Prediction value of serum Ca 125 level in benefit secondary cytoreduction in advanced ovarian cancer patients

(1)

WSTÊP

Rak jajnika jest czwartym naj- czêstszym nowotworem u kobiet w Polsce [1]. Wyniki leczenia s¹ z³e.

Wiêkszoœæ raków rozpoznawanych jest w III i IV stopniu klinicznego zaawansowania wg FIGO. Piêcioletnie prze¿ycia w tej grupie nie przekraczaj¹ 21 proc. [1]. Znaczne zaawan- sowanie procesu nowotworowego zwi¹zane jest z du¿¹ mas¹ guza, który obejmuje zwykle nie tylko narz¹dy p³ciowe, ale równie¿ rozprze- strzenia siê w ca³ej jamie brzusznej.

Obecnoœæ wszczepów nowotworowych na powierzchni otrzewnej, jelit oraz obecnoœæ znacznej iloœci p³ynu w jamie brzusznej i czasem op³uc- nej tworzy typowy obraz raka jajnika w momencie rozpoznania choroby. W 1978 r. Griffiths i Fuller wykazali zwi¹zek pomiêdzy optymaln¹ cytoredukcj¹ a d³ugoœci¹ ¿ycia chorych [2]. Pozostawienie u operowanych kobiet resztek guza mniejszych ni¿ 1,6 cm ca³kowitej objêtoœci roko- wa³o tak samo, jak wykonanie do- szczêtnej operacji. Obecnie resztko- wa objêtoœæ nowotworu po leczeniu operacyjnym jest uwa¿ana za najsil- niejszy czynnik prognostyczny o naj-

wiêkszej wartoœci predykcyjnej w ra- ku jajnika [3, 4].

Pierwszy etap leczenia chorych na raka jajnika polega na wykona- niu zabiegu operacyjnego, którego celem jest ustalenie rozpoznania, okreœlenie stopnia zaawansowania raka wg FIGO oraz przeprowadzenie maksymalnej cytoredukcji guza.

Wed³ug definicji Gynecologic Onco- logy Group (GOG), optymalna cytoredukcja jest spe³niona, gdy w jamie brzusznej pozostaje guz mniejszy w swym najwiêkszym wymiarze ni¿

1 cm [5]. Osi¹gniêcie takiego rezultatu nie jest zwykle ³atwe. Bardzo czêsto masy guza zajmuj¹ przestrze- nie przyrektaln¹ i przypêcherzow¹ i niemo¿liwe jest przeprowadzenie optymalnej cytoredukcji bez uszko- dzenia tych wa¿nych narz¹dów [6].

Pacjentki niechêtnie wyra¿aj¹ zgodê na rozlegle operacje, których wyni- kiem jest trwa³e kalectwo. Chore, u których przeprowadzono nieopty- maln¹ cytoredukcjê, w drugim eta- pie leczenia poddawane s¹ chemioterapii, opartej na kombinacji pochodnych platyny z paklitaxem.

Jednak d¹¿y siê nadal do wykonania optymalnej cytoredukcji guza.

Leczenie raka jajnika, wobec z³ych jego wyników, stanowi podmiot wielu badañ klinicznych. Decyduj¹ce znaczenie dla powodzenia leczenia ma wykonanie optymalnej operacji cytoredukcyjnej. Jednak w wiêkszoœci przypadków nie udaje siê wykonaæ doszczêtnego zabiegu w czasie pierwotnej laparotomii. Chore leczone s¹ chemioterapi¹ przy u¿yciu pochodnych platyny i paklitaxelu. Podjêcie wtór- nego wykonania operacji cytoredukcyjnej jest trudnym decyzyjnie elementem leczenia. Nieudana operacja praktycznie pozbawia chore szansy wyleczenia.

Celem pracy by³a ocena przydatno- œci i predykcyjnej wartoœci stê¿enia Ca 125 w wyborze optymalnego momentu wykonania powtórnej operacji cytoredukcyjnej u chorych na zaawansowanego raka jajnika.

Materia³, poddany ocenie stanowi-

³y 42 chore na zaawansowanego raka jajnika, leczone chemioterapi¹ (cisplatyna+paklitaxel), zakwalifiko- wane do operacji wtórnej cytoredukcji. Kwalifikacji dokonano na podstawie wyników badania klinicznego oraz ultrasonograficznego.

Wskazaniem do podjêcia operacji by³o zmniejszenie siê i uruchomie- nie wczeœniej nieruchomych guzów oraz zmniejszenie siê o po³owê (w dwóch wymiarach) guzów w ocenie ultrasonograficznej. Moment wykonania zabiegu nie zale¿a³ od iloœci podanych cykli chemioterapii. Stê¿enie Ca 125 w surowicy krwi chorych oceniano, u¿ywaj¹c komercyjnych testów przed ka¿- dym etapem leczenia. Wyniki opra- cowano statystycznie. Maksymal- na cytoredukcjê uzyskano u 29 (69 proc.) chorych. Wykazano, ¿e stê-

¿enia Ca 125 o wartoœci 101,88 U/mL (SD=248,66) w momencie wykonanie wtórnej cytoredukcji by-

³o wartoœci¹ predykcyjn¹ powodzenia operacji. Wykreœlaj¹c krzyw¹ ROC wskazano, ¿e wartoœæ Ca 125 równa 81,28 U/mL by³a zwi¹zana z najwiêksz¹ czu³oœci¹ (82 proc.) i swoistoœci¹ (81 proc.) metody przy wartoœci predykcyjnej dodat-

W

Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 99 ((666622––666677))

Wartoœæ predykcyjna stê¿enia Ca 125 w optymalnej wtórnej cytoredukcji u chorych

na zaawansowanego raka jajnika

Prediction value of serum Ca 125 level

in benefit secondary cytoreduction in advanced ovarian cancer patients

Ewa Nowak-Markwitz, Marcin Michalak, Marek Spaczyñski

Klinika Onkologii Ginekologicznej Katedry Po³o¿nictwa i Ginekologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

(2)

Wykazano, ¿e powtórna operacja zakoñczona optymaln¹ cytoredukcj¹ zwiêksza istotnie okres prze¿ycia chorych kobiet [8].

Istotn¹ kwesti¹ jest wskazanie od- powiedniego momentu w trakcie leczenia chemioterapeutykami, kiedy nale¿y podj¹æ próbê powtórnej laparotomii, aby uzyskaæ zamierzony efekt. Z naszych obserwacji wynika,

¿e u czêœci chorych, guzy pierwot- nie wra¿liwe na stosowan¹ chemio- terapiê, staj¹ siê po pewnym czasie chemiooporne, co po okresie remisji powoduje dalsz¹ progresjê nowotworu (dane niepublikowane).

Niezwykle wa¿ne jest odpowied- nie monitorowanie przebiegu leczenia chorych na raka jajnika. Bada- nie kliniczne i metody obrazowe s¹ uzupe³niane poprzez oznaczanie antygenu Ca 125. Jego przydat- noœæ zosta³a udowodniona w wielu opracowaniach [9–11]. Podwy¿szo- ne stê¿enie Ca 125 obserwuje siê u ponad 80 proc. chorych na na- b³onkowego raka jajnika [12]. Czu-

³oœæ markera przy wartoœci 500 U/mL i poni¿ej w predykcji optymalnej pierwotnej cytoredukcji wynosi 62–78 proc. [13, 14].

Celem pracy by³o ustalenie war- toœci oznaczania stê¿enia Ca 125 w wyborze najbardziej optymalnego momentu do wykonania wtór- nej cytoredukcji u chorych na raka jajnika, poddawanych pierwszo- rzutowej chemioterapii.

MATERIA£ I METODYKA

Chore

Spoœród 103 kobiet, leczonych z powodu nab³onkowego raka jajnika (FIGO III i IV) w Klinice Onkolo- gii Ginekologicznej Katedry Po³o¿- nictwa i Ginekologii Akademii Me- dycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 2001–2002, optymaln¹ cytoredukcjê w czasie pierwszej laparotomii wykonano u 34 kobiet. Od 8 chorych nie uzyskano zgody na powtórn¹ operacjê.

Do badania zakwalifikowano 61 chorych (œredni wiek 49 lat, zakres 34–71) na zaawansowanego raka jajnika (FIGO III – 55, IV – 6, G1 –

21, G2 – 14, G3 – 15, brak okreœle- nia gradingu – 11, carcinoma sero- sum – 32, mucinosum – 4, endome- trioides – 9, clear cell carcinoma – 9, undifferentiatum – 7), u których nie wykonano optymalnej cytoredukcji w czasie pierwotnej laparotomii.

U 45 chorych by³a to operacja, w czasie której nie wykonano usu- niêcia macicy z przydatkami, ogra- niczaj¹c siê do czêœciowej resekcji sieci wiêkszej. W 16 przypadkach wykonano jedno- lub obustronne usuniêcie przydatków oraz zreseko- wano sieæ wiêksz¹. Po operacji chore poddano chemioterapii wg schematu cisplatin (75 mg/m²) + paclitaxel (135 mg/m²) powtarzane co 21 dni. Pacjentki nie wymaga³y mody- fikacji dawki w trakcie leczenia.

Wskazania do operacji wtórnej cytoredukcji

Ka¿da chora w trakcie prowadze- nia chemioterapii przed ka¿dym ko- lejnym kursem by³a monitorowana.

Wykonywano badanie kliniczne, w czasie którego zwracano szcze- góln¹ uwagê na wielkoœæ guzów oraz ich ruchomoœæ. Ocena ultraso- nograficzna obejmowa³a pomiary dwóch wymiarów guzów, ocenê struktury w¹troby, nerek i œciany pê- cherza moczowego oraz okreœlenie obecnoœci p³ynu w jamie brzusznej.

U wszystkich chorych oznaczano stê¿enie Ca 125 przed ka¿dym kursem chemioterapii. Wskazaniem do powtórnej laparotomii cytoredukcyjnej by³o:

zaobserwowanie w badaniu gi- nekologicznym uruchomienia wczeœniej nieruchomych guzów nowotworowych,

zmniejszenie dwóch najwiêk- szych wymiarów guza o po³owê w ocenie ultrasonograficznej.

Wybór momentu wykonanie operacji nie zale¿a³ od cyklu chemioterapii oraz od stê¿enia Ca 125.

Ocena stężenia Ca 125

Pomiar stê¿enia Ca 125 w surowicy krwi chorych na raka jajnika do- konywano w Laboratorium Immuno- niej 88 proc. i wartoœci predykcyj-

nej ujemnej – 64 proc. Wykazano,

¿e wartoœci stê¿enia Ca 125 poni-

¿ej 100 U/mL mog¹ wskazaæ opty- malny moment wykonania wtórnej cytoredukcji w chorych na zaawansowanego raka jajnika, niezale¿nie od liczby cykli podanej chemioterapii.

S³owa kluczowe: Ca 125, rak jajnika, wtórna optymalna cytoredukcja.

W

(3)

diagnostycznym Ginekologiczno-Po-

³o¿niczego Szpitala Klinicznego w Poznaniu, przy u¿yciu komercyjnych zestawów opartych na meto- dzie immunoenzymatycznej (Abbott Axsym, Abbott Park Ill, USA). Warto- œci markera powy¿ej 35 U/mL uzna- wane s¹ za nieprawid³owe.

Analiza statystyczna

Analizy statystyczne wykonano w Katedrze Statystyki Akademii Me- dycznej im. Karola Marcinkowskie- go Akademii Medycznej w Pozna- niu, pos³uguj¹c siê programem Sta- tistica version 5.0 (StatSoft, USA).

Do porównania badanych grup u¿yto testu Whitney-Mann. Wykres ROC wykonano przy u¿yciu progra- mu Microsoft Excel Analyze IT.

WYNIKI

Spoœród 61 chorych w³¹czonych do badania, u 19 zaobserwowano progresjê choroby i nie rozwa¿ano wykonania u nich powtórnej cytoredukcji. U pozosta³ych 42 kobiet wykonano powtórn¹ cytoredukcjê. Trzy

cykle chemioterapii otrzyma³o 6 chorych, 4 kursy – 3 chore, 5 kursów – 11 chorych i 20 kobiet zakoñczy³o 6 kursów leczenia.

Optymaln¹ cytoredukcjê (pozosta³o mniej ni¿ 1 cm w najwiêkszym wymiarze guza resztkowego) osi¹gniê- to u 29 chorych. W 13 przypadkach nie uda³o siê uzyskaæ wtórnej optymalnej cytoredukcji (tabela).

Œrednie stê¿enie Ca 125 w grupie udanej wtórnej optymalnej cytoredukcji wynosi³o 101,88±248,66 (U/mL), (95-procentowy przedzia³ ufnoœci: 97,49 U/mL) a w grupie nieudanej wtórnej cytoredukcji od- powiednio: 542,41±743,21 (U/mL), (95-procentowy przedzia³ ufnoœci:

416,19 U/mL). Ró¿nica pomiêdzy obiema grupami by³a istotna statystycznie (p<0,001).

Wyznaczono tak¿e czu³oœæ (89 proc.), specyficznoœæ (46 proc.) oraz wartoœci predykcyjne pozy- tywne (63 proc.) i negatywne (80 proc.) dla testu (Ca 125). Jako punkt odciêcia przyjêto wartoœæ 100 U/mL. Idealny test powinien charakteryzowaæ siê czu³oœci¹ 100 The aim of the study was to

estimate whether during the first line chemotherapy Ca 125 serum level could indicate the most appropriate moment for successful secondary cytoreduction in epithelial ovarian cancer patients.

We analyzed the value of the serum Ca 125 concentration in 42 patients with FIGO stage III and IV epithelial ovarian cancer qualified for the second cytoreductive surgery on the basis of the clinical and ultrasound examination, independently of the chemotherapy course. Serum Ca 125 concentration was determined at the start of each course of paclitaxel/platinum by a commercial enzyme immunoassay. The predicting optimal cytoreduction of Ca 125 level and most clinically useful Ca 125 cutoff value were determined using the statistical Whitney-Mann test and receiver operating characteristic curve.

Optimal second cytoreduction was performed in 29 patients (69%) using the diameter of the largest residual tumor mass of less than 1 cm. Mean serum Ca 125 concentrations in this group reached values of 101.88 U/ml. In 13 women (31%) not optimally debulking, Ca 125 level reached the mean value of 542.41 U/ml. The most suitable Ca 125 cutoff value was 81.28 U/ml. The positive predictive value reached 88% and the negative predictive value reached 64%.

Our results showed that serum Ca 125 level of 100 U/ml or less can indicate the most appropriate moment for interval debulking surgery independent of the number of the chemotherapy courses applied before.

Key words: Ca 125, ovarian carcinoma, interval cytoreduction.

W

Tab. Charakterystyka grup chorych poddanych operacji powtórnej cytoredukcji

Table Ovarian cancer characteristics in the group successful and unsuccessful interval debulking G

Grruuppaa II –– uuddaannaa GGrruuppaa IIII –– nniieeuuddaannaa o

oppttyymmaallnnaa ccyyttoorreedduukkccjjaa wwttóórrnnaa ccyyttoorreedduukkccjjaa N

N==2299 ((6699 pprroocc..)) NN==1133 ((3311 pprroocc..)) Œ

Œrreeddnnii wwiieekk ((llaattaa)) 4488 ((zzaakkrreess:: 3344--6611)) 5500 ((zzaakkrreess:: 3366--7711)) s

sttooppiieeññ wwgg FFIIGGOO [[1166]]

III 28 12

IV 1 1

T

Tyypp hhiissttoollooggiicczznnyy rraakkaa

surowiczy 18 6

endometrioidalny 1 1

Clear cell 2 2

niezró¿nicowany 8 4

G Grraaddiinngg

G₁ 14 7

G₂ 4 3

G₃ 11 3

M

Moommeenntt wwyykkoonnaanniiaa ppoowwttóórrnneejj ooppeerraaccjjii

po 3. cyklu 3 3

po 4. cyklu 2 2

po 5. cyklu 8 3

po 6. cyklu 15 5

(4)

Wspó³czesna Onkologia

666

proc. i wartoœciami fa³szywie pozytywnymi równymi 0. W przedstawionym badaniu osi¹gniêcie takiego rezultatu jest niemo¿liwe. Wraz ze wzrostem czu³oœci metody do 100 proc. roœnie wskaŸnik wyników fa³szywie dodatnich. W znalezieniu kompromisu pomocne okaza³o siê wykreœlenie krzywej ROC (ryc.)

Z analizy krzywej ROC wynika,

¿e z praktycznego punktu widze- nia najbardziej odpowiednim punk- tem odciêcia jest wartoœæ stê¿enia Ca 125 na poziomie 81,28 U/mL.

Dla takich wartoœci parametry testu diagnostycznego osi¹gaj¹ na- stêpuj¹ce wartoœci: czu³oœæ – 82 proc., specyficznoœæ – 81 proc., wartoœæ predykcyjna dodatnia – 88 proc. i wartoœæ predykcyjna ujem- na – 64 proc.; odsetek wyników fa³szywie dodatnich – 19 proc.

DYSKUSJA

W przedstawionym badaniu podjêto próbê odpowiedzi na py- tanie, czy bezwzglêdna wartoœæ stê¿enia antygenu Ca 125 w surowicy krwi mo¿e byæ czynnikiem predykcyjnym przy wyborze opty-

malnego czasu wykonania wtórnej cytoredukcji u chorych na zaawansowanego raka jajnika? Oceniono stê¿enie Ca 125 u kobiet zakwali- fikowanych do wtórnej cytoredukcji na podstawie oceny klinicznej i ultrasonograficznej. Udan¹ wtór- n¹ cytoredukcjê wykonano u tych chorych, u których wartoœci Ca 125 wynosi³y ok. 100 U/mL.

Operacyjne leczenie raka jajnika jest nadal otwarta kwesti¹. Niew¹tpli- wie, wykonanie optymalnej pierwotnej cytoredukcji zwi¹zane jest z szans¹ chorej na d³u¿sze prze¿y- cie i czasem na ca³kowite wylecze- nie [17–20]. Nie zanotowano dotych- czas przypadku wyleczenia raka jajnika (5-letnie prze¿ycie) za pomoc¹ chemioterapii. Odsetek udanych pier- wotnych operacji raka jajnika jest ró¿- ny w ró¿nych oœrodkach i wynosi od 25 do 98 proc. w najlepszych, du-

¿ych centrach onkologicznych. Uzy- skane wyniki w du¿ej mierze zale¿¹ od doœwiadczenie zespo³u operuj¹- cego, ale tak¿e od przyzwolenia chorej na wykonanie zabiegów okalecza- j¹cych. Wydaje siê, ¿e wtórna cytoredukcja po przeprowadzonej chemioterapii mo¿e prowadziæ do

podobnego koñcowego efektu jak udana pierwsza operacja. Onnis i wsp. porównali wyniki leczenia chorych, u których wykonano udan¹ pierwotn¹ cytoredukcjê, z tymi, u któ- rych wykonano wtórn¹ cytoredukcjê po chemioterapii [21]. Obserwowane 5-letnie prze¿ycia by³y podobne w obu grupach. W prospektywnym, randomizowanym badaniu Van der Burga i wsp. okresy remisji i ca³kowite 5-letnie prze¿ycia by³y wy¿sze u kobiet poddanych neoadjuwanto- wej chemioterapii z nastêpow¹ operacj¹ cytoredukcyjn¹ [8]. Wykonanie operacji po zmniejszeniu masy guza przy udziale chemioterapii jest prost- sze technicznie i zwi¹zane z mniej- sz¹ liczb¹ powik³añ u chorych [22, 23]. Wiêkszoœæ autorów rekomendu- je 3 kursy chemioterapii neoadjuwan- towej przed zabiegiem chirurgicznym [8, 24, 25]. Niestety, pomimo staran- nej kwalifikacji optymaln¹ cytoreduk- cjê udaje siê osi¹gn¹æ u ok. po³owy operowanych chorych [8]. W naszym badaniu maksymaln¹ cytoredukcjê uzyskano u 69 proc. chorych, ale moment wykonania operacji nie zale¿a³ w sposób sztywny od danego kursu chemioterapii.

Przedoperacyjne stê¿enie Ca 125 w aspekcie udanej cytoredukcji by-

³o przedmiotem wielu badañ [13, 14, 25]. Chi iwsp. wykazali, ¿e war- toœæ Ca 125 równa 500 U/mL i poni¿ej charakteryzuje siê 78 proc.

czu³oœci¹ w predykcji udanej pierwotnej cytoredukcji [14]. Podobn¹ czu³oœæ (73 proc.) uzyska³ Saygaili i wsp. [25]. Gemer i wsp. podaj¹ czu³oœæ 62 proc. przy takim samym punkcie odciêcia [13]. W naszych badaniach czu³oœæ metody przy wartoœci odciêcia Ca 125 100 U/mL wynosi 89 proc., a odsetek wartoœci fa³szywie pozytywnych – 46 proc.

Badanie histopatologiczne materia³u operacyjnego po wtórnej cytoredukcji potwierdza w prawie wszystkich sytuacjach obecnoœæ procesu nowotworowego. Chore powinny byæ dalej leczone chemioterapi¹. Dwadzieœcia naszych chorych nie ukoñczy³o jeszcze w momencie drugiej operacji 6 cykli leczenia platyn¹ i paklitaxelem.

Ryc. Wykres ROC dla wartoœci stê¿enia Ca 125 opisuje korelacjê pomiêdzy czu³oœci¹ i wartoœcia- mi fa³szywie pozytywnymi. Parametry wykresu ROC: pole pod wykresem – 0,85±0,06; 95-procentowy przedzia³ ufnoœci: 0,73-0,98; p<0,0001

Figure. ROC curve describing correlation between the sensitivity and false-positive rate using serum Ca 125 levels as a cut-off point. ROC curve parameters: area under curve – 0.85±0.06; 95% CI =0.73-0.98; p<0.0001

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 cczzuu³³ooœœææ ((wwyynniikkii pprraawwddzziiwwiiee ppoozzyyttyywwnnee))

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

1

1 –– ssppeeccyyffiicczznnooœœææ ((wwyynniikkii ffaa³³sszzyywwiiee ppoozzyyttyywwnnee))

(5)

Wartoœæ predykcyjna stê¿enia Ca 125 w optymalnej wtórnej cytoredukcji u chorych na zaawansowanego raka jajnika

667

Da³o to mo¿liwoœæ kontynuacji te- go schematu chemioterapii, na który guzy by³y wra¿liwe.

Podsumowuj¹c, mo¿na stwier- dziæ, ¿e stê¿enie Ca 125 w surowicy krwi chorych na raka jajnika nie- przekraczaj¹ce 100 U/mL mo¿e byæ czynnikiem predykcyjnym przy po- dejmowaniu decyzji o wtórnej cytoredukcji. W œwietle badañ innych autorów uwa¿amy, ¿e nie nale¿y za- wsze bezwzglêdnie d¹¿yæ do wykonania optymalnej pierwotnej cytoredukcji u chorych na zaawansowanego raka jajnika. Nale¿y rozwa¿yæ mo¿liwoœæ stosowania chemioterapii z nastêpow¹ wtórn¹ cytoredukcj¹. Uzyskanie optymalnej cytoredukcji ma zasadnicze znaczenie dla

¿ycia chorej i dlatego nale¿y wy- braæ taki moment jej wykonania, który gwarantuje pomyœlny wynik.

Za³o¿enie wykonania cytoredukcji po okreœlonym cyklu chemioterapii jest korzystne ze wzglêdu na dal- sze mo¿liwoœci leczenia. Wskazana jest jednak rozwaga przy podejmo- waniu decyzji w sytuacjach, kiedy spodziewamy siê, ¿e osi¹gniêcie cytoredukcji bêdzie niemo¿liwe.

PIŒMIENNICTWO

1. Zatoñski W, Tyczyñski J. Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 1996 roku. Centrum Onkologii – Instytut, Warszawa 1999.

2. Pecorelli S, Creasman WT, Pettersson F, Benedet IL, Shapered IH. FIGO annual report on the results of treatment in gynecologic cancer. J Epidemiol Biostat 1998; 3: 75-102.

3. Griffiths CT, Fuller AF. Intensive surgical and chemotherapeutic management of advanced ovarian cancer. Surg Clin North Am 1978; 58: 131-42.

4. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Elashoff RM. Primary cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1983; 61: 413-20.

5. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, Omura GA. The influence of cytoreductive surgery on recurrence-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1992; 47:

159-66.

6. Berek JS, Hacker NF, Lagesse LD.

Retrosigmoid colectomy and

reanastomosis to facilitate of primary and

recurrent gynecologic cancer. Obstet Gynecol 1984; 64: 715-20.

7. Piccart MJ, Stuart G C, Cassidy J, Bertelsen K, Parmar MK, Eisenhauer EA, Kaye SB, Trope C, Swenerton K, Harper P, Vermorken JB. Intergroup collaboration in ovarian cancer: against step forward.

Ann Oncol 1999; 10, suppl 1: 83-6.

8. Van den Burg ME, van Lent M, Buyse M, Kobierska A, Colombo N, Favalli G, Lacave AJ, Nardi M, Renard J, Pecorelli S. The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer. N Engl J Med 1995; 332: 629-34.

9. Gard GB, Houghton Cr. An assessment of the value of serum CA 125

measurements in the management of epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncology 1994; 53: 283-9.

10. Gadducci A, Landoni F, Maggino T, Sartori E, Zola P, Fanucchi A. The relationship between postoperative decline of serum Ca 125 levels and size of residual disease after initial surgery in patients with advanced ovarian cancer: a CTF study. Gynecol Oncol 1996; 63: 234-7.

11. But I, Gorisek B. Preoperative value of Ca 125 as a reflection of tumor grade in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1996; 63: 166-72.

12. Bast RC, Klug TL, St John E, Jenison E, Niloff JM, Lazarus H, Berkowitz RS, Leavitt T, Griffiths CT, Parker L, Zurawski VR Jr, Knapp RC. A radioimmunoassay using a monoclonal antibody to monitor the course of epithelial ovarian carcinoma.

N Engl J Med 1983; 309: 883-7.

13. Gemer O, Segal S, Kopmar A.

Preoperative CA-125 level as a predictor of non optimal cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 583-5.

14. Chi DS, Ventakraman ES, Masson V, Hoskins WJ. The ability of preoperative serum CA-125 to prodict optimal primary tumor cytoreduction in stage III epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2000;

77: 225-6.

15. Boardman LA, Peipert JF. Screening and diagnostic testing. Clin Obstet Gynacol 1998; 48: 267-74.

16. FIGO Cancer Committee: Staging announcement. Gynecol Oncol 1986; 25:

383-5.

17. Del Campo Jm, Felip E, Rubio D, Vidal R, Bermejo B, Colomer R, Zanon V.

Long-term survival in advanced ovarian cancer after cytoreduction and

chemotherapy treatment. Gynecol Oncol 1994; 53: 27-32.

18. Bertelsen K. Tumor reduction surgery and long-term survival in advanced ovarian cancer: a DACOVA study. Gynecol Oncol 1990; 38: 203-9.

19. Michel G, De Iaco P, Castaigne D, el-Hassan MJ, Lobreglio R, Lhomme C, Rey A, Duvillard P. Extensive

cytoreductive surgery in advanced ovarian carcinoma. Eur J Gynecol Oncol; 1997:

18: 9-15.

20. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ.

Complete cytoreductive surgery is feasible and maximizes survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer:

a prospective study. Gynecol Oncol 1998; 69: 103-8.

21. Onnis A, Marchetti M, Padovan P, Castellan L. Neoadjuvant chemotherapy in advanced ovarian cancer. Eur J Oncol Gynecol 1996; 17: 393-6.

22. Ansquer Y, Leblanc E, Clough K, Morice P, Dauplat J, Mathevet P, Lhomme C, Scherer C, Tigaud JD, Benchaib M, Fourme E, Castaigne D, Querleu D, Dargent D. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable ovarian carcinoma.

A French multicenter study. Cancer 2001;

91: 2329-34.

23. Schwarz PE, Ruthenford TJ, Chambers JT, Kohorn EI, Thiel RP. Neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer: long term survival. Gynecol Oncol 1999; 72: 93-9.

24. Vergote I, De Wever I, Tjalma W, van Gramberen M, Decloedt J, van Dam P.

Neoadjuvant chemotherapy or primary debulking surgery in advanced ovarian carcinoma: a retrospective analysis of 285 patients. Gynecol Oncol 1998; 71: 431-6.

25. Saygili U, Guclu S, Uslu T, Erten O, Demir N, Onvural A. Can serum Ca-125 levels predict the optimal primary cytoreduction in patients with advanced ovarian carcinoma? Gynecol Oncol 2001;

86: 57-61.

ADRES DO KORESPONDENCJI dr med. EEwwaa NNoowwaakk--MMaarrkkwwiittzz Klinika Onkologii Ginekologicznej Katedry Po³o¿nictwa i Ginekologii Akademii Medycznej

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

60-353 Poznañ ul. Polna 33

tel. 0 (prefiks) 61 841 93 30 faks 0 (prefiks) 61 841 96 45 e-mail: ewamarkwitz@poczta.fm