Badania diagnostyczne i planowanie leczenia implantoprotetycznego przez lekarzy stomatologów ogólnie praktykujących

64

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

B adania diagnostyczne i planowanie leczenia implantoprotetycznego

przez lekarzy stomatologów ogólnie praktykujących

Arkadiusz Makowiecki¹ i Konstanty Sławecki²

Diagnostic examination and treatment planning for implant pros- thetics by general dental practitioners

Praca recenzowana

¹Prywatna Praktyka Stomatologiczna ARMADENT w Krakowie

²Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Kierownik: prof. nadzw. dr hab. Marzena Dominiak

Adres do korespondencji: ARMADENT, pl. Matejki 2/4, 31 ‑157 Kraków e ‑mail: 136biuro@mail.cybernet.com.pl

Streszczenie

W ciągu ostatnich lat leczenie implantologiczne, wcześniej dostępne tylko dla wąskiej grupy  przekonanych i zamożnych pacjentów, stało się jedną z podstawowych i ogólnodostępnych  metod leczenia w stomatologii. Jest to wynik współdziałania kilku czynników, takich jak pogłę- bienie wiedzy o możliwościach leczenia implantologicznego wśród lekarzy stomatologów i jej  rozpowszechnienie w społeczeństwie, przy coraz bardziej konkurencyjnej ofercie cenowej tego  rodzaju leczenia w odniesieniu do tradycyjnych metod.

Celem pracy jest przedstawienie algorytmu postępowania przed planowanym leczeniem im- plantologicznym opracowanego na podstawie piśmiennictwa oraz obserwacji własnych. W pracy  opisano podstawowe błędy popełniane na etapie planowania leczenia implantologicznego. Porusza  ona wszystkie kluczowe aspekty konieczne do gruntownego przygotowania każdego pacjenta do  najlepszej opcji leczenia implantologicznego.

Summary

During recent years implant treatment, previously available only to a narrow group of convinced  and well ‑off patients, has become one of the basic and generally available methods of treatment  in dentistry. This is a result of the combined action of a number of factors such as a deepening  of knowledge about the possibilities of treatment with implants amongst dentists and its dis- semination in the population, together with ever more competitive financial offers for this type  of treatment in relation to traditional methods.

The aim of the study was to present the algorithm for procedure before treatment planning for  implants planned on the literature and on personal observations. The study describes basic mis- takes that are made at the treatment planning stage for implants. It brings up all the key aspects  necessary for the thorough preparation of each patient for the best option for implants.

Hasła indeksowe: planowanie leczenia, wszczepy stomatologiczne, diagnostyka, kwalifikacja, ocena, klasyfikacja kości, tomografia komputerowa

Key words: treatment planning, dental implants, diagnostics, qualification, evaluation, bone classification, computed tomography

Wprowadzenie

Źródła opisujące leczenie implanto‑

logiczne, choć jest ono uważane za jedną z nowszych metod leczenia stomatologicznego, sięgają okresu sprzed 1000 lat p.n.e. (1). Już wtedy zanotowano fakt umieszczenia mie‑

dzianego gwoździa w „jamie zębo‑

wej” mieszkańca starożytnego Egiptu.

Także cywilizacja Majów, na przeciw‑

ległej półkuli ziemskiej, znała meto‑

dy umieszczania wszczepów w kości ludzkiej. Przełomowa dla świata na‑

uki stała się jednak powstała w dru‑

giej połowie XVIII wieku praca na te‑

mat tzw. sztucznego zęba, której au‑

torem był francuski dentysta Nicolas Dubois de Chemant (2).

Rozwój nauki i postęp technolo‑

giczny końca XVIII i początku XIX stulecia zaowocowały poświęce‑

niem większej uwagi wprowadzaniu w ludzkie ciało elementów zastępu‑

jących narządy własne. Było to zwią‑

zane z szerokim rozprzestrzenie‑

niem się syfilisu w Europie, czego skutkiem było zapotrzebowanie na tworzenie sztucznych nosów przez lekarzy. Wiek XX to już okres inten‑

syfikacji badań nad chirurgią szczę‑

kową, a co za tym idzie i implanto‑

logią. Za ojca współczesnej implan‑

tologii dentystycznej uważa się Per­

­Ingvara Brånemarka, szwedzkiego

pierwszy praktykujący lekarz, który w roku 1965 wszczepił współczesny model implantu zębowego (3).

Obecnie zastosowanie wszcze‑

pów zębowych w leczeniu stoma‑

tologicznym jest bardzo szerokie.

Mogą być one używane w jamie ust‑

nej zarówno do wspierania protez, jak i koron czy mostów (4). W związ‑

ku z rozpowszechnieniem się tej me‑

tody oraz wprowadzaniem na rynek nowych, coraz tańszych systemów implantologicznych, jak również zmniejszaniem się różnicy kosztów tradycyjnego leczenia protetyczne‑

go pacjenta w odniesieniu do lecze‑

nia implantologicznego, pacjenci co‑

raz chętniej wybierają tę nową alter‑

natywę. Nie bez znaczenia jest też fakt, że istnieje obecnie duża gru‑

pa zadowolonych pacjentów, którzy, sami użytkując wszczepy, propagują w swoim otoczeniu taką metodę le‑

czenia. W tej sytuacji nie dziwi, iż coraz więcej gabinetów stomatolo‑

gicznych chce mieć w swojej ofercie leczenie implantologiczne – jako jed‑

no z alternatywnych rozwiązań pro‑

blemów braków zębowych.

Diagnostyka i planowanie

Jak już wspomniano, XX wiek to przełomowy okres dla leczenia, rege‑

neracji i rehabilitacji jamy ustnej. Za‑

początkował on współpracę między lekarzami stomatologami różnych specjalności. Mimo że to lekarz wpro‑

wadzający wszczepy odpowiada za część chirurgiczną leczenia, to jednak pierwszy kontakt z pacjentem oraz jego dalsze leczenie jest zadaniem lekarza stomatologa prowadzącego, ogólnie praktykującego. Właściwe zakwalifikowanie pacjenta do lecze‑

tualnych zabiegów regeneracyjnych oraz wstępna wycena leczenia jest podstawą dalszej, pełnej zaufania współpracy. Niestety często zdarza się tak, że pacjent w czasie pierwsze‑

go spotkania z implantologiem ma już ,,zaplanowane leczenie’’ na pod‑

stawie wcześniej wykonanego po‑

bieżnie badania klinicznego przez in‑

nego lekarza. Tutaj należy podkreślić, że dla pacjenta najważniejsze są trzy elementy: czas leczenia, liczba i ro‑

dzaj zabiegów oraz całkowity koszt leczenia. Błąd popełniony przez le‑

karza na tym etapie często skutkuje utratą zaufania pacjenta i w konse‑

kwencji rezygnacją z leczenia (a zda‑

rza się również, że prowadzi do zmia‑

ny lekarza). Lekarz stomatolog musi uwzględnić fakt, że leczenie implan‑

toprotetyczne jest częścią całego le‑

czenia pacjenta i nie może być pro‑

wadzone w oderwaniu od komplek‑

sowego planu leczenia.

W pracy przybliżono schemat właściwego postępowania z pa‑

przedstawiono kryteria kwalifikują‑

ce i dyskwalifikujące pacjenta do le‑

czenia implantologicznego.

Dokładny wywiad ogólnolekarski jest pierwszym niezbędnym etapem w procesie kwalifikacji pacjenta do za‑

biegu. Należy przy tym zwrócić uwagę na te czynniki, które wykluczają moż‑

liwość wdrożenia leczenia implanto‑

logicznego pacjenta, jak również na takie, które wymagają dodatkowych konsultacji oraz ewentualnego przy‑

gotowania pacjenta do zabiegu.

W proponowanym algorytmie pacjentów można podzielić na dwie grupy ze względu na czynniki wyklu‑

czające bezwzględnie oraz względnie leczenie implantologiczne.

Przeciwwskazania bezwzględne Do grupy tej należą:

• Pacjenci z nieustabilizowaną lub nieleczoną cukrzycą o wysokim poziomie glukozy w surowicy krwi – u takich pacjentów rany gorzej się goją, wolniej przebiega

TABELA I. Kryteria włączenia pacjenta do leczenia implantologicznego

Kryterium włączenia Szczegółowy opis

1. Wiek min. 18 lat

2. Zrozumienie oraz podpisanie zgody na lecze‑nie przed jego rozpoczęciem 3. Zdolność i chęć przestrzegania wszystkich wy‑mogów

4. Odpowiednia higiena jamy ustnej Definiowana jako średni indeks krwawienia ≤1 oraz średni indeks kamienia nazębnego ≤1 5. Odpowiednia ilość kości w celu osadzenia wszczepu Np. wystarczająca wysokość oraz szerokość

wyrostka zębodołowego

6.

W przypadku prawdopodobieństwa ciąży na‑

leży je potwierdzić lub wykluczyć testem cią‑

żowym w okresie tygodnia przez planowanym zabiegiem

7.

Do zębów zakwalifikowanych do ekstrakcji z natychmiastowym wszczepieniem implantu zalicza się takie przypadki, jak np. zaawanso‑

wana próchnica, uraz związany z poziomym lub pionowym złamaniem korzenia

Zęby po złamaniach powinny być wolne od zmian patologicznych, uszkodzeń kości w wy‑

niku urazu i mieć co najmniej 3 mm zdrowej kości powyżej (poniżej) przyczepu łącznotkan‑

kowego

66

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

integracja tytanowej powierzchni wszczepu z kością.

• Pacjenci po przebytych chorobach nowotworowych lub innych choro‑

bach wyniszczających organizm oraz pacjenci po przebytej radioterapii okolicy części twarzowej czaszki.

• Nałogowi palacze tytoniu – tacy pacjenci mają gorzej ukrwioną, cienką błonę śluzową, współist‑

niejące zaburzenia w układzie krą‑

żenia, co w konsekwencji upośle‑

dza gojenie się ran.

• Pacjenci z osteoporozą, chorobami krwi, stanami zapalnymi kości.

• Kobiety ciężarne.

Przeciwwskazania względne Do grupy przeciwwskazań względ‑

nych zalicza się osoby wymagają‑

ce dodatkowych konsultacji u leka‑

rza prowadzącego, w tym lekarza rodzinnego lub lekarza specjalisty.

Należą do niej pacjenci, u których stwierdzono:

• choroby układu krążenia (nadci‑

śnienie, niewydolność serca itp.), wrodzone wady serca, z protezami zastawek sercowych;

• chorobę reumatyczną;

• schorzenia endokrynologiczne;

• chorobę Parkinsona;

• choroby szpiku, czyli układu krwio‑

twórczego;

• choroby układu oddechowego (ast‑

ma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, przebyta gruźlica);

• choroby psychiczne;

• choroby nerek;

• schorzenia wątroby.

Kolejnym etapem w procesie diagnozowania i planowania lecze‑

nia jest ocena priorytetów pacjen- ta i woli współpracy, która ma na celu uniknięcie przyszłych konflik‑

tów wynikających z nierealistycz‑

nych oczekiwań dotyczących este‑

tyki lub ,,dożywotniej gwarancji” na sukces leczenia.

Następnie odbywa się pełne ba‑

danie stomatologiczne, kliniczne (ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan higieny) i radiologiczne (zdjęcie wewnątrzustne przylegające, zdjęcie pantomograficzne i badanie tomogra‑

ficzne). Dokonuje się dokładnej oce‑

ny tych zdjęć, a zwłaszcza obrazu to‑

mografii komputerowej (TK) w trzech projekcjach (ryc. 1) (6, 7, 8).

W trudnych warunkach anato‑

micznych, a szczególnie przy niedo‑

statecznej ilości kości, zastosowanie wszczepów staje się możliwe dzięki dodatkowym zabiegom rekonstruk‑

cyjnym. Na tym etapie bardzo ważne jest przedstawienie możliwości takie‑

go sposobu postępowania i omówie‑

nie ich z pacjentem. Dlatego okolicę planowanej implantacji poddaje się dokładniej ocenie, uwzględniając:

• stan kości w okolicy implantacji (9);

• stan zębów sąsiednich;

• rozmiar i położenie struktur anato‑

micznych mogących ograniczać za‑

stosowanie wszczepów (m.in. po‑

łożenie dna jamy nosowej, rozmiar i kształt zatok szczękowych, położe‑

nie kanału nerwu zębodołowego dol‑

nego czy otworu bródkowego) (10).

Następnie ocenia się warunki zgryzowo ‑artykulacyjne (badanie w kierunku nawykowego zaciskania zębów i zgrzytania zębami – bruksi‑

zmu) (11), dokonuje się analizy mo‑

deli, a w niektórych przypadkach jest Ryc.1. Analiza parametrów wyrostka zębodołowego

w miejscu planowanej implantacji.

TABELA II. Kryteria wykluczające pacjenta czasowo lub trwale* z leczenia implantologicz‑

nego

Kryterium wykluczające Szczegółowy opis

1. Umiarkowane lub ciężkie palenie papierosów lub żucie tytoniu Ponad 10 papierosów dziennie 2. Uzależnienie od alkoholu lub narkotyków w ciągu ostatnich 5 lat

3. Ostre przypadki zaciskania zębów i zgrzytania zębami 4. Nieleczone zapalenie przyzębia

5. Zagrożenie dla zdrowia przez zabieg chirurgiczny 6. Obecność miejscowego stanu zapalnego 7. Niekontrolowana (nieustabilizowana) cukrzyca 8. Aktualne problemy natury hematologicznej 9. Dysfunkcja leukocytów i ich brak

10. Metaboliczne nieprawidłowości kości 11. Niewydolność nerek

12. Choroby wątroby

13. Upośledzenie odporności W tym HIV*, opryszczka

14. Aktualne leczenie sterydowe Otrzymywanie przez 2 tygo‑

dnie w ciągu ostatnich 2 lat dawki równoznacznej z 20 mg hydrokortyzonu

15. Aktualna chemoterapia

16. Naświetlanie (radioterapia) głowy lub szyi

17. Upośledzenie fizyczne, ograniczające lub uniemożliwiające re‑gularne dbanie o higienę przez pacjenta*

18. Potrzeba transplantacji kości lub tkanki miękkiej podczas osa‑dzania wszczepu

Ryc. 2. Brak miejsca dla korony zęba w okluzji.

Ryc. 3. Przykład rażącego zaniedbania higieny jamy ustnej stanowiącego przeciwwskazanie do implantacji.

scowe dla wprowadzenia wszcze- pu, które mogą wystąpić. Zalicza się do nich:

• wymiary wyrostka zębodołowego niewystarczające do umieszczenia wszczepów (14);

• brak miejsca w okluzji, czyli po‑

między górnym a dolnym łukiem zębowym (ryc. 2);

• brak miejsca pomiędzy zębami są‑

siednimi (np. przechylenie zęba trzonowego uniemożliwiające wprowadzenie wszczepów czy in‑

strumentów chirurgicznych) (15);

• zmieniona chorobowo błona śluzo‑

wa w miejscu przyszłej implantacji.

Ostatecznie przygotowuje się plan leczenia pacjenta, uwzględnia‑

jący leczenie implantologiczne jako

dalsze etapy postępowania.

Istotne jest dokonanie orienta‑

cyjnej wyceny pracy ze zwróceniem szczególnej uwagi na nieprzewidzia‑

ne koszty mogące wynikać z ko‑

nieczności przeprowadzenia dodat‑

kowych zabiegów lub niezbędnych procedur.

Sanacja jamy ustnej kończy pro‑

cedury przygotowujące pacjenta do zabiegu implantacji.

Na podstawie własnych obserwa‑

cji klinicznych można stwierdzić, że największy problem w przygotowa‑

niu do leczenia implantologicznego stanowi ocena radiologiczna podło‑

ża kostnego. Obecnie w Polsce do‑

puszcza się stosowanie pantomogra‑

mu jako projekcji wystarczającej do

planowania tego rodzaju leczenia. Są jednak kraje (np. Wielka Brytania), w których zaleca się wykonanie ba‑

dania tomografii komputerowej (TK) w ramach diagnostyki przedzabie‑

gowej (16). W związku z dostatecz‑

68

K ^liniKa

stomatologia praktyczna

P

1. Arbree N.: History of dental implants. Tufts University 2005, 4.

2. Dubois de Chémant N.: A dissertation on artificial teeth: evincing the advantages of te- eth made of mineral paste, over every denomination of animal substance: to witch isadded advice to mothers and nurses, on the prevention and cure of those diseases which attend thefirst dentition.T.Bensley, London 1797.

3. Zimmermann D.: Experts discuss future of implantology in Gothenburg. Dental Tribune.

2009, 1http://www.dentaltribune.com/articles/news/europe/1021_experts_discuss_futu- re_of_implantology_in_gothenburg.html

4. Anh M.R. i wsp.: Immediate loading with mini dental implants in the fully edentulous mandible. Implant Dent., 2004, 13, 4, 367 ‑372.

5. Barewal R.M .i wsp.:Resonance frequency measurement of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid ‑etched surface .Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2003, 18, 5, 641 ‑651.

6. Ganz S.D.: CT scan technology – an evolving tool for predictable implant placement and restoration. Int. Mag. Oral Implantol., 2001, 1, 6 ‑13.

7. Rosenfeld A.L., Mecall R.A.: Use of interactive computed tomography to predict the es- thetic and functional demands of implant ‑supported prostheses. Compend.Contin. Educ.

Dent., 1996, 17, 12, 1125 ‑1146.

8. Klein M., Cranin A.N., Sirakian A.:A computerized tomographic (CT) scan appliance for optimal presurgical and preprosthetic planning of the implant patient. Prac. Periodontics.

Aesethet. Dent., 1993, 5, 6, 33 ‑39, quiz 39.

9. Caplains N., Lozada J.L., Kan J.Y.K.: Extraction defect: assessment, classification and management. Int. J. Clin. Implant Dent., 2009, 1, 1 ‑11.

10. Sonic M., Abrahams J., Faiella R.: A comparison of the accuracy of periapical, panora- mic and computerized tomographic radiographs in locating the mandibular canal. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1994, 9, 455 ‑460.

11. Misch C.E.: Contemporary implant dentistry. Mosby Elsevier, 2008, 105 ‑129.

12. Sarment D.P., Sukovic P., Clinthorne N.: Accuracy of implant placement with a stereoli- thographic surgical guide. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2003, 18, 4, 571 ‑577.

13. Mills E.J.: A clinical method of diagnosis and treatment planning of restorative dental patients. J. Oral Implantol., 2002, 28, 3, 122 ‑127.

14. Serge A.: Pojedyncze uzupełnienia na implantach w odcinku przednim. Kwintesencja, Warszawa 2010, 47 ‑65.

15. Chee W., Jivraj S.: Treatment planning of implants in posterior quadrant. Br. Dent. J., 2006, 4, 2, 13 ‑23.

16. Association of Dental Implantology UK. The ADI Dental Implant Protoclos 2009, ADI Newsletter, October 2011, 14.

nie dużą liczbą i dostępnością to‑

mografów stomatologicznych w Pol‑

sce nie jest problemem wykonanie przez pacjenta badania TK kosztem pominięcia zdjęcia panoramiczne‑

go. Badanie TK ‑3D dostarcza pełnej informacji na temat ważnych struk‑

tur anatomicznych (m.in. położenia dna jamy nosowej, rozmiaru zatok szczękowych, położenia kanału ner‑

wu zębodołowego dolnego czy otwo‑

ru bródkowego), kształtu wyrostka zębodołowego, daje też możliwość dokonania pomiarów rzeczywistych oraz (w niektórych systemach tomo‑

grafii) dostarcza informacji o gęsto‑

ści kości. Podstawowa wiedza na te‑

mat systemów implantologicznych oraz informacje dostarczone przez badanie radiologiczne pozwalają lekarzowi uniknąć błędów na eta‑

pie wstępnego planowania leczenia.

Innym problemem jest pominięcie przez lekarza rzetelnego wywiadu ogólnolekarskiego. Pacjenci często są tak ,,przyzwyczajeni” do swojej choroby przewlekłej, że traktują ją jako stan normalny i pomijają ten fakt, wypełniając standardowy for‑

mularz wywiadu. Dlatego formularz po wypełnieniu przez pacjenta po‑

winien zostać dokładnie omówio‑

ny, a pytania w nim zawarte muszą być rozwinięte. Często pacjenci nie podają, jakie leki obecnie przyjmują w ramach leczenia choroby przewle‑

kłej. W takiej sytuacji zdarza się, że pacjent, u którego zostało już zapla‑

nowane leczenie implantoprotetycz‑

ne i który jest już umówiony z leka‑

rzem implantującym na zabieg, jest przez niego odsyłany i kierowany na

dalsze konsultacje do innych spe‑

cjalistów. Jest to frustrujące dla nie‑

go i wydłuża czas leczenia. Pacjen‑

ci w takich przypadkach są bardzo niezadowoleni, gdyż zmienia to ich plany życiowe. Często się zdarza, że pacjenci starają się planować zabie‑

gi implantacyjne tak, by uniknąć ab‑

sencji w pracy (urlop, dni wolne od pracy). Ponadto warte podkreślenia jest to, że część lekarzy stomatolo‑

gów zapomina również, iż implan‑

tacja należy do tzw. zabiegów plano‑

wych i przed zabiegiem chirurgicz‑

nym jest wymagane przeprowadze‑

nie sanacji jamy ustnej (ryc. 3). Nie można rozpoczynać zabiegu wszcze‑

piania implantów, jeśli pacjent ma niewyleczone ogniska próchnicy, zęby lub korzenie zakwalifikowane do usunięcia, istniejące złogi kamie‑

nia nazębnego czy też stany zapalne w obrębie jamy ustnej. Kierowanie pacjenta na zabieg, bez uprzedniego przygotowania, skutkuje przesunię‑

ciem terminu, gdyż jest on w takiej sytuacji odsyłany z powrotem do swojego lekarza stomatologa w celu dokonania sanacji jamy ustnej.

n

P

Powzięcie decyzji o leczeniu implantoprotetycznym oraz jego powodzenie w dużej mie- rze zależy od tego, czy pacjent od samego początku będzie prowadzony w sposób konse- kwentny, a jednocześnie dla niego zrozumiały. Mając to na uwadze, należy bardzo staran- nie zdiagnozować pacjenta oraz dostosować do niego plan leczenia. Przedstawiony sche- mat postępowania pozwala uniknąć błędów, które w konsekwencji mogą prowadzić do zbędnego wydłużenia czasu leczenia, zmiany planu leczenia, zmiany kosztów leczenia aż do odstąpienia od leczenia włącznie. Pozwala też na właściwą współpracę między leka- rzem implantującym a lekarzem stomatologiem.