Vademecum. Pacjent z przewlekłą chorobą zakaźną w gabinecie stomatologicznym

(1)

Vademecum D E N T Y S T Y

Pacjent z przewlekłą chorobą zakaźną

w gabinecie stomatologicznym

(2)

2

^M^agazyn^StoMatologiczny

VADEMECUM DENTYSTY Choroby zakaźne w gabinecie

P acjent z przewlekłą chorobą zakaźną w gabinecie stomatologicznym

Magda Aniko ‑Włodarczyk, Grzegorz Trybek Praca recenzowana

Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: dr hab. n. med. Grzegorz Trybek Adres do korespondencji:

dr n. med. Magda Aniko ‑Włodarczyk

Zakład Chirurgii Stomatologicznej PUM w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72/18, 70‑111 Szczecin tel.: 91 466 17 36

e ‑mail: magdaniko@wp.pl

Jak należy postąpić w sytuacji, gdy

do gabinetu stomatologicznego zgłosi się pacjent zakażony wirusem HIV, HBV lub HCV?

Zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (human immunodeficiency virus – HIV) oraz wirusami zapalenia wątroby typu B lub C (hepatitis B virus – HBV, hepatitis C virus – HCV) stanowią poważny problem zdrowia publicznego. Pacjenci cierpiący na przewlekłe choroby zakaźne wymagają systematycznej opieki stomatologa. Do zakażenia może dojść podczas przeprowadzania procedur stomatologicznych, szczególnie chirurgicznych i periodontologicznych. Należy podkreślić, że w przebiegu chorób zakaźnych występuje wiele manifestacji w ob- rębie jamy ustnej, które niejednokrotnie są ich pierwszym objawem, zwracającym uwagę lekarza dentysty.

Szacuje się, że tylko połowa chorych jest świadoma swojego zakażenia – w związku z jego skąpoobjawowym przebiegiem. Dlatego każdego pacjenta, który zgłasza się do stomatologa, należy traktować jako potencjalnie za- każonego. Znajomość czynników ryzyka zakażenia po- zwala na jego zminimalizowanie.

Charakterystyka zakażeń

Na podstawie danych gromadzonych przez Zakład Epi- demiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publiczne-

go do końca 2017 roku zarejestrowano w Polsce 1463 nowe zakażenia HIV i 4010 HCV. Szacuje się, że w latach 1985‑2018 zakażonych HIV było około 24 tysięcy miesz- kańców naszego kraju. Ogólna liczba osób zakażonych HCV w Polsce jest 6‑9 ‑krotnie wyższa i wynosi 150‑250 tysięcy. Rejestrację przypadków HCV w Polsce prowadzi się dopiero od 1997 roku (1‑4). Ocenia się, że około 1,9% populacji ma przeciwciała anty ‑HCV, a 0,6% HCV RNA. Większość osób nie zdaje sobie sprawy ze swojego zakażenia, co wynika z faktu, że początkowy prze- bieg jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy. W związku z tym racjonalne wydaje się traktowanie każdego pacjenta zgłaszającego się do gabinetu stomatologicznego jako potencjalnego nosiciela (3, 4).

Do praktyk mogących zwiększać ryzyko zakażenia HIV i HCV należą kontakty seksualne, przetaczanie pre- paratów krwi, zakażenie drogą wertykalną i zabiegi me- dyczne. Wśród pracowników służby zdrowia najwięcej zakażeń stwierdza się u chirurgów, pielęgniarek i lekarzy dentystów. Najwięcej rozpoznań zawodowego wirusowego zapalenia wątroby typu C notowano u pielę- gniarek i położnych – 67,7% (4‑10). Do zakażeń docho- dzi w trakcie procedur chirurgicznych, ale także innych zabiegów leczniczych.

Najczęstsze drogi szerzenia się HCV i HIV w Polsce kształtują się odmiennie. Większość zakażeń HCV jest wynikiem działań medycznych przeprowadzonych bez zastosowania zasad aseptyki i antyseptyki. Czynnikami zwiększającymi ryzyko są: nieprawidłowa dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego używanego w prakty- kach lekarskich i stomatologicznych oraz powtórne użyt- kowanie sprzętu medycznego przeznaczonego wyłącz- nie do jednorazowego stosowania (6, 7, 9, 10). Do koń- ca lat 80. XX wieku znaczne ryzyko wiązało się z przeta- czaniem krwi i preparatów krwiopochodnych. Obecnie, ze względu na powszechnie stosowane przed transfuzją badania na obecność przeciwciał anty ‑HCV (od 1992 roku) i RNA HCV (od 2000 roku), ryzyko przeniesienia zakażenia tą drogą jest ograniczone do minimum. Wśród pacjentów poddawanych dializom 40‑50% jest zakażo-

(3)

nych HCV. W przypadku HIV główną drogą transmisji wirusa są kontakty seksualne, które stanowią przyczynę około 50% zakażeń. Osoby nieświadome swojego zaka- żenia stanowią przyczynę większości nowych zakażeń.

