NEUROENDOSKOPOWYCH W WYBRANYCH PRZYPADKACH
PATOLOGII ŚRÓDCZASZKOWEJ U DOROSŁYCH
W OCENIE DŁUGOFALOWEJ
Wydział Lekarski
Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Marek Moskała, prof. UJ
COLLEGIUMMEDICUM WYDZIAŁLEKARSKI
KRZYSZTOF STACHURA
EFEKTYWNOŚĆ ZABIEGÓW NEUROENDOSKOPOWYCH W WYBRANYCH PRZYPADKACH
PATOLOGII ŚRÓDCZASZKOWEJ U DOROSŁYCH
W OCENIE DŁUGOFALOWEJ
WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO
Prof, dr hab. n. med. Marcin Roszkowski Klinika Neurochirurgii
Instytut Pomnik -CentrumZdrowiaDzieckaw Warszawie
PROJEKTOKŁADKI
Dorota Heliasz
REDAKTOR
Dorota Węgierska
KOREKTOR Katarzyna Jagieła
SKŁAD I ŁAMANIE Regina Wojtyłko
© Copyright by Krzysztof Stachura Wydanie I, Kraków 2010
&Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego All rightsreserved
ISBN 978-83-233-3033-2
WYDAWNICTWO
www.wuj.pl
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Redakcja: ul. Michałowskiego 9/2, 31-126 Kraków tel. 12-631-18-81, tel. /fax 12-631-18-83
Dystrybucja: tel. 12-631-01-97, tel. /fax 12-631-01-98 tel. kom. 0506-006-674, e-mail: sprzedaz@wuj. pl Konto: PEKAO SA 80 1240 4722 1111 0000 4856 3325
1. WSTĘP... 7
1. 1 Koncepcja endoskopii... 7
1. 2. Początki neuroendoskopii... 9
1. 3. Rozwój współczesnej neuroendoskopii i jej możliwości... 12
1. 4. Neurocndoskopia w Polsce... 14
2. CEL PRACY... 15
3. MATERIAŁ I METODY... 17
3. 1. Problematyka kliniczna i charakterystyka badanych grup chorych... 17
3. 1. 1. Grupa 1 - wodogłowie obturacyjne... 17
3. 1. 2. Grupa 11 - torbiele pajęczynówki... 19
3. 1. 3. Grupa III - guzy mózgu śród- i przykomorowe... 20
3. 1. 4. Grupa IV - samoistne krwiaki śródmózgowe... 22
3. 2. Planowanie przedoperacyjne i wykorzystywane dostępy operacyjne... 24
3. 3. Endoskopowa wizualizacja oraz instrumentarium... 28
3. 4. Technika przeprowadzanych zabiegów operacyjnych... 34
3. 5. Sposób oceny wyników leczenia... 38
4. WYNIKI LECZENIA... 41
4. 1. Grupa 1 - wodogłowie obturacyjne... 41
4. 2. Grupa II - torbiele pajęczynówki... 43
4. 3. Grupa III - guzy mózgu śród- i przykomorowe... 44
4. 4. Grupa IV - samoistne krwiaki śródmózgowe... 46
5. OMÓWIENIE... 49
5. 1. Efektywność endoskopowej wentrykulostomii komory 111 u chorych z wodogłowiem obturacyjnym o różnej etiologii... 49
5. 2. Możliwości i skuteczność zabiegów endoskopowych w leczeniu torbieli pajęczynówki... 53
5. 3. Możliwości i ograniczenia neuroendoskopii w leczeniu śród- i przykomorowych guzów mózgu... 56
5. 4. Wydolność metody endoskopowej w usuwaniu samoistnych krwiaków śródmózgowych... 59
5. 5. Ograniczenia i perspektywy rozwoju neuroendoskopii... 62
6. WNIOSKI... 65
7. STRESZCZENIE... 67
8. SUMMARY... 73
9. PIŚMIENNICTWO... 79
Ponad 2000 lat temu Hipokrates, wielki filozof i lekarz grecki, przestrzegał, że celem interwencjimedycznej musi byćprzede wszystkim, jeżelitylko jest to możliwe,atrau
matyczne działanie. Wprzeciwnym razie skutek leczenia może być gorszy niż naturalny przebiegchoroby.
Specyfika budowy, funkcje i właściwości biologiczne mózgowia sprawiają, że w neu rochirurgii,jak w żadnejinnej dziedzinie medycyny wywodzącej sięzchirurgii, natural nym dążeniemjestograniczanie inwazyjnościwykonywanychprocedur operacyjnych. Ta nie zawsze prosta dozrealizowania wpraktyce idea znalazła urzeczywistnienie dopiero w ostatnich trzechdekadach. Dynamiczny postęp nauki i techniki zrodziłpodwalinypod rozwój minimalnie inwazyjnej chirurgii. Termin tenporaz pierwszy pojawiłsię w 1980 r.
i początkowo określano nim oszczędzające dojścia operacyjne[126]. Wprowadzenie no
wych metodneuroobrazowania, zwłaszczatomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM) z różnymi opcjami tych badań, miało bezpośrednieprzełożeniena zastosowanie minimalnie inwazyjnychtechnikwneurochirurgii. Możliwe stało się wni kliwe planowanie przedoperacyjne, mające na celu znalezienie optymalnego, oszczęd nego, a zarazem bezpiecznego dostępu do wykrytej patologii. Wsparcie wyobraźni prze
strzennej neurochirurga przez różne, proste lubbardziej złożone, systemy neuronawiga- cyjne umożliwiło przeniesienie obrazów badań diagnostycznychzwymiaru wirtualnego w rzeczywisty pola operacyjnego. W rezultacie często rozległa kraniotomia może być zastąpiona niewielkimcelowanym otwarciem czaszkibądź zabieg jest przeprowadzany przezotwór trepanacyjny. Dorealizacjitak pojętejneurochirurgii stosujesię mikroskopo
wą lub endoskopowąwizualizacjępola operacyjnego. Wszelkie manipulacje operacyjne wykonywane sązestawem mikronarzędziowym, nierzadkowspomaganym bardziej wy rafinowaną technikąw postaci ultradźwiękowego aspiratoraczy sondylaserowej.
Neuroendoskopia jest jedną z technikwchodzących w zakres neurochirurgiiomałej inwazyjności. Znajduje onazastosowanie do celów diagnostycznych i leczniczych w ob
rębieukładu komorowego oraz w procesach chorobowych przebiegającychw łączności z istniejącymi lub wytworzonymi wukładzie nerwowym patologicznymi jamami.
1.1. Koncepcja endoskopii
Koncepcjaendoskopii jako technikipozwalającej na wizualizację przeznaturalne ot
wory wnętrza ciała powstała na początku XIX wieku. W 1806 r. młody niemiecki lekarz Filip Bozzini skonstruował pierwszy prymitywny endoskop kierujący światło świecy
przezukładzwierciadełumieszczonych pod kątem 45°, co umożliwiło wglądpozanatu ralne krzywizny. Wtym samym czasie przedstawił również zamysł poszerzania jam cia
ław celu poprawyotrzymywanegoobrazu i pozyskania przestrzenido działalnościchi rurgicznej. Jegoideąbyło wykorzystanie światła słonecznego koncentrowanego przez zespółwklęsłych soczewek do oświetleniapola obserwacji.Doświadczenia Bozziniego nie spotkały sięzpowszechną akceptacją, gdyż proponowały coś nowego, próbując na ruszyć przyjętedogmaty. Bozzini zmarł, mając zaledwie 35 lat, zostawiając podwaliny podnową dziedzinę medycyny [39](Ryc. 1).
Ryc. 1. Pierwszy endoskop skonstruowany przez Bozziniego [39]
Znalezienie właściwego oświetlenia było głównym celem wpoczątkowym okresie rozwoju endoskopii. W 1853 r. Antoine Desormeaux sugerował stosowanieświatła pło nącego alkoholu, które ogniskowałaby soczewka [101]. Pod koniec XIX wieku jako źródła światła zaczęto używać podłączonegodo prądu żarzącego się platynowego dru tu. Niedogodnością metodybyło generowanie ciepła i możliwośćjatrogennychoparzeń [39]. Wynaleziona w 1879 r. przez Thomasa Edisona żarówka zdeterminowała rozwój endoskopii w dalszych latach.
Oprócz oświetlenia ewolucji podlegało pozostałe instrumentarium. W 1879 r. Ma- ximilian Nitze i Joseph Leiter z Niemiec opisali metodę usuwania kamieni z pęcherza moczowego za pomocą skonstruowanego przez siebie przyrządu, który Nitze nazwał cystoskopem [116]. Wkrótce cystoskop znalazł zastosowanie w innychdziedzinach me dycyny. Pojawiły się jegoodmiany umożliwiające penetrację jam ciała oraz przestrzeni płynowych. Na początku XX wieku endoskopia zaczęła zyskiwaćcoraz większe uznanie wśród chirurgów. Używana była głównie jako metodadiagnostyczna, a dopiero później z jej wykorzystaniem przeprowadzanodrobne zabiegichirurgiczne.
1.2. Początki neuroendoskopii
Rozwój neuroendoskopii był ściśle powiązany z leczeniem wodogłowia. Pierwszy zabieg neuroendoskopowy wykonał nie neurochirurg, alepochodzący z Chicago uro log Victor Lespinasse, bardziej znany zpracdotyczących transplantacji jąder (Ryc. 2).
W 1910 r. zastosował on mały pediatryczny cystoskop u dwojga dzieciz rozpoznanym wodogłowiemkomunikującymdo skoagulowaniasplotu naczyniówkowego. Cystoskop wprowadziłprzez otwór trepanacyjny śródczaszkowo do komory bocznej, anastępnie splot naczyniówkowy poddał działaniu ciepła wytwarzanego przezparową lampę.Jedno dziecko zmarłopodczas operacji,stan drugiego uległ poprawie i przeżyło5 lat po zabie
gu. Lespinasse oba przypadki przedstawił na zebraniu lokalnegotowarzystwanaukowe go, natomiast nigdzie ichnieopisał [38].
Ryc. 2. Victor Darwin Lespinasse (1878-1946)
Początek XX wieku to również czas formowania się neurochirurgiijako samodziel nej dziedziny medycyny, okres, w którym entuzjazm mieszał się z frustracją wynika jącąz niepowodzeń. Stworzone przez Victora Horsleya i Harveya Cushinga zasady neurochirurgii umiejętnie rozwijał reprezentujący trzecie pokolenie neurochirurgów Walter Dandy (Ryc. 3). Posiadającznakomite predyspozycje manualne, przeprowadzał wszystkieznane zabiegi operacyjne i sam zaproponował wiele nowatorskich. W 1918 r.
przedstawił technikę radiologicznego obrazowania układu komorowego wypełnianego powietrzem [34], Wentrykulografia zrewolucjonizowała dotychczasowe możliwości diagnostycznei przyniosła mu nominacjędo NagrodyNobla.U chorych z podejrzeniem wodogłowia uwidoczniała stopień poszerzenia układu komorowego, a w niektórych przypadkach pozwalała także pośrednio wykazaćprzyczynę wodogłowiaobturacyjne- go. W latach 1918-1922, posiłkując się wentrykulografią, Dandy przeprowadził serię
Ryc. 3. Walter Dandy (1886-1946)
zabiegówneuroendoskopowychu chorychz wodogłowiem. Do inspekcji układu komo- rowego używał wziernika nosowego, a później małego cystoskopu typu Kelly, okre
ślając go mianem „wentrykuloskop”, sam zabieg zaś „wentrykuloskopią”. Oświetlenie polaoperacyjnegozapewniałoświatłokierowane przez zwierciadłoi przenikające przez cienki, wodogłowiowy płaszcz korymózgowej (transiluminacja). Z pięciu chorychpod danych usunięciu splotu naczyniówkowego czterech nie przeżyło zabiegu operacyjne go, prawdopodobnie z powodu masywnego krwawienia (Ryc. 4). Dandy jest uważany powszechnie za ojca neuroendoskopii. Po doznanych niepowodzeniach operacyjnych z usuwaniem splotów naczyniówkowych rozpoczął prace nad leczeniem wodogłowia obturacyjnego przez perforację dna komory III do zbiornika międzykonarowego [35, 36, 57], 6 lutego 1923r. WilliamMixter z MassachusettsGenerał Hospital,zdobywszy wcześniej doświadczenie napreparatach anatomicznych, przeprowadził pierwsząuda
nąendoskopową wentrykulostomię komory III. Operowane byłodziewięciomiesięczne dzieckoz zaawansowanym obturacyjnymwodogłowiem potwierdzonymprzez wentry- kulografię i badaniem przepływu dokomorowo podanego indygokarminu. Mixterużył cienkiego uretroskopu, wprowadzając go przez ciemiączko śródczaszkowo do komo
ry bocznej,a następnie przez poszerzony otwór międzykomorowy do komory III. Dno komory III sperforował giętką sondą. W przebiegu pooperacyjnym ciemiączko dziecka stałosię miękkie, a obwód głowy się zmniejszył.Jednoczasowe pomiaryciśnieniapłynu mózgowo-rdzeniowegośródczaszkowoi w kanale kręgowym wykazały identyczne war
tości.Kontrolnie dokomorowo podanyindygokarmin wypływał z igły punkcyjnej wkłu
tej w okolicylędźwiowej, potwierdzającfunkcjonowanie przeprowadzonego udrożnie nia przestrzeni płynowych [57, 111], Również w 1923 r. Tempie Fay i Francis Grant z University of Pennsylvania donieśli o fotograficznej rejestracji wykonanej wentryku- loskopii. Uzyskane zdjęcia były wprawdzie czarno-białe, ale wyraźnie przedstawiały szczegóły anatomiczne: splot naczyniówkowy,przegrodę międzykomorową i kilka żył śródkomorowych[44], W ciągu następnychlat neuroendoskopia borykała sięzwieloma problemami, wśród których należy wymienić niedoskonałośćinstrumentariumi konku-
Ryc. 4. Metoda Dandy'ego usuwania splotów naczyniówkowych komór bocznych z wykorzystaniem wen- trykuloskopu [140]
rencyjność innych metod operacyjnych. Wentrykuloskopiabyławykonywana głównie zzamiarem koagulacji splotów naczyniówkowychu dzieci zwodogłowiem. W 1934 r.
Trący Putnam, profesor neurologii w Harvard Medical School, kontynuując praceswych poprzedników, przedstawił własnedoświadczenia z endoskopowym przyżeganiem splo tów naczyniówkowych. Początkowo przeprowadzał operacje, używając ureteroskopu stosowanego przez Mixtera. Wkrótce jednak wprowadził całkiem nowy wentrykuloskop, którego optykę stanowiłlity szklany pręt o średnicy 7mmz wypolerowanąkońcówką, posiadający podłużny rowek dla transmisji światła i dwa małe rowki zawierające dia- termiczne elektrody. Zpierwszych siedmiorga dzieci z wodogłowiem komunikującym stan trojga uległ wyraźnej poprawie po zabiegu operacyjnym, stan dwojga nie zmienił się, a dwojezmarło [130]. Pracujący w tym samym czasie co Putnam,ale niezależnie, JohnScarffz ColumbiaUniversity zaprojektował jeszcze doskonalszywentrykuloskop z czołowym ukośnymsystemem soczewek, co poszerzało kątwidzenia do 70°. Opty
kę modyfikował później kilkakrotnie. Z 39 chorych z wodogłowiem komunikującym poddanych koagulacji splotów naczyniówkowych u 26 (67%) udało musiępowstrzy
mać narastanieobjawów wodogłowia,z czego u 23 okres obserwacji przekraczał 10lat.
Scarff zanotowałczteryzgony,wtym tylko jeden chory zmarł spośródostatnich20 ope
rowanych [146, 147],
Nieco później, w latach trzydziestych XX wieku, zaczęła sięrozwijać endoskopia rdzeniowa. W 1931 r.Michael Burman zapomocą artroskopu przeprowadziłpośmiert ne badanie kanału kręgowego ijegozawartości [20]. Doświadczenia te w 1936 r. kon
tynuował Elias Stem, anatomz ColumbiaUniversity, który rozwinął instrumentarium i określając je„spinaskopem”, nazwłokach wykonywał badania lędźwiowego odcinka kanału kręgowego [169], W 1938 r. Lawrence Pool, także związany z Columbia Uni-
versity, pierwszy zaczął przeprowadzać zabiegi endoskopowe u chorych cierpiących z powodu różnych dolegliwości kręgosłupa. Jego endoskop początkowo składał się z pojedynczej kaniuli oświetlanej światłem otoskopu. Późniejszekonstrukcje zawierały staranniedopasowany system soczewek i nośnikświatła. Instrument ostatecznie nazwa
ny „mieloskopem” pozwolił nawizualizację stożka końcowego, ogonakońskiegoi roz
poznanie takich stanów,jak zapalenie pajęczynówki, przepuklina jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej, nowotwory rdzenia [128]. Endoskopia rdzeniowa nie skupiła nasobietakiegozainteresowania,jak zabiegi śródczaszkowe, ponieważ bezpieczniejsze i skuteczniejsze okazały się pośrednie metody obrazowania struktur śródkanałowych oraz tradycyjnie wykonywanezabiegi neurochirurgiczne.
Na początku lat pięćdziesiątychubiegłegowieku Frank Nulsen i EugeneSpitz wpro
wadzili do leczeniawodogłowia tzw. zabiegi zastawkowe, polegające na drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego do układużylnego lub do jamyotrzewnowej. Zaowocowało to dużymi zmianami wleczeniu tego schorzeniai opóźnieniem dalszego rozwojuneuroen doskopii. Niemały wpływna taki stan rzeczy miało również wprowadzenie przez Theo dora Kurzego do zabiegów neurochirurgicznychmikroskopu operacyjnego i techniki mikrochirurgicznej.
1.3. Rozwój współczesnej neuroendoskopii i jej możliwości
Chociaż śródczaszkowe zabiegi endoskopowe były wykonywane napoczątku ubie głego stulecia, to dopiero rozwój optyki i spokrewnionych z nią dziedzin fizyki nadał neuroendoskopii nowy bieg. Przyczyniłysiędo tego również powikłania towarzyszące zabiegom zastawkowym (dysfunkcje, infekcje, zespoły przedrenowania). W 1954 r. Max FourestieriJacques Volumiere, pracujący w InstytucieOptycznym w Paryżu,ukształto
walipodstawy rozwoju współczesnejendoskopii, udoskonalającstosowane dotychczas źródła światła i redukując rozmiary endoskopu. Wprowadzili oni do oświetlania pola operacyjnegobardzo intensywne światło umieszczone w zamkniętej zewnętrznej obu
dowie, z której było kierowane wąskim silikonowymprzewodem do endoskopu [41], Techniczne zdobycze pierwszyzaczął wykorzystywać Gerard Guiot. W 1963 r. opisał swoje doświadczenia w wykonywaniu wentrykulostomii, punktowaniu torbieli koloi dowych komory III i z zastosowaniem endoskopu do wizualizacji w trakcie usuwania gruczolaka przysadkimózgowej z dostępuwzdłuż przegrody nosowej. Jegostudia doty
czyły również wskazań do wykonania dwustronnegodostępu endoskopowego i wyni
kającychzniego korzyści [64],
Prawdziwy przełom w rozwojuneuroendoskopii,dzięki któremuuzyskała ona aktu alny standard, dokonałsię w 1966 r. za sprawąbrytyjskiego fizyka Harolda Hopkinsa, profesora optyki stosowanej na Uniwersytecie w Reading. Wprowadził on i rozwinął system litych prętowych soczewek.Pozwoliło to na wyeliminowanie wielu poważnych defektów optycznych występujących w dotychczas używanych endoskopach. Prętowe soczewki, zapewniające lepszą transmisję światła,szeroki kątwidzenia, znakomitą roz
dzielczość i kontrastowość obrazu, sądziśpodstawowymelementemwszystkichsztyw nych endoskopów.Hopkins opracowałrównieżpodstawykonstrukcyjne współczesnego
giętkiegoendoskopuoraz rozwiązał wiele zagadnień związanych z transmisją światła, wykorzystując możliwości, jakie daje wiązka światłowodowa [57]. Stworzony przez Hopkinsa model sztywnego endoskopu zostałwprowadzony z powodzeniemdoprakty ki neurochirurgicznej przezHuwaGriffitha z Bristolu,któryużywał godo wykonywania wentrykulostomiikomory IIIi koagulacji splotów naczyniówkowych. Jego zasługąjest uporządkowanie zasad neuroendoskopii i wprowadzenie określenia „neuroendochirur- gia” [59-61], W 1973 r. Takanori Fukushima opisał nowe możliwości wykorzystania techniki endoskopowej.Za pomocą cienkiego, o średnicy4 mm, giętkiego endoskopu (neurofiberoskopu) przeprowadzał biopsję guzów przedniej i tylnej części komory III oraz koagulację splotównaczyniówkowych. Nieco później przedstawił doświadczenia z endoskopowej eksploracji na zwłokachrejonów zbiornika wielkiego, kątamostowo- -móżdżkowego i jamy Meckela [48,49],
Endoskopiardzeniowa w drugiej połowie ubiegłego wiekunie zyskała szerszegoza interesowania. W 1974 r. Charles OlingeriRonald Ohlhaber, korzystającz właściwości, jakie daje światłowód, zmodyfikowali endoskop rdzeniowy i zminiaturyzowali go do rozmiarówpozwalającychna przeprowadzenie przez igłę rdzeniowąo rozmiarze 17. Ba dania prowadzone napsach oraz zwłokach utwierdziły ich w przekonaniu, że możebyć onstosowanydo takich zabiegów operacyjnych, jak chordotomia czyrhizotomia [123],
Obecnie neuroendoskopia wydaje się przeżywać ekscytujące odrodzenie. Jej rozwój jest podyktowanypojawiającymisiępotrzebamiiczęsto jest związany z inwencją same go neurochirurga, dążącego do wykorzystanianajnowszych osiągnięć techniki. Wśród możliwych zastosowań znalazła ugruntowanąpozycję w:
- leczeniu wodogłowia obturacyjnego;
- ewakuacjitorbieli wewnątrz-iprzykomorowych o różnym pochodzeniu oraztor bieli pajęczynówki;
- usuwaniu lubbiopsji guzów układu komorowego;
- usuwaniu przewlekłych krwiaków podtwardówkowych, krwiaków śródmózgo- wych i ropni mózgu;
- rewizji układów zastawkowych;
- leczeniu jamistości rdzeniakręgowego;
- chirurgii układu sympatycznego;
- chirurgiichoroby dyskowej;
- leczeniu cieśnikanału nadgarstka.
Jeszcze jednymzzastosowań neuroendoskopii jest wspomaganie wotwartej mikro- chirurgii mózgowia. W1975 r. Kenichiro Sugitaszczegółowo opisałprzydatność małego lusterka do inspekcji różnych, trudno dostępnych przestrzeni śródczaszkowych. Meto
data zdobyłataką popularność wśród neurochirurgów, że zainicjowane przez Michaela Apuzzo, Falka Oppla i Wernera Protta użycie w tym celu endoskopu długo nie mogło zyskać uznania [126], Jednakże - jak pokazała dalszapraktyka - obraz endoskopowy jest bez porównania bogatszy w szczegóły anatomiczne niż uzyskiwany w lusterku.
Neuroendoskopia towarzysząca znajduje dziśzastosowaniewchirurgii wad naczynio wych mózgu oraz w chirurgii podstawy czaszkii przysadki mózgowej.
1.4. Neuroendoskopia w Polsce
Zainteresowanie neuroendoskopią w Polsce pojawiło się stosunkowo późno. Być może uwarunkowane to było sytuacjąw kraju, ograniczeniem w dostępie do nowych technik czy też trudnościami w pozyskaniu środków na ich wprowadzenie. Zebranie szczegółowychdanych jesttrudne ze względu nabrakopracowań historycznychtego za gadnienia. Pierwsze zabiegi endoskopowe przeprowadzono w drugiej połowie latdzie
więćdziesiątych ubiegłego wieku. Często wykonywano je przy użyciukombinowanych zestawów, którym daleko było do doskonałości. Neuroendoskopia wykorzystywana była głównieu dzieciw leczeniuwodogłowia obturacyjnego. Pionierską rolę odegrała tu Klinika Neurochirurgii Instytutu Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.
W 1997 r. w periodyku „Neurologia i Neurochirurgia Polska” ukazała się pracapoglą
dowa o operacyjnej endoskopiimózgowej w leczeniuwodogłowia [138], Rok później przedstawionotamwstępne wyniki leczenia wodogłowia obturacyjnegou20dzieci przy zastosowaniutechniki endoskopowej [11].Wentrykulostomia komoryIIIzaczęła być wy konywana wwiększych ośrodkach neurochirurgicznych, nietylko u dzieci, lecz również u dorosłych, skutecznieeliminujączabiegi zastawkowe [94], Niecopóźniej pojawiła się pracaz Kliniki Neurochirurgii Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, potwierdzająca dużą skuteczność neuroendoskopii w leczeniu torbieli pajęczynówkiu dziecinatle in
nych metod operacyjnych[118]. Poszerzenie spektrumzabiegówneuroendoskopowych często napotykało oponentów, którzy podważali skuteczność tej metody, przytaczając dwupłaszczyznowe obrazowanie, ograniczone możliwości manipulacji w polu opera
cyjnymizabezpieczeniahemostazy. Niezależnie odtakiego stanowiska metoda skutecz
nie torowała sobie drogę szczególnie w neurochirurgii dziecięcej. W 2001 r. w Klinice Neurochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach rozpoczęto endoskopowe operacje gruczolakówprzysadki z dostępu przezklinowego,uzyskując wynikiporówny walne z innymi europejskimiośrodkami [143]. Natomiast całkiem niedawno wKlinice Neurochirurgii AkademiiMedycznej w Białymstoku wdrożono wykonywanie endosko powejdyscektomii lędźwiowej.
Na początku 2000r. do codziennej praktyki wprowadzononeuroendoskopię w Kli
nice Neurochirurgii InstytutuNeurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Me dium w Krakowie. Początkowo zabiegi neuroendoskopowe wykonywano w leczeniu samoistnych krwiakówśródmózgowych. Zupływemczasu i w miarę rozbudowy posia danego instrumentarium ich zakres poszerzonoo leczenie wodogłowia wewnętrznego, torbieli pajęczynówki, śród- i przykomorowych guzów mózgu, innych pomniejszych patologiiśródczaszkowych oraz zespołu cieśninadgarstka.
Doświadczenia kliniczne, zwłaszcza w neurochirurgii dziecięcej, dowodzą, że neuro- endoskopiaw wielu sytuacjach skutecznie konkuruje z tradycyjnymi sposobamileczenia chirurgicznego. Ze względu na swoją ograniczonąinwazyjność wydajesię również bar
dziej przyjaznadla chorego. Jednakżeodrębnośćneurochirurgii dorosłych stawiaprzed nią nieco inne problemy. Do chwili obecnej w Polsce pojawiły się jedynie nieliczne doniesienia opisujące możliwościzastosowanie neuroendoskopii w leczeniuniektórych patologii śródczaszkowychwiekudojrzałego,co skłoniło autora do podjęcia tematu.
Celem pracy jest retrospektywna ocena przydatności metody endoskopowej w le czeniu wodogłowia obturacyjnego, torbieli pąjęczynówki, guzów mózgu śród- i przy- komorowych oraz samoistnych krwiaków śródmózgowych u dorosłych na podstawie wczesnych iodległychwynikówleczenia.
W świetle uzyskanych wyników idanych z piśmiennictwa ustosunkowano siędona stępujących problemów:
1. Efektywnośćendoskopowej wentrykulostomii komory III u chorych z wodogło
wiem obturacyjnym o różnejetiologii.
2. Możliwości i skuteczność zabiegów endoskopowych w leczeniu torbieli paję- czynówki.
3. Możliwości i ograniczenia neuroendoskopii w leczeniu śród- iprzykomorowych guzówmózgu.
4. Wydolność metody endoskopowej wusuwaniusamoistnych krwiakówśródmóz
gowych.
3. 1. Problematyka kliniczna i charakterystyka badanych grup chorych
Zebrany w KliniceNeurochirurgii InstytutuNeurologii Uniwersytetu Jagiellońskie
go Collegium Mediumw Krakowie odpoczątku 2000 dokońca2007 r. materiał klinicz
ny obejmuje 162 chorych, u których wykonano zabiegi neuroendoskopowe (neuroen- doskopia pełna). Nie jest on jednorodny, niemniej jednakpozwolił na wyodrębnienie czterech grup obejmujących przypadki spójne pod względem klinicznym i podejścia diagnostyczno-terapeutycznego. Zgodnie z założeniem stanowią one przedmiot niniej
szej pracy. Wszyscy chorzywłączenidoopracowania mieli pełnądokumentację klinicz
ną, ambulatoryjną i radiologiczną. Część zabiegów operacyjnych posiada dokumentację fotograficzną lub filmową.
3. 1. 1. Grupa I - wodogłowie obturacyjne
Wodogłowie obturacyjne rozwija się w wynikuprzeszkodyna drodze krążenia pły
nu mózgowo-rdzeniowego. Zpunktu widzenia klinicznegojest ono następstwem pro cesówchorobowych wywołujących niedrożność układu komorowego i wterminologii jest określane również jako wodogłowie niekomunikujące [33], Zagadnienie leczenia wodogłowia obturacyjnego podlegało ewolucji przez wiele lat,począwszyodpierwszych doświadczeń Dandy’ego iMixtera z zabiegami endoskopowymi, poprzez wprowadzone przez Nulsena i Spitzazabiegi zastawkowe, aż do corazbardziej docenianej roliendosko powej wentrykulostomiikomory III [167], Znalazła onaugruntowaną pozycję wneuro
chirurgii dziecięcej,ograniczając liczbę implantowanych zastawek [11, 139]. Natomiast rzadsze są doniesieniao jej znaczeniu u dorosłych. Jak dotychczas, nie ma skutecznej metody diagnostycznej pozwalającej na właściwy dobór chorych do endoskopowejwen trykulostomii. Teoretycznie największą skuteczność powinnaprzynosić w przypadkach wodogłowia niekomunikującego z zachowaną drożnością przestrzeni podpajęczynów- kowej, aż do miejsca absorbowania się płynu mózgowo-rdzeniowego [139]. Jednakże w praktyce kwalifikacja częstoodbywa się na podstawieprzesłanek empirycznych.Bio
rąc to pod uwagę,podjęto ocenęefektywności endoskopowej wentrykulostomii komory III u chorychz trójkomorowymwodogłowiem o różnejetiologii.
Badaniem objęto 58 chorych, operowanych w okresie 7-letnim. W grupie tej było25 kobieti 33 mężczyzn w wieku od 18 do 82 lat(średnio 37 lat). U wszystkich przed przy jęciemdokliniki albobezpośrednio po, opierając sięnabadaniuTK bądź RMgłowylub obu, ustalono rozpoznanie wstępne. W badaniu neurologicznym chorzy prezentowali
różnorodnąsymptomatologięwynikającą z obecności wodogłowia, a po części z wywo
łującej go przyczyny (Tabela 1). W przypadkach budzących wątpliwości diagnostycz
ne szczególnąwartość miała ocena obrazu RM w czasie Tr U 27 chorych stwierdza
no objawy „czynnego” wodogłowia z przesiękaniem do istoty białej okołokomorowej i zaciśnięciem rowkówmózgowych. W trzech przypadkach wobecuzasadnionegopo
dejrzenia malformacji naczyniowej (tętniaka)podziałutętnicypodstawnej diagnostykę poszerzono: wdwóch o cyfrową angiografię subtrakcyjną(DSA), aw jednym o angio- tomografię komputerową(ATK). Przyczyny wodogłowia obturacyjnego w omawianej grupie przedstawia tabela 2. Wsześciuprzypadkachnie została ona jednoznacznie okre ślona, ale obraz radiologiczny upoważniałdoujęciaich w tej grupie. U jednegochorego z pierwotnym zwężeniem wodociągubadanie RM głowyuwidoczniło w otoczeniu wo dociąguniewielką hiperintensywną zmianęniejasnego pochodzenia, obserwowanąrów
nież w późniejszychbadaniach. Wguzach tylnej części komoryIII, wdziewięciuprzy
padkach guzów kątamostowo-móżdżkowego i w sześciu przypadkach guzów móżdżku wykonaniewentrykulostomii było przygotowaniem do planowanychdalszych etapów leczenia. U dwóch chorych z guzem kąta mostowo-móżdżkowego i jednego z guzem móżdżku (duży rozmiar guza, zły stan ogólny, zaawansowanywiek) oraz wprzypad
kach rozpoznanych mnogichognisk przerzutowychi guzów położonychw śródmózgo- wiu wentrykulostomiastanowiła zabieg paliatywny. Trzech chorych zniezdefiniowaną
Objawy kliniczne u 58 chorych z wodogłowiem obturacyjnym
Tabela 1
Rodzaj objawów Liczba chorych
Nadciśnienie śródczaszkowe 43
Zburzenia funkcji poznawczych 31
Zaburzenia lokomocyjne 27
Nietrzymanie moczu 20
Niezborność kończyn 15
Niedowład nerwów czaszkowych 11
Niedowład połowiczy 7
Objaw Parinauda 6
Tabela 2 Przyczyny wodogłowia obturacyjnego
Przyczyna Liczba chorych
Pierwotne zwężenie wodociągu 14
Guz tylnej części komory III 12
Guz kąta mostowo-móżdżkowego 11
Guz móżdżku 7
Mnogie ogniska przerzutowe 4
Guz śródmózgowia 3
Tętniak podziału tętnicy podstawnej 1
Jednoznacznie nieokreślona 6
Razem 58
przyczyną wodogłowia przebyło wcześniejzabiegi zastawkowei prezentowałoobjawy dysfunkcji zastawki. W okresie okołooperacyjnym chorzy nie otrzymywali żadnego specjalnego leczenia farmakologicznego. W przypadkach ze współistniejącym obrzę
kiem mózgu stosowano rutynowe postępowanie.
Omawiana grupa nie obejmuje chorych z guzem III komory, u których wykona no wentrykulostomię i endoskopowąbiopsję guza. Przypadki te zostały umieszczone w rozdziale dotyczącymguzów śród- i przykomorowych.
3.1.2. Grupa II - torbiele pajęczynówki
Torbiele pajęczynówki stanowią wewnątrzpajęczy nówko we nagromadzenie płynu o składziezbliżonym dopłynu mózgowo-rdzeniowego. Mają przeważnie charakter wro
dzonyalbopojawiająsiętużpo urodzeniu. U podłoża powstaniatorbielileżyrozszczepie nie lub zdwojenieopony pajęczej, aczkolwiek dopuszcza się również inne hipotetyczne mechanizmy ichrozwoju. Tworząsię w miejscach zbliżonych do naturalnych zbiorników pajęczynówki,w 50-60% przypadkóww sąsiedztwie szczeliny bocznej mózgu [58, 92,
103,144, 170], 5-50% torbieli jest bezobjawowai wykrywanaprzypadkowo [170].Popo czątkowym wzroście we wczesnych latach życia większość znich przyjmuje stałą, utrzy mującą sięprzez lata, objętość [37]. Część torbieli może powodować objawy wynikające z ucisku mózgowia, które pojawiają się po zakończeniu wzrostu kości czaszki, lub wy woływać hipoplazję sąsiednich strukturnerwowych [65]. Wielkość torbieli może powięk szać się wskutek: obecności gradientu osmotycznego między wypełniającym ją płynem a otoczeniem, produkcji płynu przez ścianę, wciągnięciasplotu naczyniówkowego lub wy- ściółki komór do wnętrza, obecności jednokierunkowej zastawki pomiędzy przestrzenią podpajęczynówkowąi torbieląoraz udziałumechanizmu naczyniowejpulsacji [4, 89,104, 151], Opisywane sąprzypadki krwotoków do światła torbieli, jak również spontaniczne samowyleczenie [14,32], Torbiele pajęczynówkistanowią około 1% wszystkich nieura- zowych zmian prowadzących donadciśnienia śródczaszkowego [65]. U dorosłych wydają sięproblememmarginalnym, ale wywołującym wiele kontrowersji, przede wszystkimpo jawiają się pytania, czyi kiedywkraczać operacyjnie oraz jaką wybrać metodę postępowa
nia. Wśródrekomendowanych procedur najczęściej wymienia się fenestrację lub wycię cie torbieli, cystocystemostomię, cystowentrykulostomię, aspirację stereotaktyczną oraz implantację zastawki [3, 12, 65, 93, 120, 125, 127], Ta ostatniajednak zracji powikłań mechanicznych iinfekcyjnych coraz częściej bywa zarzucana [142], Jak wynika z różnych doniesień,obiecującąmetodą postępowania wleczeniu torbieli pajęczynówki jest zastoso wanie mało inwazyjnejneuroendoskopii [7,87, 118, 124, 127, 131, 140, 150],
Opracowaniem objęto 35 chorych ztorbielą pajęczynówki poddanych zabiegowi en doskopowemu w okresie 6-letnim. Wśródnich było 14 kobiet i 21 mężczyznw wieku od 19do65 lat (średnio 41,6 roku). U wszystkichrozpoznanie postawiono napodstawiewy konanegoprzedhospitalizacjąbadania TK głowy. Charakterstwierdzanych przyprzyjęciu objawów klinicznychprzedstawia tabela 3. Czas ichtrwania zamykał sięwokresieod pół roku do 10lat,przy czym 11 chorychniepotrafiłookreślić początkudolegliwości. Loka
lizację torbielipajęczynówki przedstawia tabela 4. Większość torbieli szczelinybocznej mózgu mieściła się w II i III grupiepodziałuwedług Galassiego [53]. W okresie przed- operacyjnym chorzy nie otrzymywali żadnego przygotowania farmakologicznego, poza przypadkami z rozpoznaną padaczką, w których utrzymano wcześniej podawane leki.
Objawy kliniczne u 35 chorych z torbielą pajęczynówki
Tabela 3
Rodzaj objawów Liczba chorych
Nadciśnienie śródczaszkowe 19
Zburzenia procesów poznawczych 14
Objawy piramidowe 9
Padaczka 6
Zaburzenia widzenia 5
Zaburzenia równowagi 3
Parestezje 2
Tabela 4 Lokalizacja torbieli pajęczynówki
Położenie Liczba chorych
Szczelina boczna mózgu 19
Sklepistość mózgu 7
Śródkomorowa w komorze bocznej 5
Tylny dół czaszkowy (kąt mostowo-móżdżkowy) 4
Razem 35
Kwalifikacja do leczenia operacyjnego była oparta na wnikliwej analizie objawów klinicznych i obrazu radiologicznego. Chorzy poddani zabiegowi operacyjnemu mieli objawy nadciśnienia śródczaszkowego lubpadaczkę oporną na leczeniefarmakologicz
ne, prowadzone zgodnie ze współcześnieprzyjętymi standardami. W przypadkach po zostałych objawów, na drodze wcześniejszej obserwacjiambulatoryjnej, staranosięwy kluczyć prawdopodobieństwo innego ichpochodzenia, niżmogłoby to wynikać zobec ności torbieli. U trzech chorych zaobserwowano niewielkie powiększenie się wielkości torbieli.
3.1.3. Grupa III - guzy mózgu śród- i przykomorowe
Głęboko położone guzy mózgu, zwłaszczazlokalizowane śródkomorowo bądźprzy- komorowo, wciąż stanowią poważnyproblemneurochirurgiczny. Klasyczne dotarciedo nich wymaga pokonania znacznego dystansu, przejścia przez leżącą bardziej powierz chownie zdrową tkankę mózgową, częstorównież refrakcjimózgu. Zmienione przezguz warunki anatomiczne pociągają za sobą ryzyko uszkodzenia ważnych z punktu widzenia czynnościowegostruktur nerwowych, naczyń i splotu naczyniówkowego. Wprowadze nie minimalnie inwazyjnych technik doneurochirurgii, opracowanie nowychdostępów przyczyniło się do znacznego obniżenia liczby niepowodzeń wtychprzypadkach [31, 48, 52, 70, 100, 133], Spośród powszechnie uznanych technika endoskopowa wydaje sięnajbardziej oszczędzająca w leczeniu guzów śród- i przykomorowych. Okolicznoś
cią sprzyjającą jesttowarzyszące im często wodogłowie obturacyjne, które gwarantuje przestrzeń do podejmowania czynności manualnych z użyciem narzędzi endoskopo
wych. Neuroendoskopia oferujekilka rozwiązań, począwszy od eksploracji przedope- racyjnej, biopsji, usuwaniaguza,do zabiegówprzywracających krążeniepłynu mózgo wo-rdzeniowego. Jednakżedecyzja o wyborze sposobu leczenia nie zawszejest prosta, zważywszy na różne uwarunkowania i dotychczasowe doświadczenia [7, 30, 50, 54, 90, 98, 129], Mająctonauwadze, oceniono możliwości iograniczenia neuroendoskopii w leczeniu śród- i przykomorowych guzów mózgu.
Badaniem objęto 29 chorych, operowanych w okresie 7-letnim. W grupie tej było 17 kobiet i 12 mężczyzn w wieku od 19 do 62 lat (średnio 44 lata). Wszyscy przed hospitalizacjąmieli wykonane badanie TK bądź RM głowy lub oba, przeważnie ze wzmocnieniemkontrastowym. Stwierdzaną u chorych przyprzyjęciu symptomatologię przedstawia tabela 5. W trzech przypadkach guz niepowodował żadnych objawów neu
rologicznych i był znaleziskiem przypadkowym w badaniuTK głowy, wykonywanym po doznanymurazie głowy. Czas trwania objawówzamykał się w okresie od 24 godzin do9 miesięcy. W czterech przypadkachbył on trudny doustalenia. Lokalizację guzów przedstawia tabela 6.W opracowaniu za guz przykomorowy przyjęto nowotwórwycho
dzący ze struktur otaczających układkomorowy, którego ponad!6objętości znajdowała się w świetle komór. Wobec wątpliwości diagnostycznych u czterech chorych w celu wykluczenia malformacji naczyniowej wykonano badanie DSA. Wielkość guzów za kwalifikowanych do leczenia operacyjnego nie przekraczała 2-3 cm w największym wymiarze. W badaniach neuroobrazujących nie zdradzały one bogatego unaczynienia iwzmożonej spoistości. W guzach przedniej części komory IIIcelem przedoperacyjnym było ichusunięcie lub pomniejszenie. W guzach położonych w tylnej części komory III przy współistniejącym wodogłowiu obturacyjnym planowano wykonanie wentrykulo-
Objawy kliniczne u 29 chorych z guzem śród- i przykomorowym
Tabela 5
Rodzaj objawów Liczba chorych
Nadciśnienie śródczaszkowe 19
Krótkotrwałe zaburzenia świadomości i przytomności 7
Zaburzenia lokomocyjne 6
Padaczka 4
Zaburzenia widzenia 3
Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa 1
Objaw Parinauda 1
Tabela 6 Lokalizacja guzów śród- i przykomorowych
Położenie Liczba chorych
Przednia część komory III 18
Tylna część komory III 6
Komory boczne 5
Razem 29
stomii komory III i biopsję endoskopową zmiany. W guzach komór bocznych założono ichpomniejszenielub weryfikację histopatologiczną. Pięciuchorychprzed planowanym zabiegiem endoskopowym miało założony drenaż zewnętrzny, a w jednym przypadku implantowano zastawkę komorowo-otrzewnową. Postępowanie takie było konieczne w związkuz narastającymi objawami nadciśnieniaśródczaszkowego i czasem potrzeb
nym nauzupełnienie diagnostyki. Pozostali chorzy wprzygotowaniuprzedoperacyjnym nie otrzymywali żadnych leków poza kilkomasytuacjami, wktórychdoraźnie podawa
no Mannitol 20%.
3.1.4. Grupa IV-samoistne krwiaki śródmózgowe
Samoistny krwotok śródmózgowiowy dotyka co roku około 20 na 100 000 osób i u ponad 40% chorych prowadzi do zgonu, a wpozostałychprzypadkach często przy czynia się do trwałego kalectwa [42], Niezależnie od przyjętego zachowawczego czy chirurgicznegosposobupostępowania wyniki leczenia samoistnych krwiaków śródmó
zgowych wciąż są niezadowalające [83, 107, 109, 160, 171]. Usunięciekrwiaka prze
prowadzonew tradycyjny sposób(zabieg operacyjny na drodze kraniotomii płatowej) zazwyczaj poszerza pierwotne uszkodzenie mózgudokonaneprzezkrwotok.Podstawą do jego podjęcia sąpowodowane przez krwiak objawynadciśnienia śródczaszkowego i wtórne uszkodzenie tkanki mózgowej wnajbliższym otoczeniu krwiaka [97, 182, 183], Pewne nadzieje na rozwiązanie tego problemu wiązano z wprowadzeniem do neuro
chirurgii technik o małej inwazyjności [5, 7, 69, 81, 91, 102, 114, 148, 159], Dążąc do ograniczenia urazu operacyjnego, podjęto próby zastosowania metody endoskopowej w leczeniu samoistnych krwiaków śródmózgowych. Ideązabiegu operacyjnego miało byćusunięcie płynnej frakcji krwiaka i kontynuowanie zabiegu w wytworzonejwobrę
bie tkanki mózgowej jamie [6, 8, 179], Tak sformułowanakoncepcjawzbudzała liczne dyskusje podważające skuteczność leczenia.
W Klinice Neurochirurgii w Krakowie rozpoczęto endoskopowe usuwanie krwia
kówśródmózgowych z założeniem oceny przydatności i wydolności metody. Wobec braku jasno brzmiącej definicji samoistnego krwiaka śródmózgowego z opracowania wykluczono krwiaki pourazowe i będące następstwem krwotoku z tętniaka lub in
nych malformacji naczyniowych mózgu. Poniższy materiał obejmuje zatem krwiaki powstałe bez uchwytnej przyczyny oraz te, których przyczyna powstania jest tylko hipotetyczna.
Opracowaniem objęto 32 chorych operowanych metodą endoskopową w okresie 7-letnim,u których rozpoznanie wstępne postawiono na podstawie badaniaTKgłowy.
Wśród nich było dziewięć kobiet i 23 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 43 do 78 lat, przy czym większość była w szóstej i siódmej dekadzie życia. Ich stan kli
niczny w dniu przyjęcia oceniony w skali GCS {Glasgow Coma Scalę) przedstawia tabela7. Wszyscy chorzy obciążenibyli różnymi schorzeniami systemowymi: w 24 przypadkach stwierdzono niewyrównane wieloletnie nadciśnienie tętnicze,w 12 róż
ne schorzeniaserca, w 11 przewlekły nikotynizm i w9 cukrzycę. Ponieważ podłoże zachorowania nie zawsze było jednoznaczne,u pięciu chorychwykonanobadanieRM głowy, podejrzewając krwotokdo guza mózgu, a u 14 badaniaATK lub DSAwcelu wykluczenia krwotoku z malformacji naczyniowej. Lokalizację samoistnych krwia
kówśródmózgowychprzedstawia tabela 8. Utrzech chorych krwiak nie powodował
Stan kliniczny chorych z samoistnym krwiakiem śródmózgowym
Tabela 7
Stan kliniczny (GCS) Liczba chorych
< 7 pkt 3
7-12 pkt 20
> 12 pkt 9
Razem 32
Tabela 8 Lokalizacja operowanych samoistnych krwiaków śródmózgowych
Lokalizacja krwiaka Liczba chorych
Płatowa 21
Płatowa i jądra pod korowe 8
Jądra podkorowe i układ komorowy 3
Razem 32
przemieszczeniastruktur liniiśrodkowej i układukomorowego, u sześciu przemiesz
czenie było mniejsze niż 5 mm i w 23 przypadkach przekraczało5 mm. Wszyscy cho rzy wokresie okołooperacyjnym otrzymywali leki przeciwobrzękowe (Furosemidum, Mannitol 20%) i obniżające podwyższone ciśnienie tętniczekrwi zgodnie z ogólnie przyjętymizasadamileczenia. Natomiastodstąpionood kontrowersyjnego w tych przy
padkachstosowania lekówsteroidowych.
U wszystkichchorych decyzja o wkroczeniu operacyjnymwynikała z narastających objawów ciasnoty śródczaszkowej lub powolnej resorpcji krwiakaoraz utrzymującego się obrzęku mózgu w jego otoczeniu. Czas od zachorowaniado zabieguoperacyjnego zamykał się w okresieodkilku godzindo 2 tygodni (Tabela9).
Czas od zachorowania do zabiegu operacyjnego
Tabela 9
Przedział czasowy Liczba chorych
Do 24 godzin 4
24-48 godzin 7
48-72 godziny 3
3-7 dni 9
7-14 dni 10
Razem 32
3.2. Planowanie przedoperacyjne i wykorzystywane dostępy operacyjne
Właściwie przeprowadzone planowanie przedoperacyjne jest niezmiernie ważną czynnością poprzedzającą zabieg endoskopowy. Jegocelem jesttakieprzygotowanie całej procedury, aby była ona bezpieczna i przyniosła wymierne korzyści choremu.
Precyzyjne planowaniemożna przeprowadzić, posiadając pełny zestaw informacjina temat chorego: przebiegu choroby, stanu przedmiotowego, wykonanych badań dia gnostycznych. Należytakże uwzględnić możliwości i ograniczenia metodyendosko
powej (w przypadku użycia sztywnego endoskopu ograniczone pole obserwacji oraz zakresmanipulacji w poluoperacyjnym). Biorącto poduwagę,jak równieższczegóły budowy anatomicznej i czynnościowej mózgu, planowana jestdroga dostępu do celu operacyjnego. Właściwie przeprowadzone planowanie powinno uwzględnićwszystkie elementy zabiegu operacyjnego, a w szczególności położenie otworu trepanacyjnego oraz śródczaszkowy tor endoskopu. Należy pamiętać, żeraz zdefiniowane położenie punktu wprowadzenia sztywnego endoskopu śródczaszkowo nie może być później zmienione. Niemożliwa lub ograniczona jest też zmianatoruendoskopudo celu ope
racyjnego.
Celem endoskopowej wentrykulostomii komory III w wodogłowiu obturacyjnym jest połączenie jej światła ze zbiornikiem międzykonarowym iwytworzenie drogi omi jającej przeszkodę w krążeniu płynumózgowo-rdzeniowego. Dlatego istotnączynnoś cią wplanowaniu przedoperacyjnymjest ocenawarunkówdo wykonania otworu w dnie komory III. Ukażdego chorego ostateczną kwalifikację do zabiegu opierano naanalizie badań neuroobrazujących (TK, RM głowy), wykonanych w co najmniej dwóch płasz czyznach: osiowej i strzałkowej. W kilku przypadkach wstępnie podjęta diagnostyka musiała zostać uzupełniona, by spełnić te wymagania. Ocenie poddawano szerokość komór bocznych, komory III i przestrzeni pomiędzy stokiem a tętnicąpodstawną. Od powiednia ich wielkość gwarantowała możliwość bezpiecznego, eliminującego urazy otoczenia, poruszania się wukładzie komorowym i bezpieczne wykonanie samej wen trykulostomii. Optymalnątrajektorię dostępu endoskopowego do dna komory III uzy skiwano przez otwór trepanacyjnypołożony w okolicy czołowej prawej, 1 cmdoprzodu od szwu wieńcowego i 2-3 cm w bok od linii środkowej - punkt Kochera (Ryc. 5).
U niektórych chorych jego usytuowaniebyło nieznaczniemodyfikowane na podstawie pomiarówplanimetrycznych dokonywanychnazdjęciach w płaszczyźniestrzałkowej.
Idea endoskopowego leczenia torbieli pajęczynówki sprowadza się do wykonania połączeniaichświatłaz naturalnymi zbiornikamipłynu mózgowo-rdzeniowego najkrót sządrogą. Z tego względu w planowaniuzabiegunależyocenićmożliwość wytworzenia takiego połączenia z punktu widzenia warunków anatomicznych i technicznej możliwo
ści. Należyprzy tym mieć na uwadze zmienione przeztorbiel, w mniejszy lub większy sposób, śródczaszkowe stosunki anatomiczne. Ponieważuwiększościchorychobecność torbieli zostałarozpoznanana podstawie przeglądowegobadania TKgłowy, a tylkoparu dysponowało pełnym badaniem RM głowy, za konieczne uznano uzupełnienie diagno
styki wkażdym przypadku badaniem RM głowy w trzech głównych projekcjach. Po zwalało ono na ocenę przestrzenną torbieli, grubości jej ścian,jednorodności wnętrza (uwidocznienie ewentualnychprzegród)i relacjidozbiorników podpajęczynówkowych podstawy mózgu orazukładu komorowego. Zamieszczona na zdjęciach podziałka umoż liwiaławykonaniepomiarów planimetrycznych. Szczególną wartość miała ocena obra-
Ryc. 5. Schemat przedstawiający trajektorię dostępu endoskopowego do dna komory III. E - endoskop, Kb - komora boczna, K III - komora III, W - wodociąg, K IV - komora IV, Op - otwór pośrodkowy komory IV, Zm - zbiornik międzykonarowy, Om - otwór międzykomorowy
zu w czasie Tr Ogólną zasadą planowania dostępu operacyjnego było zlokalizowanie otworutrepanacyjnego i celuoperacyjnego w jednej linii prostopadłej do niego, wyzna czającej trajektorię endoskopu. Pozostałymi kryteriami, które starano się spełnić, były dostępzewnątrzmózgowy i minimalizacja uszkodzeństrukturnerwowych.Podstawowe dostępy operacyjnewykorzystywane w operacjach torbieli pajęczynówki przedstawiają ryciny 6-9.
W trzech przypadkach torbieli śródkomorowej komory bocznej i w dwóch torbieli sklepistości mózgu do precyzyjnego wyznaczenia celu operacyjnego posłużono sięramą
Ryc. 6. Dostęp endoskopowy i plan operacji torbieli pajęczynówki szczeliny bocznej móz
gu. Otwór trepanacyjny umiejscowiony jest w okolicy pterionalnej tuż nad tukiem jarzmo
wym. E - endoskop, T - torbiel
Ryc. 7. Schemat operacji torbieli paję
czynówki położonej w kącie mostowo- -móżdżkowym. Otwór trepanacyjny zloka
lizowany jest podpotylicznie zasutkowo.
E - endoskop, T - torbiel
Ryc. 8. Schemat ideowy operacji torbieli pa- jęczynówki sklepistości mózgu przez otwór trepanacyjny usytuowany nad torbielą. Droż
ność połączenia obu przestrzeni płynowych zabezpiecza implantowany dren. T-torbiel
Ryc. 9. Dostęp do torbieli śródkomorowej w komo
rze bocznej przez otwór trepanacyjny w miejscu pozwalającym na ograniczenie przezkorowej tra
jektorii endoskopu i jednocześnie z dala od obsza
rów elokwentnych. E - endoskop, T - torbiel
stereotaktyczną firmy TatraMed. Wyznaczonena podstawie badania TK głowy trzy ko
ordynaty (X, Y, Z) położeniacelu operacyjnego zostały przeniesionew poleoperacyjne za pomocą specjalnego fantomu z umocowanym endoskopem i wykorzystane do wy znaczenia miejsca otworu trepanacyjnego orazdalszej trajektorii endoskopu (Ryc. 10 i rozdział 3.3 ryc. 20).
Zabiegi endoskopowe w guzach śród- i przykomorowych stanowią złożone pro cedury ze względu na konieczność działania na pograniczu środowiska płynu móz gowo-rdzeniowego i często litej tkanki. Dlatego różne uwarunkowania musiały być uwzględnionew planowaniu zabiegu. Wstępniewykonane badania diagnostyczne były uzupełnianew przypadkach, w których obrazowanie nie pozwalało nadokładnąocenę położenia guza w stosunkudostruktur otaczających iorientacyjną ocenęjego charakte
A B
Ryc. 10. Badanie TK głowy z planowaniem stereotaktycznym dostępu endoskopowego: A - głowa chore
go w ramie stereotaktycznej, B — wyznaczanie koordynatów położenia celu operacyjnego
ru. Poszerzony układ komorowy sprzyjał dotarciu do celu operacyjnego. Drogę dostę
pu endoskopowego do guzówotoczenia otworu międzykomorowego i przedniej części komory III planowano w sposób podobny,jak opisano w części dotyczącej wentryku- lostomiikomoryIII, przy czym prowadziła onaod strony szerszej komorybocznej. Ot
wór trepanacyjny wpunkcie Kochera pozwalałtakże na penetrację % przednichkomór bocznych. Z tego dostępunieco przesuniętego do przodu, kierującsię obrazem RM gło
wy w płaszczyźnie strzałkowej, przy poszerzonym otworze międzykomorowym, przez niewielką zmianę kąta wprowadzenia neuroendoskopuuzyskiwano wgląd w tylną część komory 111 (Ryc. 11, 12).
W dwóch przypadkach guzów komory bocznej przebiegających bez poszerzenia układu komorowego trajektorię dostępu endoskopowego wyznaczono, posługując się ramą stereotaktyczną.
Ryc. 11. Dostęp endoskopowy do guzów położonych w otoczeniu otworu międzykomorowego i w przed
nich częściach komór bocznych. E - endoskop, G - guz
Ryc. 12. Schemat dostępu endoskopowego do guzów tylnej części komory III, pozwalającego jednocze
śnie na wykonanie wentrykulostomii komory III. E - endoskop, G - guz
Podejmując endoskopowe usunięcie samoistnego krwiaka śródmózgowego, naj istotniejszym elementem, który należy brać pod uwagę,jest jego przestrzennaforma.
Chorzy, którychzakwalifikowano do zabiegu, zazwyczaj posiadali wykonane w rejo
nie przeglądowe badanie TK głowy w płaszczyźnie osiowej. Dlatego w celu dokład nej oceny lokalizacji, rozległościi stopnia ewolucji zmiankrwotocznychu większości z nich koniecznebyło wykonanie badania uzupełniającego (kontrolnego) z uwzględnie
niem trójpłaszczyznowego obrazowaniaosiąganegoprzez rekonstrukcję obrazu. Wyko rzystując oprogramowanie zainstalowane w aparaciedo badań TK,obliczono wielkość krwiaków, którawynosiła w jednym przypadku około 20 ml, w 24mieściła się w prze dziale od 20do40ml, a w siedmiuprzekraczała 40 ml. Położenie otworutrepanacyjnego w każdym przypadku planowano indywidualnie w zależności od lokalizacji krwiaka.
Główną zasadą było takie zaplanowanie umiejscowienia otworu trepanacyjnego i śród- czaszkowego toru endoskopu, żeby korytarz dostępu do krwiaka przez niezmienioną tkankę mózgową był możliwie krótki,a zarazem omijał obszary istotne z punktu widze
nia czynnościowego(tzw. elokwentne). Założeniem, które nie zawsze udawałosię zre alizować, byłowyznaczenietrajektorii endoskopu przez krwiak pokrywającej się z jego długą osią, co miało gwarantowaćlepszą jego penetrację.
3.3. Endoskopowa wizualizacja oraz instrumentarium
Endoskopowa wizualizacja zdeterminowanajest środowiskiem pracy ijakościąopty ki systemu endoskopowego.
Naturalne środowisko pracy w neurochirurgii stanowi płyn mózgowo-rdzeniowy lub płyn o zbliżonych do niego parametrach, rzadziej wytworzona w obrębie tkan ki mózgowejjama, np. przestrzeń krwiaka. Ostrość obrazu w tych warunkach zależy bezpośrednio od klarowności środowiska, obecności i rozmiarów wolnej przestrzeni wokół końca neuroendoskopu oraz oświetlenia otaczającychstruktur anatomicznych.
Przejrzystośćśrodowiska gwarantowana jest ciągłym lub przerywanym jegoprzepłu kiwaniempłynem Ringera,pod kontroląobjętości płynu podanego i wypływającego na zewnątrz.
Na co dzień zastosowanie znajdują dwa rodzaje endoskopów: sztywny i giętki, określany też fiberoskopem. Ze względu na właściwości optyczne, bogatsze instru
mentarium i spektrumzastosowań w neurochirurgii większą popularność zdobyły róż
ne modele neuroendoskopówsztywnych. Najważniejszym elementem każdego z nich jestoptyka. Obecniestandardowo stosuje się system prętowychsoczewek Hopkinsa, o zaletachopisanychwe Wstępie (Ryc. 13). Kąt spojrzeniawbudowanej optyki wy nosi zależnie od modelu 0° bądź 6°. W trakcie zabiegu operacyjnego istnieje możli
wość posiłkowaniasię wymiennymi optykami kątowymi30° lub 70°, co poszerza pole widzenia, ale uzyskiwany obrazczasami możebyć trudny dointerpretacji(Ryc. 14).
W neurofiberoskopie rozdzielczość obrazu wyrażanajest w pikselach. Liczbę pikse li określa liczba włókien światłowodowych tworzących obraz. Współczesne neuro- fiberoskopy dają obraz o rozdzielczości powyżej 10 000 pikseli, porównywalny do otrzymywanegoprzez sztywnyneuroendoskop (Ryc. 15). Oświetlenie pola operacyj-
Ryc. 13. Schemat budowy optyki neuroendoskopu z systemem soczewek Hopkinsa
Ryc. 14. Zakres pola widzenia naj
częściej używanych optyk kątowych
nego gwarantuje połączone z endoskopem przez światłowód zewnętrzneźródło świat ła zimnego. Stosowane żarówki ksenonowe dostarczają wyjątkowo jasnego światła, o temperaturze barwświatłasłonecznego. W Klinice NeurochirurgiiwKrakowie uży wano w tym celu urządzenia XENON NOVA firmy Karl Storz- Endoscope. Obser wacjapolaoperacyjnegojest możliwa dzięki połączonemu z endoskopemtorowi wi
zyjnemu, wskład którego wchodzi kameraimonitor o wysokiej rozdzielczości obrazu.
W przeprowadzonych zabiegach neuroendoskopowych wykorzystywano kamerę głowi cowąParfocal Zoom zmodułem cyfrowej obróbki obrazu, współpracującą zurządze
niemEndovisionTELECAM SL firmy Karl Storz- Endoscope oraz100Hz monitorem firmy Grundig(Ryc. 16).
Oprócz optyki każdy endoskopoperacyjnyma kanał narzędziowy,którego rozwią
zanie konstrukcyjne może sięróżnić w poszczególnych modelach. Niektóre neuroen- doskopy posiadają dodatkowe kanały służące do przepłukiwania pola operacyjnego lub spełniające funkcję dodatkowych kanałów roboczych(Ryc. 17). Neuroendoskop jestwprowadzany śródczaszkowo w kierunku celu operacyjnego przez płaszcz ope racyjny po wcześniejszym usunięciu tępego obturatora. Średnica zewnętrzna płasz cza wyraża średnicę zestawu neuroendoskopowego (Ryc. 18). Płaszcz operacyjny może byćmocowanyw uchwycie do stołu operacyjnego lub do ramy stereotaktycznej (Ryc. 19, 20).
Ryc. 16. Tor wizyjny z elementami składowymi, zewnętrzne źródło światła i rejestratory obrazu
Ryc. 17. Głowica neuroendoskopu operacyjnego. M - manometr, O - okular optyki, Kp - kanał płukania, Kr - kanał roboczy, Ks - kanał ssania, Gs - gniazdo światłowodu
Ryc. 18. Płaszcz endoskopu z obturatorem
Ryc. 19. Zestaw neuroendoskopowy w trakcie operacji
Ryc. 20. Zabieg endoskopowy z wykorzystaniem planowania stereotaktycznego: A - płaszcz endoskopu z obturatorem w uchwycie mocującym systemu stereotaktycznego na fantomie, B - chory na stole ope
racyjnym z głową w ramie stereotaktycznej, C - zestaw neuroendoskopowy w uchwycie mocującym do ramy stereotaktycznej
Przeprowadzanie zabiegów endoskopowych umożliwiaspecjalne instrumentarium.
Wskład podstawowego zestawu narzędzi neuroendoskopowychwchodzą:
• Elektrody koagulujące-mono- i bipolarne, działające w oparciu o podobne czę
stotliwości jakstosowane w otwartej neurochirurgii oraz mające te samezastoso
waniai wady.
• Kleszczyki biopsyjne - pozapobieraniem materiału do badania histopatologicz
nego mogą służyć do pomniejszania lub usuwania guzów i fragmentacji skrzepów krwi. Podczasposługiwania się nimi należy mieć na uwadze niebezpieczeństwo sprowokowania krwawienia przy pobieraniu większych fragmentówtkanki.
• Kleszczyki chwytne - w zasadzie spełniają dwie funkcje, chwytnej pęsety i są pomocne przy preparowaniu tkanek. W opcji giętkiej mogą być stosowane jako drugiepomocnicze narzędzie wprowadzone dododatkowegokanału roboczego.
• Mikronożyczki - są używane doprzecinaniapajęczynówki,otorebkowanychtwo rów, uprzednioskoagulowanychnaczyń.
• Igła- znajduje zastosowanie do nakłuwania cysti odsysania ich zawartości oraz do miejscowego podawani specyfików (Ryc.21).
Wskład nowszych zestawów narzędziowych wchodzą narzędzia z portem irygacyjnym, mającefunkcjemonopolamej koagulacji oraz większemożliwościmanipulacyjnezwią zane z opcją rotacji.
Ryc. 21. Zestaw narzędzi neuroendoskopowych. Ekm - elektroda koagulująca monopolarna, Ekb - elek
troda koagulująca bipolarna, Kb - kleszczyki biopsyjne, Kch - kleszczyki chwytne, M - mikronożyczki, I - igła
3.4. Technika przeprowadzanych zabiegów operacyjnych
Wybór technikiprzeprowadzanych zabiegów endoskopowych zależał odrodzaju pa
tologii śródczaszkowej, dotychczasowo zdobytych doświadczeńw tej dziedzinie i oso bistychpreferencji operatora. Założono, że ogólniepojęte korzyści z przyjętego sposobu postępowania powinny przewyższać ryzyko związane z leczeniem konwencjonalnym -otwartąneurochirurgiączy stosowanieminnych technikwchodzących wzakres neu rochirurgii o małej inwazyjności.
Wszystkie zabiegi operacyjne były wykonywane przez tego samego operatora w znie czuleniu ogólnym złożonym dożylno-wziewnym. Wprzypadkach torbieli pajęczynów
ki,guzówmózgu śród- i przykomorowych oraz samoistnych krwiaków śródmózgowych poleoperacyjne przygotowywanowsposób umożliwiający ewentualne podjęcieotwar tego zabiegu neurochirurgicznego.
Wentrykulostomię komory III przeprowadzano w ułożeniu chorego na wznak z głową przygiętą do klatki piersiowej i ustabilizowanądo podpórkistołu operacyjnego.
Najczęściej stosowano sztywny neuroendoskop firmy Karl Storz - Endoscope model GAAB z optyką Hopkinsa 0°, o średnicy zewnętrznej 6,5 mm i średnicy kanału robo czego 3 mm.
Dostęp śródczaszkowyprowadziłprzez otwór trepanacyjny o średnicy 10-15 mm.Po nacięciu opony twardej i skoagulowaniu pajęczynówki nakłuwanopowierzchnię mózgu igłą Cushinga, którą kierując na nasadę nosa oraz otwór słuchowy zewnętrzny, docierano do komory bocznej. Dokonywano manometrycznego pomiaru ciśnienia płynumózgowo- -rdzeniowego w komorze i odległości międzypowierzchniąmózgu akomorą. Następnie tymsamymtorem wprowadzano płaszczendoskopu zaopatrzony w obturator, później za stępowany neuroendoskopem. Część zabiegów przeprowadzonoz „wolnej ręki”, a więk
szość z użyciem ramienia fiksującego neuroendoskop. Po osiągnięciu komory bocznej identyfikowano położenie otworu międzykomorowego Monroego i leżących bocznie od niego głowyjądra ogoniastego oraz przyśrodkowoprzegrody przezroczystej. Orientację anatomiczną ułatwiał splot naczyniówkowy przechodzący przez otwór z komory bocznej do komory III i widoczne wjego dolnym brzegu połączenie żyływzgórzowo-prążkowio- wej z żyłą przegrodyprzezroczystej. Zachowując bezpiecznydystansodtych struktur i od słupów sklepienia stanowiących przednio-przyśrodkowe ograniczenie otworu międzyko morowego, końcówkę neuroendoskopu wprowadzano dokomory III. Lokalizowano tam położenie (idąc od przodu) zachyłka lejka, ciał suteczkowatych i w miarę możliwości grzbietusiodła orazpodziałutętnicypodstawnej. Zachyłek lejka wraz z ciałami suteczko- watymi tworzą tzw. trójkąt lejkowo-suteczkowy, którego anatomicznym odpowiednikiem jest guz popielaty, w przypadkach wodogłowiaz reguły cienki. Wentrykulostomięprze prowadzanow przedniej części trójkąta,otwierając dnokomory III do zbiornikamiędzy- konarowego. Technikawykonania samej perforacji była uzależniona od charakterystyki budowy dna komory. U chorychz bardzo cienkim dnem wystarczyło użycie cewnika ba lonowegoFogarthy’ego nr3. W przypadkach ze wzmożoną waskularyzacją dna w pierw szej kolejności stosowano dwubiegunowąkoagulację, a następnie cewnik Fogarthy’ego lub chwytnekleszczyki do poszerzenia perforacji. Występujące sporadycznie krwawienie opanowywano, przepłukując pole operacyjne płynemRingerao temperaturze 36-37°C.
Po wycofaniu neuroendoskopu otwór w oponie twardej wypełniano Tachocombem. Po włoki miękkie czaszki zeszywano szczelniena głucho (Ryc. 22).
Większośćchorych z torbielą pajęczynówki operowano w ułożeniu na wznak z od
powiednim do potrzeb skrętem głowy. Chorzy z torbielą pajęczynówki tylnego dołu czaszki, usytuowaną w kąciemostowo-móżdżkowym, układani bylidozabiegu w pozy cji ukośnej z lekkim skrętem głowyw stronę przeciwną do zmiany. Chorych z torbie lą śródkomorową tylnej i środkowej części komorybocznej operowano w ułożeniu na brzuchu. Umocowanie głowy w klamrze Mayfielda gwarantowało jej stabilne położenie w czasiecałego zabiegu.
Do operacji używano sztywnych endoskopówfirmy KarlStorz -Endoscope: model GAAB i model CHAVANTES- ZAMORANO z optyką Hopkinsa 6°, mający średnicę zewnętrzną8 mm i średnicę kanału roboczego3 mm oraz posiadający dwa niezależne kanały służące do irygacji i ssania zpłynnąregulacją obu funkcji, mogące też służyć jako dodatkowe kanały robocze dla giętkich narzędzi. Neuroendoskop CHAVANTES - ZAMORANOze względu na swojądługośćwynoszącą26cm był szczególnie przy
datny podczas zabiegów z użyciem ramy stereotaktycznej. Rzadko wspomagano się neurofiberoskopem firmy Karl Storz - Endoscope (średnicazewnętrzna2,5 mm, kanał roboczy ośrednicy 1,2mm).
Endoskop instalowano śródczaszkowo poprzez otwórtrepanacyjnyo średnicy 10- -15 mm, którego lokalizacja wynikała z wcześniej przeprowadzonego planowania. Po otwarciu opony twardej koagulowano inacinano zewnętrzną ścianę torbieli,a w przy padkach torbieli śródkomorowych koagulowano oponę pajęczą i zgodnie z ustaloną trajektorią igłą Cushinga nakłuwano powierzchnię mózgu, kierując się na komorę boczną. Następnie neuroendoskop wprowadzano do jamy torbieli i z „wolnej ręki” przeprowadzano inspekcję jejwnętrzabądź torem nakłucia komory neuroendoskop był wprowadzany śródkomorowo, obrazujączawartość. Na tym etapie w kilku przypad kachużywano optyk kątowych 30° i 70°.Wtrakciezabiegupoleoperacyjneprzepłuki wano w sposóbciągłyciepłym płynem Ringera, co gwarantowało przejrzystość obrazu.
W torbielach przymózgowych unikano nadmiernego upustu płynu mózgowo-rdzenio
wego, by nie spowodować zapadnięcia sięjej ścian. Ostatecznądecyzję o sposobie odprowadzenia zawartości torbieli podejmowano po endoskopowej rewizji. Rodzaje wykonanych zbiegów operacyjnych przedstawiatabela 10. Torbiele szczeliny bocz
nej mózgu przez cystocystemostomię komunikowano ze zbiornikiem skrzyżowania wzrokowego, zbiornikiem tętnicy szyjnej lub zbiornikiem przedmostowym. Torbiele kątamostowo-móżdżkowego w ten sam sposóbłączono z sąsiednimi zbiornikami kąta
Rodzaje wykonanych zabiegów operacyjnych w torbielach pajęczynówki
Tabela 10
Rodzaj zabiegu Liczba chorych
Cystocysternostomia 15
Cystocysternostomia z założeniem drenu 6
Cystowentrykulostomia 5
Cystowentrykulostomia z założeniem drenu 6
Rewizja endoskopowa z założeniem zastawki 1
Rewizja endoskopowa z fenestracją mikrochirurgiczną 2
Razem 35
(zbiornikiem mostowo-móżdżkowym). Torbiele zlokalizowane na sklepistości móz gu i śródkomorowow komorzebocznej przez cystowentrykulostomię komunikowano z komorą boczną. Podczas zabiegów używanopodstawowegozestawunarzędzi endo
skopowych. Fenestrację ścianytorbieli przeprowadzano w miarę możliwości, na tępo poszerzając wykonany otwór cewnikiem balonowym Fogarthy’ego nr 3. U chorych, u którychbyła ona gruba,koagulowano drobne powierzchowne naczyniai przecinano nożyczkami. Falowanie brzegówwykonanegootworuzgodne z tętnopochodnązmianą ciśnienia śródczaszkowego było przekonującymdowodemfunkcjonowania połączenia.
W przypadkach, w których zachodziła obawa o długotrwałą, funkcjonalnąefektyw
nośćprzeprowadzonego zabiegu, drożność połączenia torbieli z naturalnymi zbiorni kami płynu mózgowo-rdzeniowego zabezpieczono przez implantację silikonowo-ela- stomerowego drenu zaopatrzonego w stabilizującyjego położenie „pióropusz” firmy Medtronic. Było to konieczne w sześciu przypadkach torbieli szczelinybocznej móz gu i sześciu sklepistości mózgu, przy czym wtych ostatnichposłużono się zestawem dwóch drenów połączonych łącznikiem, implantowanym w ten sposób, że jeden „pió ropusz” spoczywał w świetle torbieli, a drugi w komorze. Zabieg kończyło wypłukanie pola operacyjnegoze skrzepów krwi. Po wycofaniu neuroendoskopu otwór w oponie twardej zamykanopłatkiem Tachocombu. Dokładne zeszyciepowłok miękkich czasz ki zabezpieczało przed gromadzeniem się płynu mózgowo-rdzeniowegopodokostnowo w pierwszych dniach po zabiegu.
Wszyscy chorzy z guzami śród- i przykomorowymi, z wyjątkiem dwóch, byli ope rowani w ułożeniu na wznak. W dwóch przypadkach guzów komory bocznej położo nych w pobliżu rogu potylicznego chorych ułożono na brzuchu. Głowę stabilizowano w klamrze Mayfielda. Przy przednich dostępach była onabardziej przygięta do klatki piersiowej, a przy tylnym tylko nieznacznie. Do zabiegów stosowano sztywne neuro- endoskopy firmy Karl Storz: model GAAB i model CHAVANTES - ZAMORANO.
W ostatnim roku używano również zestawu FRAZEE zesztywnym neuroendoskopem posiadającymoptykęHopkinsa6°, średnicępłaszcza operacyjnego 8 mm i kanałurobo czego 5 mm. Jegogłówną zaletąjest rozbudowany zestaw narzędziowy. Sporadycznie w celudiagnostycznym wykorzystywanoneurofiberoskop.
Dostęp śródczaszkowy wiódł przez wytyczany, jak opisano w rozdziale 3.2, otwór trepanacyjny o średnicy 15-20 mm. Po nacięciu opony twardej i skoagulowaniu pa
jęczynówki nakłuwano powierzchnię mózgu, kierując igłę Cushingazgodnie z zapla nowaną trajektorią na układ komorowy. Następnie tym samym torem wprowadzano płaszcz endoskopu z obturatorem, który później zastępowano neuroendoskopem. Po zlokalizowaniu położenia guza neuroendoskop mocowano w ramieniu. W pierwszym etapie przeprowadzanoanalizę wykonalności zamierzonego zabiegu. Składała sięna nią ocena stosunku guza do otoczenia oraznaczyń. W zmianach o wyglądzietorbieli kolo idowej najpierw nakłuwano powierzchnię guza igłą i aspirowano jego zawartość. Na
stępniekleszczykamichwytnymi poszerzanowejście downętrza, a w przypadku obec ności części litej usuwano ją kleszczykami biopsyjnymi. Pozostałątorebkę oddzielono od splotu naczyniówkowego i usuwano w całości lub szeroko rozwartąkoagulowano i pozostawiano, biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo wystąpienia krwawienia przy for
sowaniu usuwania. W guzach litych taktykaoperacyjna sprowadzała się do skoagulo- wania powierzchownych naczyń elektrodą koagulującą dwubiegunową, nacięcia ipo
brania materiału do badania histopatologicznego. Po potwierdzeniu charakteru zmiany przystępowano dojej pomniejszenia przezodśrodkowewydrążenie. Zasadniczym celem
