Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik nr 19 Zasad Przyznawania Dofinansowań w Ramach Programu ,,Aktywny Samorząd” w 2019 roku
WNIOSEK „O” – część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Obszar C – Zadanie nr 2pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (
prawnie)
należy wypełnić wszystkie polaDANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia
...r.Dowódosobisty
seria
...numer
...wydany w dniu
...r.przez
...………..……… ważny do ……….r.
PESEL
Płeć:
kobieta
mężczyzna Stan cywilny:
wolna/y
zamężna/żonatyMIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy - ...
(poczta)
Miejscowość ...
u lica ...
Nr domu ... Nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto do 5 tys. mieszkańców
inne miasto
wieśADRES ZAMELDOWANIA
(
należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ...
(poczta)
Miejscowość
...ulica
...Nr domu
...Nr lok.
...Województwo
...Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
Źródło informacji o możliwości uzyskania
dofinansowania w ramach programu
- firma handlowa
- media
- PFRON
- inne, jakie:N r s p r a wy:
W niosek złożono w ...
w d n iu . . .
.
STRONA 2
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej „podopiecznym”
DANE PERSONALNE
Imię ...
Nazwisko ...
Data urodzenia:... r.
PESEL
Pełnoletni: tak nie
Płeć:
kobieta
mężczyznaMIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES)
(jeśli inny niż Wnioskodawcy – pobyt stały)
Kod pocztowy
- ...
(poczta)
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... Nr lok. ...
Powiat ...
Województwo ...
miasto do 5 tys. mieszkańców
inne miasto
wieśSTAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lubcałkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzka
orzeczenie o niepełnosprawności – w przypadku osób do 16 roku życiaOrzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ...
bezterminowoRODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innymPodopieczny nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Podopieczny porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Podopieczny porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
osoba głuchoniewidomaLewe oko:
Ostrość wzroku (w korekcji):...
Zwężenie pola widzenia: ... stopni
Prawe oko:
Ostrość wzroku (w korekcji):...
Zwężenie pola widzenia: ... stopni
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U
upośledzenieumysłowe
03-L
zaburzenia głosu,mowy i choroby słuchu
- OSOBA GŁUCHA
07-S
choroby układuoddechowego i krążenia
09-M
choroby układumoczowo - płciowego
11-I
inne
02-P
choroby psychiczne
06-E
epilepsja
08-T
choroby układu pokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
12-C
całościowe zaburzenia rozwojoweSzczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcpr.powiatlwowecki.pl
W nios ek „O” doty c ząc y dofinans owania w ramac h pilotażowego programu „Ak ty wny s amorząd”
.
STRONA 3
OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI
ŻŁOBEK
PRZEDSZKOLE
SZKOŁA PODSTAWOWA
GIMNAZJUM
TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
LICEUM
TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA
KOLEGIUM
STUDIA
INNA, jaka...
nie dotyczyNAZWA I ADRES PLACÓWKI
Nazwa placówki ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
Średnia ocen za ostatni rok nauki (świadectwo): ..., w skali:
- (od 1 do 6)
- innej, jakiej:...Osiągnięcia w nauce i wychowaniu (np. olimpiady, konkursy, wyróżnienia, wolontariat-do 3 lat wstecz przed złożeniem wniosku):
...
...
...
...
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO
(o ile dotyczy)
niezatrudniona/y: od dnia:...
bezrobotna/y
poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y:od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony
inny, jaki: ...Nazwa pracodawcy: ...
...
...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowyAdres miejsca pracy: ...
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
działalność gospodarcza Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...
...
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
.
STRONA 4 Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem,
którym złożony został wniosek o dofinansowanie?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot dofinansowania
(co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ
udzielający pomocy
(w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Razem uzyskane dofinansowanie:
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia.
W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby)w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Uzasadnienie wniosku (wskazanie związku pomiędzy
dofinansowaniem a możliwością realizacji celów programu w tym jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do posiadanego sprzętu)
...
...
...
...
...
...
2) Czy niepełnosprawność podopiecznego Wnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu.
- tak 2 przyczyny niepełnosprawności
- nie
- tak 3 przyczyny niepełnosprawności3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania podopieczny Wnioskodawcy pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowana (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do
samorządu np. w PCPR)?
- tak
- nie4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie
orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba)
- tak (więcej niż jedna osoba)
- nie6) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji.
- tak
- nie...
...
7) Czy Wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą
dziecko/podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim
utrzymaniu?
- tak
- nie8) Czy Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub w 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych?
(Wniosek uzyska punkty jeśli Wnioskodawca udokumentuje wskazane
informacje)
- tak
- nieW nios ek „O” doty c ząc y dofinans owania w ramac h pilotażowego programu „Ak ty wny s amorząd”
.
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar C/Zadanie nr 2
STRONA 5 Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanegoskutera/wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym*
ORIENTACYJNA CENA brutto
(kwota w zł) Zakup części zamiennych, jakich:
Zakup akumulatora
Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:
Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji
RAZEM
5. Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty utrzymania sprawności
technicznej skutera/wózka*: Orientacyjny koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
Razem
6. Informacje uzupełniające
Czy Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie skutera/wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym*?
NIE
TAK - w ramach (np. programu) ... w ...r.Wnioskodawca/podopieczny* użytkuje skuter/wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym*?
NIE
TAK (model, rok produkcji):Okres gwarancyjny w związku z zakupem skutera/wózka upłynął:
NIE
TAK,w dniu: ... r.
Posiadany skuter/wózek był naprawiany w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła:
NIE
TAK,w dniu: ... r.
Jakie problemy techniczne występują z użytkowanym skuterem/wózkiem (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON):
Czy w odniesieniu do przedmiotu/ów proponowanych do dofinansowania okres gwarancyjny upłynął:
NIE
TAK, w dniu: ... r.*- należy zaznaczyć właściwe
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku bankowego ...
nazwa banku ...
.
Oświadczam, że: STRONA 6
1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu Powiatu Lwóweckiego tak - nie
2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem:
www.pfron.org.pl, a także: www.pcpr.powiatlwowecki.pl,
4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za
doręczoną,
6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie,
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
... dnia ... /... /20... r. ...
podpis Wnioskodawcy
7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
Dołączono downiosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi
1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia
równoważnego) albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia)
2.
Oświadczenie o wysokości przeciętnych miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego
w załączniku nr 1 do formularza wniosku)
3.
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane
osobowe zostały przekazane do Realizatora programu
4. Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby
niepełnosprawnej
5. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku
dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny
6.
Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadanie skutera/wózka inwalidzkiego o napędzie
elektrycznym (faktura zakupu lub imienna karta gwarancyjna)
7. Kserokopia karty gwarancyjnej posiadanego skutera/wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
8.
W przypadku osoby niezatrudnionej a zarejestrowanej w urzędzie pracy - zaświadczenie potwierdzające rejestrację w urzędzie pracy jako osoby poszukującej pracy lub jako osoby
bezrobotnej
9. W przypadku osoby zatrudnionej/uczącej się – zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie/poziom
kształcenia wystawione przez pracodawcę/szkołę/uczelnię
10. Faktura/faktura proforma (lub inny dokument gdy wystawienie faktury nie jest możliwe) określająca
przedmiot dofinansowania oraz jego koszt
11. Dokument wystawiony przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, straż pożarną, Policję) potwierdzający poniesienie w 2018 lub w 2019 roku szkody w wyniku
działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych.
12. Oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej (sporządzone wg wzoru określonego
w załączniku nr 3 do formularza wniosku)
13. Inne załączniki (należy wymienić):
W nios ek „O” doty c ząc y dofinans owania w ramac h pilotażowego programu „Ak ty wny s amorząd”
.
Załącznik nr 1 do formularza wniosku
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Przez przeciętny miesięczny dochód wnioskodawcy- należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych obliczony za kwartał poprzedzający kwar tał, w którym złożono wniosek: dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej- dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 201 7r. ((Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 21 września 2018r.-M.P.2018, poz.911), według wzoru: [(3.399 zł x liczba hektarów)/12/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy
W nioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe ( jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za wł asne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy W nioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe- należy rozumieć członków rodziny W nioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
Uwaga!
W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko W niosk odawcy.
Ja niżej podpisany(a) ……… zamieszkały(a)
imię i nazwisko)
………...………..
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe / iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
1:
Przeciętny miesięczny dochód netto
1.Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z Wnioskodawcą: np. mąż, żona, syn, córka itd.
X
2.
3.
4.
5.
RAZEM 1. Oświadczam także że:
1) Przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi……….. zł
(słownie złotych: ………..) 2) Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
/uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego (Dz.U.2018.1600 t.j.), która brzmi: „ kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”
……….., dnia………20.... r., ……….……….
(miejscowość) (podpis osoby składającej oświadczenie) Uwaga:
Na żądanie PCPR w Lwówku Śląskim Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody poświadczające wysokość uzyskanych dochodów.
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez REALIZATORA środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.
1 Niepotrzebne skreślić
.
Załącznik nr 1 do formularza wniosku
Przypis nr 1
Dochód należy wyliczyć w oparciu o przepisy o świadczeniach rodzinnych – art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U.
2018.2220 t.j . ze zm.).
W art. 3 pkt 1 cytowanej ustawy zdefiniowany jest:
Dochód- oznacza to po odliczeniu kwot alimentów świ adczonych na rzecz innych osób:
a) Przychód podlegający opodatkowaniu za zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e, art . 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U.), pomniejszone o koszty uzyskania przy chodów, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczane do kosztów uzyskania przychodów o raz składki na ubezpieczenie zdrowotne.
b) Deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na po dstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne
c) Inne dochody niepodlegające opodatkowani u na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych : - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin
- renty wypłacane osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny okr eślony w przepisach o świadczeniu pieniężny m i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych;
- dodatek kombatancki , ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określo ne w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego;
- świadczenia pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom depo rtowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistyczn y Republiki Radzieckiej;
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939 -1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów;
Renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwo ty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojen oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymus owym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych;
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw ob cych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych , pochodzących ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami , organizacjami lub instytucjami przez Radę Mi nistrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w prz ypadkach , gdy przekaz tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów , którym służyć ma ta pomoc;
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendiów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą- w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbow ych za granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1074r.- Kodeks pracy;
- należności pieniężne wypłacane policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmacniania sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej , akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacane żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Poża rnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód;
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolnic zej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenie społeczne;
- alimenty na rzecz dzieci;
- stypendia doktoranckie i rehabilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003r. o stopn iach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005r.- Prawo o szkolnictwie wyższym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne stypendia o charakter ze socj alnym przyznane uczniom lub studentom;
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z p ełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich;
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkac h mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób;
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982r.- Karta Nauczyciela;
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ek onomicznych;
-ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjal izacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego
„Polskie Koleje Państwowe”;
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepis ach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamie nnego w latach 2003- 2006;
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego;
-dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Pol skiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpie czenie społeczne i ubezpieczenie zdrowotne;
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejski ch z udziałem środków Europejskiego Funduszu R olnego na Rzecz Rozwoju Obszarów W iejskich;
- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjne j;
- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów;
- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty oraz po moc materialną określoną w art. 173 ust . 1 pkt. 1,2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt. 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005r.- Prawo o szkolnictwie wyższym;
- kwoty otrzymane na podstawie art. 27 f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;
- świadczenia pieniężne i pomoc pieniężną okreś lone w ustawie z dnia 20 marca 2015r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych;
- świadczenia rodzicielskie;
- zasiłek macierzyński, którym mowa w przepisac h o ubezpieczeniu społecznym rolników
Przypis nr 2 – sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z W nioskodawcą:
przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gosp odarstwie domowym z Wnioskodawcą
=
łączny przeciętny miesięczny dochód netto wykazany w wierszu „Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tab eli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
W nios ek „O” doty c ząc y dofinans owania w ramac h pilotażowego programu „Ak ty wny s amorząd”
.
Załącznik nr 2 do formularza wniosku
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE.L.2016.119.1) – dalej RODO informujemy o zasadach przetwarzania danych osobowych klientów Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lwówku Śląskim.
1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lwówku Śląskim, reprezentowane przez Kierownika PCPR. Z Administratorem można się kontaktować pocztą na adres: ul. Szpitalna 4, 59-600 Lwówek Śląski lub elektroniczne, e-mail: pcpr@powiatlwowecki.pl
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych: Magdalena Strzelecka, z którą można się kontaktować za pomocą poczty elektronicznej, e-mail: rodo@pcpr2.powiatlwowecki.pl lub pocztą na adres: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Szpitalna 4, 59-600 Lwówek Śląski z dopiskiem: „Inspektor Ochrony Danych”.
3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lwówku Śląskim przetwarza dane na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody w celu realizacji programu „Aktywny Samorząd” finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
4. Dane osobowe są przetwarzane przez Administratora przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przechowywane zgodnie z zatwierdzoną instrukcją archiwalną i jednolitym rzeczowym wykazem akt dla Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lwówku Śląskim na mocy przepisów powszechnie obowiązującego prawa.
5. Odbiorcami przetwarzania danych osobowych w celach, o których mowa pkt 3, mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania działające podstawie przepisów prawa lub inne podmioty, które na podstawie stosownych umów przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lwówku Śląskim. Dane wnioskodawcy zostaną przekazane do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13
6 . Po d a n ie d a n yc h o s o b o wyc h j e s t d o b r o wo ln e , ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem zgodnie z obowiązującym prawem.
8. Klientom Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lwówku Śląskim, w związku z przetwarzaniem ich danych osobowych przysługuje prawo do: dostępu do danych osobowych, żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych, żądania usunięcia danych osobowych żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, przenoszenia danych osobowych, sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
9. Klienci Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lwówku Śląskim mają prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, iż przetwarzanie dotyczących ich danych osobowych narusza przepisy RODO.
10. Decyzja o przetwarzaniu danych osobowych nie jest podejmowana w sposób zautomatyzowany, dane nie podlegają profilowaniu.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON
Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.
...
(imię i nazwisko)
...
(adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam (niepotrzebne skreślić) zgody na przetwarzanie moich danych osobowych* oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić):
...
(imię, nazwisko i PESEL dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Powiat Lwówecki – Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lwówku Śląskim z siedzibą w Lwówku Śląskim przy ul. Szpitalnej 4 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych do: dostępu do danych osobowych, żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych, żądania usunięcia danych osobowych żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, przenoszenia danych osobowych, sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
Zostałem(am) poinformowany(a), że wyrażenie zgody jest dobrowolne i mogę ją w dowolnym momencie wycofać, z tym, że wycofanie zgody nie będzie maiło wpływu na zgodność z prawem przetwarzania na podstawie zgody, przed jej wycofaniem.
...
podpis osoby składającej oświadczenie
*kategorie danych: nazwisko i imię, seria i nr dowodu osobistego, inny dokument potwierdzający tożsamość,
data urodzenia, adres zamieszkania lub pobytu, adres do korespondencji, nr telefonu, adres
e-mail, źródło dochodu wraz z oświadczeniem o dochodach, PESEL, informacje wynikające z orzeczenia
o stopniu niepełnosprawności lub równoważnego, płeć, miejsce pracy – o ile dotyczy, NIP – o ile dotyczy,
miejsce urodzenia-o ile dotyczy, dane osobowe opiekuna - o ile dotyczy, stan cywilny – o ile dotyczy, informacje
o pomocy otrzymywanej z innych instytucji – o ile dotyczy, imiona rodziców – o ile dotyczy, zawód/aktywność
zawodowa – o ile dotyczy, sytuacja socjalno-bytowa- o ile dotyczy, wykształcenie –
o ile dotyczy, sytuacja życiowa – o ile dotyczy, nazwa banku/nr konta bankowego – o ile dotyczy, sytuacja
mieszkaniowa – o ile dotyczy, imiona i nazwiska członków rodziny – o ile dotyczy, pesel dzieci – o ile dotyczy,
stan zdrowia – o ile dotyczy, inne orzeczenia wydane z postępowaniu sadowym lub administracyjnym – o ile
dotyczy.
W nios ek „O” doty c ząc y dofinans owania w ramac h pilotażowego programu „Ak ty wny s amorząd”
.
Załącznik nr 3 do formularza wniosku
OŚWIADCZENIE PEŁNOMOCNIKA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Niniejsze oświadczenie składa Pełnomocnik osoby niepełnosprawnej.
………..
(imię i nazwisko Pełnomocnika osoby niepełnosprawnej)
………
(
adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON składam na rzecz:
………..
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje Pełnomocnik)
Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i § 6 kk. w zw. z art.75 § 2 i art. 83 § 3 kpa. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm, oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku wnioskodawcy o dofinansowanie ze środków PFRON oraz nie jestem i nie byłem w żaden sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.
……….………...
(data) (czytelny podpis Pełnomocnika osoby niepełnosprawnej)