Dzięki działaniom profilaktycznym, takim jak szczepienia ochronne, od około połowy lat 90. XX w. znacz- nie spadła liczba zakażeń wirusowym zapaleniem wą- troby typu B (1, 2, 4, 5, 8‑10).

Podstawowe informacje dotyczące zakażeń HBV, HCV i HIV, w tym ich manifestacji w jamie ustnej, zawiera tabela I.

Ryzyko zakażenia

Materiałem zakaźnym są: krew, wydzieliny narządów płciowych oraz płyn mózgowo ‑rdzeniowy. Materiała- mi niezakaźnymi są natomiast: pot, łzy, ślina, mocz, kał, wymiociny, które nie zawierają domieszki krwi (ryc. 1).

Średnie ryzyko zakażenia wirusem HIV przy zakłu- ciu narzędziem zanieczyszczonym krwią oscyluje wo- kół 0,32%, a przy kontakcie materiału zakaźnego z bło- nami śluzowymi (oko, nos, jama ustna) lub skórą 0,09%.

Zwiększa się ono w przypadku uszkodzenia skóry, dłu- giego czasu i dużej powierzchni kontaktu (8, 14). Ry- zyko zakażenia jest uzależnione od objętości materiału zakaźnego i stopnia zaawansowania infekcji, tzn. licz- by cząstek wirusa. Liczne ekspozycje nie muszą zatem skutkować nieszczęśliwymi następstwami.

Większe zagrożenie wiąże się z wirusem HCV, które- go nabycie w wyniku ekspozycji jest 10 ‑krotnie łatwiej-

sze. Do zakażenia wystarczy bowiem 100 kopii wirusa, przy czym w 1 ml krwi znajduje się 10⁶‑10⁷ jego kopii.

Dodatnią serokonwersję w następstwie zakłucia narzę- dziem szacuje się na 1,8%. W piśmiennictwie brakuje danych na temat ryzyka zakażenia w następstwie ekspozycji błon śluzowych lub skóry na materiał biologicz- ny pochodzący od pacjentów HCV RNA (+) (8, 9, 14).

Rycina 2 przedstawia czynniki wpływające na wzrost ryzyka zakażenia.

Pacjent seropozytywny w gabinecie stomatologicznym

Lekarz dentysta, który uzyska od pacjenta informację dotyczącą nosicielstwa chorób zakaźnych, jest zobowią- zany do przestrzegania tajemnicy lekarskiej. Definiuje TABELA I. Charakterystyka zakażeń HBV, HCV i HIV (11‑13)

Zakażenie HBV HCV HIV

Genom DNA RNA RNA

Rodzina Hepadnaviridae Flaviviridae Retroviridae

Droga

zakażenia Pozajelitowa Pozajelitowa Pozajelitowa

Okres inkubacji

choroby 30‑180 dni 15‑360 dni 7‑56 dni (średnio 21‑42 dni)

Markery

zakażenia HBsAg, anty ‑HBs, HBcAg, anty ‑HBc, anty ‑HBc IgM, HBxAg, anty ‑HBx, HBV ‑DNA, polimeraza DNA

anty ‑HCV, HCV RNA anty ‑p24, anty ‑gp120, gp ‑41 w klasie IgM, anty ‑HIV w klasie IgG

Profilaktyka Surowica odpornościowa,

szczepienia ochronne Brak surowicy odpornościowej Brak surowicy odpornościowej Zmiany

w jamie ustnej w przebiegu zakażenia

Leukoplakia, melanoplakia, petechiae Liszaj płaski, leukoplakia, melanoplakia, petechiae, choroba gruczołów Delbanco, zapalenie kątów ust, afty

Kandydoza rzekomobłoniasta, zapalenie kątów ust, kandydoza rumieniowa, leukoplakia włochata, herpes simplex, brodawki, martwicze wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, mięsak Kaposiego

Ryc. 1. Materiały zakaźne i niezakaźne (9, 14).

Materiały zakaźne

Materiały niezakaźne

(4)

4 VADEMECUM DENTYSTY Choroby zakaźne w gabinecie

to art. 40 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz art. 23‑29 Kodeksu Etyki Lekarskiej (16‑18).

Z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej zwalniają jedynie sytuacje, „gdy pacjent wyrazi na to zgodę; jeśli zachowanie tajemnicy w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób oraz jeśli zobowią- zują do tego przepisy prawa” (Kodeks Etyki Lekarskiej, art. 25). Nie są chronione tajemnicą lekarską informacje, które lekarz uzyskał poza czasem i miejscem swo- jej pracy. Należy jednak pamiętać o przesłankach moral- nych, wynikających chociażby ze składanej przez lekarza przysięgi Hipokratesa. W przypadku informacji uzy- skiwanych na temat pacjenta od opiekunów prawnych lub krewnych (np. z powodu utrudnionego z nim kontaktu) lekarz dentysta jest zobowiązany również prze- strzegać tajemnicy lekarskiej (12‑14).

Jeżeli u pacjenta występują objawy mogące świadczyć o zakażeniu HIV lub HCV, lekarz powinien skierować go na badania diagnostyczne. Pacjent ma prawo nie zgodzić się na proponowaną diagnostykę i nie może być z tego powodu dyskryminowany. Stanami chorobowymi, któ- rych istnienie powinno wzbudzić czujność lekarza dentysty, są: nawracająca drożdżyca jamy ustnej i przełyku, zmiany dysplastyczne błony śluzowej jamy ustnej, za- każenie HPV, nawracające opryszczkowe zapalenie jamy ustnej, zakażenia przenoszone drogą płciową, chłoniak Burkitta, mięsak Kaposiego, leukoplakia włochata. Ba- danie krwi na obecność przeciwciał anty ‑HCV powinna odbyć każda osoba, której przetaczano krew przed 1993

rokiem, która stosowała narkotyki dożylnie lub donoso- wo, posiada tatuaż, miała lub ma wielu partnerów seksu- alnych, otrzymywała leki drogą iniekcji (1, 3, 4).

Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku zawodowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny (HIV, HBV lub HCV) podsumowano na rycinie 3.

Odmowa udzielenia świadczenia zdrowotnego

Lekarz dentysta może odmówić podjęcia leczenia lub jego kontynuacji wyłącznie w sytuacjach określonych w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W sta- nach zagrażających życiu lub zdrowiu nie można od- mówić wizyty pacjentowi z grupy wysokiego ryzyka.

W myśl przepisów prawnych w kontekście odmowy udzielania świadczeń zdrowotnych stosuje się dwa po- jęcia: niepodjęcia się leczenia lub odstąpienia od leczenia. Wydawanie skierowań na badania wykonywa- ne przez innego lekarza uznaje się za element związa- ny z leczeniem pacjenta (16, 18, 19). W przypadku od- stąpienia od leczenia lekarz, według art. 38 ust. 2 i 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, „ma obo- wiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta (…) uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej”. Powinien również opisać przyczyny odmowy leczenia. Nie jest to równoważne z nakazem jedno- czesnego informowania o swoich pobudkach pacjenta.

Do przyczyn, dla których lekarz może odmówić leczenia, należy powoływanie się na klauzulę sumienia lub inne poważne powody. Wśród ważnych powodów unie- możliwiających przyjęcie pacjenta wymienia się m.in.

brak wystarczającej wiedzy i umiejętności do zapew- nienia skutecznej pomocy lekarskiej. Jeżeli lekarz od- mawia świadczenia zdrowotnego z uwagi na niezgod- ność z własnym sumieniem, musi wskazać pacjentowi realne możliwości uzyskania pomocy u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej oraz uza- sadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej (art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) (16‑19). Warto nadmienić, że lekarz odmawiający leczenia musi uzyskać na to zgodę przełożonego, z któ- rym łączy go stosunek pracy.

Podsumowanie

Zawód lekarza dentysty jest profesją wymagającą sta- łej aktualizacji wiedzy oraz obligującą do przestrze- CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

ZWIĘKSZENIE RYZYKA ZAKAŻENIA uszkodzenia skóry

długi czas ekspozycji

duża powierzchnia kontaktu

objętość materiału zakaźnego

stopień zaawansowania infekcji

Ryc. 2. Czynniki wpływające na wzrost ryzyka zakażenia (15).

(5)

Postępowanie poekspozycyjne

Uszkodzenie skóry Zachlapanie błon śluzowych

 Nie wyciskać



 Nie tamować krwi

 Przemyć ranę pod bieżącą wodą (z mydłem)

 Błony śluzowe oka kilkakrotnie przepłukać roztworem soli



fizjologicznej lub wodą

 Jamę ustną, nosową przepłukać kilka razy wodą Zgłosić fakt przełożonemu, odnotować zdarzenie w dokumentacji zgodnie z procedurami obowiązującymi w zakładzie pracy



Jeśli pacjent (źródło zakażenia) jest znany



Wykonać badanie krwi pacjenta, pacjent musi wyrazić zgodę na badania



Zgłosić się w jak najkrótszym czasie od ekspozycji (najlepiej w ciągu 48 h) do ośrodka specjalistycznego w celu oceny wskazań



do wprowadzenia profilaktyki zakażenia oraz jej wdrożenia Badania konieczne do wykonania u osoby eksponowanej



 anty ‑HCV

 anty ‑HIV

 anty ‑HBc

 ABsAg

 anty ‑HBs

Do czasu zakończenia postępowania poekspozycyjnego należy unikać sytuacji, które mogłyby prowadzić do zakażenia



osób trzecich

Ryc. 3. Postępowanie po zawodowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny (HIV/HBV/HCV) (źródło: Krajowe Cen‑

trum ds. AIDS – Agenda Ministra Zdrowia).

gania i poszanowania praw pacjenta. Stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki w praktyce stomatologicznej oraz wysokie standardy postępowania diagnostyczno‑

‑terapeutycznego powinny być zachowane przy każdej

procedurze. Wydaje się to wystarczającym środkiem profilaktyki potencjalnych zakażeń.

n

P

iśmiennictwo

1. Hartleb M. i wsp.: Zakażenie HCV – epidemiologia, wyzwania diagnostyczne i szanse stworzone przez nowe terapie. Gastroenterol. Klin., 2016, 8, 3, 75‑84.

2. Czarkowski P. i wsp.: Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2017 roku. Narodowy Insty‑

tut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii Chorób Zakaź‑

nych i Nadzoru, Warszawa 2018.

3. Horban A. i wsp.: Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV 2011. Zalecenia PTN AIDS, 2013.

4. Jabłońska J.: Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Zakażenia, 2005, 6, 59‑63.

5. Nowak ‑Starz G., Siwek G.: Zakażenia wertykalne wirusami przenoszonymi drogą krwi:

HIV, HBV, HCV. Pol. J. Health Fitness, 2017, 6, 85‑97.

6. Krawczyk P. i wsp.: Czy ryzyko narażenia zawodowego na zakażenie wirusami HBV, HCV, HIV dotyczy tylko pracowników ochrony zdrowia? Med. Pr., 2010, 61, 1, 15‑23.

7. Szeszenia ‑Dąbrowska N., Szymczak W.: Zapadalność na choroby zawodowe w Polsce.

Med. Pr., 1999, 6, 479‑496.

8. Gańczak M., Wojciechowski G.: Chirurg wobec ekspozycji na HIV – jak postępować w mo‑

mencie zagrożenia? Chir. Pol., 2001, 3, 2, 105‑110.

9. Tyczewska A., Bąkowska ‑Żywicka K.: Wyciszanie miR ‑122 – nowa terapia wirusowego zapalenia wątroby typu C? Biotechnologia, 2010, 3, 90.

10. Parszuto J. i wsp.: Zawodowe zakażenia wirusami HBV i HCV wśród pracowników ochro‑

ny zdrowia. Med. Pr., 2012, 63, 4, 441‑452.

11. Krzemiński Z.: Zarys wirusologii lekarskiej. T. CCXXV. Łódź 1997.

12. Virella G.: Mikrobiologia i choroby zakaźne. Urban & Partner, Wrocław 2000.

13. Dziubek Z., Duszczyk E.: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wyd. IV. Wydawnictwo Lekar‑

skie PZWL, Warszawa 2017.

14. Łyszczarczyk J.: Kontrola zakażeń w praktyce pielęgniarskiej. Jak zmniejszyć ryzyko za‑

każenia HIV w praktyce pielęgniarskiej. Ad vocem, 2010, 29‑35.

15. Dominiak M., Zapała J., Gedrange T.: Podstawy chirurgii stomatologicznej. Wyd. II. El‑

sevier Urban & Partner, Wrocław 2013.

16. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Tekst jednolity:

Dz.U. z 2008 r., nr 136, poz. 857.

17. Zielińska E.: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Wolters Klu‑

wer Polska, ABC, 2008.

18. Kodeks Etyki Lekarskiej. Naczelna Izba Lekarska, Warszawa 2017.

19. Stychlerz A.: Odmowa udzielenia świadczenia zdrowotnego przez lekarza POZ. Forum Med. Rodz., 2009, 3, 249‑251.

(6)

Dekontaminacja narzędzi i sprzętu medycznego w gabinecie stomatologicznym

Vademecum D E N T Y S T Y

(7)

VADEMECUM DENTYSTY Choroby zakaźne w gabinecie

Jakie obowiązują obecnie wymagania dotyczące dekontaminacji narzędzi i sprzętu medycznego w gabinecie

stomatologicznym?

Czy regulują to jakieś akty prawne?

Prawidłowe prowadzenie i doku- mentowanie procesów dekontaminacji w gabinecie stomatologicznym jest istotnym elementem profilaktyki za- każeń. Obowiązujące akty prawne na- kładają na osoby udzielające świad- czeń zdrowotnych obowiązek stosowania aktualnych ogólnodostępnych standardów i wytycznych ośrodków referencyjnych, a także zasad współ- czesnej wiedzy medycznej i wytycznych konsultantów krajowych w od- powiednich dziedzinach medycyny, znajdujących zastosowanie w działal- ności świadczeniodawcy – dotyczą- cych profilaktyki i zwalczania zaka- żeń oraz chorób zakaźnych.

Podstawowym aktem prawnym regulującym obowiązek prowadzenia działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych

w gabinetach stomatologicznych jest Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u lu- dzi (Dz.U. z 2018 r., poz. 151 ze zm.).

Do ustawy zostały wydane akty wy- konawcze regulujące sposób dokumentowania oraz kontrolę działań z zakresu zapobiegania zakażeniom.

Są to:

• Rozporządzenie Ministra Zdro- wia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób za- kaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz.U. 2010, nr 100, poz. 645).

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapo- biegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz.U. 2010, nr 100, poz. 646).

Obowiązki wynikające z Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Na kierowników podmiotów leczniczych i inne osoby udzielające świad- czeń zdrowotnych nakłada się obo- wiązek podejmowania działań za- pobiegających szerzeniu się zaka- żeń i chorób zakaźnych. Jeśli chodzi o działania dotyczące dekontaminacji, są to w szczególności:

• ocena ryzyka wystąpienia zakaże- nia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych;

• monitorowanie czynników alar- mowych i zakażeń związanych

z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywa- nych świadczeń;

• opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świad- czeń zdrowotnych, w tym dekontaminacji:

– skóry i błon śluzowych lub innych tkanek;

– wyrobów medycznych, wyro- bów medycznych do diagnosty- ki in vitro, wyposażenia wyro- bów medycznych, wyposażenia wyrobów medycznych do dia- gnostyki in vitro i aktywnych wyrobów medycznych do im- plantacji (w rozumieniu prze- pisów Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych – Dz.U. z 2017 r., poz.

211),

– powierzchni pomieszczeń i urzą- dzeń;

• stosowanie środków ochrony indy- widualnej i zbiorowej w celu zapo- bieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników choro- botwórczych;

• prowadzenie kontroli wewnętrz- nej.

Kierownicy podmiotów leczniczych i inne osoby udzielające świad- czeń zdrowotnych prowadzą doku- mentację realizacji działań zapobiega- jących zakażeniom i chorobom zakaź- nym, a realizacja wymienionych dzia- łań, prowadzenie dokumentacji tych działań, w tym wyniki kontroli we- wnętrznej, podlegają, zgodnie z wła- ściwością, kontroli organów Państwo- wej Inspekcji Sanitarnej.

D ekontaminacja narzędzi i sprzętu medycznego w gabinecie stomatologicznym

Weronika Oleszczak ‑Momot^{1, 2} Praca recenzowana

1Katedra Pielęgniarstwa, Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu Kierownik: dr hab. n. med. Andrzej Kleinrok

2Katedra Fizjoterapii, Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu Kierownik: dr Krzysztof Mataczyński Adres do korespondencji:

dr n. zdr. Weronika Oleszczak ‑Momot e ‑mail: weronika1102@op.pl

(8)

8 VADEMECUM DENTYSTY Choroby zakaźne w gabinecie

Obowiązki wynikające

z Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji Dokumentację z realizacji działań zapobiegających szerzeniu się za- każeń i chorób zakaźnych stanowią:

• dokumenty zawierające opis sposobu postępowania w przypadku podejmowania działań zapobiega- jących szerzeniu się zakażeń i cho- rób zakaźnych – w tym procedury;

• oświadczenia pracowników pod- miotów prowadzących dokumen- tację o zaznajomieniu się z doku- mentami;

• dokumenty zawierające opis wy- ników kontroli realizacji działań zapobiegających szerzeniu się za- każeń i chorób zakaźnych, wnio- sków pokontrolnych oraz zaleceń;

• dokumenty zawierające opis dzia- łań mających na celu monitorowanie zagrożeń, czynników alar- mowych;

• dokumenty zawierające opis dzia- łań mających na celu monitorowanie stanu zdrowia pracowników podmiotów prowadzących doku- mentację, narażonych na działanie biologicznych czynników chorobo- twórczych w miejscu pracy.

Obowiązki wynikające

z Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zakresu, sposobu

i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych Zakres kontroli wewnętrznej doty- czącej realizacji działań zapobiega-

jących szerzeniu się zakażeń i cho- rób zakaźnych obejmuje weryfikację prawidłowości i skuteczności:

• oceny ryzyka występowania za- każeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych (z uwzględnieniem zakażeń wy- stępujących w stomatologii);

• monitorowania czynników alar- mowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywa- nych świadczeń;

• procedur zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym procedur dekontaminacji;

• stosowania środków ochrony in- dywidualnej i zbiorowej;

• analizy lokalnej sytuacji epide- miologicznej.

Kontrolę wewnętrzną w gabinecie stomatologicznym prowadzi się okresowo, nie rzadziej niż co 6 miesięcy.

W przypadku stwierdzenia nieprawi- dłowości powtórną kontrolę przeprowadza się nie później niż w terminie 3 miesięcy.

Istotnym dokumentem potwier- dzającym odbycie kontroli w pla- cówce jest raport zawierający:

• informacje dotyczące celu i zakresu kontroli,

• imiona i nazwiska osób w niej uczestniczących,

• datę przeprowadzenia kontroli,

• opis stanu faktycznego,

• informację o stwierdzonych nie- prawidłowościach,

• zalecenia pokontrolne.

Ogólne wytyczne dla wszystkich podmiotów wykonujących procesy dekontaminacji

W oparciu o wymienione akty prawne procesy dekontaminacji w gabine-

cie stomatologicznym należy prowa- dzić, stosując „Ogólne wytyczne dla wszystkich podmiotów wykonujących procesy dekontaminacji, w tym sterylizacji wyrobów medycznych i innych przedmiotów wielorazowego użyt- ku wykorzystywanych przy udziela- niu świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, podczas których może dojść do przeniesienia choroby zakaź- nej lub zakażenia – 2017 r.”. Wytycz- ne te stanowią obecnie jedyny otwarty standard dotyczący wymagań w zakresie dekontaminacji w Polsce opracowa- ny przez ekspertów, tj. Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Polskie Stowarzy- szenie Sterylizacji Medycznej oraz Na- rodowy Instytut Leków. Prawidłowo prowadzone i dokumentowane procesy dekontaminacji są podstawą bezpie- czeństwa każdego gabinetu stomatologicznego.

Procesy mycia i dezynfekcji Według aktualnych wytycznych w gabinetach stomatologicznych powinna być prowadzona kontrola manualnych procesów mycia z wykorzystaniem wskaźnika kontroli pozostałości zanieczyszczeń białkowych. Należy ją wykonywać okresowo w stosunku do wybranych, najtrudniejszych na- rzędzi lub innych wyrobów, zwłasz- cza mających powierzchnie szczegól- nie trudne do umycia (np. mikrona- rzędzia z wąskim światłem, wiertar- ki, końcówki stomatologiczne). Kon- trola wybranych narzędzi o skompli- kowanej geometrii kształtów powinna być prowadzona nie rzadziej niż raz w tygodniu.

Procesy mycia i dezynfekcji sprzę- tu wielokrotnego użytku w gabinetach stomatologicznych prowadzi się jedno- etapowo z wykorzystaniem prepara- tów myjąco ‑dezynfekcyjnych. Według wytycznych dokumentację procesów

(9)

powinien stanowić protokół kontroli mycia i dezynfekcji. Dokumentacja do- tycząca manualnych procesów mycia i dezynfekcji (protokół – zał. 1) powinna zawierać następujące informacje:

• rodzaj i stężenie preparatu myją- cego (myjąco ‑dezynfekcyjnego);

• datę i godzinę przygotowania roztworu;

• czas dezynfekcji;

• nazwę i liczbę wyrobów lub ze- stawów;

• identyfikację użytkownika oraz pracownika wykonującego mycie;

• nazwę wskaźnika, jeżeli był użyty;

• nazwę narzędzia poddanego kontroli pozostałości białkowych;

• wyniki badania;

• podpis osoby nadzorującej.

Przy korzystaniu z myjek ultradź- więkowych wytyczne nakładają obo- wiązek prowadzenia protokołów kontroli mycia maszynowego. Kontro- la w procesie maszynowym powinna być prowadzona w każdym cyklu oraz okresowo (raz w miesiącu) z wykorzy- staniem wskaźnika kontroli pozosta- łości zanieczyszczeń białkowych. Do- kumentację procesów mycia i dezynfekcji można prowadzić odręcznie lub elektronicznie.

Procesy sterylizacji

Każdy cykl procesu sterylizacji na- leży dokumentować, uwzględniając informacje dotyczące kontroli fizycz- nej, chemicznej i biologicznej. Wy- tyczne stawiają szczegółowe wymagania w zakresie dokumentacji proce- sów sterylizacji. W załączeniu opra- cowano przykładową kartę kontroli każdego procesu sterylizacji (zał. 2).

Kontrola techniczna urządzeń Wszystkie urządzenia wykorzysty- wane w procesach dekontaminacji

(tj. mycia, dezynfekcji, pakowania i sterylizacji) znajdują się pod stałą kontrolą zgodnie z zaleceniami wy- twórcy. Okresową kontrolę sprawno- ści tych urządzeń należy wykonywać nie rzadziej niż raz w roku (o ile wy- twórca urządzenia nie zaleca inaczej).

Kontrola parametrów fizycznych Przyrządy zainstalowane w steryliza- torze wskazują albo rejestrują para- metry krytyczne właściwe dla okre- ślonej metody sterylizacji (takie jak czas, temperatura, ciśnienie, wilgot- ność względna, pośrednio obecność pary wodnej) i zapewniają szybką in- formację dotyczącą problemów wy- stępujących w trakcie cyklu steryliza- cyjnego. Wartości parametrów fizycznych przyrządów pomiarowych powinno się rejestrować w formie zapi- su graficznego, cyfrowego lub elektro- nicznego i archiwizować.

Kontrola chemiczna

Przed rozpoczęciem pierwszego w da- nym dniu roboczego cyklu sterylizacji parowej wykonuje się testy spraw- ności technicznej urządzenia zgodnie z zaleceniami wytwórcy, a w przypadku ich braku – według aktualnie obo- wiązujących norm polskich. W stery- lizatorach parowych z próżnią wstęp- ną codziennie i po każdej naprawie powinien być przeprowadzony test Bowiego ‑Dicka przy użyciu wskaźni- ka typu 2. Do każdego cyklu procesu sterylizacji należy stosować wskaźnik chemiczny typu 5 lub 6 (kontrola wsadu) w urządzeniu PCD.

Kontrola biologiczna

Biologiczna kontrola skuteczności procesu sterylizacji jest potwierdze- niem jego skuteczności. W steryliza-

torach wykorzystywanych w gabinetach stomatologicznych należy stoso- wać co najmniej jeden wskaźnik bio- logiczny w PCD – symulację wsadu.

Najczęstszą podstawą zwalniania sprzętu po sterylizacji w gabinecie stomatologicznym są: kontrola para- metrów krytycznych w komorze (po- twierdzona zapisem elektronicznym, graficznym lub wydrukiem) i zastosowanie do kontroli każdego wsadu wskaźników chemicznych typu 5 lub 6 w PCD. W przypadku zwalniania wyrobów po ocenie parametrów krytycznych i wskaźników chemicznych typu 5 lub 6 – kontrolę biologiczną należy przeprowadzać nie rzadziej niż raz w tygodniu dla potwierdze- nia skuteczności procesów.

Stosowanie wskaźnika biologiczne- go do kontroli każdego wsadu w każ- dym cyklu zaleca się w przypadku sterylizacji implantów wraz z oprzyrzą- dowaniem, niezależnie od przyjęte- go sposobu zwalniania oraz sterylizacji niskotemperaturowej, o ile instruk- cja wytwórcy sterylizatora nie stanowi inaczej.

Wymagania wobec osób wykonu- jących dekontaminację (w tym ste- rylizację)

Wszystkie osoby, które wykonują de- kontaminację skażonych wyrobów, powinny mieć tytuł zawodowy tech- nika sterylizacji medycznej. Oso- by nieposiadające tego tytułu powinny być przeszkolone w ramach kursu kwalifikacyjnego z zakresu technologii sterylizacji i dezynfek- cji, zgodnego z programem zatwier- dzonym przez Ministerstwo Zdro- wia. Szkolenie należy odbyć w cią- gu 2 lat od rozpoczęcia zatrudnienia.

n

(10)

Załączniki

Zał. 1. Dokumentacja manualnych procesów mycia i dezynfekcji

Rodzaj preparatu

Stężenie preparatu

Data i godzina przygotowania roztworu

Czas dezynfekcji

Nazwa wyrobów

lub zestawów

Liczba wyrobów

lub zestawów

Identyfikacja użytkownika

Identyfikacja pracownika wykonującego

proces

Kontrola pozostałości zanieczyszczeń białkowych

Podpis osoby nadzorującej Nazwa

wskaźnika

Nazwa narzędzia poddanego

kontroli

Wynik badania

Zał. 2. Karta kontroli procesu sterylizacji

Gabinet stomatologiczny:………. Kontrola fizyczna:

Data sterylizacji:………

Sterylizator/Kod:………..

Cykl dzienny:………

Wsad załadowany przez:……….

Cykl uruchomiony przez:………

Metoda sterylizacji:……….

Program sterylizacji:………..

Rodzaj materiału do sterylizacji (kod/nazwa)

Sztuk (liczba wyrobów/zestawów)

Rodzaj opakowania

Kontrola chemiczna: w PCD/Helix – TAK /NIE*

Rozmieszczenie:……… Typ wskaźnika:………

Wynik kontroli chemicznej – prawidłowy/nieprawidłowy*

Kontrola biologiczna: DOTYCZY/NIE DOTYCZY* w PCD – TAK /NIE*

Rozmieszczenie:……… Typ wskaźnika:………

Wynik kontroli biologicznej – prawidłowy (brak wzrostu)/nieprawidłowy (wzrost)*

Data:……… Sprawdził/zatwierdził:………

* niepotrzebne skreślić

(11)

Załączniki

Vademecum D E N T Y S T Y

Owrzodzenie języka jako pierwszy objaw

gruźlicy utajonej – opis przypadku

(12)

12 VADEMECUM DENTYSTY Choroby zakaźne w gabinecie

Gruźlica jest przewlekłą chorobą zakaźną, wywoływa- ną najczęściej przez Mycobacterium tuberculosis (M. tu- berculosis). Często przebiega w sposób bezobjawowy i w związku z tym przez długi czas może pozostawać nie- wykryta. Klinicznie wyróżnia się postaci płucną i poza- płucną, w zależności od miejsca infekcji. Gruźlica zwykle rozwija się w płucach, ale może występować także w innych lokalizacjach. Niemniej postać pozapłucna stanowi jedynie 10‑15% wszystkich zachorowań. Kolej- nym po płucach najczęściej zajętym przez chorobę ob- szarem są węzły chłonne. Pojawienie się zmian chorobowych w obrębie jamy ustnej jest bardzo rzadkie; szacuje się, że jedynie w 0,05‑5% wszystkich przypadków można zaobserwować objawy w tym rejonie. Przyjmu- ją one zwykle postać powierzchownych owrzodzeń lub zmian brodawkowatych. Wczesna diagnostyka i rozpo- częcie terapii mają kluczowe znaczenie w leczeniu gruź- licy, ograniczeniu nowych zakażeń i uniknięciu poważ- nych powikłań. Zmiany w obrębie jamy ustnej bywają pierwszym objawem choroby. W związku z tym stomato- log może być pierwszym lekarzem, który będzie w stanie ją rozpoznać i skierować pacjenta na dalszą diagnostykę.

Autorzy artykułu opisują przypadek 57 ‑letniego męż- czyzny, który zgłosił się do Uniwersyteckiego Szpitala w Kyungpook w Korei Południowej. Główną skargą pacjenta było bolesne owrzodzenie na czubku języka. Pa- cjent zgłosił, że zmiana pojawiła się w okresie 3‑4 tygodni przed wizytą i nie była wywołana żadnym ura- zem. Opisywał także odczucie kłucia i narastającą bo- lesność końca języka pod wpływem dotyku. Przepro- wadzony wywiad wykazał, że przed ponad 40 laty pacjent chorował na gruźlicę; twierdził jednak, że w tam- tym czasie choroba została całkowicie wyleczona. Bada- nie wewnątrzustne wykazało okrągłe owrzodzenie mie- rzące około 0,7 cm średnicy, znajdujące się na końcu ję- zyka. Owrzodzenie charakteryzowało się gruzełkowatą

powierzchnią w centralnej części zmiany, z wyraźnym białawym, lekko uniesionym ograniczeniem. W trakcie palpacyjnego badania zmiany można było stwier- dzić znaczną spoistość jej podstawy. Po przeprowadze- niu badania zewnątrzustnego nie stwierdzono powięk- szenia węzłów chłonnych. Na zdjęciu panoramicznym nie zaobserwowano zmian w obrębie kości. Podstawo- we badania laboratoryjne krwi nie wykazały nieprawi- dłowości. Testy na obecność wirusowych chorób zakaź- nych dały negatywne wyniki.

Na podstawie obrazu klinicznego i przeprowadzonej diagnostyki różnicowej uwzględniającej afty Suttona, uraz oraz infekcje podjęto decyzję o leczeniu objawo- wym. Leczenie polegało na płukaniu jamy ustnej przez 7 tygodni roztworem 1,0 g amoksycyliny oraz 30 mg prednizolonu, rozpuszczonych w 500 ml wody destylo- wanej. Oprócz płukanki dwukrotnie w ciągu dwóch mie- sięcy zastosowano iniekcje 5 mg triamcynolonu w obręb zmiany. Terapia dała tylko niewielką poprawę, nie do- prowadzając do jej całkowitego wygojenia. W związku z tym zdecydowano o wykonaniu biopsji, aby wyklu- czyć charakter nowotworowy zmiany.

Badanie histologiczne wykazało obecność licznych komórek nabłonkowych, olbrzymich komórek Langhan- sa oraz bakterii kwasoodpornych. Na podstawie tych wyników postawiono diagnozę gruźlicy języka. Pacjent został niezwłocznie skierowany do pulmonologa w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Badanie bakterioskopowe AFB potwierdziło obecność prątków M. tuberculosis. Wy- konano także badanie PCR, które potwierdziło obecność M. tuberculosis w badanej próbce. Tomografia kompu- terowa klatki piersiowej pacjenta ujawniła zmiany cha- rakterystyczne dla gruźlicy w obu płucach.

Po 2 miesiącach farmakologicznego leczenia gruźlicy owrzodzenie w obrębie jamy ustnej uległo niemal cał- kowitemu wygojeniu. Badanie AFB wykonane po kolej-

O wrzodzenie języka jako pierwszy objaw gruźlicy utajonej – opis przypadku

(A case report of a tongue ulcer presented as the first sign of occult tuberculosis) Kim S.Y., Byun J.S., Choi J.K., Jung J.K.

BMC Oral Health, 2019, 19, 1, 67

(13)

nych 2 miesiącach terapii nie wykazało M. tuberculosis w okresie 4 tygodni. Pacjent był pod obserwacją przez kolejne 9 miesięcy, w trakcie których nie doszło do na- wrotu choroby.

Wywołane gruźlicą zmiany w obrębie jamy ustnej są bardzo rzadkim objawem, który często może zostać przeoczony nawet przez lekarzy dentystów. Dlatego na- leży pamiętać, że zmiany w tym rejonie, które nie odpo- wiadają na miejscowe leczenie, wymagają poszerzenia diagnostyki z uwzględnieniem wielu przyczyn, w tym powtarzającego się urazu, choroby Crohna, kiły, bla- stomykozy, histiocytozy komórek Langerhansa, a tak- że gruźlicy.

Opisany przypadek był trudny do zdiagnozowania, ponieważ pacjent nie miał żadnych innych objawów choroby poza owrzodzeniem na powierzchni języka.

Biorąc pod uwagę podaną w wywiadzie infekcję gruź- liczą, która miała miejsce ponad 40 lat przed zgłosze- niem się pacjenta do kliniki, można podejrzewać, iż prąt- ki M. tuberculosis przetrwały w obrębie płuc pacjenta w formie nieaktywnej i po latach aktywowały się do for- my wirulentnej.

Ponieważ lekarze dentyści są zwykle pierwszymi pra- cownikami służby zdrowia, do których zgłaszają się pacjenci ze zmianami w obrębie jamy ustnej, ważne jest, aby pamiętać także o rzadziej występujących jednost- kach chorobowych, takich jak pozapłucna postać gruźli- cy. Pozwoli to uniknąć opóźnienia diagnozy, a co za tym idzie – pogorszenia rokowania w leczeniu choroby. Po- prawna i szybka diagnoza jest niezbędna, aby przepro- wadzić właściwe leczenie, skupiając się na przyczynie dolegliwości.

Opracowała: lek. dent. Joanna Falkowska Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie