Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 260
Adres do korespondencji: Gra¿yna Wolnik-Trzeciak, Klinika Dermatologii AM w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ, tel. +48 61 869 12 85
Z
Zm miia an ny y o o c ch ha arra ak ktte errz ze e z ziia arrn niin niia ak ka a
rro op po ottw wó órrc cz ze eg go o p po o tte erra ap piiii iiz zo ottrre etty yn no oiin ną ą
–
– o op piis s p prrz zy yp pa ad dk ku u P
Py yo og ge en niic c g grra an nu ullo om ma a--lliik ke e lle es siio on ns s a afftte err iis so ottrre ettiin no oiin n tth he erra ap py y – – a a c ca as se e rre ep po orrtt
GRAŻYNA WOLNIK-TRZECIAK, ALEKSANDRA DAŃCZAK-PAZDROWSKA, MARIAN DMOCHOWSKI, MONIKA BOWSZYC-DMOCHOWSKA
Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. Wojciech Silny
Abstract
Pyogenic granuloma-like lesions are rare side-effects of systemic and topical isotretinoin treatment. A 18-year-old pa- tient suffering from acne phlegmonosa, in whom pyogenic gra- nuloma-like gelatinous tumors occurred after 3 months of Ro- accutane therapy is presented.
Key words: pyogenic granuloma, isotretinoin
Streszczenie
Zmiany o charakterze ziarniniaka ropotwórczego s¹ rzad- kim powik³aniem terapii retinoidami – doustnej oraz miejsco- wej. W niniejszym artykule przedstawiono 18-letniego pacjen- ta ztr¹dzikiem ropowiczym, u którego galaretowate guzy o cha- rakterze ziarniniaka ropotwórczego pojawi³y siê po 3 mies.
stosowania preparatu Roaccutane.
S³owa kluczowe: ziarniniak ropotwórczy, izotretynoina (PDiA 2004, XXI; 5: 260–262)
Tr¹dzik pospolity jest bardzo czêstym schorzeniem, dotycz¹cym wg niektórych Ÿróde³ 85–100% populacji w okresie pokwitania [1]. Charakteryzuje siê wystêpowa- niem wykwitów zaskórnikowo-grudkowo-krostkowych, a w ciê¿szych postaciach – cyst i torbieli ropnych, pozo- stawiaj¹cych blizny, zlokalizowanych na skórze twarzy, pleców i okolicy mostkowej [2].
Najczêstsza postaæ tr¹dziku to tr¹dzik m³odzieñczy, w którym spotyka siê zaskórniki i drobne wykwity grud- kowe, najbardziej nasilone w okresie pokwitania. Tr¹dzik ten ustêpuje po zastosowaniu leczenia miejscowego, ewen- tualnie po doustnej terapii antybiotykowej. Jednak w czê- œci przypadków mamy do czynienia z postaciami ciê¿szy- mi, typu acne phlegmonosa, conglobata lub fulminans, gdzie taki rodzaj terapii jest niewystarczaj¹cy. W tych w³a- œnie ciê¿kich, opornych na leczenie przypadkach najlep- sze efekty uzyskuje siê, stosuj¹c doustnie pochodn¹ wita-
miny A – izotretynoinê [1]. Mimo ¿e izotretynoina daje rewelacyjne efekty w leczeniu uporczywych postaci tr¹- dziku, z drugiej strony posiada wiele dzia³añ niepo¿¹da- nych, które utrudniaj¹ terapiê, czasem nawet zmuszaj¹ do jej przerwania. Jednym z rzadko wystêpuj¹cych powik³añ, które chcemy zaprezentowaæ, jest zmiana o charakterze ziarniniaka ropotwórczego.
Opis przypadku
18-letni pacjent zg³osi³ siê w lutym 2004 r. do ambu- latorium Kliniki Dermatologii w Poznaniu z powodu wy- kwitów, jakie pojawi³y siê w trakcie terapii izotretynoin¹.
Pacjent chorowa³ na tr¹dzik od 5 lat, leczony by³ ze- wnêtrznie preparatami antybiotykowymi i retinoidami, dodatkowo ogólnie pobiera³ tetracyklinê i erytromycy- nê. Od paŸdziernika 2003 r. wdro¿ono Roaccutane – 40 mg/dobê (2 razy 20–0,5 mg/kg/dobê), od listopada
Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 261 Gra¿yna Wolnik-Trzeciak, Aleksandra Dañczak-Pazdrowska, Marian Dmochowski, Monika Bowszyc-Dmochowska
zmniejszono dawkê na raz 20 i raz 10/dzieñ (0,4 mg/kg/dobê), do 14.01.2004 r. pacjent za¿y³ ³¹cznie 52,3 mg/kg m.c., a od po³owy stycznia dawka zosta³a ponow- nie zwiêkszona do 40 mg/dobê.
Po 14 dniach od rozpoczêcia terapii wyst¹pi³ pierw- szy ³agodny i bardzo powszechny przy terapii tym le- kiem objaw niepo¿¹dany – cheilitis. Ponadto okresowo, przez ca³y czas kuracji, obecny by³ rumieñ i ³uszczenie skóry d³oni i podeszew.
W styczniu pojawi³y siê liczne, czerwone, miêkkie guzki, z tendencj¹ do krwawienia, zlokalizowane na ra- mionach i przedniej powierzchni klatki piersiowej.
W badaniu przedmiotowym, przy wizycie w lutym 2004 r., stwierdzono znaczne z³agodzenie zmian tr¹dzi- kowych, jednak nadal na twarzy widoczne by³y liczne grudki, krosty, torbiele ropne oraz du¿o bliznowców, a na górnej powierzchni klatki piersiowej ¿ywoczerwone, lœni¹ce guzki o miêkkiej, galaretowatej konsystencji, ma- j¹ce charakter ziarniniaków ropotwórczych (fot. 1.).
Z tego w³aœnie powodu odstawiono Roaccutane, a zmiany naczyniowe usuniêto chirurgicznie, odstêpu- j¹c od badania histopatologicznego.
Z wywiadu pacjenta dowiedziano siê, ¿e od wrzeœnia 2003 r. trenowa³ rugby i pobiera³ od¿ywki bia³kowe, a w 2000 r. przeszed³ tonsillectomiê.
Miesi¹c po odstawieniu preparatu Roaccutane i chi- rurgicznym usuniêciu zmian pacjent zg³osi³ siê do kon- troli. Nie zaobserwowano pogorszenia zmian tr¹dziko- wych, natomiast blizny po zabiegu wygoi³y siê prawi- d³owo, bez sk³onnoœci do przerostu.
Omówienie
Działanie izotretinoiny
13-cis kwas witaminy A (Isotretinoin, Roaccutane) normalizuje keratynizacjê – przyspiesza odnowê komó- rek naskórka i zmniejsza ich przyleganie do siebie, po- budza angiogenezê oraz stymuluje wzrost syntezy kola- genu i fibroplazjê w skórze. Ponadto zmniejsza produk- cjê ³oju, wp³ywa tak¿e na jego sk³ad (zwiêksza iloœæ kwasu linolenowego) oraz hamuje wzrost Propionibac- terium acnes. Wszystko to prowadzi do odblokowania zaskórników, ich naturalnego drena¿u i zapobiega po- wstawaniu nowych zmian [1, 3].
Do dzia³añ ubocznych izotretinoiny nale¿¹:
1. Objawy ze strony skóry i jej przydatków:
w objawy hiperwitaminozy A (cheilitis, suchoœæ skóry i b³on œluzowych),
w zaostrzenie objawów tr¹dziku w 3 pierwszych tyg.
leczenia,
w rumieñ lub zapalenie skóry twarzy, w œwi¹d,
w dystrofia paznokci, w wypadanie w³osów, w przebarwienia skóry.
2. Objawy ze strony narz¹du wzroku:
w zniekszta³cenie powierzchni rogówki, w suchoœæ spojówek,
w zapalenie powiek i spojówek (u 20–50% pacjentów), w zaburzenie widzenia o zmierzchu,
w obrzêk tarczy nerwu wzrokowego [4].
3. Zmiany w uk³adzie kostno-stawowym:
w bóle miêœni i stawów,
w po d³ugotrwa³ym leczeniu mog¹ pojawiæ siê zmiany w koœciach o charakterze wyroœli kostnych lub zara- stanie chrz¹stek nasadowych [3, 5].
4. Zaburzenia ze strony OUN:
w depresje, w bóle g³owy,
w zwiêkszenie ciœnienia œródczaszkowego, w drgawki.
5. Objawy ze strony przewodu pokarmowego:
w nudnoœci, w wymioty, w zapalenie jelit, w hipercholesterolemia.
6. NajgroŸniejsze powik³anie, o czym bezwzglêdnie nale¿y pamiêtaæ, jest zwi¹zane z teratogennym dzia³a- niem retinoidów.
Jednym z rzadko wystêpuj¹cych objawów ubocznych jest wspomniana wy¿ej zmiana o charakterze pyogenic granuloma.
Ziarniniak ropotwórczy (ropny)
Jest to stosunkowo ³agodna zmiana naczyniowa o nie- znanej etiologii, wystêpuj¹ca z regu³y na skórze i b³onach œluzowych, jednak poza t¹ typow¹ lokalizacj¹ odnotowa- no te¿ przypadki ziarniniaków zajmuj¹cych przewód po- Fot. 1. Na skórze klatki piersiowej widoczne liczne blizny i przebarwienia, ponadto ¿ywoczerwone, lœni¹ce guzki o charakterze ziarniniaków ropotwórczych
Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 262
Zmiany o charakterze ziarniniaka ropotwórczego po terapii izotretynoin¹ – opis przypadku
karmowy, œluzówki jamy nosowej, krtani, spojówki i twar- dówkê. Zmiana zwykle pojawia siê u dzieci i m³odych do- ros³ych, ma postaæ spoistej, b³yszcz¹cej, czerwonej grudki lub guzka o œrednicy od kilku mm do kilku cm. Roœnie szybko – zazwyczaj po kilku tygodniach osi¹ga maksymal- ne rozmiary – i najczêœciej jest zlokalizowana na g³owie, szyi, koñczynach i górnej czêœci tu³owia. Nieleczona – ule- ga w³óknieniu i wolno, samoistnie znika, jednak czêsto wy- maga interwencji chirurgicznej z powodu licznych krwa- wieñ, które mo¿e dawaæ.
Pyogenic granuloma mo¿e pojawiaæ siê u kobiet w ci¹¿y, w II, III trymestrze – szczególnie na dzi¹s³ach i innych miejscach œluzówki jamy ustnej – pregnancy tumor – najczêœciej znika tu¿ po porodzie. Inne posta- cie ziarniniaka ropotwórczego to:
w rozsiana – zmiany zlokalizowane g³ównie na tu³owiu, czêsto w okolicy ³opatki,
w podskórna – najczêœciej na koñczynach górnych, w wewn¹trznaczyniowa – mo¿e siê ujawniæ jako polip
naczyniowy na szyi lub koñczynach górnych, windukowana lekami systemowymi – inhibitorami pro-
teazy i retinoidami [6], której to postaci zosta³ poœwiê- cony ten artyku³.
Dane literaturowe
Pyogenic granuloma, jak wspomniano wy¿ej, jest rzadkim powik³aniem doustnego stosowania retinoidów, jednak coraz czêœciej mo¿na spotkaæ w piœmiennictwie wzmianki na temat pojawiania siê opisywanego objawu u chorych leczonych tymi lekami. Lehucher i wsp. opi- suje masywny wysiew zmian guzkowo-torbielowych i ziarniniaków po stosowaniu izotretynoiny w dawce 0,5 mg/kg, które ust¹pi³y po odstawieniu leku i wdro¿eniu antybiotyków i leków przeciwzapalnych [7]. MacKen- zie-Wood z kolei podaje przyk³ad 16-letniego ch³opca, u którego zmiany o charakterze pyogenic granuloma po- jawi³y siê zarówno po zastosowaniu retinoidów doust- nie, jak i miejscowo [8].
Türel [9] i Hagler [10] opisuj¹ zmiany ziarniniako- we w przebiegu terapii izotretynoin¹, zlokalizowane doœæ nietypowo – na twarzy. Traupe z kolei pisze o 3 ch³op- cach, u których rozwin¹³ siê tr¹dzik wrzodziej¹cy po d³u- gotrwa³ej terapii testosteronem, podawanym z powodu zbyt wysokiego wzrostu. Podanie izotretynoiny spowo- dowa³o u 2 ch³opców rozwój acne fulminans z licznymi ziarniniakami [11].
Chocia¿ zmiany o charakterze pyogenic granuloma maj¹ niew¹tpliwie zwi¹zek z terapi¹ izotretynoin¹, nie wiadomo do koñca, w jakim mechanizmie retinoidy wp³ywaj¹ na ich rozwój. Niektórzy badacze uwa¿aj¹, ¿e ich patogeneza mo¿e byæ zwi¹zana ze zwiêkszon¹ kru- choœci¹ skóry i nadmiern¹ proliferacj¹ naczyñ, co jest indukowane przez pochodn¹ witaminy A [12].
Wnioski
1. Mimo i¿ pyogenic granuloma nie jest czêstym po- wik³aniem terapii retinoidami, jednak nale¿y pa- miêtaæ o nim zarówno przy stosowaniu terapii do- ustnej, jak i miejscowej t¹ grup¹ leków.
2. Przy pojawieniu siê tego typu zmian w trakcie tera- pii izotretynoin¹ nale¿y przerwaæ leczenie i wdro-
¿yæ inne grupy leków, stosowane w terapii tr¹dziku.
3. Po odstawieniu czynnika sprawczego zmiany mo- g¹ samoistnie cofaæ siê, je¿eli jednak maj¹ one ten- dencje do krwawienia lub usytuowane s¹ w miej- scach nara¿onych na dzia³anie czynników mecha- nicznych nale¿y je usun¹æ chirurgicznie [6].
4. Jeœli chodzi o termin pyogenic granuloma, to nie jest on prawid³owy, poniewa¿ zmiana nie ma cha- rakteru infekcyjnego ani te¿ ziarniniakowego. Jak twierdzi Otto Braun-Falco zwyczajowo guzy te czê- sto okreœla siê mianem ziarniniaka ropnego, ale s¹ one zwi¹zane z odczynowym bujaniem blizn, tak jak wokó³ pêpka u niemowl¹t lub w innych bliznach po- operacyjnych, które ulegaj¹ podra¿nieniu lub za- ka¿eniu [13].
Piœmiennictwo
1. Harper JC, Fulton J: Acne vulgaris. www.emedicine.com/
DERM/topic2/htm
2. Jab³oñska S, Chorzelski T: Choroby skóry. PZWL, Warszawa 2001.
3. www. pharmindex. pl/Roaccutane.
4. Azurdia RM, Sharpe GR: Isotretinoin treatment for acne vul- garis and its cutaneous and ocular side-effects. Br J Dermatol 1999,141: 947.
5. Halkier-Sorensen L, Andresen JH: Bone changes following long-term isotretinoin treatment. Ugeskr Laeger 1989, 151 (19):
1191-1192.
6. Pierson JC: Pyogenic granuloma (Lobular Capillary Heman- gioma). www. emedicine. com/pyogenic granuloma.
7. Lehucher CD, Chaspoux C, et al.: Aggravation of acne by iso- tretinoin. 6 cases, predictive factor. Ann Dermatol Venereol 1988, 125: 496-499.
8. MacKenzie-Wood AR, Wood G: Pyogenic granuloma-like le- sions in patient using topical tretinoin. Australas J Dermatol 1998, 39: 248-250.
9. Türel A, Öztürcan S, et al.: A rare side-effect of systemic iso- tretinoin treatment: pyogenic granuloma. JEADV 2003, 17:
601-619.
10. Hagler J, Hodak E, et al.: Facial pyogenic granuloma-like le- sions under isotretinoin therapy. Int J Dermatol 1992, 31: 199- 200.
11. Traupe H, et al.: Acne of the fulminans type following testo- sterone therapy in three excessively tall boys. Arch Dermatol 1988, 124 (3): 414-417.
12. Exner JH, Dahod S: Pyogenic granuloma-like acne lesions du- ring isotretinoin therapy. Arch Dermatol 1983, 119 (10): 808-811.
13. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al.: Dermatologia, tom II. Wyd. Czelej Sp. z o.o., Lublin 2004.
