworów złośliwych odbytnicy

Factors determining the quality of life in patients undergoing radical

surgery due to malignant tumors of the rectum

Tomasz Błaszkowski

^1ABDEF

, Józef Kładny

^1ADE

, Tariq Al-Amawi

^1BD

, Krystian Kaczmarek

^2C

,

Marcin Kwietniak

^1BD

, Piotr Wojtasik

^1BD

, Mirosław Halczak

^1BD

, Tomasz Michalak

^1BD

,

Maciej Zalewski

^1BD

, Karol Jezierski

^1ABD

, Mariusz Chmielak

^1AD

1Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie;

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Józef Kładny

2Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie;

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marcin Słojewski

Historia artykułu: Otrzymano: 25.05.2020 Zaakceptowano: 19.03.2021 Opublikowano: 31.03.2021

STRESZCZENIE: Wprowadzenie: Rak odbytnicy jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych w krajach wysoko rozwi- niętych. Jednak, pomimo coraz lepszej diagnostyki przedoperacyjnej, dostosowywania technik chirurgicznych do położenia i zaawansowania nowotworu, skojarzenia leczenia operacyjnego z terapią neoadjuwantową oraz leczeniem uzupełniającym, wystandaryzowanych badań kontrolnych, nadal nie uzyskano w Polsce satysfakcjonujących wyników dotyczących odległych przeżyć. Ponadto, efekty zastosowanej terapii niejednokrotnie znacznie odbiegają od tych oczekiwanych przez pacjentów oraz prowadzących ich lekarzy.

Cel: Celem niniejszej pracy jest ocena efektów leczenia nowotworów odbytnicy wśród pacjentów Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Analizie poddany został wpływ licznych czynników na pooperacyjną jakość życia.

Materiał i metody: W latach 2007–2015 w ramach Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie wykonano 263 radykalne zabiegi resekcyjne u pacjentów z rozpoznanym nowotworem złośliwym odbytnicy. Retrospektywnie, na podstawie historii chorób, utworzono bazę danych obejmującą szereg danych klinicznych.

W Urzędzie Stanu Cywilnego uzyskano informację o datach zgonów części chorych. Do 120 żyjących osób wysłano ankietę uzupełniającą dane kliniczne oraz standaryzowane formularze oceny jakości życia (EORTC QLQ – C30 oraz CR29). Z częścią pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na ankiety, przeprowadzono rozmowę telefoniczną. Ostatecznie zebrano dane od 90 osób, co stanowi 75% pacjentów włączonych do badania. Jakość życia pacjentów oszacowano, wykorzystując przewodniki oceny kwestionariuszy EORTC.

Wyniki: Jakość życia chorych w największym stopniu uległa pogorszeniu w wyniku dysfunkcji anorektalnej. Nietrzymanie gazów i stolca, parcia naglące oraz trudności z wypróżnieniami wykazano przede wszystkim u pacjentów poddanych niskiej resekcji odbytnicy oraz naświetlaniu. Osoby poddane radioterapii, na skutek przetrwałego zespołu niskiej resekcji odbytnicy, zmuszone były do częściowego lub całkowitego wycofania się z aktywności zawodowej oraz ograniczenia realizacji swoich zainteresowań. Pogorszeniu uległy również ich kontakty z rodziną, przyjaciółmi i znajomymi. Obecność stomii jelitowej w istotny sposób wpłynęła na pogorszenie odbioru obrazu własnego ciała. Nie stwierdzono jednak związku pomiędzy istnieniem przetoki a innymi aspektami codziennego życia pacjentów, łącznie z funkcjonowaniem w rolach życiowych i społecznych.

Wnioski: Z uwagi na akceptowalną pooperacyjną jakość życia pacjentów z przetoką oraz liczne niedoskonałości technik pro- wadzących do zaoszczędzenia aparatu zwieraczowego, operacje skutkujące wyłonieniem stomii nie powinny być traktowane jako ostateczność, a w przypadku guzów dolnej części odbytnicy z niezajętymi zwieraczami, należałoby rozważać je jako metody alternatywne do przedniej niskiej resekcji.

SŁOWA KLUCZOWE: jakość życia, kolostomia, radioterapia, rak odbytnicy

ABSTRACT: Introduction: Rectal cancer is one of the most common malignancies in developed countries. However, despite the increasingly better preoperative diagnostics, adaptation of surgical techniques to the location and advancement of the tumor, the combination of surgical treatment with neoadjuvant therapy and adjuvant treatment, standardized control tests, Poland still has not obtained satisfactory results regarding long-term survival. In addition, the effects of therapy often differ significantly from those expected by patients and the doctors treating them.

Aim: To evaluate the effects of rectal cancer treatment among patients of the General and Oncological Surgery Clinic of the Pomeranian Medical University in Szczecin. The impact of numerous factors on postoperative quality of life was analyzed.

Material and methods: Between 2007–2015, 263 radical resection procedures were performed in patients with diagnosed rectal cancer. Retrospectively, based on medical records, a database was created covering a range of clinical data. Information

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

WWW.PPCH.PL

2

radiochemioterapii pozwoliło w części przypadków uzyskać zmniej- szenie wielkości guza (downsizing) lub nawet powrót do niższych stadiów zaawansowania klinicznego (downstaging). Miało to szcze- gólnie duże znaczenie w terapii guzów miejscowo zaawansowanych lub położonych w pobliżu zwieraczy, zmniejszając tym samym liczbę wykonywanych brzuszno-kroczowych amputacji jelita [9].

Obecnie średnie 5-letnie przeżycie chorych z rakiem odbytnicy w Polsce wynosi 47,7% [10]. Wobec istotnego wydłużenia życia pa- cjentów, w XXI wieku coraz więcej uwagi zaczęto zwracać na inne niż przeżycia parametry, oceniające skuteczność skojarzonego leczenia tej grupy chorych. Badacze skierowali uwagę przede wszystkim na powikłania towarzyszące odmiennym strategiom terapii i czynniki wpływające na częstość ich występowania, a w ostatnich latach również na pooperacyjną jakość życia.

MATERIAŁ I METODY

W latach 2007–2015 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego wykonano 263 radykalne zabiegi resekcyjne u pacjentów z rozpoznanym nowotworem złośliwym odbytnicy – 41 resekcji przednich wysokich, 129 resekcji przednich niskich, 50 amputacji brzuszno-kroczowych oraz 43 resekcje sposobem Hartmanna.

Retrospektywnie, na podstawie historii chorób, utworzono bazę danych obejmującą: dane personalne, choroby towarzyszące, wyniki badań laboratoryjnych, endoskopowych, radiologicznych, protokoły operacyjne, dane dotyczące leczenia neoadjuwantowe- go i uzupełniającego, przebiegu procesu leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem zdarzeń niepożądanych, a także ekspertyzy hi- stopatologiczne, które ujednolicono przy pomocy obowiązującej klasyfikacji TNM. Z Oddziału Klinicznego Radioterapii w Szcze- cinie otrzymano dane o zastosowanych schematach radioterapii przed- i pooperacyjnej.

W Urzędzie Stanu Cywilnego, na podstawie numerów PESEL, uzyskano informację o datach zgonów części chorych. W ten sposób ustalono współczynnik 5-letniego przeżycia pacjentów operowanych

WYKAZ SKRÓTÓW

EORTC – Europejska Organizacja na rzecz Badań i Leczenia Raka LARS – zespół niskiej resekcji odbytnicy

TME – technika całkowitego usunięcia mezorektum

WSTĘP

Rak jelita grubego stanowi około 13% wszystkich przypadków no- wotworów złośliwych rozpoznawanych każdego roku w krajach Unii Europejskiej. Jest trzecim, po raku piersi i prostaty, najczę- ściej rozpoznawanym nowotworem i drugą po raku płuc przyczy- ną zgonów z przyczyn onkologicznych. Szacuje się, że codziennie w Europie o zachorowaniu dowiaduje się blisko 1000 osób [1]. No- wotwór ten najczęściej lokalizuje się w końcowym odcinku jelita grubego, czyli w odbytnicy. Rozwija się w niej od 27 do 58% gru- czolakoraków, w zależności od klasyfikacji guzów zagięcia esiczo- -odbytniczego [2].

Jeszcze pod koniec lat 80. dwudziestego wieku rak odbytnicy za- liczał się do nowotworów o bardzo niekorzystnym rokowaniu.

W Polsce, pięć lat od dnia postawienia diagnozy, przeżywał tylko co piąty chory [3]. W latach 90. dokonał się znaczny postęp w terapii nowotworów odbytnicy. Przełomowe znaczenie miała przede wszystkim wprowadzona przez Healda technika całkowi- tego usunięcia mezorektum (TME), która do dzisiaj stanowi „złoty standard” w leczeniu zaawansowanych nowotworów położonych w dolnym i środkowym piętrze odbytnicy oraz w części przypad- ków górnego piętra. Ograniczono w ten sposób liczbę nawrotów miejscowych z 20–40% do 3–12%, jednocześnie znacząco wy- dłużając przeżycia [4–6]. Kolejnym istotnym krokiem było skojarzenie leczenia chirurgicznego z radioterapią okołozabiegową.

Udowodniono jej korzystny wpływ na ograniczenie liczby wznów miejscowych i przeżycia wśród chorych, u których zastosowano konwencjonalne metody leczenia chirurgicznego [7]. Natomiast u pacjentów poddanych TME, uzyskano w ten sposób ograniczenie nawrotów w miednicy do zaledwie 2%, jednak nie obserwu- jąc w tej grupie wpływu naświetlania okołozabiegowego na dłu- gość życia chorych [8]. Z kolei wprowadzenie przedoperacyjnej

about death dates of some patients was obtained at the Registry Office in Szczecin. A survey supplementing clinical data and standardized quality of life assessment forms (EORTC QLQ – C30 and CR29) were sent to 120 living patients. A telephone conversation was carried out with some patients who did not respond to the surveys. Finally, data from 90 people was collected, which represents 75% of the patients enrolled in the study. Patients’ quality of life was assessed using EORTC questionnaire evaluation guidelines.

Results: The patients’ quality of life worsened the most as a result of anorectal dysfunction. Incontinence of gases and stool, urgency and difficulty in defecation were demonstrated primarily in patients undergoing low rectal resection and irradiation.

Patients undergoing radiotherapy, as a result of persistent low anterior resection syndrome, were forced to partially or completely withdraw from professional activity and to limit the pursuit of their interests. Their contacts with family, friends and acquaintances have also deteriorated. The presence of the intestinal stoma significantly affected the deterioration of the reception of self-image of the body. However, no relation was found between the existence of the fistula and other aspects of the patients’ everyday life, including functioning in life and social roles.

Conclusions: Due to the acceptable postoperative quality of life of patients with fistula and numerous imperfections of sphincter preserving techniques, operations resulting in terminal ostomy should not be considered as an extremity, and in the case of tumors of the lower rectum with unaffected sphincters, they should be considered as alternative methods for low anterior resection.

KEYWORDS: colostomy, rectal cancer, quality of life, radiotherapy

W niniejszej pracy wytypowano główne czynniki wpływające na pooperacyjną jakość życia pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu raka odbytnicy.

(3)

JAKOŚĆ ŻYCIA NA PODSTAWIE KWESTIONARIUSZA QLQ–C30

Resekcja przednia wysoka (n = 26) Resekcja przednia niska (n = 47) Δ p

Ogólny stan zdrowia (Global health status) 64,0 57,8 6,2 0,3968

SKALE FUNKCJONALNE

Sprawność fizyczna 76,3 76,3 0 0,9904

Funkcjonowanie w rolach życiowych 82,0 76,3 5,7 0,2094

Emocje chorego 71,2 76,7 5,5 0,3349

Funkcjonowanie poznawcze 82,2 73,8 8,4 0,1051

Funkcjonowanie społeczne 78,9 70,6 8,3 0,5189

SKALE OBJAWOWE

Zmęczenie 30,6 30,3 0,3 0,8785

Nudności i wymioty 1,2 4,9 3,7 0,1416

Dolegliwości bólowe 17,7 20,0 2,3 0,8405

Duszność 10,2 8,5 1,7 0,7434

Bezsenność 25,6 40,4 14,8 0,0490

Utrata apetytu 14,1 7,8 6,9 0,6507

Zaparcia 26,8 30,4 3,6 0,4329

Biegunki 5,1 20,5 15,4 0,0054

Problemy finansowe 33,2 31,9 1,3 0,8383

JAKOŚĆ ŻYCIA NA PODSTAWIE KWESTIONARIUSZA QLQ–CR29

Resekcja przednia wysoka (n = 26) Resekcja przednia niska (n = 47) Δ p

Obraz ciała 84,1 72,5 11,6 0,2136

Niepokój 55,3 54,0 1,3 0,9534

Masa ciała 70,5 78,6 8,1 0,4700

Zainteresowanie seksem (M) 42,7 (n = 7) 28,0 (n = 26) 14,7 -

Zainteresowanie seksem (K) 9,2 (n = 18) 9,9 (n = 20) 0,7 -

SKALE OBJAWOWE

Częstość oddawania moczu 29,9 37,1 7,2 0,2715

Częstość defekacji 11,3 27,8 16,5 0,0050

Obecność krwi lub śluzu w kale 1,2 6,1 4,9 0,1415

Nietrzymanie moczu 15,3 17,7 2,4 0,9827

Objawy dyzuryczne 1,3 6,3 5,0 0,1358

Bóle brzucha 19,1 24,0 4,9 0,5356

Bóle krocza 5,1 13,4 8,3 0,0875

Wzdęcia brzucha 20,3 30,4 10,1 0,1196

Suchość w ustach 24,3 26,1 1,8 0,7754

Utrata włosów 19,2 14,8 4,4 0,5535

Zaburzenia smaku 12,8 8,5 4,3 0,9451

Nietrzymanie gazów 14,0 36,1 22,1 0,0031

Nietrzymanie stolca 5,1 26,2 21,1 0,0009

Podrażnienie skóry okolicy krocza/stomii 7,6 20,5 12,9 0,0141

Uczucie zakłopotania 11,5 34,7 23,2 0,0032

Problemy z pielęgnacją stomii 33,0 (n = 1) 22,2 (n = 6) 10,8 -

Impotencja (M) 45,9 (n = 8) 49,3 (n = 25) 3,4 -

Ból/dyskomfort w czasie stosunku 10,2 (n = 13) 20,0 (n = 15) 9,8 -

Tab. I. Pooperacyjna jakość życia respondentów kwestionariuszy EORTC w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu.

(4)

WWW.PPCH.PL

4

w latach 2007–2012, wynoszący 49,5%. W grudniu 2017 r. do 120 żyjących pacjentów wysłano listownie autorską ankietę uzupeł- niającą dane kliniczne i standaryzowane formularze oceny jakości życia (EORTC QLQ–C30 i CR29). W ciągu dwóch miesięcy uzyskano odpowiedź od 75 pacjentów (62,5%). Otrzymano również 5 zwrotów niewypełnionych ankiet, wskutek prawdopodobnej zmia- ny adresu chorych. Z pacjentami, którzy nie wypełnili ankiet i nie zmienili numeru kontaktowego od dnia kwalifikacji do leczenia, przeprowadzono rozmowę telefoniczną. Tym sposobem pozyska- no dane od kolejnych 15 pacjentów, uzyskując ostateczną liczbę respondentów, wynoszącą 90 osób, co stanowi 75% wszystkich ankietowanych. Ustalono również, że 3 chorych zmarło w trakcie prowadzenia badania, tj. po 1 grudnia 2017 r.

Wypełnione przez pacjentów kwestionariusze QLQ–C30 i QLQ–CR29 opracowano zgodnie z przewodnikiem sporządzonym przez EORTC [11]. Dla wszystkich skal funkcjonalnych, skal objawowych, pojedynczych objawów, a także dla ocenianego w QLQ–C30 „Całko- witego stanu zdrowia” (Global health status) obliczono współ- czynnik Score.

Wyższa wartość parametru Score w przypadku „Całkowitego sta- nu zdrowia” (Global Health Status) oznacza wyższą jakość życia, a w skalach funkcjonalnych odpowiada lepszemu poziomowi funk- cjonowania. Natomiast w skalach objawowych i w pojedynczych objawach, wyższy Score wiąże się z większym nasileniem niepo- żądanego objawu, wobec czego jakość życia pacjenta jest w tym przypadku gorsza.

Istotność statystyczną uzyskanych wyników określono zgodnie z kryteriami oceny kwestionariuszy EORTC, zaproponowanymi przez Kinga i Osoba [12, 13]. Różnicę punktów, przypisanych okre- ślonemu parametrowi (w skali od 0 do 100), większą lub równą 20, uznano za szczególnie istotną. Wartość od 10 do 20 określono jako istotą, natomiast wynik między 0 a 9 za mało istotny.

Uzyskane wartości punktowe porównano dodatkowo za pomocą nieparametrycznego testu U Mann-Whitney’a. Spośród licznych przeanalizowanych parametrów, istotne statystycznie wyniki uzyskano dla rodzaju wykonywanego zabiegu, zastosowania radioterapii oraz obecności przetoki na jelicie grubym.

WYNIKI

Analizując wpływ wysokości zespolenia kolorektalnego na poope- racyjną jakość życia, wykazano znacznie gorsze (Δ > 20) wyniki dotyczące trzymania gazów i stolca, a także dla towarzyszącego im uczucia zakłopotania, u chorych poddanych resekcji przedniej niskiej. Wynik między 10 a 20 punktów stwierdzono w siedmiu innych skalach (biegunki, częstość defekacji, podrażnienie skóry krocza, wzdęcia brzucha, bezsenność, niezadowolenie z własnego ciała i mniejsze zainteresowanie życiem płciowym u mężczyzn).

We wszystkich tych parametrach pacjenci z niskim zespoleniem funkcjonowali gorzej w porównaniu do chorych, u których jelito połączono dalej od zwieraczy odbytu.

Porównując jakość życia pacjentów bez i z zastosowaną radiote- rapią, wykazano gorszą jakość życia niemal w każdym analizo- wanym parametrze u chorych naświetlanych. Osoby te znacznie częściej (Δ > 20) zgłaszały niezadowolenie z własnego ciała

(Δ = 21,7) i przede wszystkim cierpiały z powodu nietrzymanie gazów (Δ = 23,9) oraz stolca (Δ = 20,6), co niejednokrotnie było przyczyną krępujących sytuacji (Δ = 28,5).

Porównując jakość życia pacjentów, którzy w trakcie prowadzenia badania posiadali odtworzoną ciągłość przewodu pokarmowego, z osobami z wyłonioną kolostomią, wykazano nieznacznie lepszą jakość życia (Δ < 10) osób bez przetoki w aspekcie większości ocenianych parametrów. Jednakże osoby bez przetoki istotnie częściej (Δ > 20) skarżyły się na przewlekłe zaparcia. Ponadto, pacjenci z wyłonioną kolostomią znacznie gorzej oceniali wygląd swojego ciała (Δ = 22), a przetoka była niejednokrotnie przyczyną krępu- jących sytuacji (Δ = 15,2).

DYSKUSJA

Skojarzona terapia nowotworów odbytnicy niejednokrotnie istotnie wpływa na funkcjonowanie pacjentów w ich codziennym ży- ciu, odciskając na nich swoje piętno również po zakończeniu leczenia onkologicznego.

Dotyczy to m.in.: zaburzeń w utrzymywaniu gazów i stolca, dysfunkcji seksualnej lub niedogodności wynikających z obecności przetoki.

Ocena tych zwykle nieodwracalnych zmian w oparciu o badania przedmiotowe, laboratoryjne i radiologiczne jest często niemoż- liwa. Opiera się ona na subiektywnych odczuciach pacjentów, które w pewnym stopniu mogą być odzwierciedlone za pomocą wystandaryzowanych kwestionariuszy, takich jak te opracowa- ne przez Europejską Organizację na rzecz Badań i Leczenia Raka (EORTC) [14, 15], wykorzystanych również w niniejszej analizie.

Przez dziesięciolecia wśród chirurgów kolorektalnych panowało przekonanie, że pacjenci z wyłonioną stomią po zabiegach amputacji odbytnicy cechują się znacznie gorszą jakością życia w po- równaniu z chorymi po resekcji przedniej z utrzymaną ciągłością przewodu pokarmowego [16]. Niewątpliwie przyczyniło się to do znacznego rozwoju technik, umożliwiających obecnie wykonywa- nie bardzo niskich resekcji z zachowaniem aparatu zwieraczowego. Wobec powyższego, niemałym zaskoczeniem okazał się wynik analizy 35 badań, oceniających jakość życia łącznie 5127 chorych po zabiegach brzuszno-kroczowej amputacji, resekcji sposobem Hartmanna i przedniej resekcji odbytnicy, opublikowany w 2005 r.

przez Pachlera i Wille-Jorgensena [17]. Aż 14 prac wykazało, że pacjenci poddani zabiegom skutkującym wytworzeniem stomii nie byli obarczeni niższą pooperacyjną jakością życia w porównaniu z chorymi, u których zastosowano procedury z zaoszczędzeniem zwieraczy. Pozostałe badania ujawniły pewne różnice, ale nie za- wsze na korzyść niskich resekcji odbytnicy. Jest to prawdopodob- nie wynikiem słabego efektu funkcjonalnego zwieraczy, utrzyma- nych niejednokrotnie za wszelką cenę. Williamson [18] wykazał na podstawie badań manometrycznych odbytu, że aż u 90% osób po zabiegach resekcyjnych odbytnicy dochodzi do upośledzenia funkcji anorektalnych o różnym stopniu nasilenia. U pacjentów mogą wystąpić odmienne objawy, utrudniające codzienne funkcjonowanie, począwszy od trudności w wypróżnieniach, poprzez częstsze oddawanie, po nietrzymanie stolca i gazów. Owe zaburzenia czynności jelita, występujące po zabiegach usunięcia odbytnicy z zachowaniem zwieraczy, niekorzystnie wpływające na jakość

(5)

Bez radioterapii (n = 55) Radioterapia okołozabiegowa (n = 35) Δ p

Sprawność fizyczna 78,5 72,8 5,7 0,2955

Funkcjonowanie w rolach życiowych 84,3 70,5 13,8 0,0040

Emocje chorego 79,3 70,5 8,8 0,1350

Funkcjonowanie społeczne 80,6 62,9 17,7 0,0143

SKALE OBJAWOWE

Zmęczenie 27,3 38,2 10,9 0,0421

Nudności i wymioty 2,7 4,7 2 0,5648

Duszność 7,9 8,5 0,6 0,8744

Bezsenność 32,7 44,7 12,0 0,1024

Utrata apetytu 10,9 12,4 1,5 0,8597

Zaparcia 29,6 19,0 10,6 0,0880

Biegunki 9,6 26,6 17,0 0,0026

Bez radioterapii (n = 55) Radioterapia okołozabiegowa (n = 35) Δ p

Obraz ciała 82,1 60,4 21,7 0,0021

Niepokój 60,7 46,8 13,9 0,0286

Masa ciała 77,0 76,9 0,1 0,9737

Zainteresowanie seksem (M) 25,9 (n = 23) 27,1 (n = 22) 1,2 -

SKALE OBJAWOWE

Częstość oddawania moczu 34,6 39,4 4,8 0,3992

Bóle brzucha 17,5 27,5 10,0 0,1845

Bóle krocza 9,0 14,2 5,2 0,1996

Wzdęcia brzucha 24,7 26,6 1,9 0,9423

Suchość w ustach 22,9 28,5 5,6 0,3756

Utrata włosów 15,7 11,4 4,3 0,3740

Nietrzymanie gazów 19,9 43,8 23,9 0,0003

Nietrzymanie stolca 11,5 32,1 20,6 0,0035

Podrażnienie skóry okolicy krocza/stomii 12,1 23,4 11,3 0,0061

Problemy z pielęgnacją stomii 14,7 (n = 9) 17,7 (n = 15) 3 -

Impotencja (M) 44,9 (n = 23) 50,0 (n = 22) 5,1 -

Ból/dyskomfort w czasie stosunku (K) 11,0 (n = 21) 23,3 (n = 10) 12,3 -

Tab. II. Pooperacyjna jakość życia respondentów kwestionariuszy EORTC niepoddanych i poddanych radioterapii.

(6)

WWW.PPCH.PL

6

życia pacjentów, określane są w literaturze jako zespół przedniej resekcji odbytnicy (LARS) [19]. Do niedawna uważano, że mają one charakter przejściowy i ustępują zwykle w ciągu roku od operacji [20]. Jednak opublikowane badania długoterminowe wskazują na wieloletnie utrzymywanie się zaburzeń ze strony końcowego odcinka jelita u dużej części pacjentów. Harris [21], badając jakość życia 46 chorych po 60–108 miesiącach od zabiegu operacyjnego, wykazał obecność nietrzymania stolca u 43%, naglących parć u 39% i utrudnionej lub niepełnej defekacji u 39% ankietowanych.

W niniejszej pracy jakość życia oceniono po upływie 33–129 mie- sięcy od daty przyjęcia do Kliniki Chirurgii Onkologicznej w Szcze- cinie. Spośród 73 pacjentów, u których wykonano zespolenie kolo- rektalne, bezwiedne oddawanie stolca nadal występuje u 27 osób (37%), nietrzymanie gazów u 39 (53%), naglące parcia u 24 (33%), a trudności z wypróżnianiem u 44 respondentów (60%). Analiza dziesięciu ocenianych parametrów wykazała szczególnie istotny wpływ dwóch czynników na prawdopodobieństwo dysfunkcji anaorektalnej – wysokości zespolenia jelitowego i zastosowanie radioterapii. Porównując jakość życia osób po resekcji przedniej niskiej z pacjentami, u których zespolenie wykonano powyżej pię- ciu centymetrów od brzegu odbytu, w pierwszej grupie uzyskano znacznie gorsze wyniki pod względem trzymania gazów i stolca, a także towarzyszącego im uczucia zakłopotania. Dla tych obja- wów różnica punktów, obliczona na podstawie wypełnionych kwestionariuszy EORTC QLQ–CR29, wyniosła ponad 20 (Δ > 20 przy p < 0,005), co oznacza ich szczególnie istotny wpływ na codzienne funkcjonowanie pacjentów. Wynik między 10 a 20 (Δ10–20) uzyskano również dla: biegunek, częstości defekacji i podrażnienia skóry okolicy odbytu, w każdym przypadku wskazując na gorsze funkcjonowanie osób po niskiej resekcji. Związek między wyso- kością zespolenia i prawdopodobieństwem wystąpienia dysfunkcji anorektalnej analizował również Rasmussen [22]. Na podstawie danych klinicznych oraz badań manometrycznych 43 chorych po przedniej resekcji odbytnicy, wykazał wyraźną korelację między odległością zespolenia od brzegu odbytu i stopniem nasilenia nietrzymania stolca oraz między objętością zachowanego fragmentu odbytnicy i częstością defekacji.

W niniejszej pracy parametrem, dla którego wykazano najbar- dziej niekorzystny wpływ na funkcjonowanie dystalnego odcinka przewodu pokarmowego, okazało się skojarzenie chirurgii z ra- dioterapią. Analiza kwestionariuszy EORTC wykazała, że pacjenci poddani naświetlaniu do dzisiaj cierpią z powodu nietrzymania gazów (Δ = 23,9; p = 0,0003) i stolca (Δ = 20,6; p = 0,0035), co niejednokrotnie stanowi przyczynę krępujących sytuacji (Δ = 28,5;

p = 0,0001). Osoby te istotnie częściej zgłaszają również większą niż przed leczeniem częstość defekacji w kwestionariuszu QLQ–CR29 (Δ = 16,5; p = 0,0114) i biegunek (Δ = 17,0; p = 0,026) w QLQ–C30.

Wykazano również, że chorzy poddani radioterapii, prawdopo- dobnie na skutek znacznej dysfunkcji anorektalnej, zmuszeni byli do częściowego lub całkowitego wycofania się z aktywności zawodowej i ograniczenia realizacji swoich zainteresowań (Δ = 13,8;

p = 0,040). Pogorszeniu uległy również ich kontakty z rodziną, przyjaciółmi i znajomymi (Δ = 17,7; p = 0,0143). Należy zaznaczyć, że tak wyraźnej korelacji nie zauważono przy analizie następstw niskiego zespolenia kolorektalnego.

Otrzymane wyniki są zgodne z licznymi doniesieniami litera- turowymi. Randomizowane badania kliniczne wykazały, że zaburzenia funkcji anorektalnych występują niemal dwukrotnie

częściej wśród pacjentów poddanych naświetlaniu, w porówna- niu z osobami, u których leczenie oparte było tylko na zabiegu operacyjnym [23–26]. W opublikowanym w 2015 r. wieloośrod- kowym badaniu oceniającym jakość życia wśród duńskich pa- cjentów średnio 14 lat po przebytym leczeniu, Chen wykazał utrzymywanie się zaawansowanych objawów zespołu niskiej resekcji odbytnicy (LARS) u 46% żyjących osób. Czynnikiem, któ- ry istotnie wpłynął na częstość jego występowania, okazała się przedoperacyjna radioterapia 25 Gy. LARS stwierdzono u 35%

ankietowanych leczonych jedynie chirurgicznie z zastosowaniem techniki TME i aż u 56% respondentów poddanych naświetla- niu z następowym zabiegiem operacyjnym [27]. Z kolei Pietrzak i Bujko [28], na podstawie analizy danych otrzymanych od 111 chorych poddanych pięciodniowej radioterapii poprzedzającej operację i 110 pacjentów, u których zastosowano neoadjuwanto- wą radiochemioterapię, stwierdzili obecność różnego typu zabu- rzeń defekacji aż u dwóch trzecich ankietowanych. Jednocześnie nie wykazali istotnych różnic w jakości życia między dwiema ba- danymi grupami, u których leczenie chirurgiczne poprzedzone było odmiennymi schematami naświetlania.

Ocena jakości życia po więcej niż trzech latach od dnia zabiegu pozwala obiektywnie określić wpływ obecności przetoki na codzienne funkcjonowanie chorych. Po tym czasie większość pacjentów jest już przyzwyczajona do istnienia i codziennej ob- sługi stomii. Analiza autorów wykazała, że chociaż osoby z prze- toką znacznie gorzej postrzegają obraz własnego ciała (Δ = 22,0;

p = 0,0006), a także częściej występują u nich krępujące sytuacje (Δ = 15,2; p = 0,0284), to jednak ich ogólna jakość życia tylko nieznacznie odbiega od tej zgłaszanej przez osoby bez stomii.

Warto zaznaczyć, że porównując te grupy osób, nie stwierdzono istotnej różnicy (Δ > 10) ani dla ogólnego stanu zdrowia, ani dla żadnej ze skal funkcjonalnych objętych kwestionariuszem QLQ–C30. Oznacza to, że sama obecność przetoki nie wywiera niekorzystnego wpływu na funkcjonowanie w rolach życiowych, a także na kontakty z rodziną lub przyjaciółmi, tak jak to wcze- śniej wykazano dla pacjentów ze znaczną dysfunkcją anorektalną po przebytej radioterapii. Otrzymane wyniki poparte są licznymi doniesieniami z ostatnich lat [29–33]. De Campos [33] tłuma- czy podobną jakość życia pacjentów po niskiej resekcji odbytnicy i po brzuszno-kroczowej amputacji, przede wszystkim uczu- ciem rozczarowania, z jakim spotyka się duża liczba chorych, u których zaoszczędzono aparat zwieraczowy. Pacjenci ci mogą mieć zawyżone oczekiwania przedoperacyjne, często podtrzy- mywane przez prowadzących ich lekarzy. Natomiast ostateczny efekt leczenia, częstsze powikłania i – nierzadko – znaczna dys- funkcja anorektalna, powodują w rezultacie dużą frustrację, wobec konieczności dalszego życia z licznymi niedogodnościami.

Z kolei chorzy, u których pierwotnie planowano wyłonienie stomii, mają zwykle niższe oczekiwania. Jednak po operacji przekonu- ją się, że funkcjonowanie z przetoką jest możliwe bez większych ograniczeń. Wydaje się więc, że procedury z wyłonieniem doży- wotniej kolostomii nie powinny stanowić jedynie ostateczności, gdy inne formy leczenia stają się niemożliwe z powodu naciecze- nia lub małej odległości guza od zwieraczy. Każdy pacjent kwa- lifikowany do leczenia z powodu nowotworu dolnego odcinka odbytnicy powinien być dokładnie poinformowany o licznych niedoskonałościach skojarzonej terapii, w tym o możliwości wy- stąpienia groźnych powikłań i częstej nieodwracalnej dysfunkcji anorektalnej, mogących w znaczny sposób utrudniać dalsze funkcjonowanie chorych w codziennym życiu.

(7)

Bez stomii (n = 67) Obecna stomia (n = 23) Δ p

Sprawność fizyczna 77,2 73,6 3,6 0,1708

Funkcjonowanie w rolach życiowych 79,4 77,6 1,8 0,3481

Emocje chorego 76,6 73,9 2,7 0,5787

Funkcjonowanie społeczne 75,1 69,6 5,5 0,3235

SKALE OBJAWOWE

Zmęczenie 29,0 38,9 9,9 0,0751

Nudności i wymioty 3,0 5,0 2,0 0,2437

Duszność 8,4 7,2 1,2 0,7962

Bezsenność 34,3 46,3 12,0 0,1331

Utrata apetytu 9,4 17,3 7,9 0,1055

Zaparcia 30,7 10,0 20,7 0,0030

Biegunki 14,4 21,7 7,3 0,0979

Bez stomii (n = 67) Obecna stomia (n = 23) Δ p

Obraz ciała 79,3 57,3 22,0 0,0006

Niepokój 53,4 60,9 7,5 0,3352

Masa ciała 74,5 84,1 9,6 0,1465

Zainteresowanie seksem (M) 32,1 (n = 30) 15,4 (n = 15) 16,7 -

SKALE OBJAWOWE

Częstość oddawania moczu 33,9 44,0 10,1 0,1316

Bóle brzucha 21,3 21,6 0,3 0,5829

Bóle krocza 9,9 14,4 4,5 0,3342

Wzdęcia brzucha 25,7 24,6 1,1 0,8122

Suchość w ustach 24,3 27,5 3,2 0,6839

Utrata włosów 14,4 13,0 1,4 0,6538

Nietrzymanie gazów 28,3 31,8 3,5 0,4050

Nietrzymanie stolca 17,9 24,1 6,2 0,2325

Podrażnienie skóry okolicy krocza/stomii 14,3 22,7 8,4 0,1587

Problemy z pielęgnacją stomii X 17,3 - -

Impotencja (M) 50 (n = 30) 42,3 (n = 15) 7,7 -

Ból/dyskomfort w czasie stosunku (K) 16,6 (n = 26) 6,6 (n = 5) 10,0 -

Tab. III. Pooperacyjna jakość życia respondentów kwestionariuszy EORTC w zależności od obecności lub braku kolostomii.

(8)

WWW.PPCH.PL

8

lub całkowitego wycofania się z aktywności zawodowej oraz ograniczenia realizacji swoich zainteresowań. Pogor- szeniu uległy również ich kontakty z rodziną, przyjaciółmi i znajomymi;

4. Obecność stomii jelitowej w istotny sposób wpłynęła na pogorszenie odbioru obrazu własnego ciała. Nie stwierdzono jednak związku pomiędzy istnieniem przetoki a innymi aspektami codziennego życia pacjentów, łącznie z funkcjonowaniem w rolach życiowych i społecznych.

WNIOSKI

1. Jakość życia chorych w największym stopniu uległa pogorszeniu w wyniku dysfunkcji anorektalnej;

2. Nietrzymanie gazów i stolca, parcia naglące oraz trudności z wypróżnieniami wykazano przede wszystkim u pacjen- tów poddanych niskiej resekcji odbytnicy oraz naświetlaniu;

3. Osoby poddane radioterapii, na skutek przetrwałego zespo- łu niskiej resekcji odbytnicy, zmuszone były do częściowego

PIŚMIENNICTWO

1. van de Velde C.J., Boelens P.G., Borras J.M. et al.: EURECCA colorectal: mul- tidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum.

Eur J Cancer., 2014; 50(1): 1.e1–1.e34.

2. Brenner H., Bouvier A.M., Foschi R. et al.: Progress in colorectal cancer survival in Europe from the late 1980s to the early 21st century: The EUROCARE study. Int J Cancer, 2012; 131(7): 1649–1658.

3. Gatta G., Faivre J., Capocaccia R., Ponz de Leon M.: Survival of colorectal cancer patients in Europe during the period 1978-1989. EUROCARE Working Group. Eur J Cancer., 1998; 34(14 Spec No): 2176–2183.

4. Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D.: The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg., 1982; 69(10): 613–616.

5. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D., Sexton R., MacFarlane J.K.: Rectal cancer:

the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997. Arch Surg., 1998; 133(8): 894–899.

6. Havenga K., Enker W.E., Norstein J., Moriya Y.: Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur.

J. Surg. Oncol., 1999; 25: 368−374.

7. Swedish Rectal Cancer Trial, Cedermark B., Dahlberg M. et al.: Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med., 1997; 336(14): 980–987.

8. Kapiteijn E., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al.: Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med., 2001; 345(9): 638–646.

9. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med., 2004; 351(17): 1731–1740.

10. Krajowy Rejestr Nowotworów www.onkologia.org.pl

11. Uwer L., Rotonda C., Guillemin F. et al.: Responsiveness of EORTC QLQ-C30, QLQ-CR38 and FACT-C quality of life questionnaires in patients with colorectal cancer. Health Qual Life Outcomes., 2011; 9: 70.

12. King M.T.: The interpretation of scores from the EORTC quality of life questionnaire QLQ -C30, Qual Life Res, 1996; 5: 555–567.

13. Osoba D., Rodrigues G., Myles J., Zee B., Pater J.: Interpreting the significance of changes in health – related quality of life scores. J Clin Oncol, 1998; 16: 139–144.

14. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. et al.: The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instru- ment for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst., 1993; 85: 365–376.

15. Whistance R.N., Conroy T., Chie W. et al.: Clinical and psychometric validation of the EORTC QLQ-CR29 questionnaire module to assess health-related quality of life in patients with colorectal cancer. Eur J Cancer, 2009; 45(17): 3017–3026.

16. Williams N.S., Johnston D.: The quality of life after rectal excision for low rectal cancer. Br J Surg, 1983; 70: 460–462.

17. Pachler J., Wille-Jorgensen P.: Quality of life after rectal resection for cancer, with or without permanent colostomy. Cochrane Database Syst Rev, 2005;

18: CD004323.

18. Williamson M.E., Lewis W.G., Holdsworth P.J., Finan P.J., Johnston D.: Decre- ase in the anorectal pressure gradient after low anterior resection of the rectum. A study using continuous ambulatory manometry. Dis Colon Rectum, 1994; 37: 1228–1231.

19. Bryant C.L., Lunniss P.J., Knowles C.H. et al.: Anterior resection syndrome.

Lancet Oncol, 2012; 13(9): e403–408.

20. Pedersen I.K., Christiansen J., Hint K. et al.: Anorectal function after low anterior resection for carcinoma. Ann Surg, 1986; 204: 133–135.

21. Harris G.J., Lavery I.C., Fazio V.W.: Function of a colonic J pouch continues to improve with time. Br J Surg, 2001; 88(12): 1623–1627.

22. Rasmussen O.O., Petersen I.K., Christiansen J.: Anorectal function following low anterior resection. Colorectal Dis., 2003; 5(3): 258–261.

23. Peeters K.C., van de Velde C.J., Leer J.W. et al.: Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients-a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol., 2005; 23(25): 6199–6206.

24. Dahlberg M., Glimelius B., Graf W., Pahlman L.: Preoperative irradiation af- fects functional results after surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum, 1998; 41: 543–551.

25. Lundby L., Jensen V.J., Overgaard J., Laurberg S.: Long-term colorectal function after postoperative radiotherapy for colorectal cancer. Lancet, 1997; 350:

546–551.

26. Lundby L., Krogh K., Jensen V.J. et al.: Long-term anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2005; 48:

1343–1349.

27. Chen T.Y., Wiltink L.M., Nout R.A. et al.: Bowel function 14 years after preoperative short-course radiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. Clin Colorectal Cancer., 2015; 14: 106–114.

28. Pietrzak L., Bujko K., Nowacki M.P. et al.: Polish Colorectal Study Group; Quality of life, anorectal and sexual functions after preoperative radiotherapy for rectal cancer: report of a randomised trial. Radiother Oncol., 2007; 84(3): 217–225.

29. Kasparek M.S., Hassan I., Cima R.R. et al.: Quality of life after coloanal ana- stomosis andabdominoperineal resection for distal rectal cancers:sphincter preservation vs quality of life. Colorectal Dis., 2011; 13: 872–877.

30. Orsini R.G., Thong M.S., van de Poll-Franse L.V. et al.: Quality of life of older- rectal cancer patients is not impaired by a permanentstoma. Eur J Surg On- col., 2013; 39: 164–170.

31. Bossema E.R., Seuntiens M.W., Marijnen C.A. et al.: The relation betweenill- ness cognitions and quality of life in people with andwithout a stoma following rectal cancer treatment. Psychooncology., 2011; 20: 428–434.

32. How P., Stelzner S., Branagan G. et al.: Comparative quality of life in patients- following abdominoperineal excision and low anteriorresection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum., 2012; 55: 400–406.

33. Campos-Lobato L.F., Alves-Ferreira P.C., Lavery I.C., Kiran R.P.: Abdomino- perineal resection does not decrease quality of life in patients with low rectal cancer. Clinics (Sao Paulo), 2011; 66: 1035–1040.

(9)

Liczba słów: 3750 Liczba stron: 9 Tabele: 3 Ryciny: – Piśmiennictwo: 33 10.5604/01.3001.0014.8131 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13784

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcodeode dr n. med. Tomasz Błaszkowski; Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie; ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, Polska; tel.: +48 91 425 0400; e-mail: tblaszko123@gmail.com Blaszkowski T., Kladny J., Al-Amawi T., Kaczmarek K., Kwietniak M., Wojtasik P., Halczak M., Michalak T., Zalewski M., Jezierski K., Chmielak M.: Factors determining the quality of life in patients undergoing radical surgery due to malignant tumors of the rectum; Pol Przegl Chir 2021; 93(3): 1-9

DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy: