Profilaktyka i leczenie grypy według najnowszych zaleceń : Polska vs. USA

Profilaktyka i leczenie grypy według najnowszych zaleceń

Dr n. med. Piotr Kochan

Katedra Mikrobiologii UJCM

Posiedzenie Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego, g.17.00, 1 lutego 2017 r., Kraków

Uniwersytet Jagielloński Jagiellonian University

Founded 1364 A.D.

vs.

Kraków ze smogiem wawelskim

niestety nie jest lepszy…

Źródło: WHO/Dukascopy Press Review

5

Źródło ryc. prawa: Katedra Epidemiologii i Medycyny

Zapobiegawczej Uniwersytet Jagielloński - Collegium Medicum

6

Źródło ryc. : https://pl-pl.facebook.com/galeria.mleczko/photos/a.158571883721.118906.128803393721/10151533707878722/

7

8

PATOFIZJOLOGIA

- Expozycja na substance drażniące, np. opary

chemiczne, alergeny, kurz, pył, patogeny itp. zazwyczaj w dużym stopniu wzmaga produkcję śluzu w obrębie

nosa i zatok ale może także powodować typowe objawy zakażenia wywołane ułatwioną inwazją uszkodzonego nabłonka oddechowego najczęściej przez jeden z ponad 200 wirusów.

- Duże ilości zanieczyszczeń zawieszonych w powietrzu mogą pokonać mechanizmy obronne ukł. oddechowego powodując szereg stanów chorobowych, od podrażnień, stanów zapalnych i zakażeń, zlokalizowanych ropni, do destrukcji i martwicy tkanek. Istnieje duży związek

pomiędzy wdychaniem substancji drażniących (toksycznych), stanami zapalnymi a rozwojem nowotworów płuc.

9

10

Palacz vs. osoba niepaląca

12

Mechanizmy obronne dróg oddechowych c.d.

Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT):

- NALT (nasopharynx/nose-associated lymphoid tissue) w tym O- MALT (organized mucosa-associated lymphatic tissue) np.

migdałki pierścienia gardłowego Waldeyera

- LALT (larynx-associated lymphoid tissue) oraz

BALT (bronchus/trachea-associated lymphoid tissue) u dzieci

czasem i nastolatków, ale indukowana występuje także u ludzi w stanach zapalnych i patologicznych

13

Anatomia a mechanizmy

obronne dróg oddechowych:

- Budowa anatomiczna: część służąca transportowi powietrza tzw.

przewodząca vs. część gdzie dochodzi do wymiany gazów tzw. oddechowa.

W części przewodzącej powietrze jest filtrowane, nawilżane oraz ogrzewane, chroniąc tym samym delikatne

powierzchnie gdzie dochodzi do

wymiany gazów.

14

MECHANIZMY OBRONNE c.d.

- Wzdłuż dróg oddechowych (w tym w nosie) znajduje się szereg gruczołów oraz komórki kubkowe biorące udział w produkcji i wydzielaniu śluzu.

- Jama nosowa, także dzięki włosom, filtruje zanieczyszczenia większe od 10µm.

- Mniejsze cząsteczki 1-5 µm przyklejają się do śluzu lub dalszej części przewodzącej dróg oddechowych.

- Te nie wyłapane przez rzęskową „windę śluzową”

(mucus escalator, kolejne slajdy) są usuwane przez makrofagi pęcherzykowe.

- Cząsteczki 0,5 µm mogą pozostać zawieszone w powietrzu.

15

MECHANIZMY OBRONNE c.d.

- W jamie nosowej oraz w dolnych drogach oddechowych znajduje się nabłonek wielorzędowy migawkowy, który

„transportuje” zanieczyszczenia aby zostały połknięte - zadanie to ułatwia śluz pokrywający drogi oddechowe.

- Migawki (rzęski) zanurzone są w płynie surowiczym i wykonują uderzenia od 3-10x/s w kierunku tchawicy i przełyku.

- Ruch ten jest stały. Migawki silnie pochylają się ku tchawicy i wolno odkształcają do pozycji wyjściowej.

- W Internecie można znaleźć ciekawe filmy zarówno nt.

migawek jak i makrofagów.

16

Urzęsiony nabłonek części

przewodzącej dróg oddechowych – 300 migawek/komórkę

Źródło:http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/anatomy/classes_stud../en/nurse/1/adn/ptn/1/13.%2 0NASAL%20CAVITY,%20LARYNX.htm

17

Urzęsiony nabłonek części

przewodzącej dróg oddechowych

Źródło:http://www.sciencepicture.co/

18

Komórki maczugowate

Ryciny: http://www.columbia.edu;

http://www.uni-leipzig.de/unigeschichte/professorenkatalog/leipzig/Clara_450/

Do 1 stycznia 2015 roku dopuszczalne było oficjalne używanie terminu „komórka

maczugowata (komórka Clara)”, obecnie jedynie „komórka

maczugowata” po angielsku „club cell”. Komórki sekrecyjne

chroniące oskrzeliki i pęcherzyki płucne, odkryte w 1937 r.

Dlaczego? Odkrywca Max Clara (1899–1966), austriacki anatom, kierownik Katedry Anatomii Uniwersytetu

Lipskiego od 1935 był nazistą, którego prace były oparte w dużej mierze na straconych przez nazistów więźniach.

Jego najsłynniejsza praca Das Nervensystem des Menschen pochodzi z 1942.

19

Pęcherzyki płucne

Ryciny: https://lookfordiagnosis.com

W zdrowym płucu jest ok.150 –

200 milionów pęcherzyków. Posiadają

one bardzo cienką ściankę z rozbudowaną siecią naczyń krwionośnych.

Nabłonek pęcherzyków płucnych składa się głównie z pneumocytów typu I, II (w latach 80 u ssaków opisano także

pneumocyty typu typu III, bardzo nieliczne z mikrokosmkami o funkcji absorbcyjnej bądź chemoreceptorowej).

Pneumocyty typu I stanowią główny budulec bariery krew powietrze i są niezbędnym komponentem wymiany gazów.

Pneumocyty typu II odpowiedzialne za produkcję surfaktantu.

20

Surfaktant

Ryciny: https://lookfordiagnosis.com; http://pixshark.com

Surfaktant jest niezbędnym komponentem utrzymania zdrowia układu oddechowego:

obniża napięcie powierzchniowe,

zapobiega zapadaniu się pęcherzyków, zabobiega gromadzeniu płynu w

pęcherzykach i przeciwdziała nadmiernej wilgoci w drogach oddechowych, ułatwia wymianę gazów a dzięki białkom SP-A i SP-D wykazuje działanie ochronne

(przeciwdrobnoustrojowe). Białka te przyczepiają się do powierzchni

patogenów i umożliwiają fagocytozę przez makrofagi pęcherzykowe. Makrofagi

oczyszczają pęcherzyki z zanieczyszczeń i patogenów a następnie opuszczają

światło pęcherzyka i poprzez oskrzeliki przedostają się do gardła.

21

Makrofagi pęcherzykowe

Ryciny: https://www.easynotecards.com; http://www.sflorg.com; http://bioserv.fiu.edu

22

Górne i dolne drogi oddechowe

Pomimo, że przez wielu uważane za część dolnych dróg oddechowych wg ICD-10 zapalenie krtani, zapalenie tchawicy są

klasyfikowane pod hasłem zapaleń górnych dróg oddechowych.

23

Górne drogi oddechowe

Źródło: Vidic B, Suarez F. Photographic atlas of the human body. Mosby, St. Louis 1984.

24

Drogi oddechowe

Źródło: Vidic B, Suarez F. Photographic atlas of the human body. Mosby, St. Louis 1984.

25

Dolne drogi

oddechowe

26

Lewe płuco z odsłoniętym oskrzelem

Źródło: Vidic B, Suarez F. Photographic atlas of the human body. Mosby, St. Louis 1984.

„Żeby skupić się na rozmówcy trzeba go albo kochać albo

nienawidzić”

Kogo cytuję?

Dlaczego USA?

USA to kraj wiodący w badaniach medycznych i wakcynologii. Przez

szereg lat byłem Ambasadorem American Society for Microbiology

na Europę środkowowschodnią

tworząc sieć naukową ASM.

Dlaczego USA?

Przez ten czas miałem bliski kontakt z Centers for Disease

Control and Prevention (CDC), a w 2012 otrzymałem nagrodę

Ambasadora Roku ASM z rąk

szefowej laboratoriów CDC -

May Chu.

San Francisco, 2012

San Francisco, 2012

Most łączący USA z Polską Ostatnio będąc członkiem władz

Europejskiego Towarzystwa

Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (ESCMID) poddałem pomysł aby nawiązać współpracę

między ASM a ESCMID co

zaowocowało stażami ESCMID-

ASM Observership w Mayo Clinic.

Tutaj maglowany w odcinku TV

73. programu „Bez recepty”

Rok 2012…czyli moje 5 minut sławy

Dlaczego Polska?

10 lat temu uczestniczyłem w tworzeniu 1., a w roku ub. 2.

Wytycznych Kolegium Lekarzy Rodzinnych, a z ramienia PTZS partycypowałem w Narodowym a obecnie Ogólnopolskim Programie

Zwalczania Grypy.

Adresy do zanotowania:

Teraz

www.opzg.pl

www.mp.pl/opzg

ptwakc.org.pl

Adresy do zanotowania:

www.klrwp.pl

www.cdc.gov/

flu/index.htm

Materiał wydalony przez kichnięcie może być

przeniesiony na odległość 2-3 metrów z prędkością nawet 167 km/h

Bywa, że wirus pozostaje na przedmiotach, które dotykamy:

Źródło: OPZG. Poradnik dla pracodawców 2014.

24 h na powierzchniach gładkich (stoły, blaty, klamki)

12 h na powierzchniach porowatych 15 min. na chustkach, chusteczkach 8 min. na dłoniach

Preferuje niskie temperatury:

4C – 48h 20C – 4 h

W lodzie – nawet lata

3000 kropelek w jednym kichnięciu

Wg WHO co roku znika 500 tys. miasto

Jak odróżnić GRYPĘ

od

PRZEZIĘBIENIA?

GRYPA vs PRZEZIĘBIENIE

Pierwsze objawy

Temperatura ciała, dreszcze Bóle głowy, mięśni i stawów Samopoczucie

Katar i obrzęk śluz.

Kaszel, dyskomfort klp Kichanie

Chrypka, ból gardła Związek z pogodą Powikłania

Szczepionka

Nagle, ostre Powoli, łagodne

Wysoka (>38+°C), 3-4 dni, tak Zazwyczaj nieznacznie , nie Bardzo często, nasilone Rzadko, lekkie

Złe - bardzo złe Dobre - umiarkowanie złe

Nie zawsze Prawie zawsze

Często, uporczywy Rzadziej, mało uporczywy

Rzadko Często

Rzadko Często

Umiarkowany Bardzo częsty

Często Rzadko

Dostępna Brak

Czynniki wpływające na objawy i przebieg choroby

Objawy i przebieg Objawy i przebieg choroby u pacjenta choroby u pacjenta

Wiek Wiek Status Status

immunologiczny immunologiczny

Choroba Choroba przewlekła przewlekła

Szczep wirusa Szczep wirusa

Podty

Podtypp wirusawirusa

Publikacja OPZG z 2013:

Źródło: OPZG http://adst.mp.pl/s/www/opzg/Raport_II_Ogolnopolski_Program_Zwalczania_Grypy.pdf

Źródło: OPZG http://adst.mp.pl/s/www/opzg/Raport_II_Ogolnopolski_Program_Zwalczania_Grypy.pdf

PROGRAM SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH

 W Polsce szczepienia przeciwko grypie

znajdują się w kalendarzu szczepień od 1994 roku jako szczepienia zalecane.

 W PSO (Programie Szczepień Ochronnych) na rok 2005 szczepienia przeciwko wirusowi grypy figurują jako szczepienia zalecane,

zarówno ze wskazań klinicznych,

indywidualnych, jak i epidemiologicznych.

Zalecenia PSO (GIS/MZ) 2017

• osobom po transplantacji narządów;

• przewlekle chorym dzieciom i dorosłym;

• dzieciom z grup ryzyka 6 m.ż.-18 r.ż. (np. HIV+);

• dzieciom z wadami wrodzonymi serca;

• kobietom w ciąży lub planującym ciążę;

• wszystkim od ukończenia 6 m.ż., szczególnie:

-zdrowym dzieciom >6 m.ż. (szczególnie od 6-60 m.ż.), -osobom >55 r.ż.,

-osobom w bliskim kontakcie z dziećmi do 6 m.ż., z osobami w wieku podeszłym lub przewlekle chorymi,

-pracownikom ochrony zdrowia, szkół, handlu, transportu,

funkcjonariuszom publicznym: policja, wojsko, straż graniczna, straż pożarna,

-pensjonariuszom i pracownikom domów spokojnej starości,

opieki długoterminowej, rehabilitacyjnej, dla niepełnosprawnych, hospicjów, uzdrowisk, itp.

Zalecenia ACIP(CDC)2016-7

• wszystkim osobom > 6 m.ż. z brakiem przeciwskazań;

•wszystkim dzieciom od 6 m.ż- 59 m.ż.;

• wszystkim osobom ≥50 r.ż.;

• przewlekle chorym dzieciom i dorosłym;

• wszystkim osobom z immunosupresją, w tym polekową i HIV;

• kobietom w ciąży lub planującym ciążę;

• dzieciom i nastolatkom/młodym dorosłym (6 m.ż. - 18 r.ż.) poddawanych długoterminowej terapii aspirynowej (ryzyko

zespołu Reya - encefalopatia i stłuszczenie wątroby i narządów wewnętrznych, śmiertelność nawet 40%);

• rezydentom domów opieki i innych jednostek opieki długoterminowej;

• Indianom / ludności rdzennej Alaski;

• osobom z otyłością chorobliwą (BMI ≥40);

• pracowników opieki zdrowotnej i studentów kierunków med.;

• opiekunów dzieci i osób w wieku podeszłym oraz chorych.

Profilaktyka grypy:

• Przesłanki kliniczne i indywidualne (np. schorzenia przewlekłe) vs.

przesłanki epidemiologiczne (np. wiek, ekspozycja zawodowa)

• Szczepienia (zalecane)

• Środki barierowe przy kontakcie z chorym

• Mycie rąk

• Unikanie skupisk ludzkich

• Unikanie ekspozycji na zwierzęta (drób, ptactwo, świnie aby zapobiec ew. zakażeniom

lub mutacjom szczepów zwierzęcych)

S Z C

Z

E

P

I

E

N

I

A

Profilaktyka, profilaktyka i jeszcze raz profilaktyka

Zalecane przez WHO wirusy lub ich składowe zawiera każda z dostępnych na rynku szczepionek, m.in.:

1) * Szczepionka z rozszczepionym wirionem (inaktywowana typu ‘split’)

2) * Szczepionka podjednostkowa (inaktywowana typu ‘subunit’) zawierające hemaglutyninę oraz neuraminidazę bez innych składowych wirusa

3) Szczepionka zawierająca całe inaktywowane wirusy

4) LAIV – żywa, podawana donosowo, zawierająca mutanty temperaturowe wirusów. UWAGA! NIEZALECANA W SEZONIE 2016/2017 z powodu obaw o skuteczność wobec wirusa A(H1N1)pdm09.

5) W USA dostępne także szczepionki z (i) adjuwantem

immunologicznym-MF59 (skwalen), (ii) rekombinowane trójwalentne i (iii) przygotowane na hodowlach

czterowalentne.

* Szczepionki dostępne w Polsce

Wirus odpowiadający A/California/7/2009 (H1N1) pdm09;

Wirus odpowiadający A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)

Wirus odpowiadający B/Brisbane/60/2008

* Wirus odpowiadający B/Phuket/3073/2013 * Szczepionki czterowalentne

Szczepy (antygeny)

rekomendowane w szczepionce na

sezon 2016/2017

Każdy „nowo odkryty” szczep wirusa grypy jest dokładnie opisywany np:

A/Hong Kong/1/68(H3N2) A - oznacza typ wirusa

Hong Kong - jest to miejsce, z którego wirus został wyizolowany

1 - jest to numer izolacji 68 - przedstawia rok izolacji

Ostatnia pozycja informuje o podtypie antygenowym - kolejno hemaglutyniny i neuraminidazy.

NOMENKLATURA SKŁADOWYCH SZCZEPIONKI

SZCZEPIONKA LAIV

 Live Attenuated Influenza Vaccine – żywa, atenuowana (osłabiona) szczepionka

przeciwko grypie.

 Zarejestrowana w USA od 2003 r. pod nazwą handlową FluMist.

 Skuteczność porównywalna/większa od

inaktywowanej, ale ma ograniczenia w zastosowaniu.

 Mogą ją przyjmować tylko zdrowe osoby w wieku 5 – 49 lat.

 Nie można stosować u kobiet w ciąży.

 W Europie dostępna od niedawna pod nazwą Fluenz .

Profilaktyka, profilaktyka i jeszcze raz profilaktyka

• Obecnie na świecie, obok tradycyjnych szczepionek

trójwalentnych są dostępne szczepionki czterowalentne,

zawierające antygeny 2 wirusów grypy A i 2 wirusów grypy B (trójwalentne zawierają dwa A i jeden B).

• Z kolei dla osób z uczuleniem na białko jaja są dostępne szczepionki przygotowane na liniach komórkowych, np.

Preflucel, Optaflu.

• Dostępne w UE szczepionki p/grypie: Agrippal (Novartis), Begrivac (Novartis), Fluarix (GlaxoSmithKline), IDflu (Sanofi Pasteur), Inflexal V (Crucell), Influvax (Abbott), Intanza

(Sanofi Pasteur MSD), Vaxigrip i Vaxigrip Junior (Sanofi Pasteur), Preflucel (Baxter, wirusy namnażane na

komórkach Vero, inaktywowane) i Optaflu (Novartis

Vaccines & Diagnostics; namnażane w komórkach psiej nerki Madin-Darby'ego) oraz także Fluenz (MedImmune) w postaci zawiesiny podawanej jako aerozol do nosa.

ZALECANE DAWKI SZCZEPIONKI PRZECIW GRYPIE

 Dzieci od 6 m.ż. do 35 m.ż.:

1sza dawka - 0,25 ml (szczepionka pediatryczna 0,25 ml),

2ga dawka po 4-6 tygodniach (0,25 ml).

 Dorośli i dzieci od 36 m.ż.: jedna dawka 0,5 ml, Dzieciom uprzednio nie szczepionym do (8 r.ż.),

należy podać drugą dawkę po 4-6 tygodniach.

Czy istnieją leki na grypę?

 De facto rzadko stosowane w POZ.

 Stosowane u pacjentów z potwierdzonym zachorowaniem na grypę, najczęściej

hospitalizowanych.

 Leki te stosuje się dla kontroli zachorowań przy epidemiach w takich miejscach, jak szpitale, domy spokojnej starości.

 Leki te nie stanowią środka zastępczego dla szczepionki a tylko ją uzupełniają.

 Ponadto trzeba pamiętać o pojawianiu się szczepów wirusa opornych na te leki.

Jakie leki na grypę?

W USA dostępnych jest 5 leków:

- Amantadyna i rymantadyna działające na białko M2-aktywne tylko wobec wirusa A Starsze! Uwaga na oporność!

- Zanamiwir i oseltamiwir i nowy peramiwir (inhibitory neuraminidazy)

W Polsce zarejestrowane do rx grypy są 2:

- Oseltamiwir (Tamiflu) i - Amantadyna (Viregyt K)

Należy podawać najlepiej w ciągu 48 h od obj.

Skąd wzięła się nazwa grypy?

 Nazwa grypa pochodzi z fr. grippe, niem.

Grippe lub ros. chrip.

 Słowo influenca pochodzi z włoskiego słowa influenza oznaczającego grypę, wpływ,

epidemię a to z kolei pochodzi

prawdopodobnie z łaciny średniowiecznej od słowa influentia oznaczającego wpływ

(gwiazd, wierzeń, itp.).

Co to jest grypa?

 Ostra, wirusowa choroba zakaźna układu oddechowego, często

cechująca się powikłaniami.

 W naszym klimacie najczęściej

występuje w zimie (luty-marzec) i

wczesnej wiośnie a rozpoczyna się w

sezonie jesiennym każdego roku.

Co wywołuje grypę?

• Pomimo rozważań nad etiologią, do lat 30 tych uważano, iż Haemophilus influenzae, Gram ujemna bakteria znana wtedy pod

nazwą bakteria Pfeiffera lub Bacillus

influenzae, opisana po raz pierwszy w 1892 przez niemieckiego bakteriologa Richarda Friedricha Pfeiffera wywołuje grypę.

Ciekawostka: H. influenzae była pierwszym wolno żyjącycm organizmem, u którego

zsekwencjonowano całkowicie genom,

głównie ze względu na mały rozmiar (1 830 140 par zasad DNA i 1740 genów). Projekt

ukończono i opublikowano na łamach Science w 1995.

Co wywołuje grypę?

• Wirusowy czynnik etiologiczny grypy został odkryty przez Richarda Shope w 1931 r. u świń, poprzez demonstrację iż grypa może zostać przeniesiona poprzez przefiltrowaną wydzielinę śluzową.

• U ludzi po raz pierwszy

wyizolowano wirusa w 1933 r., dokonali tego naukowcy

z Wielkiej Brytanii pod przewodnictwem

Patricka Laidlawa

(Smith, Andrewes, Laidlaw)

37

Co wywołuje grypę?

 Wirusy grypy

 Są to wirusy RNA z rodziny Orthomyxoviride

 3 typy:

- A wyizolowany po raz pierwszy w 1933 roku

przez Smitha i wsp.

- B wyizolowany w 1939 roku przez Francisa, - C wyizolowany w 1950 roku

przez Taylora. ₃₇

Budowa wirusa grypy

Budowa wirusa grypy

Budowa wirusa grypy

1) Kształt zazwyczaj kulisty

(chociaż wykryto również postacie pałeczkowate i nitkowate).

2) Średnica ok. 100 nm (80-120 nm).

Ludzkie wirusy grypy

Linda Stannard, Department of Medical Microbiology, University of Cape Town,

RPA

Budowa wirusa grypy

3) Genom – osiem (wirusy typu A i B) lub siedem (C) połączonych ze sobą segmentów RNA.

(W części rdzeniowej wirusa znajduje się jednoniciowy kwas nukleinowy - RNA oraz

rozpuszczalny antygen nukleoproteinowy – NP. Właśnie w zróżnicowaniu budowy

antygenu nukleoproteinowego tkwi istota podziału wirusa na typ: A, B i C. )

Ludzki wirus grypy

Linda Stannard, Department of Medical Microbiology, University of Cape Town, RPA

Budowa wirusa grypy

 Nukleokapsyd jest otoczony dwuwarstwową błoną lipidową.

 W nią wbudowane są, wystające na zewnątrz wirionu, glikoproteinowe wypustki:

hemaglutyniny (H) / (HA) i neuraminidazy (N) / (NA) mające aktywność enzymatyczną.

 Hemaglutynina jest tą właśnie częścią składową, która przyłącza się do swoistego receptora

znajdującego się na wrażliwej komórce.

 Odmienność budowy antygenowej jest

podstawą podziału wirusa grypy na podtypy serologiczne.

 Dlatego szczepy wirusów grypy oznacza się a także różnicuje przez określenie kombinacji

antygenów hemaglutyniny i neuraminidazy.

 W przypadku wirusa A oznacza się je literami i cyframi, np. H¹N¹, H²N²...

 Dla wirusa grypy B nie wydziela się podtypów.

Budowa wirusa grypy

Wirus grypy typu A (Powiększenie 315 000 ×)

ZMIENNOŚĆ ANTYGENOWA

czyli dlaczego musimy rokrocznie zmieniać skład szczepionki

 Wirusy grypy są jednymi z mikroorganizmów najszybciej ulegających procesowi przemian antygenowych.

 Z punktu widzenia medycyny stwarza to

poważne wyzwanie w walce z tym groźnym przeciwnikiem, ponieważ konieczna jest

coroczna zmiana składu sezonowych szczepionek przeciwko grypie.

PRZESUNIĘCIE antygenowe (antigenic drift)

 Zjawisko to dotyczy wszystkich wirusów grypy.

 Są to punktowe mutacje spontaniczne, zachodzące w materiale genetycznym wirusa.

 Mutacje te dokonują się z częstością kilka

tysięcy razy większą niż w ludzkim genomie.

PRZESUNIĘCIE antygenowe c.d.

 Powodują one zmiany antygenowe

wirusowych glikoprotein - hemaglutyniny i neuraminidazy.

 Sezonowe epidemie zachorowań

powodowane są właśnie przesunięciem

antygenowym, również dlatego konieczne są coroczne zmiany składu

szczepionki.

SKOK antygenowy

(reasortacja, antigenic shift)

 Zjawisko polega na zmianie jednego bądź kilku części wirusowego RNA w sytuacji, gdy jedna i ta sama komórka (np. ludzka)

zostanie zainfekowana dwoma różnymi wirusami grypy w tym samym czasie.

 Potomne wirusy mogą posiadać materiał genetyczny od swego "rodziciela" i tego

drugiego wirusa jednocześnie replikującego się w tej samej komórce.

SKOK antygenowy c.d.

 Wytworzone w organizmie przeciwciała przeciwko starym wirusom są

nieużyteczne do walki z wirusem będącym dzieckiem owego zjawiska.

 Wirusy grypy A krążą między różnymi

gatunkami zwierząt i człowiekiem. Bliskie kontakty ze zwierzętami, np: hodowla,

sprzyjają skokowi antygenowemu,

w wyniku czego powstaje nowy podtyp wirusa - następuje to co kilka lub

kilkadziesiąt lat - wywołując pandemie.

Szpital wojskowy podczas

pandemii 1918

Szpital utworzony podczas pandemii grypy w 1918 w Kansas

PRZESUNIĘCIE a SKOK antygenowy

 Zmiana jaka się dokonuje się w wyniku PRZESUNIĘCIA

antygenowego ma mniejsze

implikacje kliniczne niż zjawisko

SKOKU antygenowego.

GRYPA „PANDEMICZNA”

 Pomimo, że wg definicji mikrobiologicznej nie zawsze można mówić o pandemii, nazwa ta przyjęła się w mediach i literaturze fachowej.

Pandemię ogłosiła także WHO, np. dla „grypy świńskiej”.

 Nazwa medialna dotyczy grypy wywołanej szczepami najczęściej pochodzenia

zwierzęcego, które dzięki mutacjom są zdolne zakażać ludzi, stąd grypa ptasia, świńska, itp.

 Zachorowania spowodowane tymi wirusami cechują się większą zjadliwością a także

śmiertelnością, również wśród ludzi młodych, prawdopodobnie z powodu tzw. burzy cytokin.

BURZA LUB KASKADY CYTOKIN

 Cytokiny sygnalizują komórkom

odpornościowym aby zmierzały do miejsca

zapalenia/zakażenia i stymulują je do produkcji jeszcze większej ilości cytokin. Sztorm ma

miejsce gdy dochodzi do niekontrolowanej reakcji aktywowania komórek układu

odpornościowego.

 Wynikiem są nasilone objawy jak wysoka gorączka, obrzęk i zaczerwienienie, skrajne zmęczenie i nudności a nawet MODS i zgon.

 Najbardziej znany przykład:

TGN1412, odkrywca Thomas Hünig Badanie w Northwick Park Hospital

GRYPA „PANDEMICZNA”

 Powstawanie tych wirusów ma miejsce najczęściej w Azji Południowo-Wschodniej oraz w Ameryce

Środkowej. Zachorowania spowodowane tymi

szczepami mają ciężki przebieg i powodują dużą śmiertelność również wśród młodych dorosłych.

 Dzisiaj, np. o grypie „świńskiej” czy

„meksykańskiej” występującej u ludzi, aby uniknąć skojarzeń, paniki i opłakanych skutków

ekonomicznych, mówimy raczej o zakażeniach wariantem pandemicznym wirusa grypy, do

oznaczenia antygenowego dodając literkę „v” lub określając szczep np. AH1N1v lub AH1N1pdm09.

GRYPA „PANDEMICZNA”

 Dla porównania:

statystyki WHO mówią o ok. 18 500 zgonów na świecie w jednym roku z powodu świńskiej grypy (CDC uważa że mogło być nawet 100 000+)

wobec

3000 – 49 000 zgonów w SAMYCH Stanach Zjednocznonych z powodu grypy sezonowej.

GRYPA „PANDEMICZNA”

 Autor rozmyślnie nie poświęca temu tematowy zbyt wiele uwagi, ponieważ grypa sezonowa jest o wiele większym, corocznym problemem, jednak mniej chwytliwym medialnie. Ponadto niektóre szczepy nazywane pandemicznymi obecnie krążą sezonowo.

 Największe ogniska w.w. grypy obserwowano w sytuacjach gdzie panuje bliskie obcowanie ze zwierzętami w życiu codziennym, np. wystawy i pokazy, inna kultura hodowlana jak w Azji, itp.

(zob. wydruki ulotek z CDC)

 Ponadto, należy pamiętać, że niektóre wirusy grypy występują naturalnie wśród zwierząt!

GRYPA „ŚWIŃSKA”

 U świń naturalnie występują wirusy grypy A:

np. H1N1, H3N2, H1N2, itp. oraz C.

 Ogniska zakażeń wariantem wirusa tzw.

H1N1v u ludzi zaobserwowano na całym świecie.

 Ponadto odnotowano także zakażenia H3N2v oraz H1N2v.

 Wirusy świńskie mogą zakazić człowieka, jednak zazwyczaj nie przenoszą się z

człowieka na człowieka. Świnie są podatne na wirusy ptasie i ludzkie. Najgrożniejszą sytuacją jest nowo powstały wirus ze

współzakażenia komórki takimi wirusami.

GRYPA „ŚWIŃSKA”

 Spór o nazwę: od „świńskiej grypy” co wzbudzało protesty eksporterów mięsa,

poprzez „grypę meksykańską”, „nową grypę”

(novel influenza), „wariant grypy”, po

dzisiejsze „zakażenia wariantem wirusa (grypy) u ludzi” (variant virus infections in

humans) – najczęściej obecnie odnosi się do wirusa A (H3N2v). Potocznie pozostała

jednak „świńska grypa”.

Dostępność szczepionek pandemicznych.

Prognozy wróżące kolejną hiszpankę nie sprawdziły się.

GRYPA „PTASIA”

 U ptactwa dzikiego jak i domowego naturalnie

występują wirusy grypy A. Gołębie nie przenoszą!

 Różnice w polimerazie PB2 i HA (ptaki vs. ludzie)

 Ogniska zakażeń u ludzi tzw. wirusem HPAI H5N1

(highly pathogenic avian influenza A H5N1) dotyczyły przede wszystkim państw azjatyckich po bliskim i

dłuższym kontakcie z ptactwem. Raczej słaba

transmisja u ludzi. Wiele innych szczepów o róż. HiN.

 W Chinach w 2013 r. odnotowano zakażenia nowym wirusem ptasiej grypy A (H7N9), po ekzpozycji na

skażone środowisko lub kontakt z zakażonymi zwierzętami. Brak szeroko rozumianej transmisji międzyludzkiej.

Epidemiologia grypy

 W Polsce z zależności od sezonu

epidemicznego (1 października - 30 kwietnia) notuje się od paruset tysięcy do kilku

milionów zachorowań na grypę i choroby grypopodobne.

 Około 20-25% zwolnień lekarskich

wystawianych jest z powodu grypy i infekcji

górnych dróg oddechowych.

Kolejne slajdy zawierają

doniesienia epidemiologiczne nt.

zachorowań na grypę w Polsce, pochodzące z Krajowego

Ośrodka ds. Grypy

w PZH. Charakterystyczne

wykresy mają postać „wąwozów”

z początkiem zachorowań na jesieni i szczytem

przypadającym na zimę/wiosnę.

0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 1000000

Liczba zachorowań

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Miesiące

Zachorowania na grypę - rok 2000

Małopolska kraj

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000

Liczba zachorowań

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Miesiąc

Zachorowania na grypę - rok 2002

Małopolska kraj

0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000

Liczba zachorowań

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Miesiąc

Zachorowania na grypę - rok 2003

Małopolska kraj

0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000

Liczba zachorowań

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Miesiąc

Zachorowania na grypę - rok 2004

Małopolska kraj

 Dla porównania w USA każdego roku na grypę choruje od 10 do 20% populacji, z czego 114 000 jest hospitalizowanych a średnio 36 000 umiera z powodu

komplikacji.

 W USA każdego roku w sezonie grypowym w zależności od wielkości epidemii od 5 -

40% pracowników firmy choruje przeciętnie przez 5 dni.

Epidemiologia grypy

Przez jak długi czas jest się

"niebezpiecznym" dla otoczenia ?

 Chory może być niebezpieczny dla

otoczenia na kilka dni przed wystąpieniem objawów grypy i zazwyczaj przez pierwsze 4 dni choroby.

 Bardzo łatwo jest zakazić osoby

przebywające w bliskiej odległości. Należy unikać kaszlu i kichania w obecności

innych osób.

 Od momentu zakażenia może upłynąć od

jednego do sześciu dni zanim pojawią się

pierwsze oznaki choroby.

Szczepienia przeciwko grypie w Polsce

 W Polsce szczepienia prowadzi się od początku lat dziewięćdziesiątych.

 Panuje wiele mitów dotyczących

szczepionek przeciwko grypie zarówno wśród laików jak i części przedstawicieli służby zdrowia.

 Najczęstszym pytaniem zadawanym przez laików jest:

„Czy szczepionka może wywołać chorobę?”

 Zużycie szczepionki w sezonie 1992/1993 wynosiło 0,52 dawki na 1000 mieszkańców.

 Wartość ta wzrosła wielokrotnie (blisko 180 razy) i bywało, że równała się 92,4 dawki na 1000 mieszkańców. Obecnie notuje się

ogromne spadki, stąd ważna rola OPZG.

Czy szczepienia przeciw grypie są w

Polsce popularne?

Skuteczność szczepionki przeciwko grypie

Efektywność szczepionki zależy głównie od:

 wieku osoby szczepionej

 wydolności immunologicznej

 stopnia podobieństwa pomiędzy

wirusami w szczepionce do wirusów

krążących w środowisku

Skuteczność szczepionki przeciwko grypie - c.d.

są antygenowo podobne, zapobiega ona chorobie w 70 – 90%

 Metaanaliza raportów opublikowanych przed 2001 rokiem wykazała, że szczepienie obniża ilość przypadków:

chorób grypopodobnych do 35%

przyjęć do szpitala z powodu zapalenia płuc i grypy do 47%

zmniejszenie śmiertelności do 50%

Korzyści ekonomiczne wynikające ze szczepień

 Obniżenie kosztów opieki zdrowotnej.

 Spadek ilości hospitalizacji.

 Zmniejszenie absencji w pracy i wynikające z tego korzyści

ekonomiczne.

Korzyści wynikające ze szczepień – c.d.

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badania, które notują:

 Spadek częstości wizyt lekarskich o 34-44%

w grupie poniżej 65 roku życia.

 Redukcję dni absencji w pracy o 32-45%

 Spadek zastosowań antybiotyków,

stosowanych przy chorobach związanych z grypą o 25%.

POWIKŁANIA POGRYPOWE

 Grypa jest bardzo groźną chorobą ze względu na powikłania, jakie może

powodować.

 Wraz z wiekiem wzrasta ryzyko powikłań

 Zgony spowodowane powikłaniami

dotyczą przede wszystkim osób po 60 roku życia, tylko 5% zgonów

spowodowanych powikłaniami rejestruje

się przed 60 rokiem życia

POWIKŁANIA POGRYPOWE – c.d.

 Powikłania mogą być powodowane przez sam wirus lub nadkażenia bakteryjne

 Najczęstsze powikłania to:

- zapalenie oskrzeli - zapalenie płuc

- zapalenie ucha

- zapalenie zatok

KIEDY NALEŻY SIĘ SZCZEPIĆ (wg ACIP)

 Optymalny czas podania szczepionki – październik i listopad

 Osoba dorosła wytwarza najwyższy ochronny poziom przeciwciał w dwa tygodnie po zaszczepieniu

 Mimo że optymalnymi miesiącami na

przeprowadzenie szczepień są październik i listopad nadal zaleca się szczepienie

w grudniu, a nawet później. Z kolei osoby z grup ryzyka można szczepić wcześniej,

nawet na początku września.

Diagnostyka

 De facto w Polsce rzadko stosowana, chyba że u pacjentów hospitalizowanych, w ciężkim stanie.

 Zazwyczaj rozpoznawany klinicznie jest zespół

chorobowy określany mianem choroba grypopodobna (flu-like illness).

 Osobiście polecam uaktualniony algorytm diagnostyczny CDC (dla klinicystów) do zapoznania się pod adresem:

https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidclin.

htm#Table1 oraz zalecenia dla lekarzy wg Wytycznych Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Diagnostyka – zalecane testy

Ruchy antyszczepionkowe

 Niestety są ludzie w sferze publicznej, nie tylko laicy, którzy swoimi działaniami

niszczą zaufanie do szczepień i do lekarzy Jedyna metoda na takie osoby – edukacja.

 “Mit der Dummheit kämpfen Götter selbst vergebens” – Friedrich Schiller

(Against stupidity, the gods themselves

struggle in vain – przeciw głupocie nawet

bogowie są bezsilni)

BIBLIOGRAFIA

 Szczegółowe piśmiennictwo i odniesienia do literatury można uzyskać u autora. E-mail

kontaktowy:

pkochan@cm-uj.krakow.pl