Leczenie chirurgiczne raka jajnika z zachowaniem płodności

(1)

Leczenie chirurgiczne raka jajnika z zachowaniem płodności

Fertility-sparing surgical management of ovarian cancer

Paweł Basta, Janina Schwarz, Łukasz Laskowicz, Agnieszka Kotlarz

U niw e rsyte t Jag ielloński, C ollegium M edicum ; K atedra G inekologii P ołożnictw a; Klinika G in e k o lo g iii O nkologii S zpitala U niw e rsyte ckie g o w K rakow ie, Polska

Streszczenie

Wstęp: R a k ja jn ik a je s t je d n y m z n a jw ię kszych w yzw a ń w s p ó łc z e s n e j g in e ko lo g ii onkologicznej. W ię kszo ść p rz y p a d k ó w rozp o zn a w a n ych je s t w z a a w a n s o w a n y m sta d iu m c h o ro b y c o w ym a ga a g re s y w n e g o i rozległego leczenia chirurgicznego. J e d n a k w o ko ło 8 % p rz y p a d k ó w ra k ja jn ik a d o ty c z y k o b ie t p o n iż e j 4 0 roku życia. W śród tych p a c je n te k ra k ja jn ik a w sto p n iu F IG O IA s ta n o w i o k o ło 4 0 % przyp a d kó w , c o stw a rza nadzieję na m o żliw o ś ć z a s to s o w a n ia o szc z ę d z a ją c e g o p ło d n o ś ć c h irurg iczn e g o leczenia.

Cel pracy: O cena s k u te c z n o ś c i c h irurg iczn e g o o szc z ę d z a ją ce g o leczenia w p rz y p a d k u raka o g ra n iczo n e g o d o je d n e g o ja jn ik a u k o b ie t p ra g n ą c y c h z a c h o w a ć p ło d n o ś ć .

M ateriał i metody: 4 3 k o b ie ty z rakiem o g ra n iczo n ym d o je d n e g o ja jn ika (26 z rakiem o g ra n ic z n e j z ło ś liw o ś c i i 17 z in w azyjnym w s to p n iu FIG O IA) z o s ta ły p o d d a n e c h irurg iczn e m u o sz c z ę d z a ją ce m u p ło d n o ś ć leczeniu. O ce n io no s to p n ie ń n a w ro tu c h o ro b y ja k o m iarę ja k o ś c i leczenia o n k o lo g ic zn e g o ora z liczb ę ciąż i ich p rz e b ie g ja k o m iarę s k u te c z n o ś c i leczenia o szc zę d z a ją c e g o p ło d n o ść.

Wyniki: O b se rw a cja o d 4 d o 10 la t w p rz y p a d k u raka o g ra n ic z n e j z ło ś liw o ś c i i o d 3 d o 8 la t w p rz y p a d k u raka in w a zyjn e g o w g F IG O IA nie w ykazała w ż a d n y m p rz y p a d k u p o ja w ie n ia się w z n o w y W te j p ie rw s z e j o p isyw a n e j g ru p ie ch o rych w ciążę z a s z ło 14 (73,7% ) kobiet, z k tó ry c h 2 p o ro n iły ciążę p rz e d 2 2 tyg o dn ie m je j trwania, 1 urodziła p rz e d term inem tj. w 3 4 ty g o d n iu c ią ż y 10 (71,5% ) z n ich u rodziło o czasie, n a to m ia s t 1 je s t w ch w ili o b e c n e j w 6 m ie sią cu ciąży. W g ru p ie d ru g ie j w cią żę za s z ło 9 (81,8% ) kobiet, z k tó ry c h 1 p o ro n iła ciążę w 10 ty g o d n iu je j trwania, u 1 n a stąp iło o b u m a rcie p ło d u w 2 7 ty g o d n iu ciąży, 6 z nich urodziło o czasie, n a to m ia s t 1 je s t a ktu alnie w 3 m ie sią cu ciąży.

Wnioski: O d p ow ie dn ia kw a lifika cja ch o rych i sp o s ó b p rz e p ro w a d ze n ia o szczę d zające g o z a b ie g u o p e ra cyjn e g o p o z w a la na w ła ściw ą ko n tro lę p ro c e s u n o w o tw o ro w e g o u c h o ry c h z rakiem o g ra n iczo n ym d o je d n e g o jajnika, ja k rów nież p o zw a la w zn a c zn y m s to p n iu na za c h o w a n ie z d o ln o ś c i u n ich d o prokreacji.

Słowa kluczowe: r a k jajnika, zachow anie płodności, leczen ie chirurgiczne, ciąża

Adres do korespondencji:

Paweł Basta

ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków, Polska Tel: (+48) 12 424 85 60, Fax: (+48) 12 424 85 84 e-mail: pawel.basta@uj.edu.pl

O trzy m a n o : 03.03.2015

Z a a k c e p to w a n o d o d ru k u : 01.04.2015

Nr 10/ 2 0 1 5 © P o l s k i e T o w a r z y s t w o G i n e k o l o g i c z n e

7 5 9

(2)

P R A C E O R Y G I N A L N E

g i n e k o l o g i a DOI: 10.17772/gp/59560 G in e k o l P ol. 2 0 1 5 , 8 6 , 7 5 9 -7 6 4

Paweł Basta et al. Leczenie chirurgiczne raka jajnika z zachowanie płodności.

Abstract

Introduction: O varian c a n c e r (OC) co n tin u e s to b e o n e o f the g re a te s t ch a lle n g es o f m o d e rn o n c o lo g y gynecology.

M o s t p a tie n ts are d ia g n o s e d in the a d v a n c e d sta g e o f the disease, w h ic h requires a g g re ssive a n d e xte nsive su rg ica l intervention. In a p p ro x im a te ly 8% o f the cases, O C a ffe cts w o m e n < 4 0 ye a rs o f age. A m o n g them , early-sta g e O C F IG O IA a c c o u n ts fo r 40 % o f the a ffe c te d individuals, w h ich a llo w s fo r fertility-sparing su rg ica l m anagem ent.

Objectives: The aim o f the s tu d y w as to evaluate the e ffic a c y o f fe rtility-sp a ring m a n a g e m e n t in O C w om en, with tu m o r lim ite d to o n e ovary, w h o w ish to p re se rve th e ir fertility.

M aterial and methods: A to ta l o f 4 3 w o m e n w ith O C lim ite d to o n e o va ry (26 w ith bord e rlin e m alig n a n t tum ors a n d 17 w ith invasive tu m o r F IG O IA) u n d e rw e n t s u rg ica l s p a rin g therapy. D isease recu rren ce rate a s the m easure o f the q u a lity o f tre a tm e n t a n d the n u m b e r o f pre g n a n cie s, to g e th e r w ith th e ir course, a s the m ea su re o f the e ffe ctiven e ss o f the fertility-sparing th e ra p y w ere evaluated.

Results: The ob se rva tio n period, from 4 -1 0 ye a rs fo r bord e rlin e m a lig n a n c y a n d 3 -8 y e a rs fo r invasive FIG O IA tumor, reve a le d n o ca se s o f d ise a se recurrence. In the fo rm e r group, 14 (73.% ) w o m e n conceived, o u t o f w h o m 2 m is c a rrie d b e fore 2 2 w e e ks o f g e statio n , 1 give b irth p re-term , i.e. a t 3 4 w eeks o f gestation, 10 (71.5% ) gave b irth a t term, a n d 1 is p re g n a n t (6 m on th s) a t the tim e o f the p u b lic a tio n o f the study. In the la te r group, 9 (81.8% ) w o m e n conceived, o u t o f w hom 1 m is c a rrie d a t 10 w e e ks o f gestation, 1 h a d a ca se o f in trauterine fetal d e m ise a t 2 7 w e e ks o f gestation, 6 g a ve b irth a t term, a n d 1 is p re g n a n t (3 m o n th s) a t the tim e o f the p u b lic a tio n o f the study.

Conclusions: P ro p e r p a tie n ts se le ctio n fo r fe rtility-sp a ring m an a g e m en t, a s w ell a s the w a y o f p e rfo rm in g the s u rg e ry a llo w fo r a d e q u a te co n tro l o f the m a lig n a n t p ro c e s s in p a tie n ts w ith tu m o r lim ite d to one ovary, a n d p re se rva tio n o f fertility.

Key words: ovarian cancer fertility-sparing surgical management pregnancy

W stęp

R ak jajnika w w ię k sz o śc i przypadk ów je s t rozp ozn aw an y w zaw an so w a n y m stadium k lin iczn y m , c o spraw ia, że śm iertel

n o ść zw ią za n a z ty m n o w o tw o r em je st bardzo w y s o k a [1]. Jednak c ią g ły p ostęp , zarów n o w d ia g n o sty ce ja k i le c ze n iu n o w o tw o ró w z ło ś liw y c h m o ż e pop raw ić w y k ry w a ln o ść w e w c ze sn y m stadium k lin iczn eg o zaaw an sow an ia i w sk a źn ik i p rzeżyć, także w raku jajnika. Jest to istotne, g d y ż na pon ad 3 6 0 0 n o w y ch przypadk ów zach orow ań na rak ajajn ika w P o lsce w 2 0 1 2 roku, p rzeszło 11%

d o ty czy ło k ob iet w okresie rozrodczym [2]. B iorąc p o d u w agę fakt odkładania w c za sie p osiad an ia p otom stw a p rzez w ie le k o  b iet, o d setek te n ,ja k w sk a zu ją szacunk i b ę d zie w zrastał [3, 4, 5, 6]. R ó w n ież, coraz w ięcej kob iet, które w p r zeszło ści, w m łod ym w ie k u ch orow ały n a n o w o tw ó r z ło ś liw y i przeb yły lec z e n ie s y s  tem o w e w p o sta ci ch em io tera p iijest zain teresow ana m o ż liw o ś c ią i b ezp ieczeń stw em prokreacji w okresie, g d y o sią g n ą od p ow ied n i d la m acierzyń stw a w ie k [4, 5]. W sp ó łcześn ie, w krajach Europy Zachodniej i Stanach Z jed n oczon ych coraz częśc ie j podejm uje się ten tem at przed r o zp o cz ęc iem lec ze n ia o n k o lo g ic zn eg o pro

ponując i wdrażając o d p o w ied n ie tech n ik i z zakresu m ed y cy n y rozrodu w sp o m a g a n eg o u tych chorych [7, 8]. N iestety , w P o lsce n ie m a m y je s z c z e w ty m zakresie zb yt d u żeg o d ośw iad czen ia.

Cel pracy

C elem p r a c y je s t o c en a sk u teczn ości chiru rgiczn ego o s z c z ę  dzającego lec ze n ia w przypadku raka o g ran iczon ego do jed n eg o jajnika u k ob iet p ragnących za ch o w a ć z d o ln o ść do prokreacji.

M ateriał i metody

M ateriał k lin iczn y sta n o w iły 43 k o b iety w w ie k u o d 15 do 33 lat z w c z e s n ą p o sta cią rak ajajn ik a o g ra n iczo n eg o d o je d n e g o jajnika i n ie p rzek ra cza ją c eg o je g o torebki. D ia g n o sty k a przed o- peracyjna u tych k ob iet o b ejm ow ała badanie g in ek o lo g iczn e, badanie ultrasonograficzne p rzezp o ch w o w e i przezbrzu szne (R y

cin a 1) oraz, w niektórych przypadkach rezonan s m a g n ety czn y i/

Tabela I. Materiał kliniczny.

S to p ień za a w a n so w a n ia rakajajnika N %

Rak o granicznej złośliwości 26 60,5

CalA 17 39,5

I 43 100,0

Tabela II. Wiek kobiet.

S top ień za a w a n so w a n ia rakajajnika

W iek w latach od 15-18

n (%)

19-25 n (%)

26-33 n (%)

I n (%) Rak o granicznej

złośliwości

1 (3,8)

9 (34,6)

16 (61,6)

26 (100,0)

CaIA 4

(23,5)

4

(23,5) 9 (53,0) 17

(100,0)

I 5

(11,6)

13 (30,2)

25 (58,2)

43 (100,0)

lub tom ografię kom p u terow ą ja m y brzusznej i m ied n icy m n iej

szej. W k ażd ym przypadku zo sta ł ró w n ież o zn a czo n y p o z io m m arkera C A 125. P otw ierd zen ie pod ejrzen ia p rocesu n o w o tw o - r o w eg o ja jn ik a ustalano n a p od staw ie śródop eracyjn ego badania h isto lo g ic z n e g o , które w y k a za ło , ż e w 2 6 przypadkach b y ł to rak o granicznej z ło ś liw o ś c i, n atom iast w 17 rak in w azyjn y nieprze- kraczający torebki g u za i o gran iczon y d o je d n e g o ja jn ik a (tabela I). U k o b iet z rakiem o granicznej z ło ś liw o ś c i, które b y ły w w ie  ku 18-32 lata (tabela II) po o tw a rciu ja m y brzusznej przed u su n ię

c iem g u zo w a to z m ie n io n e g o ja jn ik a w raz z ja jo w o d e m pobierano płyn , p o p łu czy n y lub w y m a z y z za ch y łk ó w otrzew nej do badania c y to lo g icz n e g o . P obierano także w y c in e k z drugiego jajn ika do badania h isto p a to lo g iczn eg o .

(3)

Rycina 1. Obraz w ultrasonografii przezpochwowej wczesnego raka jajnika. Rycina 4. Obraz w ultrasonografii przezbrzusznej przerzutowo zmienionego węzła chłonnego okołoaortalnego.

Rycina 2. Guz typu „borderline”_x20. Rozrost komórek nabłonkowych w formie brodawkowatych i pseudobrodawkowatych struktur, bez cech naciekania podścieliska (barwienie met. hematoksylina-eozyna; pow. 200x).

Rycina 3. Rak Inwazyjny_x20. Rak surowiczy jajnika: rozrost atypowych komórek nabłonkowych z naciekaniem podścieliska (barwienie met. hematoksylina-eozyna;

pow. 200x). Dzięki uprzejmości prof. K. Okonia.

W je d n y m przypadku u s u n ię to jed y n ie w ca ło ści g u z ja jn ik a w raz z torebką, który w badaniu h isto p a to lo g iczn y m śródope- racyjnym ok azał się b y ć rakiem o granicznej z ło ś liw o ś c i. N a to  m iast w przypadku raka in w azyjn ego, który d o ty c z y ł 17 kob iet w w ie k u 15-33 lat (tabela II) oprócz u su n ięcia zm ien io n eg o n o w o tw o ro w o jajnika, pobierano p ły n lub p o p łu czy n y z za ch y ł

k ó w otrzew nej i w y c in e k z drugiego jajnika, usu w an o w y ro stek robaczk ow y, sie ć w c z ę śc i pod okrężniczej oraz w ę z ły chłonne m ied n icy m niejszej i okołoaortaln e (tabela III). W przypadku d ziew czą t pon iżej 18 roku ż y c ia dod atk ow ą p ise m n ą zg o d ę na za b ieg operacyjny oraz j e g o zakres k ażd orazow o u zy sk iw a n o ró w n ież o d r o d z ic ó w lub op iek u n ó w praw nych.

Wyniki

N a 2 6 przypadk ów g u za ja jn ik a o granicznej z ło ś liw o ś c i u 17 p acjentek badanie h isto lo g icz n e w y k a za ło o b ec n o ść utkania raka o typ ie su ro w iczy m (R ycina 2 ), u 6 o typ ie ślu zo w y m , u 2 o typ ie endom etrialnym , n atom iast u 1 o ty p ie ja sn o k o m ó rk o w y m (tabe

la IV ). W żad n ym przypadku n ie stw ierd zon o o b ecn o ści procesu n o w o tw o r o w e g o w badaniu h isto lo g icz n y m w y cin k a z drugiego jajnika, w badaniu cy to lo g icz n y m p łyn u z ja m y otrzew now ej ani w przeprow adzonej dokładnej insp ek cji m akroskopow ej n a  rząd ów m ied n icy m niejszej i pozostałej c z ę śc i ja m y brzusznej.

N ie stw ierd zon o też w z n o w y p rocesu n o w o tw o r o w e g o w trakcie trw ającego o d 4 do 10 lat okresu ob serw acji (tabela V ).

B adan ie h isto lo g icz n e w śród 17 pacjentek z p otw ierd zon ym rakiem in w azyjn ym , ogran iczon ym d o je d n e g o ja jn ik a i nieprze- kraczającym je g o torebki (stop ień I A w g FIG O ) w y k a za ło w 12 przypadkach raka o typ ie n a b ło n k o w y m su ro w iczy m (R ycin a 3), w 4 o typ ie ślu z o w y m i w 1 o ty p ie endom etroid aln ym (tabela V I). W jed n y m przypadku stw ierd zon o przerzuty k om órek n o  w o tw o ro w y ch do w ę z łó w ch łon n ych okołoaortaln ych (R ycina 4). W tej sytuacji w yk o n a n o p ełn y zakresu p rotokołu operacyj

n eg o dla rakajajnika, t o j e s t u sun ięto ró w n ież przydatki p o stro

n ie przeciw nej w raz z m acicą. B adanie h isto p a to lo g iczn e w tym przypadku w y k a za ło ró w n ież o b e cn o ść o g n isk a raka w drugim jajniku, którego n ie stw ierd zon o w pobranym w y c in k u z te g o ja j- nika. P rzep row adzona obserw acja w y n ik ó w lec ze n ia w tej grupie chorych n a raka jajn ik a w stop niu k lin iczn eg o zaaw an sow an ia IA , trw ająca n a przestrzeni o d 3 do 8 lat n ie w y k a za ła w z n o w y

Nr 10/ 2 0 1 5 © P o l s k i e T o w a r z y s t w o G i n e k o l o g i c z n e 7 6 1

(4)

Paweł Basta et al. Leczenie chirurgiczne raka jajnika z zachowanie płodności.

Tabela III. Rodzaj zabiegu operacyjnego.

S to p ień za a w a n so w a n ia raka

W ash - płukanie jam y

otrzew now ej

Inspekcja m ied nicy m niejszej i j. brzusznej

Przydatek wraz z gu zem

Skraw ek d r u g ieg o jajnika

W yrostek

rob aczk ow y S ie ć

W ęzły c h ło n n e m ied n icy i ok ołoaortaln e Rak o granicznej

złośliwości 26 26 26* 26 - - -

CalA 17 17 17 17 14** 17 17***

* w jednym przypadku usunięto sam guz z torebką

** w 3 przypadkach wyrostek robaczkowy był usunięty wcześniej

*** w 1 przypadku stwierdzono przerzuty komórek nowotworowych do węzłów chłonnych

p ro cesu n o w o tw o r o w e g o u żadnej pacjentki (tabela V II). P o m i

m o , że w arunkiem w y k o n a n ia o szczęd z a ją ce g o za b ieg u opera

c y jn eg o b y ła ch ęć zach ow an ia m o ż liw o ś c i prokreacji, to w c z ę śc i przyp ad k ów w y d a n o z g o d ę na zajście w ciążę w rok po zab iegu operacyjn ym b ez w zn o w y , a c z ę ść z n ich m u sia ła o siągn ąć p eł- n o letn io ść c z y też p osiad ać partnera, który b y b y ł ak cep tow an y n a p rzy szłeg o ojca.

W grupie k ob iet o p erow an ych z p o w o d u rakajajn ika o gra

niczn ej z ło ś liw o ś c i ja k do tej pory 19 (73,1% ) sp ełn iło p o w y ż  sze w arunki, natom iast w grupie op erow an ych z p o w o d u in w a  z y jn eg o raka jajnika w stop niu IA k lin iczn eg o zaaw an sow an ia 11 (68,8% ) z n ich odp ow iad ało ja k dotąd tym kryteriom (tabela V III).

W tej pierw szej op isyw anej grupie chorych w c ią ż ę zaszło 14 (73,7% ) kob iet, z których 2 p oron iły ciążę p rzed 2 2 ty g o d n iem jej trwania, 1 urodziła przed term inem tj. w 34 tygod n iu ciąży, 10 (71,5% ) z n ich urodziło o cza sie, n atom iast 1 je s t w ch w ili o b e c  nej w 6 m iesią c u c ią ż y (tabela IX ).

W grupie drugiej tj. po operacji z p o w o d u in w a zy jn eg o raka w stop niu IA w cią żę z a sz ło 9 (81,8% ) kob iet, z których 1 p o  ron iła cią żę w 10 ty g o d n iu jej trwania, u 1 nastąpiło obum arcie p łod u w 27 tygod n iu ciąży, a następ nie od b ył się poród ind uko

w a n y c ią ż y obum arłej, 6 z n ich urodziło o c za sie , n atom iast 1 je s t aktualnie w 3 m iesią c u c ią ż y (tabela X ).

Dyskusja

R ak jajnika to n o w o tw ó r o n ajw yższej śm ierteln ości sp o  śród n o w o tw o ró w narządu rodnego przede w szy stk im dlatego, że w w ię k sz o śc i p r zy p a d k ó w jest d ia g n o zo w a n y w z a a w a n so w a  n y m stadium choroby, tj. w III i IV stadium k lin iczn eg o zaaw an  so w an ia [9].

Jakk olw iek , w w ię k sz o śc i przypadk ów chore z n ab łon k o

w y m rakiem jajn ik a to o so b y starsze, to o k o ło 8% przypadk ów d o ty czy k ob iet pon iżej 40 roku ż y cia , a o k o ło 3% pon iżej 3 0 roku życia. W śród pacjentek pon iżej 4 0 roku ż y c ia r ak jajnik a w stop  n iu IA stan ow i o k o ło 40% p rzyp ad k ów [6, 10].

N a le ż y zazn aczyć, iż pary m a łżeń sk ie ob ecn ie coraz częściej op ó źn ia ją d ecy zję o ro d zicielstw ie, a w U S A o d setek p ierw szy ch cią ż u k ob iet p o 40 roku ż y c ia z w ię k sz y ł się o o k o ło 70% . Stąd też, u m ło d y ch k ob iet pragnących za ch o w a ć zd o ln o ść do pro

kreacji, w e w c ze sn y m stadium raka jajnika za b ieg i operacyjne p ozw alające n a zach ow an ie drugiego z d r o w eg o ja jn ik a i m a cic y m a ją istotne zn a czen ie n ie ty lk o n a za ch o w a n ie funkcji h orm o

nalnej ale także ogrom ne z n a czen ie p sy ch o lo g ic z n e. N ie stety m o ż liw o ś ć utraty p ło d n o ści p rzez pacjentki lec zo n e z p o w o d u

Tabela IV. Klasyfikacja histologiczna raka jajnika o granicznej złośliwości.

N %

Surowiczy 17 65,4

Śluzowy 6 23,1

Endometrialny 2 7,7

Jasnokomórkowy 1 3,8

I 26 100,0

Tabela V. Wyniki leczenia raka jajnika o granicznej złośliwości. Czas obserwacji 4-10 lat.

N n %

26 26 100,0

N - liczba przypadków

n - liczba przypadków bez wznowy

Tabel VI. Klasyfikacja histologiczna raka jajnika w stopniu IA klinicznego zaawansowania.

Typ h isto lo g icz n y N %

Rak nabłonkowy surowiczy 12 70,6

Rak nabłonkowy śluzowy 4 23,5

Rak nabłonkowy endometrialny 1 5,9

I 17 100,0

Tabela VII. Wyniki leczenia raka jajnika w stopniu IA. Czas obserwacji 3-8 lat.

N n %

17 17* 100,0

* w 1 przypadku stwierdzono przerzuty komórek nowotworowych do węzłów chłonnych okołoaortalnych. Wykonano radykalną histerektomię i stwierdzono także obecność komórek raka w drugim jajniku.

Tabela VIII. Pacjentki, które podjęły decyzję o zajściu w ciążę.

S to p ień za a w a n so w a n ia rakajajnika N n %

Rak o granicznej złośliwości 26 19 73,1

CalA 16 11 68,8

N - liczba przypadków

n - liczna kobiet która podjęła decyzję o zajściu w ciążę

(5)

Tabela IX. Ciąże i ich przebieg u kobiet po operacji raka jajnika o granicznej złośliwości.

N Z a szło w c ią żę

n (%)

P oron iło n (%)

U rodziło przed term inem n (%)

U rodziło w term inie n (%)

J e s t w cią ży n (%)

19 14 (73,7) 2 (14,3) 1 (7,1) 10 (71,5) 1 (7,1)

N - liczba kobiet które usiłowały zajść w ciążę

Tabela X. Ciąże i ich przebieg u kobiet po operacji raka jajnika w stopniu klinicznym IA.

N Z a sz ło w c ią że n (%)

P oron iło n (%)

Urodziła przed term inem n (%)

Urodziło o term inie n (%)

J e s t w cią ży n (%)

11 10 (90,9) 1 (10,0) 1* (10,0) 6 (60,0) 2 (20,0)

N - liczba kobiet, które usiłowały zajść w ciążę

* ciąża obumarła w 27 tygodniu jej trwania

raka je s t w c ią ż rzadko poruszana i om aw ian a z pacjentką. P rze

p row ad zon a ankieta w U S A n a ten tem at w y k a za ła , że w śród k o b iet z rozp ozn an ym rakiem w okresie zd o ln y m do prokreacji ty lk o 60% otrzym ało inform ację na tem at ryzyk a n iep ło d n o ści, a 5% otrzym ało sk ierow anie n a kon sultację do en d ok ryn ologa rozrodu [7, 12].

Prognozując le c z e n ie chirurgiczne osz częd za ją ce w e w c z e  sn y ch p ostaciach r a k a ja jn ik a n a leży przep row ad zić bardzo d o  k ład n ą d iagn ostyk ę przed op eracyjn ąjajn ik ów zarów no tech n ik a

m i ob ra zo w a n ia ja k i o c e n ą m arkerów n o w o tw o ro w y ch . W naszej o p in ii o cen a ultrasonograficzna przeprow ad zona przez eksp ertów z w y k orzystan iem do niej w y so k iej k la sy aparatu daje za d o w a la  ją c e w y n ik i [13]. W n a szy m m ateriale ty lk o w je d n y m przypadku raka w stop niu IA n ie udało się zid en tyfik ow ać m a łeg o og n isk a n o w o tw o r o w e g o w drugim jajniku, jed n ak badający zw ró cił u w a g ę na podejrzane w ę z ły ch łon n e ok ołoaortalne. B adan ie h i

s to lo g iczn e pob ran ego w y c in k a z te g o jajnika te ż nie ujaw niło zm ian y n ow o tw o ro w ej. Przy p raw id łow o w y gląd ającym jajniku p o stronie przeciw nej do g u za n o w o tw o r o w e g o n ie j e s t m o ż liw e p ew n e w y k lu czen ie o b e c n o śc i w n im o g n isk a raka [14].

N a le ż y pod k reślić, że w trakcie ob serw acji k ob iet p o o p e  racji jajnika o granicznej z ło ś liw o ś c i w c ią g u o d 4 do 10 lat n ie stw ierd zon o w zn o w y . P odob n ie, ob serw acja o d 3 do 8 lat kob iet p o operacji z p o w o d u rak ajajn ik a w stop niu IA w g FIG O , r ó w  n ie ż n ie w y k a za ła w z n o w y p ro cesu n o w o tw o ro w eg o . Starannie przep row ad zon y za b ieg operacyjn y b e z u szk o d zen ia g u za n o  w o tw o ro w eg o w trakcie operacji z w ięk sz a szansę na un ik n ięcie w zn o w y . P ęk n ięcie g u za n o w o tw o r o w e g o i w y la n ie się je g o z a  w artości w o p in ii w ie lu autorów pogarsza szansę n a p rzeżycie [15, 16]. Przy p raw id łow o przeprow adzonej operacji o sz c z ę d z a  jącej ukierunkow anej na z ach ow an ie p ło d n o ści n ie m a d ow od ów , ż e zm n iejsza się w sk a źn ik p rz eż y w a ln o ści [17, 18]. N iek tó rzy autorzy uw ażają, że p rzeży cia po operacji oszczęd zającej u c h o  rych n a w et z w ię k sz y m z a aw an sow an iem rakajajnika n iż w stop  n iu IA w g F IG O je st pod ob n e do tych , które m ia ły operację rady

k aln ą [19, 2 0 ]. W ielu jed nak b ad aczy (w tym autorzy nin iejszej p racy) p o d ch o d zi do takich o p in ii ze zn a czn ą rezerw ą.

Z ach ow an ie prokreacji to g łó w n y c e l le c ze n ia o szczęd z a ją  c e g o , które w o p in ii w ie lu k lin icy stó w m o ż e b y ć zw iązan e z n ieco w y ż s z y m ry zy k iem w z n o w y p ro cesu n o w o tw o r o w e g o n iż le c z e  n ie chirurgiczne radykalne. K andydatki do zach ow an ia p ło d n o ści n a leży uśw iad am iać, że p r zy sz ła p ło d n o ść m o ż e w y m a g a ć także

tech n ik w sp o m a g a n eg o rozrodu takich ja k m rożen ie dojrzałych o o cy tó w , dojrzew an ie k om órek ja jo w y c h w w arunkach labora

toryjnych (in vitro m aturation), m rożen ie tk an k ijajn ika itp. [7].

P rzep row adzone w n a szy m ośrodk u operacje o szczęd z a ją  ce w raku jajn ik a o granicznej z ło ś liw o ś c i, sp o w o d o w a ły , ż e aż 73,7% za szło w ciążę p ośród pacjentek, które p o d jęły d ecy zję o ciąży. Z tej grupy 71,5% urodziło w term inie. W grupie dru

g iej, tj. p o operacji jajn ik a w stop niu IA w g FIGO k lin iczn eg o zaaw an sow an ia 81,8% z a sz ło w cią żę, z c ze g o 66,7% urodziło w term inie.

U zy sk a n e p rzez nas dane w skazują, że o d setek kob iet, które z a sz ły w cią żę po u su n ięciu jed n ostron n ym przydatków , a w przypadku raka w stadium k lin iczn eg o zaaw an sow an ia IA w g FIGO także sie ci i w ę z łó w ch łon n ych m ied n icy m niejszej i oko- łoaortalnych je s t ty lk o n iezn a czn ie n iż sz y o d od setk a k on cep cji w ogóln ej pop ulacji. U zy sk a n e w y n ik i są pod ob n e do dan ych p o  d aw anych p rzez in n ych badaczy, którzy operując oszczęd za ją co rakajajnika w stop niu IA w g FIG O , ale też IC w g FIGO u zysk ali od setek cią ż przekraczający 70% [21, 22].

W iele dan ych z p iśm ie n n ic tw a je st trudno p oró w n y w a ć g d y ż są to dane retrospektyw ne. Także w w ie lu badaniach liczb a p a  cjen tó w ze ślu z o w y m rakiem jajnika lec zo n y c h oszczęd za ją co zn aczn ie przekracza o d setek su ro w iczy ch g u z ó w co także zm ie- n ia w y n ik i [23].

Wnioski

P od su m ow u jąc, n a leży stw ierd zić, że w przypadkach raka jajnika o granicznej z ło ś liw o ś c i po dokładnej d ia g n o sty ce n a le  ż y w y k o n a ć p łu k a n ie ja m y otrzew n ow ej i usunąć z m ie n io n y ja j- n ik i ja jo w ó d w raz z g u zem o szczęd zając drugi jajn ik i m acicę.

W przypadkach raka in w a zy jn eg o jajnika w stop niu IA n a leży w y k o n a ć za b ieg operacyjn y p o leg a ją cy n a pobraniu po p łu czy n z ja m y otrzew n ow ej, u su n ięciu zm ien io n y c h g u zo w a to przydat

k ó w po jed n ej stronie, u su n ięciu sieci, w yrostk a ro b a czk o w eg o (z w ła szc z a w przypadku g u z ó w ślu zo w a ty ch ) oraz pobraniu w ę  z łó w ch łon n ych m ied n icy m ałej i okołoaortaln ych , tak b y m o żn a po za b ieg u operacyjn ym o c en ić stop ień zaaw an sow an ia p rocesu n o w o tw o r o w e g o i m o ż liw o ś c i prokreacji.

x P o w y ż sz e p o stęp o w a n ie je s t sk u teczn ym lec z e n ie m prze- c iw n o w o tw o ro w y m w stadium FIG O IA k lin iczn eg o zaaw an

so w an ia raka i ty lk o w n iezn a czn y m stop niu ogran icza proces zapłodnienia.

(6)

Paweł Basta et al. Leczenie chirurgiczne raka jajnika z zachowanie płodności.

U k o b iet z p ro cesem n o w o tw o ro w y m zlo k a lizo w a n y m p o za jajn ik iem i p ragnących za ch o w a ć prokreację n a le ży d ążyć do pobrania o o c y tó w lub c z ę śc i jajnika w sp ecja listy czn y m o środ  k u przed ch em ioterap ią i zam rozić je . P od ob n ą procedurę n a le  ż y u w zg lęd n ić w przypadkach raka jajnika u kob iet, u których stosuje się oszczęd za ją ce p ostęp ow an ie operacyjne z n astęp o w ą chem ioterapią.

Oświadczenie autorów

1. P aw eł B asta - autor koncepcji i założeń pracy, analiza statystyczna wyników, przygotow anie m anuskryptu i piśm iennictw a - autor zg łaszający i odpow iedzialny za manuskrypt.

2. Ja n in a Sch w arz - zebranie materiału, przygotow ania m anuskryptu.

3. Ł u k a sz Lasko w icz - zebranie i opracow anie materiału badaw czego, prace edytorskie nad m anuskryptem, korekta i aktualizacja literatury..

4. A gn ie szka Kotlarz - opracow anie materiału badaw czego, korekta edytorska, korekta i aktualizacja literatury.

Źródło finansowania:

P ra ca nie była finansow ana przez żadną instytucję naukow o-badaw czą, stow arzyszenie ani inny podm iot, autorzy nie otrzymali żadnego grantu.

Konflikt interesów:

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów oraz nie otrzymali żadnego w ynagrodzenia zw iązanego z pow staw aniem pracy.

1 4. Benjamin I, Morgan MA, Rubin SC. Occult bilateral involvement in stage I epithelial ovarian cancer. G ynecol Oncol.1999, 72 (3), 288-291.

1 5. Paulsen T, K ®rn J, Trope C. Improved 5-year disease-free survival for FIGO stage I epithelial ovarian cancer patients without tum or rupture during surgery. Gynecol Oncol.2011, 122 (1), 83-88.

1 6. Bakkum-Gamez JN, Richardson DL, Seamon LG. Influence of intraoperative capsule rupture on outcomes in stage I epithelial ovarian cancer. O bstetGynecol.2009, 113 (1), 11-17.

1 7. Alvarez M, Sole M, Devesa M. Live birth using vitrified--warmed oocytes in invasive ovarian

cancer: case report and literature review. ReprodBiomedOnline.2014, 28 (6), 663-668.

1 8. Jeruss JS, Woodruff TK. Presewation of fertility in patients with cancer. N E ngl J Med.2009, 360 (9), 902-911.

1 9. Cardonick E, Bhat A, Gilmandyar D. Maternal and fetal outcomes of taxane chemotherapy in breast and ovarian cancer during pregnancy: case series and review of the literature. Ann Oncol.

2012, 23 (12), 3016-3023.

2 0. Sheperd JM. Cerncal Cancer. B est P ract Res Clin O bstet Gynaecol.2012, 293-309 2 1. Schilder JM, Thompson AM, DePriest PD, [et al.]. Outcome of reproductive age women with

stage IA or IC invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing therapy. Gynecol Oncol.2002, 87 (1), 1-7.

2 2. Sikora-Szczęśniak D, Sikora W. Fertility sparing surgical treatment of malignant ovarian tumors in the reproductive age group of women. GinekolPol.2012, 83, 27-31.

2 3. Schlaerth AC, Chi DS, Poynor EA. Long-term survival after fertility-sparing surgery for epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol C ancer2009, 19 (7), 1199-1204.

P i ś m i e n n i c t w o

1. Manyś G. Objawy kliniczne i diagnostyka raka jajnika w: Ginekologia onkologicznaRed.

Markowska J. Wrocław: Urban&Partner. 2006, 813-818

2. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku. Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Warszawa 2014.

3. Wenzel L, Dogan-Ates A, Habbal R, [et al.]. Defining and measuring reproductive concerns of female cancer surnvors. J Natl C ancer Inst Monogr.2005, (34), 94-98.

4. Peccatori FA, Azim HAJr, Orecchia R, [et al.]. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.2013, suppl 6, 160-170.

5. Rubach M. Ciąża i płodność u chorych na nowotwory złośliwe. Medycyna Praktyczna - Ginekologia i Położnictwo.2014, 4, 55-61.

6. Menczer J. Conservative fertility-sparing surgical treatment of invasive epithelial ovarian cancer:

when is it acceptable? Is r M e dA ssoc J.2013, 15 (2), 116-120.

7. Wang ET, Pisarska MD. Zachowanie płodności u kobiet stojących w obliczu raka. GienekolDypl.

2014, 2, 22-32.

8. Cobo A, Meseguer M, Remohi J, Pellicer A. Use of cryo-banked oocytes in an ovum donation programme: a prospective, randomized, controlled, clinical trial. Hum Reprod.2010, 25 (9), 2239-2246.

9. Markowska J, Markowska A. Epidemiologia i etiopatogeneza raka jajnika. W: Ginekologia Onkologiczna.Red. Markowska J. Wrocław: Urban&Partner. 2006, 805-812.

1 0. Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, [et al.]. Carcinoma of the ovary. Int J G ynaecol Obstet.

2006, 95, Suppl 1, 161-192.

1 1. Heffner LJ. Advanced maternal age--how old is too old? N E ngl J Med.2004, 351 (19), 1927

1929.

1 2. Letourneau JM, Smith JF, Ebbel EE, [et al.]. Racial, socioeconomic, and demographic disparities in access to fertility presewation Sep 15, 118 (18), 4579-4588.

1 3. Sajdak S, Szubert S, Moszyński R, et al.]. Analiza wyników fałszywie ujemnych subiektywnej oceny ultrasonograficznej guzów jajnika. Ginekol Pol,2013, 84, 102-107.